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Hérodote

2011/4 (n° 143)

  • Pages : 224
  • ISBN : 9782707170071
  • DOI : 10.3917/her.143.0162
  • Éditeur : La Découverte

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Au Royaume-Uni, le service public de la santé, le National Health Service (NHS), fait véritablement partie du patrimoine national. Pour beaucoup de Britanniques, c’est un acquis social majeur, c’est le symbole du welfare state, l’État-providence. Il a été fondé en 1948 par le Premier ministre travailliste Clement Attlee et par son ministre de la Santé Aneurin Bevan. Selon ses trois principes fondateurs, le NHS doit répondre aux besoins de tous, assurer la gratuité de ses établissements, et fournir des soins dépendant des besoins cliniques du patient et non de ses revenus. Dans un pays souvent considéré comme particulièrement libéral, les Britanniques restent profondément attachés au rôle central de l’État comme régulateur et garant de leur service national de santé. Le NHS incarne ainsi la place de l’État dans la société et dans la vie des citoyens.

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Parce que c’est une institution aussi symbolique, réformer le NHS est une opération politique très sensible. En juin 2011, David Cameron en a fait l’expérience : il a dû reculer et reporter son projet de réforme, après plusieurs mois de mobilisation de l’opposition travailliste, des patients comme des personnels de santé. Plusieurs sondages ont montré que les Britanniques ne faisaient pas confiance aux conservateurs pour les questions de santé, craignant une libéralisation trop importante et une forme de privatisation du système. Loin d’être oubliées, la politique des gouvernements Thatcher et Major et leur approche libérale sont souvent désignées comme la cause de tous les maux actuels du système. En revanche, par les valeurs politiques qu’il incarne, le Labour fait traditionnellement figure de garant d’un service public qu’il a créé. Néanmoins, certaines mesures prises par les gouvernements Blair et Brown ont été fortement contestées par les syndicats et une partie des sympathisants du parti.

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Comme dans beaucoup de pays comparables, des réformes apparaissent pourtant indispensables dans le service public de la santé au Royaume-Uni, pour répondre aux enjeux actuels (coûts toujours plus élevés des soins et des traitements, vieillissement de la population), pour limiter les dépenses publiques, ou pour pallier les défauts et les défaillances du système. En effet, la santé publique britannique reste en retard par rapport à ses voisins européens, avec par exemple un taux de survie au cancer inférieur à la moyenne de l’OCDE. Dans ce contexte, la sauvegarde du NHS et de ses principes fondateurs est l’une des préoccupations majeures des Britanniques. La santé est l’une des questions de politique intérieure les plus sensibles du pays.

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Certaines réformes du NHS paraissent aussi indispensables, car la santé est le révélateur des inégalités sociales, territoriales et ethniques au Royaume-Uni. La perception de ces inégalités est renforcée avec l’organisation territorialisée et déconcentrée du système de santé. En effet, il existe quatre services de santé différents et indépendants, un par composante nationale du Royaume-Uni (Angleterre, Écosse, pays de Galles et Irlande du Nord). En vertu de la dévolution « à géométrie variable » [Bailoni, Papin, 2009], les NHS écossais, gallois et nord-irlandais sont sous la responsabilité des institutions autonomes. Le NHS anglais (qui concerne 85% des patients britanniques) est, lui, administré directement par le gouvernement central britannique. Depuis sa création, il fonctionne de manière déconcentrée, par l’intermédiaire d’agences régionales et locales, responsables des établissements de leurs secteurs.

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Ces disparités nourrissent des frustrations et des ressentiments dans des territoires qui se sentent délaissés. Elles sont sources de tensions entre les territoires – entre territoires locaux, entres régions anglaises, voire entre l’Angleterre, l’Écosse et le pays de Galles –, entre les autorités locales/régionales et le centre, ou entre les communautés. La question de l’équité entre les territoires, et donc entre les citoyens, est souvent posée. Devenue préoccupation politique et électorale, objet de débat – voire de tension – entre les citoyens et enjeu territorial, la santé est une véritable question géopolitique au Royaume-Uni, comme dans d’autres pays européens [Giblin, 1999 ; Lacoste, 1999].

Un système national de santé... mais de profondes inégalités territoriales et sociales

L’organisation territorialisée du système de santé, garante des spécificités locales ?

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En Angleterre, le service de santé est subdivisé en agences régionales – 10 Strategic Health Authorities (SHA) – et locales – 152 Primary Care Trusts (PCT) – qui dépendent directement de l’autorité du ministère de la Santé [2][2] Malgré certaines exceptions, le découpage administratif....

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La carte 1 reprend le découpage actuel des PCT. Ce découpage a évolué depuis la création du NHS, mais l’organisation régionalisée du système perdure [3][3] Depuis 1948, de nombreuses réformes ont fait évoluer.... Les PCT sont des acteurs de premier ordre dans le système de santé : ils assurent l’organisation et l’administration des services et des établissements publics. Ils gèrent les hôpitaux mais également la médecine générale. En effet, la plupart de ces généralistes (environ 85%) sont conventionnés et sous contrat avec le NHS, via les PCT. Cette structure permet de réguler l’installation des médecins sur le territoire. Le nombre de postes accordés à chaque PCT est en effet conditionné en principe en fonction des besoins des territoires. S’il existe des disparités importantes dans la répartition des médecins en Angleterre (voir carte 1) et si certains défauts persistent, on ne retrouve pas de réelle logique régionale à ces inégalités. En effet, des espaces très ruraux – Cumbria, Sud-Ouest, Herefordshire – ou des territoires urbains en grandes difficultés – East End de Londres, Bradford – présentent des densités médicales largement supérieures à la moyenne nationale, alors que des territoires comparables en France (Lozère, Meuse, Haute-Saône, ou Seine-Saint-Denis) sont qualifiés de déserts médicaux. Toutefois, il convient de souligner que l’Angleterre a une densité médicale beaucoup plus faible que la France. La proportion de médecins généralistes est ainsi deux fois inférieure : 70 pour 100000 habitants en Angleterre contre 139 en France [4][4] Sources : NHS et Conseil national de l’ordre des médecins,....

