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Adolescence

2008/1 (n° 63)


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La dépression n’a jamais été aussi répandue, nous dit-on [1][1] Selon une enquête Credes sur la santé et la protection.... C’est cette irrésistible ascension que nous voudrions éclairer du point de vue du praticien, en reprenant l’historique récent des méthodes diagnostiques. On verra que cette expansion est principalement associée au jeu de trois facteurs : la diffusion de la classification américaine des troubles mentaux (le D.S.M.), le retentissement des enquêtes épidémiologiques et l’arrivée sur le marché d’une nouvelle génération de traitements antidépresseurs. C’est ce trépied, d’une grande cohérence et facile à communiquer, qui nous semble avoir déterminé l’essentiel de l’élargissement du domaine de la dépression.

De la mélancolie aux états limites

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Pour prendre la mesure du changement, il n’est pas inutile de rappeler brièvement le contenu de l’enseignement que recevait tout étudiant de psychiatrie en France, entre 1965 et 1985. Nous nous appuierons pour ce faire sur le manuel le plus répandu à l’époque, celui d’Henry Ey [2][2] Henry Ey, Paul Bernard, Charles Brisset, Manuel de.... On en trouverait des équivalents ailleurs.

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La classification en usage isolait deux grands groupes de dépressions : les troubles de l’humeur endogènes, ou mélancolies, et les troubles de l’humeur psychogènes, ou dépressions névrotico-réactionnelles.

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Dans le premier cas, la notion d’endogénéité indique que le déclenchement du trouble est peu déterminé par les circonstances de la vie du patient. La pathologie semble évoluer pour son propre compte. Il s’agit de la psychose maniaco-dépressive, caractérisée par la survenue d’épisodes maniaques (d’excitation), et/ou de dépression. Elle est dite bipolaire quand les deux types d’accès se succèdent ou alternent chez le même patient, unipolaire quand celui-ci ne présente qu’un seul type d’accès, soit mélancolique, soit maniaque (ce qui est plus rare). Nous laisserons de côté la manie, et nous nous limiterons à la description de la dépression.

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L’accès mélancolique se caractérise par l’association d’une douleur morale et d’un ralentissement psychomoteur. Le mélancolique est affligé d’une tristesse profonde et permanente. Il a perdu le goût de la vie ; il est en proie à des idées de suicide (15 % des patients mouraient encore par suicide en 1977). Le patient est inerte, prostré dans une attitude de concentration douloureuse ; il répond avec lenteur et d’un ton monocorde. L’inhibition touche les sphères intellectuelles et affectives, elle affecte les capacités d’initiative.

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À partir de ce tableau de base, différentes formes cliniques sont décrites : mélancolie simple, mélancolie stuporeuse, agitée, délirante, mélancolie masquée. L’état mélancolique évolue spontanément vers la guérison en six-sept mois, en moyenne. Les traitements chimiothérapiques, et éventuellement les électrochocs lorsque ceux-ci s’avèrent inefficaces, ont beaucoup raccourci la durée des épisodes et diminué le nombre de décès.

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Dans le cas des troubles psychogènes, la dépression survient, en revanche, à la suite d’expériences difficiles ou défavorables pour le sujet. Elle se relie directement à sa personnalité. Ce lien entre personnalité névrotique et dépression a fait l’objet de nombreux travaux psychanalytiques. Nous sommes dans le domaine de la souffrance compréhensible, loin de l’accablement étrange du mélancolique. La symptomatologie est moins intense. Les autoreproches sont rares. Le contenu des thèmes dépressifs est en rapport avec l’événement déclenchant ou bien en continuité avec les préoccupations habituelles du patient. L’anxiété manifeste est souvent au premier plan du tableau. Le ralentissement est remplacé par une lassitude, par une impuissance à affronter la vie quotidienne. Le patient n’est pas figé. L’insomnie, les troubles alimentaires sont fréquents, ainsi que les conduites suicidaires.

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L’existence de ce groupe a toujours posé problème, à la différence de la psychose maniaco-dépressive, individualisée dès le XIXe siècle. Ces états dépressifs n’offrent pas toujours, en effet, un tableau tranché, dans une symptomatologie plus discrète que celle des mélancolies, souvent masquée par l’anxiété. Leur étiologie ne fait pas moins question. S’agit-il de réactions à une cause exogène, psychologiquement compréhensible, ou bien a-t-on à faire avec des manifestations névrotiques survenant chez des personnalités fragiles, ce qui les rapprocherait des troubles endogènes ?

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C’est le souci thérapeutique qui présidait, en fait, à ce partage du champ dépressif en deux grands groupes. Les traitements requis dans chacun des cas étaient, en effet, différents. Pour les états mélancoliques, on préconisait l’hospitalisation, les médicaments antidépresseurs, dans de rares cas les électrochocs (quand le pronostic vital était engagé). Pour les dépressions névrotico-réactionnelles, en revanche, c’est la prise en charge psychothérapique qui était recommandée. Les indications d’hospitalisation et de traitements médicamenteux étaient rares, car pas toujours efficaces et comportant des suites indésirables (effets secondaires des antidépresseurs disponibles à l’époque, conséquences négatives de l’isolement).