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Les PCT gèrent collectivement 80% du budget du NHS, c’est-à-dire une enveloppe de 89 milliards de livres (environ 101 milliards d’euros) pour l’année budgétaire 2011-2012, en hausse de 3% par rapport à 2010-2011. L’allocation versée par le ministère de la Santé varie considérablement selon les PCT. Elle s’échelonne de 1367 livres par habitant dans le West Berkshire, territoire à l’ouest de Londres parmi les plus prospères du pays, à 2350 pour le borough londonien d’Islington, dont certains quartiers sont marqués par de profonds problèmes sociaux. Les dépenses publiques de santé varient donc de quasiment 1000 livres par habitant selon les territoires. Là encore, les allocations versées aux PCT sont calculées à partir de multiples paramètres (caractéristiques sociales et démographiques de la population, performances locales du système de santé, etc.), de manière à répondre au mieux aux besoins des territoires.

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La carte 2 montre en effet que les territoires urbains en difficulté, les vieux bassins industriels et certaines régions rurales périphériques bénéficient d’allocations supérieures à la moyenne. Néanmoins, malgré ce système très territorialisé, des disparités profondes existent et perdurent au Royaume-Uni.

La convergence des inégalités territoriales, sociales et ethniques

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Comme d’autres indicateurs sociaux, les statistiques liées à la santé montrent des disparités territoriales importantes au Royaume-Uni. Bien entendu, ces inégalités ne sont pas une spécificité britannique, on les retrouve dans tous les pays de l’OCDE, y compris dans des États dont le système de santé est souvent cité parmi les plus performants du monde (Norvège, Pays-Bas, etc.). Selon Eurostat, elles seraient même supérieures en France. Cependant, au Royaume-Uni, elles se sont creusées continuellement depuis les années 1950, mais dans un contexte de recul généralisé et soutenu de la mortalité : c’est l’une des caractéristiques britanniques. Mais, surtout, ces inégalités de santé prennent une dimension considérable au Royaume-Uni, où la question des disparités sociales et territoriales est au cœur des débats politiques, et nourrit des représentations géopolitiques spécifiques. En effet, de nombreux élus et universitaires du Nord de l’Angleterre, prenant modèle sur les nationalistes écossais et gallois, développent un discours régionaliste et réclament davantage de moyens pour leur territoire. Ils estiment que le Nord est victime de l’incompétence du pouvoir central, incapable de résoudre ses problèmes économiques et sociaux. Leur territoire et sa population seraient méprisés, voire volontairement délaissés par les élites économiques et politiques de Londres ou du Sud tout entier [Bailoni, 2010]. Dans ce discours, les questions de santé s’ajoutent à d’autres problèmes sociaux.

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La représentation cartographique des indicateurs liés à la santé fait apparaître l’image classique d’un clivage Nord/Sud, fractionnant l’Angleterre. En effet, les résultats du recensement général, où les Britanniques répondent à des questions sur leur état de santé, révèlent clairement de profondes disparités territoriales. La carte 3 reprend ces statistiques, fondées sur les perceptions de la population, et montre clairement que la population des villes et des anciens bassins industriels du Nord de l’Angleterre se déclarent davantage en mauvaise santé que celle du grand bassin rural et périurbain de Londres. D’une manière générale, l’état de santé de la population est plus mauvais dans le Nord que dans le Sud.

CARTE 1

UNE DENSITÉ MÉDICALE RÉPONDANT, EN PRINCIPE, AUX BESOINS DES POPULATIONS DE CHAQUE TERRITOIRE EN ANGLETERRE

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De nombreuses études publiées régulièrement au cours des années 1990 et 2000 abordent la question de ces inégalités, de leur persistance sur des temps relativement longs, voire de leur aggravation récente [Thomas et al., 2010 ; Hacking et al., 2011]. Ces conclusions peuvent paraître paradoxales, puisque les territoires en difficulté semblent bénéficier d’un meilleur encadrement médical et de plus de moyens. Elles montrent que ces inégalités reposent sur des problèmes structurels multiples extrêmement complexes à résoudre. Les indicateurs de la santé et de la mortalité sont également utilisés dans d’autres études plus générales sur les disparités socioéconomiques régionales. La presse parle aussi fréquemment de ces questions, contribuant à diffuser largement la représentation d’une santé britannique à plusieurs vitesses.

CARTE 2

LA RÉPARTITION TERRITORIALE DES DÉPENSES PUBLIQUES DE SANTÉ EN ANGLETERRE

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Si l’on affine les statistiques, les disparités sont encore plus criantes au niveau local. Par exemple, l’espérance de vie masculine peut varier de plus de treize ans entre les différentes autorités locales du pays [5][5] L’espérance de vie féminine peut quant à elle varier... (voir carte 3). La situation change parfois considérablement en quelques kilomètres. Ainsi, dans le Nord-Ouest, un homme né à Blackpool en 2007-2009 a une espérance de vie (73,7 ans) inférieure de quasiment six ans à celle d’un homme né à quelques dizaines de kilomètres, dans le district d’Eden en Cumbria (79,5 ans). De même, si un clivage Nord/Sud apparaît, il existe de profondes disparités locales pour le taux de morts prématurées [6][6] C’est le nombre de décès dans la population âgée de... ou pour la surmortalité due aux maladies cardiovasculaires ou aux cancers, liés à la consommation d’alcool et de tabac.

CARTE 3

LES DISPARITÉS LOCALES DE L’ESPÉRANCE DE VIE MASCULINE AU ROYAUME-UNI

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À l’échelle du quartier, les inégalités sont même encore plus perceptibles. Ainsi, entre les quartiers du borough londonien de Westminster, l’espérance de vie masculine varie de 17 ans. C’est d’ailleurs au cœur de Londres que l’on trouve les taux de survie au cancer les plus élevés et les plus bas d’Angleterre. Selon l’Office for National Statistics (ONS) [7][7] Résultats pour l’année 2006, pour tous les types de..., seulement 56,3% des malades survivent à leur cancer dans le borough de Newham – trois autres boroughs de l’East End londonien ferment le classement – contre 70,3% dans celui d’Hammersmith et Fulham – qui devance deux autres quartiers du West End. Le centre-est de Londres abrite en effet les populations les plus en difficulté d’Angleterre. Ces boroughs présentent souvent les plus mauvaises statistiques sociales du pays. En revanche, les quartiers du West End, à proximité des centres du pouvoir politique et de la Couronne, abritent des populations particulièrement aisées.

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Pour illustrer les inégalités dans Londres, le London Health Observatory, un organisme public d’expertise, a reproduit une carte de la Jubilee Line du métro, montrant qu’entre les stations de Westminster et de Canning Town, distantes de 9,3 km, l’espérance de vie masculine diminue de cinq ans, soit plus d’un an tous les deux arrêts. La proximité géographique de ces situations radicalement différentes renforce la perception des disparités et contribue à alimenter certains ressentiments dans des populations qui se sentent délaissées et victimes d’un système inégalitaire.

FIGURE 1

REPRÉSENTATION SYMBOLIQUE DES VARIATIONS DE L’ESPÉRANCE DE VIE AU CŒUR DE LONDRES

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Différents facteurs se cumulent pour expliquer la mauvaise situation sanitaire d’un territoire : le mode de vie (nutrition, consommation de tabac et d’alcool, pratique du sport, conditions de travail, etc.), la pauvreté, la qualité du logement, l’éducation, l’environnement, etc. Ainsi, les territoires les plus socialement défavorisés sont classiquement ceux qui présentent les plus mauvaises statistiques de santé, et inversement. En effet, les déterminants de la santé sont avant tout sociaux. Dans les catégories sociales les plus défavorisées, l’espérance de vie est plus faible et l’état de santé plus dégradé que dans les catégories les plus privilégiées. Comme le titrait le journal The Guardian le 2 juillet 2010, « Un pauvre meurt dix années plus tôt qu’un riche au Royaume-Uni ». Comme ailleurs en Europe, les statistiques montrent clairement un mode de vie (tabac, alcool, nutrition, etc.) plus sain chez les cadres supérieurs que chez les ouvriers. Ces comportements, associés à d’autres facteurs de précarité, ont une influence directe sur le taux de survie à certains cancers (comme celui du poumon) plus faible pour les catégories sociales les plus défavorisées.

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En comparant les cartes ci-dessus, on peut constater que certains territoires où la santé de la population est mauvaise (East End de Londres, conurbations du Nord de l’Angleterre) bénéficient d’une relative bonne densité médicale et de davantage de moyens financiers. Pourtant, les disparités de santé perdurent. Ces observations montrent que le mauvais état d’une population ne s’explique pas essentiellement par une faible densité médicale, contrairement à ce qui a pu être dénoncé dans certains territoires en France, qualifiés de « déserts médicaux ».

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Lié au territoire et à la situation sociale, il existe également un clivage ethnique en matière de santé au Royaume-Uni, qui apparaît nettement quand les données sanitaires, démographiques et ethniques sont croisées. Ainsi la mortalité infantile des Blancs britanniques (4,5‰) est plus de deux fois plus faible que celle des Pakistanais (9,6‰) ou des Antillais (9,8‰) [8][8] Taux pour les enfants nés en 2005 ; statistiques fournies.... Les statistiques ethniques issues du recensement de 2001 ont clairement montré que l’état de santé des minorités est globalement plus mauvais que celui des Blancs. Il y a même une inversion de tendance entre les genres : si pour les populations blanches, les hommes ont une santé plus médiocre que les femmes, c’est l’inverse dans quasiment toutes les catégories de minorités ethniques, avec un différentiel parfois très marqué (Indiens, Pakistanais, Noirs africains). Les inégalités entre les différentes catégories ethniques, par exemple entre les Pakistanais/Bangladeshis et les Indiens/Antillais peuvent s’expliquer par l’ancienneté de ces communautés sur le sol britannique – les Antillais ont généralement immigré avant les Pakistanais ou les Bangladeshis – ou par l’origine sociale de ces populations – les Indiens immigrés sont plutôt issus de classes moyennes urbaines alors que les Pakistanais et les Bangladeshis sont plutôt issus de classes modestes et rurales [Bailoni, Papin, 2009].

FIGURE 2

LES INÉGALITÉS ETHNIQUES EN MATIÈRE DE SANTÉ

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Certains territoires déjà cités, notamment les boroughs du centre-est de Londres (Newham par exemple), se caractérisent également par une surreprésentation des minorités ethniques – qui constituent d’ailleurs en grande partie les populations modestes et pauvres de ces territoires. Toutefois, il n’y a pas de totale correspondance territoriale entre problèmes de santé, difficultés sociales et présence de minorités ethniques, puisque, par exemple, les populations blanches sont surreprésentées dans certains territoires en difficulté, comme les conurbations d’Écosse, du pays de Galles ou du Nord-Est anglais.

La santé au Royaume-Uni : une question géopolitique

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Au-delà d’être une question politique et sociale, les inégalités de santé constituent une véritable question géopolitique au Royaume-Uni. Qu’elles soient avérées ou non, elles sont source de tensions entre les territoires, ou nourrissent certains contentieux et certaines représentations. Ces phénomènes sont en partie la conséquence de l’organisation très territorialisée du système de santé au Royaume-Uni.

Les patients face à la « loterie du code postal »

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Si les facteurs expliquant ces inégalités sont nombreux et complexes, le système de santé est souvent accusé de les renforcer, voire de créer de nouvelles inégalités territoriales pour des raisons souvent perçues comme bureaucratiques et arbitraires. En effet, malgré les principes d’universalité du NHS et du rôle régulateur de l’État central, tous les citoyens britanniques ne semblent pas avoir accès aux mêmes services, aux mêmes traitements ou à la même qualité de soins, selon leurs revenus, leur communauté ou leur lieu de résidence. En fonction du territoire où ils vivent, les Britanniques n’auraient donc pas les mêmes chances d’être en bonne santé et ne bénéficieraient pas de la même espérance de vie. Les Britanniques parlent d’une « loterie du code postal [9][9] Chaque code postal correspond à un territoire très... » pour décrire des inégalités parfois inexpliquées entre des territoires locaux voisins. Cette expression, apparue à la fin des années 1990, montre que la santé du patient est soumise à une forme de hasard : comme à une loterie, il peut avoir de la chance ou non [10][10] The Guardian, 9 novembre 2000..