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En même temps, ce vaste groupe des dépressions non mélancoliques n’a cessé d’être mis en question pour son caractère de fourre-tout hétérogène – qu’y a-t-il de commun entre la dépression d’épuisement d’un manager et l’état dépressif consécutif à un événement douloureux chez une personnalité névrotique ? Ces difficultés théoriques, jointes à des problèmes tout à fait empiriques de traitement, ont conduit, au cours des années 1970, à isoler un nouveau groupe aux dépens des dépressions névrotico-réactionnelles : le groupe des états limites. Au point de départ, une considération pragmatique : ce type de patients exigeait des modalités de traitement spécifiques, les méthodes dites « classiques » n’ayant pour effet que d’aggraver leur mal.

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Ce sont des psychanalystes qui ont individualisé le groupe des états limites [3][3] Voir en particulier Jean Bergeret, La Dépression et.... Il s’agit d’un diagnostic psychopathologique qui s’appuie sur l’étude du fonctionnement psychodynamique. Il suppose de s’intéresser à l’histoire du patient, à son mode de relation à autrui, à ses aménagements défensifs.

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Ces patients mettaient en échec les cures menées traditionnellement. Leur agressivité et leur impulsivité étaient de nature à entraîner des ruptures thérapeutiques aux conséquences délétères. D’où l’idée d’une priorité à donner au « soutien narcissique ». D’où aussi l’idée d’une indispensable collaboration étroite entre le psychothérapeute et le psychiatre administrant un traitement médicamenteux durant les épisodes dépressifs et organisant, au besoin, une hospitalisation.

Sur le fond, l’explication est que les états limites ont subi précocement un ou plusieurs traumatismes qui ont bloqué leur évolution avant qu’elle puisse se constituer sur un mode névrotique – deuil, séparation, perte... Ces patients ne sont ni des névrosés ni des psychotiques, ils relèvent d’un mode d’organisation spécifique qui fournit le gros contingent des déprimés. Tout en étant socialement adaptées et peu symptomatiques, ces personnalités font preuve d’une sensibilité exacerbée aux pertes, qu’elles soient réelles ou symboliques. Le déclenchement de l’épisode dépressif fait suite à un nouveau traumatisme réactivant le traumatisme d’origine. La symptomatologie de cette dépression « essentielle » est tout aussi spécifique. Le ralentissement est rare, même lorsque la souffrance dépressive est intense, la culpabilité est absente. Le patient ressent de la rage contre l’objet qui fait défaut. Il est dégoûté de lui-même, il se sent insupportablement vide, ce qui peut le conduire à des tentatives de suicide ou bien à des comportements marginaux (toxicomanie, désinsertion).

Cette notion d’état limite a constitué un foyer de polémiques dans le milieu « psy » des années 1970-1980. En gros, elle a suscité trois types de réactions. Les psychiatres d’orientation biologique n’y ont vu qu’un avatar de plus des théorisations psychanalytiques. Un certain nombre de psychanalystes et de psychiatres-psychanalystes l’ont repoussée comme une tentative injustifiée de déconstruction de la nosologie fixée par Freud (les êtres humains sont soit des névrosés, soit des psychotiques). D’autres l’ont accueillie, enfin, comme un salubre effort pour résoudre les difficultés rencontrées en pratique clinique. Ces positions se retrouvent encore aujourd’hui, elles n’ont guère varié. La notion d’état limite est loin d’être admise par tous. En revanche, la préoccupation des aménagements nécessaires pour prendre en charge « les patients à haut risque dépressif » a profondément influencé l’évolution des pratiques. Les relations de complémentarité entre psychiatrie et psychanalyse sont également demeurées vivantes.

Un nouveau regard : la réponse dépressive

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Un livre a eu un retentissement certain, lors de sa parution, en 1983, Les Logiques de la dépression, de Daniel Widlocher [4][4] Paris, Fayard, 1983.. Il est intéressant à considérer, à titre de repère, dans l’histoire que nous nous efforçons de retracer. Il représente en effet la dernière tentative pour produire une conception unitaire, une explication biopsychologique globale de la dépression. L’autre intérêt du livre de Widlocher est de donner un modèle qui se veut explicitement intégratif. Il s’agit de prendre en compte les avancées des neurosciences et les progrès des traitements antidépresseurs, sans renoncer pour autant aux apports de la phénoménologie et aux acquis de la psychanalyse. Widlocher fédère une série de données nouvelles, venant aussi bien de la pédopsychiatrie, voire de l’éthologie, qui toutes incitent à sortir d’une conception strictement psychologique d’un trouble dont les déterminations apparaissent multiples.

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Il en résulte une réinterprétation de la symptomatologie. Ce ralentissement prend la place centrale. Le figement devient la clé de la « réponse dépressive » à une situation sans espoir. Les affects tels que la tristesse, la culpabilité, qui accompagnent cette réaction, perdent la position prééminente qu’ils occupaient dans les conceptions phénoménologiques et psychanalytiques. Le figement s’installe avant les troubles de l’humeur. Pour Widlocher, c’est cette réponse dépressive par figement qui définit véritablement ce qu’est la dépression. Il s’agit d’un modèle homogène de réaction qu’on retrouve dans le syndrome dépressif en général. Les observations de bébés figés après la séparation d’avec leurs mères, les observations d’animaux prostrés lorsqu’ils sont soumis à des expériences douloureuses sans possibilité de fuite en font entrevoir l’universalité.

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Widlocher se défend de vouloir « dépsychologiser » la dépression en concentrant l’attention sur cette réponse, puisque c’est, dit-il, « l’ensemble des opérations mentales dépressiogènes, l’anxiété, l’agressivité, la blessure narcissique, l’expérience de perte qui se transforment en cette attitude “compacte” que représente la réponse dépressive ». Sa théorie demeure effectivement étiopathogénique, puisqu’il y a une relation entre l’histoire personnelle et le déclenchement de la réponse dépressive.

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Force est de constater, bientôt vingt ans après, qu’en dépit de l’intérêt qu’elle a suscité et de la contribution qu’elle a représentée la théorie de Widlocher n’a pas fait école. L’idée de réponse dépressive ne s’est pas imposée. Les troubles de l’humeur ont repris la première place. Les facteurs que Widlocher voulait tenir ensemble dans une synthèse équilibrée ont contribué à jouer chacun pour leur compte, en entraînant d’autres conséquences. Ils ont peu à peu imposé une vision très différente, à la faveur, surtout, d’une nouvelle manière de penser la psychiatrie, importée des États-Unis, et qui leur a donné un cadre efficace. Celle-ci n’a pénétré que progressivement en France, compte tenu de la solide implantation du mouvement psychanalytique et de la formation nosographique des psychiatres français. Mais elle l’a bel et bien emporté. On ne peut pas ignorer la force dominatrice de ce discours « mondialisé ». Les éléments nouveaux que Widlocher entendait intégrer sont utilisés avec pragmatisme par les psychiatres américains dans une conception anti-étiopathogénique. Nous voulons parler principalement des progrès de la psychopharmacologie et des développements de l’informatique. De nouveaux antidépresseurs, efficaces, sans effets secondaires notables, de prix modéré, sont apparus sur le marché. Par ailleurs, l’ordinateur a permis une extension sans précédent de l’analyse épidémiologique. Des cohortes de patients aux troubles similaires ont pu être comparées. Le regard sur la maladie s’est globalisé. Il est sorti de la relation médecin-malade.

L’ère du D.S.M.

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Cette conceptualisation nouvelle est véhiculée par un vecteur d’autant plus efficace qu’il est neutre en apparence : la classification nouvelle élaborée par la puissante association de psychiatrie américaine, le fameux D.S.M. (manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux). C’est avec sa troisième édition (le D.S.M. III), publiée en 1980, que va se réaliser le vœu qui avait présidé à sa réalisation : il va devenir la référence nosographique mondiale.

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La traduction française date de 1983, la même année que le livre de Widlocher [5][5] American Psychiatric Association, D.S.M. III. Manuel.... Le principe de la classification est sémiologique. Elle procède par regroupements de symptômes en syndromes. Les diagnostics s’effectuent en fonction de la présence ou de l’absence de ces syndromes, avec des critères de quantification concernant la fréquence et l’intensité. Les traducteurs expliquent qu’ils ont littéralement décalqué le texte américain, en évitant toute adaptation à la langue française. Aussi s’excusent-ils d’un style parfois informatique. Il vaut la peine de les citer : « Nous avons tenu à conserver le caractère “révolutionnaire” des descriptions cliniques du D.S.M. III, systématiquement dénuées de toute référence étiopathogénique hypothétique. Aussi n’avons-nous pas choisi de formulations diagnostiques qui auraient pu paraître à tel ou tel d’entre nous plus proche de la terminologie psychiatrique française la plus couramment employée. » La volonté de rupture avec la tradition psychiatrique française est claire.

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Une nosographie faisant référence à une étiopathogénie ne peut, par définition, recueillir l’assentiment général, puisqu’elle repose sur une spéculation portant sur le déterminisme des troubles psychologiques. Or c’est l’ambition de parvenir à une classification universelle et fiable qui guide le D.S.M. III. Cela suppose d’échapper aux dissensions d’école et aux particularismes culturels, et donc une méthologie rigoureusement objectiviste.