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La « loterie du code postal » serait donc la conséquence d’une mauvaise organisation territoriale du NHS, qui serait incapable de garantir partout les mêmes normes qualitatives de soins. En effet, il n’y a pas de régulation stricte sur la manière dont le budget des PCT est dépensé, et donc de véritable politique de santé publique à l’échelon national, ce qui provoque certaines inégalités entre les patients. Les PCT doivent mettre en place les orientations nationales fixées par le gouvernement, toutefois ils disposent d’une certaine autonomie pour les appliquer, en fonction des spécificités de leur territoire ou de considérations annexes. Ainsi, certains traitements coûteux peuvent être accordés par un PCT et refusés par son voisin. En fonction du territoire où il réside, un patient peut, ou non, accéder à tel ou tel traitement.

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Des statistiques publiées en 2007-2008 ont montré des disparités très importantes dans les sommes dépensées en traitements contre le cancer, entre les différents PCT [11][11] The Daily Telegraph, 26 novembre 2007 et 8 septembre.... Ainsi dans l’Oxfordshire, le NHS dépense annuellement 5182 £ par patient malade d’un cancer, contre 17082 £ à Nottingham. Au cœur de Londres, le PCT de Hounslow (11726 £) dépense pour chaque patient quasiment deux fois plus que celui du borough voisin de Ealing (6650 £). La vie de certains malades serait donc prolongée, alors que d’autres ont la malchance de vivre dans le mauvais quartier. Selon Cancer Research UK, en 2011, un malade du cancer du poumon à Coventry survivrait seulement 150 jours après le diagnostic, contre 224 jours pour un patient du Berkshire [12][12] Il faut néanmoins noter que les indicateurs sociaux.... Les sommes investies dans les services de santé mentale évoluent aussi considérablement d’un PCT à l’autre. De la même manière, en 2011, les deux tiers des PCT ont mis en place des restrictions sur certaines interventions chirurgicales non urgentes, comme des opérations de la cataracte, des amygdales ou des varices, et des poses de prothèses de hanches ou de genou. Ces actes chirurgicaux sont reportés si les patients ne souffrent pas ou ne courent pas de risque. L’objectif est de faire des économies. Mais la liste des restrictions et leur ampleur varient selon les PCT. Il n’y a pas de directive claire ou de liste officielle de traitements non urgents fixées par le ministère de la Santé [13][13] The Independent, 28 juillet 2011..

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Pour des maladies graves comme pour des interventions chirurgicales moins prioritaires, chaque PCT a donc sa propre stratégie de restriction des dépenses, plus ou moins stricte. Les tabloïds, comme les quotidiens les plus sérieux, multiplient les unes et les articles dénonçant cette « loterie du code postal », révélant et renforçant ainsi une préoccupation majeure de l’opinion publique britannique.

Les inégalités de santé : facteurs de tensions entre les territoires

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La question des inégalités de santé est particulièrement sensible au Royaume-Uni, car elle se greffe à d’autres questions politiques, nourrissant ainsi certaines représentations identitaires et certains contentieux géopolitiques.

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La santé peut ainsi contribuer à compliquer les relations entre les nations britanniques. En effet, l’existence de services de santé propres aux Écossais et aux Gallois depuis 1948 crée certains ressentiments chez les Anglais. Avant la dévolution de 1999, les NHS écossais et gallois dépendaient des secrétaires d’État à l’Écosse et au pays de Galles, c’est-à-dire directement du gouvernement central. Mais, en vertu de certaines traditions politiques, les services écossais et gallois sont restés à l’écart des réformes libérales, contrairement au NHS anglais. Depuis la dévolution, les ministres de la Santé en place à Édimbourg et Cardiff dirigent leur NHS de manière totalement autonome, appliquant leur propre politique de santé. Par exemple, l’exécutif écossais a créé un système de soins totalement gratuits et universels pour les personnes âgées, ce qui n’existe pas en Angleterre. Au pays de Galles, chaque patient de moins de 15 ans et de plus de 60 ans a droit à des contrôles dentaires gratuits, alors que les Anglais doivent payer pour cela. Certains traitements coûteux contre la maladie d’Alzheimer seraient disponibles en Écosse et pas en Angleterre [14][14] Daily Mail, 3 janvier 2008.. Cette politique plus sociale des autorités d’Édimbourg et de Cardiff s’expliquent par les valeurs de sociétés ancrées à gauche et attachées au service public et au welfare state. Elles entendent également se légitimer en montrant à leurs concitoyens que la dévolution peut changer leur quotidien.

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Pour beaucoup, la dévolution a favorisé les systèmes de santé écossais et gallois. En effet, les rapports du Nuffield Trust, think tank indépendant reconnu comme une référence pour les questions de santé, montrent que les NHS écossais, gallois et nord-irlandais disposent de plus de moyens que leur homologue anglais. Pour l’année budgétaire 2008-2009, les dépenses publiques de santé et d’aides à la personne étaient 15 % plus élevées pour un Écossais que pour un Anglais [15][15] Les dépenses de santé et d’aide à la personne étaient.... La densité de médecins et d’infirmières est également supérieure dans les « nations périphériques ». Selon l’ONS, il y a 5 lits d’hôpital pour 1000 habitants en Écosse, contre 3,1 en Angleterre [16][16] Il y a 4,4 lits d’hôpital pour 1000 habitants au pays.... Pour autant, les indicateurs montrent que les services de santé sont plus performants en Angleterre, avec par exemple des files d’attente moins longues [17][17] Source : Nuffield Trust, 2010, « Funding and performance....