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Nous laisserons de côté l’évolution de cette classification – il y a eu depuis lors un D.S.M. III révisé, puis un D.S.M. IV –, l’essentiel du texte demeurant identique. Et nous limiterons notre examen, évidemment, à ce qui concerne les troubles dépressifs.

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Le cadre nosographique s’intitule « troubles de l’humeur », remettant ainsi l’humeur en exergue, devant le ralentissement. Le groupe des troubles dépressifs comprend cinq syndromes, le trouble dépressif majeur, épisode isolé, et le trouble dépressif majeur, récurrent, le trouble dysthymique, le trouble dépressif non spécifié, auquel il faut ajouter le trouble de l’adaptation avec humeur dépressive. Il ne peut être question d’analyser le texte en détail. Donnons-en toutefois un échantillon, afin de rendre l’esprit de la démarche sensible, à propos de l’épisode dépressif majeur : « Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir. [...]

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» (1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (p. ex. se sent triste ou vide) ou observée par les autres (p. ex. pleure). [...]

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» (2) Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).

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» (3) Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime (p. ex. modification du poids corporel en un mois excédant 5 %), ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours. [...]

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» (4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.

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» (5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).

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» (6) Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.

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» (7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d’être malade).

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» (8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).

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» (9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider. »

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Si l’on dresse le bilan, on constate que la mélancolie, bien isolée dans la classification française, n’est plus qu’une forme de l’épisode dépressif majeur. L’alternance avec des symptômes d’excitation entre dans le cadre des troubles bipolaires ou cyclothymiques. Le terme de psychose maniaco-dépressive, à connotation étiopathogénique, a disparu. Ces états dépressifs névrotico-réactionnels n’apparaissent pas en tant que tels ; ils se partagent entre l’épisode dépressif majeur, le trouble dysthymique et le trouble de l’adaptation avec humeur dépressive. Les symptômes décrits sont ceux qui étaient classiquement utilisés dans la nosographie française. Ce sont les regroupements à visée diagnostique, ainsi que leur hiérarchisation qui sont modifiés. Les états limites sont absents en tant que structure de personnalité, puisque toute référence à l’étiopathogénie est proscrite. Certains traits de fonctionnement se retrouvent, dispersés, entre la personnalité border line et la personnalité narcissique.

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L’un des principaux effets du D.S.M. est d’étendre le champ de la dépression au détriment des troubles de la personnalité, mais aussi de ce que les psychanalystes qualifient d’élaboration dépressive sans en faire une catégorie morbide. C’est ce mouvement d’amplification que nous voudrions surtout mettre en lumière.

Le trouble dysthymique, par exemple, représente une pathologie dépressive d’intensité moyenne dont la durée est au moins égale à deux ans. De fait, cette catégorie supplante la « vieille » personnalité dépressive de la classification française, qui représentait un mode d’adaptation dépressif vis-à-vis d’une histoire défavorable. Là où le D.S.M. parle de trouble avéré, les psychiatres français avaient avant tout le souci de l’évolutivité. Ce mouvement s’accentue encore avec le D.S.M. IV, qui introduit dans les troubles dépressifs non spécifiés les troubles dépressifs mineurs. On passe ainsi d’une potentialité dépressive, repérée cliniquement, à une catégorie de troubles dépressifs répertoriés.

Le défrichage épidémiologique

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Mais cette extension du champ des troubles dépressifs n’est pas due uniquement à la codification du D.S.M.

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Les travaux épidémiologiques ont joué dans le même sens. Voici longtemps que les études statistiques sont utilisées en psychiatrie. Mais le développement de l’informatique a fourni les outils pour traiter des données émanant de cohortes à grande dimension et pour effectuer des recoupements systématiques. L’une des premières cibles de la recherche statistique a été le déterminisme génétique de la maladie dépressive. Cette question de l’hérédité a soulevé des polémiques passionnelles qui paraissent aujourd’hui s’être apaisées. Mais au-delà de cette question classique, les récentes enquêtes épidémiologiques à grande échelle, depuis les années 1980, ont contribué à modifier le repérage clinique même des troubles. L’exemple typique en est fourni par les travaux d’Akiskal, un auteur américain qui fait référence [6][6] On en trouvera commodément le résumé dans l’article.... Il dénonce le risque d’attribuer à des traits de personnalité pathologique les symptômes d’une dépression subclinique. Ses études portent sur l’observation de cohortes de patients souffrant de personnalités pathologiques, notamment « limites ». Il montre que ces patients présentent en fait un profil dépressif. Les manifestations de leur personnalité pathologique sont sensibles à une thérapeutique antidépressive, leur évolution est émaillée d’épisodes thymiques caractéristiques, ils ont des antécédents personnels et familiaux marqués par des troubles thymiques. La même logique d’extension s’applique à la constitution précoce des troubles de la personnalité, durant l’enfance et l’adolescence. Les études d’événements de vie montreraient que les troubles de la personnalité sont en fait les séquelles des troubles dépressifs. Ces études retrouvent d’une certaine manière ce que Bergeret avait décrit, c’est-à-dire la succession d’un premier traumatisme précoce, puis la constitution d’une personnalité « état limite » toujours menacée de rupture dépressive. Mais pour Bergeret, il s’agissait d’une histoire psychopathologique relevant d’une cure psychothérapique relayée, au besoin, à certains moments, par des traitements médicamenteux, voire une hospitalisation. Pour Akiskal, au contraire, le trouble thymique prend la place de la personnalité état limite. À ses yeux, la dépression est déjà installée, et elle nécessite d’être traitée, dès à ce stade, comme un état dépressif, donc avec des antidépresseurs. On voit comment les études statistiques ont pu définir des typologies nouvelles de patients dépressifs en faisant apparaître, chez eux, des regroupements symptomatiques évocateurs de troubles thymiques, le D.S.M. fournissant le cadre approprié pour accueillir cet élargissement.