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Les avantages dont bénéficieraient les Écossais et les Gallois sont fréquemment soulignés par la presse de droite – notamment le Daily Telegraph – ou la presse populaire anglaise, opposées à la dévolution et à une politique trop sociale, pour dénoncer les privilèges accordés aux Écossais depuis des décennies et maintenus par le New Labour au pouvoir. Le Daily Mail titrait en 2008 : « La dévolution a créé quatre systèmes de santé différents, et l’Angleterre est le parent pauvre [18][18] Daily Mail, 3 janvier 2008. », reprenant les conclusions que tirait Andrew Lansley, alors député conservateur devenu par la suite ministre de la Santé du gouvernement Cameron. Ces « privilèges » sont aussi dénoncés par de nombreuses associations anglaises de patients. Beaucoup d’élus du Nord regrettent également que leurs territoires, aux caractéristiques sociales proches de celles de l’Écosse, ne bénéficient pas de tels « privilèges ». Pour les Anglais, ces avantages sont d’autant plus scandaleux que les NHS écossais et gallois dépendent uniquement des financements de l’État central, et donc en grande partie des contribuables et des salariés anglais.

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Toutefois, si les inégalités sont importantes entre l’Angleterre et l’Écosse, elles le sont tout autant entre les régions anglaises. Ainsi, d’après le tableau 1, si l’on fixe un indice 100 pour les dépenses de santé par habitant au Royaume-Uni, l’Angleterre a un indice de 99 et l’Écosse de 108. Mais la région anglaise du Nord-Est a un indice de 109, Londres de 112, contre seulement 89 et 92 pour les régions Est et Sud-Est. Ces différences sont logiques, compte tenu de l’état de santé médiocre de la population et donc des besoins spécifiques de certaines régions défavorisées. Mais les représentations d’une Écosse privilégiées par rapport à l’Angleterre restent tenaces. La question de la santé est révélatrice des frustrations et des ressentiments de certaines populations sur ces territoires. Elle contribue à alimenter certains discours et certaines représentations géopolitiques, antidévolution, nationalistes anglais ou régionalistes.

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Au-delà de la question des dépenses publiques, la santé est également un symbole des déséquilibres constitutionnels entre les différentes nations britanniques. En effet, puisque l’Angleterre ne bénéficie pas de la dévolution, le gouvernement et le Parlement britanniques assurent directement la gestion du système de santé anglais. Ainsi, les députés écossais des Communes peuvent voter et intervenir dans la politique de santé en Angleterre, mais leurs homologues anglais n’ont aucune réelle influence sur les mesures prises en Écosse. C’est le paradoxe constitutionnel issu de la « dévolution à géométrie variable ». Depuis 1999, ce problème vient régulièrement envenimer les relations entre Londres et l’Écosse, et les débats au Parlement de Westminster. En effet, pour faire passer certaines lois sur le NHS anglais, le gouvernement Blair a eu besoin des voix des députés travaillistes écossais [19][19] C’est par exemple le cas pour la loi Health and Social... [Lodge, Russell, Gay, 2004]. En 2003, l’opposition conservatrice s’est également interrogée sur la légitimité de John Reid, député écossais, nommé ministre britannique de la Santé et donc responsable de ce domaine en Angleterre mais pas en Écosse. À ce propos, Iain Duncan Smith, alors leader de l’opposition, a parlé de « monstruosité démocratique » et le Daily Express d’« outrage à l’Angleterre ».

TABLEAU 1 - LA RÉPARTITION INÉGALE DES DÉPENSES PUBLIQUES PAR NATION/RÉGION

NB : Le tableau indique les dépenses par habitant exprimées en indice (base 100 = ensemble du Royaume-Uni), par secteur, pour l’année budgétaire 2009-2010.

HM Treasury, 2010, Public Expenditure Statistical Analyses 2010.
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Au sein de l’Angleterre, les inégalités de santé attisent également certains ressentiments. Les populations des territoires les plus défavorisés – espaces postindustriels du Nord, quartiers londoniens en difficulté ou régions rurales périphériques – ont en effet l’impression d’être délaissées par rapport à d’autres qui seraient privilégiés. Cette perception est d’autant plus forte que la question de la santé s’ajoute à d’autres sources de difficultés (chômage structurel, précarité, délinquance, éducation, etc.) et provoque donc encore davantage de frustration et de mécontentement. Pleinement conscients de leur ampleur et de leurs conséquences, les travaillistes ont fait de la lutte contre ces inégalités une des priorités de leur politique de santé quand ils étaient au pouvoir.

La modernisation du système et la lutte contre les inégalités : entre promesses électorales et réalité politique La modernisation du NHS : l’approche néotravailliste

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En 1997, le New Labour hérite d’un système de santé considérablement réformé par les gouvernements Thatcher et Major, accusés d’avoir creusé les inégalités et de léguer un secteur en situation désastreuse, en retard par rapport aux autres pays européens. La principale innovation des conservateurs est l’introduction d’un marché interne de la santé, qui distingue les fournisseurs de soins – essentiellement les hôpitaux – des acheteurs – les branches locales du NHS et certains médecins généralistes indépendants.

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Les travaillistes sont élus avec un programme très ambitieux pour les services publics. Toutefois, dans un premier temps, le gouvernement Blair n’entame aucune réforme révolutionnaire du NHS : il s’inscrit dans la continuité des conservateurs, et n’opère que quelques réglages et adaptations [Kober-Smith, 2010]. Il corrige certains aspects jugés trop libéraux et il profite de l’expérience acquise pour régler certains défauts. Il adapte le système en place à sa vision politique, mais sans le transformer radicalement. Dans une stratégie de « troisième voie », le New Labour agit ainsi pour la santé comme pour beaucoup d’autres domaines de politique publique [Bailoni, 2009]. Par exemple, pour limiter les dépenses publiques, le gouvernement Blair maintient et utilise le système des Private Finance Initiatives (PFI) [20][20] Les PFI sont des accords entre le secteur privé, qui... dès 1997, alors que les travaillistes avaient condamné sa création par les conservateurs en 1992. Parmi les mesures d’adaptation du système de santé, le gouvernement crée des commissions de contrôle et d’inspection, des indicateurs de qualité des soins et des critères de performance pour tenter de réguler et d’harmoniser le système de santé au niveau national [21][21] Les travaillistes créent ainsi le National Institute....