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D’une manière générale, on pourrait dire que l’épidémiologie, loin de se cantonner dans le rôle d’un instrument de mesure passif, a fonctionné comme un outil de défrichage du continent de la dépression. Mais avec pour contrepartie d’avoir poussé à une désubjectivation de son approche.

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Les études récentes, publiées après 1980, ont fait apparaître, ainsi, un taux de prévalence de la dépression majeure significativement plus élevé dans les groupes les plus jeunes (18-44 ans) et un âge d’apparition du premier épisode majeur plus précoce dans les cohortes de sujets les plus jeunes [7][7] P. Gorwood, F. Rouillon, « Épidémiologie des maladies.... De nombreux biais ont été évoqués pour expliquer cette inflation, de la modification des critères à l’évolution du regard des générations de médecins les plus jeunes, en passant par la diffusion des chimiothérapies. Cependant, d’après les spécialistes, aucun de ces biais ne suffit à rendre compte de la plus grande fréquence de la dépression parmi les générations les plus jeunes. Mais cette question relève-t-elle seulement de l’épidémiologie ? La logique statistique est une logique de risque, elle dégage le risque réel du risque aléatoire. Au-delà, elle laisse entière l’interprétation du risque et de la manière dont il s’inscrit dans l’histoire et l’organisation du sujet.

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Autre voie d’exploration pour les statisticiens : les études longitudinales. Elles mettent l’accent sur l’évolution péjorative des dépressions non traitées, y compris pour les troubles mineurs qui peuvent constituer les premiers signes d’une évolution vers un épisode grave. « Plus de la moitié des premiers épisodes dépressifs majeurs sont précédés de symptômes dépressifs isolés », conclut ainsi une recherche publiée en 1998 [8][8] C. Castelnau, J.-P. Olié, H. Loo, « Troubles dépressifs.... Elle précise : « Un quart des patients qui présentaient un trouble dépressif subliminaire ont développé un épisode dépressif majeur dans les deux ans. » Dernier point, et non le moindre : « La dépression est une maladie chronique (12 % des patients ne répondent pas aux critères de guérison à cinq ans) : une majorité des patients qui ne récupèrent pas sont en fait des dépressions chroniques mineures compliquées d’épisodes majeurs intercurrents. » Le lien entre symptômes dépressifs isolés et épisodes dépressifs était connu de longue date. Il était généralement compris comme un trait de personnalité indicateur de fragilité, la décompensation dépressive pouvant survenir ou non en fonction de l’histoire du patient. C’est cette dimension de subjectivité qu’on voit disparaître à la lecture des études et, avec elle, le travail de réflexion du psychiatre pour chacun de ses patients.

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Les intrications dépression-troubles somatiques ont également fait l’objet de nombreuses recherches. Leurs résultats concordent : la dépression altère la santé du corps et augmente les risques inhérents aux pathologies somatiques [9][9] S. M. Consoli, « Psychiatrie à l’hôpital général »,.... Il est établi, par exemple, qu’une dépression chez un patient coronarien multiplie par trois à six la mortalité à six mois de l’infarctus. En fait, « tout trouble de l’humeur de nature dépressive doit être considéré comme un facteur de moins bon pronostic chez des patients déjà porteurs d’une affection organique ». Mais « l’humeur dépressive constitue également un facteur de risque somatique chez des individus en bonne santé ». Le risque de mortalité chez des patients déprimés serait environ deux fois plus important que dans la population générale d’âge comparable, le suicide n’intervenant que pour une partie dans ce doublement.

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Cette surmortalité des dépressifs, apparue comme un fait tangible au travers des résultats épidémiologiques, n’a pas manqué de mobiliser les responsables des services de santé au plus haut niveau. Des travaux de grande envergure ont été menés dans différents pays, dans le but, principalement, de réduire le taux de suicides. La Finlande a conduit un projet particulièrement systématique en ce domaine, aux résultats éloquents : 66 % des suicidés souffraient d’un trouble de l’humeur avant leur geste (dont 31 % de dépressions majeures). Rappelons qu’on dénombre en France 11 300 décès par suicide par an, ce qui en fait une des principales causes de mortalité. On voit immédiatement les effets d’annonce qui peuvent s’attacher à ces chiffres et leur contribution à la focalisation de l’attention publique sur le lien entre dépression et suicide et, par conséquent, à l’expansion du champ de la dépression.