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Mais toute mesure plus ambitieuse est alors impossible, compte tenu de la promesse électorale du New Labour de limiter fermement les dépenses publiques pendant deux ans. Cependant la situation des hôpitaux ne s’améliore pas, au contraire, puisqu’en avril 1998 1,3 million de Britanniques attendent de se faire opérer. Devant l’inquiétude de l’opinion publique et le mécontentement de ses électeurs, le gouvernement Blair entreprend en 2000 une politique d’investissements et d’emplois inégalée. La situation du NHS doit s’améliorer et il doit rattraper son retard. En parallèle, le ministère de la Santé fixe des règles de contrôle beaucoup plus strictes sur la gestion des établissements et des normes de qualité de soins. Le rôle de l’État est renforcé, ce qui marque réellement une rupture par rapport aux pratiques des années 1980 et 1990.

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À partir de 2002, le New Labour infléchit cependant sa politique, en introduisant deux changements majeurs. D’une part, il veut développer la concurrence entre les établissements en permettant au patient de choisir où il se fera soigner. D’autre part, le ministère de la Santé renforce l’importance des investissements privés dans le secteur : en plus des PFI, des contrats sont signés avec des établissements privés pour réaliser certaines opérations et les foundation hospitals – des établissements mi-publics, mi-privés, très autonomes – sont créés. Parfois accusé d’être sous l’influence de certains lobbies du secteur privé, le New Labour favorise ainsi l’idée d’un système mixte, régulé à la fois par l’État et par le marché [Kober-Smith, 2010].

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Mais le recours aux capitaux privés pour financer des infrastructures de santé est un sujet de discorde majeur entre le gouvernement néotravailliste et les syndicats. Ces derniers, pourtant historiquement rattachés au mouvement travailliste, n’hésitent pas à critiquer ouvertement le gouvernement. Ils soutiennent même le candidat indépendant Richard Taylor, qui ravit le siège travailliste de Wyre Forest (West Midlands) aux élections générales de 2001. Le programme unique de Richard Taylor est la sauvegarde du service des urgences de l’hôpital de Kidderminster. Cet exemple montre la situation conflictuelle entre le New Labour au pouvoir, adepte d’une « troisième voie », et des syndicats plus attachés aux valeurs traditionnelles du travaillisme et du welfare state. Il souligne également l’attente des électeurs sur les questions de santé et la déception de certains face à l’action du gouvernement Blair.

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Au total, les gouvernements Blair et Brown ont créé 340000 postes dans le NHS anglais entre 1997 et 2010, soit une augmentation de 40% de la masse salariale [22][22] La masse salariale du NHS est en effet passée de 846298 emplois.... Le New Labour a montré une vraie détermination à investir durablement dans le secteur, puisque même pendant la crise financière et économique de 2008, le gouvernement Brown a maintenu son programme de dépenses publiques, au risque d’aggraver le déséquilibre budgétaire. Entre l’année budgétaire 1997-1998 et 2009-2010, le budget de la santé au Royaume-Uni a doublé, passant de 59 à 119,8 milliards de livres (de 67 à 135 milliards d’euros), de 5,3 à 8,5% du PIB [23][23] Les montants sont exprimés en livres constantes sur.... Il convient donc de s’interroger sur l’impact de ces investissements massifs, et de la politique néotravailliste dans son ensemble, sur la réduction des inégalités territoriales, question au cœur des débats sur la santé publique au Royaume-Uni.

La lutte contre les inégalités : actions sociales et stratégies territoriales

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La lutte contre les inégalités de santé est une préoccupation pour le Labour depuis les années 1970. Le rapport Black, commandé par le gouvernement travailliste Callaghan en 1977, proposait déjà une analyse très précise de la situation et des recommandations pour réduire ces disparités. Mais, publié en 1982, il a été écarté par le gouvernement Thatcher. Revenus au pouvoir, les travaillistes commandent une nouvelle expertise, le rapport Acheson publié en 1998. Ces deux rapports ont souligné l’impact des déterminants sociaux sur la santé, montrant l’importance de réduire les inégalités sociales pour réduire les disparités de la santé, et recommandant d’agir en parallèle sur l’éducation, les services publics locaux ou le logement [Health Committee, 2009].

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Les conclusions du rapport Acheson ont influencé la politique du New Labour. En effet, les néotravaillistes au pouvoir font de la réduction de ces disparités une priorité, plusieurs fois soulignée dans leurs politiques de services publics. Le livre blanc The New NHS : modern, dependable, publié en 1997, s’engage à défendre les principes originels du système de santé et l’égalité dans l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire, tout comme un second livre blanc : Saving Lives : our Healthier Nation, publié lui en 1999. En 2000, le « NHS Plan » annonce une série de réformes et l’objectif ambitieux de réduire de 10% les inégalités d’espérance de vie et de mortalité infantile en dix ans. Enfin le document publié en 2003 par le ministère de la Santé, Tackling Health Inequalities : a Programme for Action, propose une véritable politique de santé publique fondée sur quatre priorités : le soutien aux familles et aux enfants, la prévention, l’accès à des soins de qualité et l’action sur les déterminants sociaux.

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Comme ailleurs en Europe, des campagnes de prévention sont menées dans tout le pays par le NHS pour lutter contre le tabagisme, l’alcoolisme et l’obésité. Le dépistage des maladies cardiovasculaires et des cancers devient une priorité. Mais les gouvernements Blair et Brown cherchent également, de manière plus spécifique, à développer des partenariats entre les services de santé (via les PCT), les autorités locales et des associations de quartier, pour qu’ensemble elles définissent des stratégies adaptées au territoire.

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Dès son arrivée au pouvoir, le New Labour met aussi en place des actions territorialisées pour tenter de réduire les inégalités de santé. Ainsi, en 1997, le gouvernement détermine 26 Health Action Zones (HAZ), vingt-six territoires particulièrement défavorisés où des mesures spécifiques de santé doivent être prises. Ce plan est annoncé le lendemain de la publication d’un rapport montrant les disparités dans la guérison des cancers. Ces HAZ sont des territoires urbains à Londres et dans les grandes conurbations postindustrielles du Nord, ou des espaces ruraux reculés (Cornouailles, Cumbria). Si, au départ, elles sont présentées comme une mesure exemplaire de la « troisième voie » néotravailliste, elles sont vite jugées trop peu efficaces et supprimées en 2003.

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Pourtant, dans une approche similaire, le gouvernement Blair désigne en 2006 soixante-dix Spearhead areas, des « territoires fer-de-lance » sélectionnés parmi les plus en difficulté du pays. Des actions spécifiques, engageant les PCT et les autorités locales, y sont menées, financées par des fonds supplémentaires. Pour accompagner cette mesure, la National Support Team est créée : c’est une équipe dépendante du ministère de la Santé et composée de spécialistes de la santé pour aider et conseiller ces territoires à trouver des solutions. Le gouvernement Cameron a choisi de maintenir ce programme. Si les initiatives locales sont encouragées, elles restent toutefois fortement encadrées par le ministère de la Santé, via des directives et des contrôles stricts, déterminant les financements. La stratégie de favoriser l’émergence de partenariats locaux adaptés aux caractéristiques des territoires s’inscrit donc en parallèle à une démarche centralisatrice de renforcer les régulations et les contrôles.

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En parallèle à ces mesures spécifiques, les travaillistes incorporent des mesures pour améliorer l’état de santé de la population, dans des politiques sociales plus générales, dans des programmes d’assistance aux territoires en difficulté, ou dans des opérations de renouvellement urbain. Par exemple, dans le programme Sure Start, lancé en 1998 et destiné à améliorer les conditions de vie des enfants les plus pauvres du pays, la santé a une place centrale. L’aspect social et la santé sont également au cœur des programmes phares de renouveau urbain du New Labour, le New Deal for Communities et la Neighbourhood Renewal Strategy [Bailoni, 2009]. La politique de santé s’inscrit donc dans une approche large et sociale néotravailliste de l’aménagement du territoire.

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Cependant, malgré toutes ces mesures et toutes ces annonces, les néotravaillistes semblent avoir échoué à réduire de manière significative les inégalités de santé dans le pays. De multiples articles de presse ou études d’expertise montrent une stagnation ou une aggravation de ces disparités. Leur contenu est parfois politiquement orienté et difficilement vérifiable. Néanmoins, les conclusions des analyses les plus objectives et les plus reconnues semblent aller dans le même sens. Ainsi, un rapport de la commission à la santé des Communes, publié en 2009, montre que l’état de santé de la population s’est amélioré pour toutes les catégories sociales au cours des dix dernières années. Toutefois, dans le même temps, les inégalités se sont accrues : en effet, la santé des plus riches s’est améliorée de manière plus significative que celle des plus pauvres. Les conclusions d’un rapport publié en 2010 par le National Audit Office, dépendant du Parlement, sont similaires [24][24] The Guardian, 2 juillet 2010.. Les géographes B. Thomas et D. Darling [2010] montrent également que les inégalités spatiales progressent : ainsi, l’indicateur de mortalité prématurée révèle des disparités actuellement plus profondes qu’en 1921.

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Les conclusions du rapport Marmot, commandé par le gouvernement Brown et publié en février 2010, décrivent une nouvelle fois les disparités profondes qui traversent le pays, soulignant que « l’injustice sociale tue à grande échelle ». Il fait le constat des mesures trop peu efficaces prises jusque-là, et recommande une action sur les déterminants sociaux de la santé, essentiellement pour les jeunes enfants. Il réclame davantage de travail en partenariat au niveau local, impliquant les autorités politiques mais également les citoyens et les communautés locales. Bref, ses recommandations sont très proches de celles du rapport Acheson de 1998, voire du rapport Black de 1982.

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Les critiques sur l’action du New Labour portent souvent sur l’inadéquation entre les mesures prises et la complexité de la nature et des causes des disparités [Health Committee, 2009 ; Marmot, 2010]. Beaucoup estiment les financements engagés trop limités face à l’ampleur du problème. Les critiques soulignent également le manque de perspective sur le long terme. Les mesures prises répondent souvent à une urgence, et non à un véritable programme d’avenir. Au final, l’action du gouvernement et du NHS semble s’être dispersée dans des programmes qui ont manqué de véritable cohésion, d’une ligne claire et de complémentarité [Judge, Bauld, 2006].

Conclusion

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S’il a choisi de ne pas réduire les dépenses de santé, contrairement à d’autres secteurs publics, le gouvernement Cameron entend réformer profondément le NHS pour faire des économies et rendre le système plus performant. Pour le moment, il a échoué à imposer des changements significatifs, acceptables par une opinion publique toujours très mobilisée pour défendre son service public de santé. La marge de manœuvre est étroite pour le Premier ministre, pris en tenaille entre son parti qui réclame une politique plus ferme et les conditions fixées par les libéraux-démocrates, partenaires de la coalition.

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Si la lutte contre les inégalités est au cœur des débats sur le service public de santé depuis les années 1990 au Royaume-Uni, elle reste une question politique majeure et particulièrement sensible dans le contexte social actuel. Les ressentiments de la population de certains territoires ou la diffusion d’images telles que la « loterie du code postal » sont aussi la conséquence de l’incapacité des gouvernements successifs à réduire les disparités territoriales en matière de santé, et plus largement les inégalités sociales.


Bibliographie

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Notes

[1]

Docteur en géopolitique, maître de conférences (Centre de recherches et d’analyses sur les paysages [CERPA], université Nancy-2).

[2]

Malgré certaines exceptions, le découpage administratif de la santé recoupe les limites des régions et des autorités locales.

[3]

Depuis 1948, de nombreuses réformes ont fait évoluer le découpage et la dénomination de ces échelons régionaux et locaux (en 1974, 1982, 1994, 1996, 2002 pour les principales). La dernière date de 2006, quand le nombre de SHA est passé de 28 à 10 et celui de PCT de 303 à 152.

[4]

Sources : NHS et Conseil national de l’ordre des médecins, 2011.