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L’effet inattendu de ces enquêtes épidémiologiques a été de légitimer le rôle de la psychiatrie au sein de la médecine. La mise en lumière de l’aggravation du cours des maladies somatiques par la dépression a débouché sur une meilleure prise en considération de la dimension psychologique dans les services de soins. Des besoins nouveaux ont été révélés que l’organisation sanitaire s’efforce désormais de couvrir. La psychiatrie y a gagné sa place de spécialité à part entière dans le système médical.

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Largement relayés par les médias, ces résultats ont en outre ouvert des perspectives d’échanges et de soins aux patients déprimés. Ceux-ci ne sont plus honteux de présenter une pathologie aussi fréquente, considérée comme un fléau social aussi bien par les médias que par les pouvoirs publics. L’accès aux soins a été facilité. La rencontre du déprimé et du psychiatre s’opère donc beaucoup plus fréquemment.

L’épidémiologie a indéniablement joué un rôle positif en banalisant la dépression. Elle a attiré l’attention sur des facteurs de risque incitant les professionnels à la vigilance. Sa compétence devrait s’arrêter là. Car les réponses thérapeutiques sont d’un autre ressort. Dans ce domaine éminemment subjectif, interviennent les enjeux relationnels entre le patient et sa pathologie, entre le patient et le soignant, entre le patient et son entourage, pour s’en tenir au principal. Or les chiffres sont si convaincants, si faciles à communiquer que l’on en vient facilement à confondre facteurs de risque objectivés par des statistiques et causalité dépressive. Ce glissement oblitère toute réflexion concernant la capacité d’évolution personnelle d’un patient donné. À la limite, les chiffres prennent la place de la pensée psychiatrique. La pratique clinique peut en être considérablement modifiée. On passe d’une relation médecin-malade individualisée à une recherche de facteurs de risque débouchant sur l’application au patient de protocoles standardisés. La pression judiciaire qui s’exerce actuellement sur les soignants pèse en faveur de la même attitude. Elle offre de meilleurs arguments sécuritaires en cas de poursuites.

Il faut encore mentionner dans cette perspective les études de qualité de vie développées depuis quelques années. Elles évaluent le retentissement de la pathologie sur l’existence du patient. Là aussi, les résultats sont alarmistes. L’invalidité sociale associée à la dépression majeure est supérieure à celle qui est observée dans les pathologies somatiques courantes, comme le diabète, l’hypertension ou les troubles pulmonaires. Quant aux patients déprimés modérément, ils subissent un lourd handicap socioprofessionnel qui est sensiblement amélioré par un traitement antidépresseur. Dans un contexte général de limitation des dépenses de santé, ces études ont la vertu de rappeler qu’une pathologie mentale non traitée a, pour finir, un coût social plus élevé que son traitement. Mais ces conclusions nous ramènent aussi au même problème des limites entre la dépression repérée dans des statistiques à grande échelle et la dépression clinique. Qui sont ces patients déprimés modérément ? La question se pose de manière encore plus caricaturale quand c’est à partir de l’invalidité sociale que leur cas est mis en lumière.

L’impact des antidépresseurs

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L’évolution récente des conceptions de la dépression doit également beaucoup aux traitements antidépresseurs. La mise à disposition des psychotropes capables d’améliorer les états dépressifs et de redresser l’humeur dépressive a changé l’approche médicale et le regard social [10][10] A. Pham-Scottez, « Le choix d’un traitement antidépresseur »,.... Cette classe de médicaments est d’apparition récente. Les deux premiers, l’iproniazide (le Marsilid), appartenant à la classe des I.M.A.O., et l’imipramine (le Tofranil), appartenant à la classe des tricycliques, ont été découverts en 1957. Ils ont révolutionné le traitement des dépressions graves pour lesquelles on ne disposait alors que des électrochocs. Ils sont toujours utilisés, d’autres molécules assez proches ont été commercialisées. En raison de leurs effets secondaires, les I.M.A.O. sont réservés à quelques patients qui ne réagissent qu’à eux. Depuis une vingtaine d’années, en effet, une nouvelle classe d’antidépresseurs est apparue et connaît un développement considérable : les I.S.R.S. (inhibiteurs spécifiques de la réception de la sérotonine), les I.R.S. + N.A. (noradrénaline), etc. Ils ont l’avantage d’être plus maniables ; les doses efficaces sont plus faibles, les contre-modifications rares, les effets secondaires peu fréquents. Le lancement du premier, le Prozac, lui a conféré une véritable célébrité. Il existe actuellement une trentaine de produits de la même famille en pharmacie.