[5]

L’espérance de vie féminine peut quant à elle varier de 11,5 ans selon les autorités locales. C’est dans le borough londonien de Kensington et Chelsea que l’espérance de vie est la plus importante (89 ans pour les femmes, 84,4 ans pour les hommes) et à Glasgow qu’elle est la plus faible (respectivement 77,5 et 71,1 ans). Manchester présente l’espérance de vie féminine la plus basse d’Angleterre (79,1 ans) et Blackpool l’espérance de vie masculine la plus faible (73,7 ans).

[6]

C’est le nombre de décès dans la population âgée de moins de 65 ans.

[7]

Résultats pour l’année 2006, pour tous les types de cancer combinés et pour une population de 15 à 99 ans.

[8]

Taux pour les enfants nés en 2005 ; statistiques fournies par l’ONS et le NHS.

[9]

Chaque code postal correspond à un territoire très petit au Royaume-Uni, souvent à une rue, voire à une portion de rue. Sans réelle logique autre que technique pour la Royal Mail, les districts postaux ont acquis une certaine dimension symbolique, voire identitaire, chez les Britanniques. La BBC montre par exemple la volonté de certains résidents des très chics villes de Windsor et Maidenhead de changer le préfixe « SL » de leur code postal en « WM ». « SL » fait en effet référence à la ville populaire voisine de Slough, célèbre pour ses problèmes sociaux et son taux de délinquance élevé. Il est ici question de prestige, mais également de prix des assurances parfois calculé à partir des districts postaux (BBC News, « The power of the postcode », 5 avril 2005, http://news.bbc.co.uk/2/hi/uk_news/england/london/4409163.stm).

[10]

The Guardian, 9 novembre 2000.

[11]

The Daily Telegraph, 26 novembre 2007 et 8 septembre 2008.

[12]

Il faut néanmoins noter que les indicateurs sociaux (revenus, taux de chômage, taux d’emplois qualifiés, etc.) sont bien meilleurs pour la population du Berkshire que pour celle de Coventry.

[13]

The Independent, 28 juillet 2011.

[14]

Daily Mail, 3 janvier 2008.

[15]

Les dépenses de santé et d’aide à la personne étaient de 2212 £ par habitant en Angleterre, 2544 £ en Écosse, 2494 £ au pays de Galles et 2330 £ en Irlande du Nord. Source : ONS, 2010, United Kingdom Health Statistics 2010 ; ces statistiques sont établies à partir de données du Trésor britannique.

[16]

Il y a 4,4 lits d’hôpital pour 1000 habitants au pays de Galles et 4,3 en Irlande du Nord. Source : ONS, 2010, United Kingdom Health Statistics 2010.

[17]

Source : Nuffield Trust, 2010, « Funding and performance of healthcare systems in the four countries of the UK ».

[18]

Daily Mail, 3 janvier 2008.

[19]

C’est par exemple le cas pour la loi Health and Social Care (Community Health and Standards) Bill, votée aux Communes avec une courte majorité de 35 voix (286 pour, 251 contre) grâce aux députés écossais et gallois. En effet, les seuls députés anglais se sont prononcés en majorité contre (218 contre, 217 pour).

[20]

Les PFI sont des accords entre le secteur privé, qui apporte des capitaux pour construire ou rénover des infrastructures, et les pouvoirs publics qui les louent pour une période d’environ trente ans. L’intérêt pour l’État est de ne pas s’endetter pour financer ces projets et d’étaler ses dépenses. Les détracteurs des PFI soulignent que la facture finale pour le contribuable est largement supérieure à un investissement public direct.

[21]

Les travaillistes créent ainsi le National Institute for Clinical Excellence (NICE) en 1999 et la Health Development Agency en 2000. Les deux agences fusionnent en 2005.

[22]

La masse salariale du NHS est en effet passée de 846298 emplois équivalents temps pleins en 1997 à 1186571 en 2010. Dans les années 2000, les deux tiers des médecins et 40% des infirmières nouvellement recrutés sont originaires d’un pays étranger, essentiellement du Commonwealth ou d’Europe de l’Est. Source : NHS Information Centre, Workfore census, 2011.

[23]

Les montants sont exprimés en livres constantes sur la base de l’année 2009-2010. Source : House of Commons Library, 2011, NHS funding and expenditure.

[24]

The Guardian, 2 juillet 2010.

Résumé

Français

La santé est le révélateur des inégalités sociales, territoriales et ethniques au Royaume-Uni comme ailleurs. Si la lutte contre ces disparités est au cœur des débats sur le service public de santé depuis les années 1990 dans le pays, elle reste une question politique majeure et particulièrement sensible dans le contexte social actuel. Les ressentiments de la population de certains territoires ou la diffusion d’images telles que la « loterie du code postal » pour décrire un système aux performances et aux priorités inégales sont aussi la conséquence de l’incapacité des gouvernements successifs à réduire les disparités territoriales en matière de santé, et plus largement les inégalités sociales. Devenue préoccupation politique et électorale, objet de débat – voire de tension – entre les citoyens et enjeu territorial, la santé est donc une véritable question géopolitique au Royaume-Uni, comme dans d’autres pays européens.

English

Territorial inequalities and geopolitical stakes of Health in the UK Health statistics shows social, territorial and ethnic inequalities in the UK. The struggle against these disparities is at the heart of the debate on public service since the 1990s. Nevertheless it remains a main political issue, especially sensitive in the current social context. The grievance and frustrations of some territories or the diffusion of images such as the « postcode lottery » are the result of the failure of successive governments to reduce territorial inequalities and wider social inequalities. This question is became a political and electoral issue, a case of debate – or even of tension – between citizens and territories. Thus Health is became a real geopolitical issue in the UK, like in other European countries.

Plan de l'article

  1. Un système national de santé... mais de profondes inégalités territoriales et sociales
    1. L’organisation territorialisée du système de santé, garante des spécificités locales ?
    2. La convergence des inégalités territoriales, sociales et ethniques
  2. La santé au Royaume-Uni : une question géopolitique
    1. Les patients face à la « loterie du code postal »
    2. Les inégalités de santé : facteurs de tensions entre les territoires
  3. La modernisation du système et la lutte contre les inégalités : entre promesses électorales et réalité politique La modernisation du NHS : l’approche néotravailliste
    1. La lutte contre les inégalités : actions sociales et stratégies territoriales
  4. Conclusion

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