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Les antidépresseurs réactivent l’angoisse dans les trois-quatre premiers jours, puis ils contribuent à son apaisement. Au bout de huit-dix jours, ils lèvent le ralentissement psychomoteur, provoquant une désinhibition du patient qui récupère progressivement ses capacités d’action. Enfin, au bout de trois semaines environ, ils améliorent l’humeur en diminuant la tristesse et la douleur morale. C’est sur le constat de cette levée du ralentissement avant l’amélioration de l’humeur que Widlocher s’est appuyé pour élaborer le modèle de la réponse dépressive. L’effet thérapeutique est théoriquement identique pour tous les antidépresseurs. Bien que l’impression clinique des prescripteurs soit plus nuancée, les études comparatives n’ont pas mis en évidence de différences d’efficacité.

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En pratique, on choisit telle ou telle molécule en fonction de certaines caractéristiques cliniques, selon la prédominance de l’anxiété ou du ralentissement, la présence ou non d’une thématique mélancolique. Les tentatives pour corréler les profils pharmaceutiques et les formes cliniques ont échoué. Les critères de choix d’un produit relèvent de la seule expérience.

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Les formes sévères de la dépression nécessitent néanmoins une hospitalisation, car l’efficacité des antidépresseurs n’est réelle et complète qu’au bout de trois ou quatre semaines. En cas d’évolution grave résistante aux traitements médicamenteux, on se tourne vers les électrochocs, qui sont actuellement pratiqués en réanimation sous anesthésie générale, le patient retournant dans le service de psychiatrie entre les chocs. Ceux-ci permettent de passer le cap du danger vital dans la très grande majorité des cas.

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L’ensemble de cet arsenal a apporté une seconde révolution dans le traitement et le pronostic des dépressions. La durée préconisée pour le traitement antidépresseur d’un premier épisode est de quatre à six mois. Lorsqu’il s’agit de troubles récurrents, la durée optimale pour éviter les récidives est supérieure à un an (50 à 85 % des patients, selon les études, vont présenter une rechute dans les deux-trois ans qui suivent le premier épisode) [11][11] Christian Spadone, Les Médicaments psychotropes, Paris,.... Ces traitements sont donc bien codifiés. Ils assurent 60 à 70 % d’efficacité avec une sécurité d’emploi (cette proportion tombe à 30 % chez les adolescents). On ne sait pas pourquoi les mêmes molécules sont inefficaces dans 30 à 40 % des cas. Il suffit parfois de changer de produit pour obtenir l’efficacité, d’autres fois la dépression résiste aux différents antidépresseurs. Les défaillances dans l’administration du traitement jouent sans doute un rôle, mais on peut aussi penser qu’un certain nombre de patients diagnostiqués comme dépressifs ne relèvent pas, en réalité, d’un traitement antidépresseur. A contrario, ces molécules sont prescrites en dehors des troubles de l’humeur, en raison de leur efficacité sur d’autres pathologies, comme les attaques de panique, les boulimies, les migraines ou les douleurs chroniques. On a également voulu s’en servir comme tests diagnostiques devant des tableaux incertains, la preuve de l’origine dépressive du tableau clinique étant supposée être fournie en cas d’amélioration. Un raisonnement rendu faux par la multiplicité des effets de ces médicaments : antidépresseurs, certes, mais aussi anxiolytiques, antalgiques, stimulants !

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La facilité d’emploi de molécules efficaces et sûres a tout de suite rencontré la demande de soulagement exprimée de plus en plus massivement dans le public. La politique agressive de marketing menée par les laboratoires pharmaceutiques a laissé penser qu’on pouvait s’auto-indiquer ce type de traitement en faisant soi-même le diagnostic. Les antidépresseurs représentent la promesse d’un mieux-être auquel tout le monde estime avoir droit. Par ailleurs, les modèles sociaux de comportement se situent à l’opposé du tableau dépressif. Ils valorisent l’entrain, la vivacité, la combativité. Cet environnement renforce la demande de traitement pour ce que nos contemporains identifient eux-mêmes, à présent, comme dépression.

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Le circuit de soins commence très souvent par le médecin généraliste. Celui-ci subit la pression de l’information médicale délivrée par les laboratoires pharmaceutiques. Il ne peut, de sa place, toujours éviter la prescription d’antidépresseurs qui découle naturellement de la situation qu’expose le patient : échec, mal-être, insomnies... Le résultat en est que 70 % des antidépresseurs sont prescrits, en France, par les médecins généralistes. Or ils sont peu formés à la psychopathologie, et la durée moyenne de leurs consultations ne permet pas, du reste, ce type d’approche. Adresser un patient à un psychiatre n’est pas toujours simple. Mais la commodité des médicaments permet de faire l’économie du problème.

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En dehors de ce circuit primaire, il existe un circuit savant où les services de psychiatrie biologique jouent le premier rôle. Paradoxalement, il pousse à la même mise à l’écart de la dimension psychopathologique. Traitements médicamenteux et recherche épidémiologique s’y rejoignent d’une manière qui assure l’expansion de chacun des deux domaines. Il est facile de composer des cohortes de patients recevant le même traitement et de mesurer ainsi l’efficacité des différents médicaments. Dans le contexte actuel de maîtrise budgétaire et de développement de la réflexion en termes de santé publique, une telle démarche ne peut qu’être regardée favorablement par les autorités gestionnaires. Les acteurs de santé sont tenus d’apporter de plus en plus précisément la preuve de l’efficacité des soins qu’ils prodiguent. L’articulation du diagnostic selon les critères du D.S.M. et de la prescription médicamenteuse appuyée sur les résultats des études épidémiologiques est exactement adaptée à cette demande. Aussi ce modèle a-t-il le vent en poupe. C’est une tendance qui peut, à terme, reléguer l’abord psychothérapique à un rôle mineur, parce que non évaluable, trop dépendant de l’intimité, de la relation patient-thérapeute pour rentrer dans les filières de soin planifiées à l’échelle nationale.

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En France, cette évolution, qui assure à la fois l’expansion de la dépression et sa dépsychologisation, rencontre, il est vrai, on l’a déjà noté, la résistance de nombreux psychiatres et psychologues. Formés à une autre école, ils restent attachés à une exigence de compréhension psychopathologique. L’assimilation du nouveau modèle s’effectue donc, étant donné son efficacité pragmatique, mais très progressivement.

Du côté des patients, il n’y a pas non plus que la demande de soulagement rapide. Le public se tourne largement vers les psychothérapies. Le phénomène touche les milieux populaires. Les praticiens d’exercice libéral sont saturés. Depuis cinq ans environ, les demandes de thérapies adressées au service public sont également en très nette augmentation, et pas seulement en raison de difficultés financières. C’est donc qu’il existe aussi une demande de prise en considération du fonctionnement psychique dans sa complexité subjective. Cette réalité souterraine de la pratique quotidienne finira bien par retentir dans la réflexion. Au demeurant, ce retour des psychothérapies s’annonce dans des publications anglo-saxonnes [12][12] Des études récentes montrent que l’association traitement.... L’évolution du concept de dépression n’est probablement pas terminée.

Notes

[1]

Selon une enquête Credes sur la santé et la protection sociale réalisée en 1996-1997 et publiée en 1999, « le taux de dépressifs a été multiplié par quatre entre 1970 et 1980 et par sept entre 1970 et 1996 » (Annick Le Pape, Thérèse Leconte, Prévalence et prise en charge médicale de la dépression, Credes, septembre 1999).

[2]

Henry Ey, Paul Bernard, Charles Brisset, Manuel de psychiatrie, Paris, Masson, 1960.

[3]

Voir en particulier Jean Bergeret, La Dépression et les états limites, Paris, Payot, 1974.

[4]

Paris, Fayard, 1983.

[5]

American Psychiatric Association, D.S.M. III. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, trad. fr., Paris, Masson, 1983.

[6]

On en trouvera commodément le résumé dans l’article « Sémiologie des états dépressifs de l’adulte » de M. Ferreti, A. Bottéro et J.-M. Alby, Encyclopédie médico-chirurgicale. Psychiatrie, Paris, Éditions techniques, 1993.

[7]

P. Gorwood, F. Rouillon, « Épidémiologie des maladies mentales », Encyclopédie médico-chirurgicale. Psychiatrie, Paris, Elsevier, 1996.

[8]

C. Castelnau, J.-P. Olié, H. Loo, « Troubles dépressifs subliminaires : description et intérêt pour la prévention secondaire en psychiatrie », L’Encéphale, 1998, pp. 405-414.

[9]

S. M. Consoli, « Psychiatrie à l’hôpital général », Encyclopédie médico-chirurgicale. Psychiatrie, Paris, Elsevier, 1998.

[10]

A. Pham-Scottez, « Le choix d’un traitement antidépresseur », Presse médicale, n? 27, 1998, pp. 2145-2450.

[11]

Christian Spadone, Les Médicaments psychotropes, Paris, Flammarion, 1997.

[12]

Des études récentes montrent que l’association traitement médicamenteux-psychothérapie est plus efficace qu’un seul des deux traitements pour lutter contre la dépression chronique. Il s’agit certes de psychothérapie cognitivocomportementale avec un cadre d’échange entre thérapeute et patient protocolé à l’avance, standardisé, mais il s’agit tout de même d’une relation. Cf. Martin Keller et coll., New England Journal of Medecine, 2000, n? 342, pp. 1462-1470 et 1518-1520.

Plan de l'article

  1. De la mélancolie aux états limites
  2. Un nouveau regard : la réponse dépressive
  3. L’ère du D.S.M.
  4. Le défrichage épidémiologique
  5. L’impact des antidépresseurs

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