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Horizons stratégiques
La Doc. française

I.S.B.N.sans
192 pages

p. 25 à 51
doi: en cours

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n° 3 2007/1

Discipline > Revue > Sommaire > Article

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Comment évaluer la performance du système de sécurité sanitaire français ?

Stéphane Le Bouler Ancien élève de l’École normale supérieure de Fontenay Saint-Cloud, agrégé de sciences sociales et titulaire d’un DEA de sciences économiques. Collaborateur de Bernard Kouchner au ministère de la Santé, puis responsable de l’évaluation des politiques publiques au Commissariat général du Plan, il est actuellement chargé de mission pour les questions de protection sociale et de sécurité sanitaire au Centre d’analyse stratégique. Il a participé en 2006 à la mission d’évaluation et d’expertise de la veille sanitaire en France conduite par Jean-François Girard.

Résumé de l'article

La constitution, au cours de la décennie passée, d’un dispositif institutionnel puissant de veille et de sécurité sanitaires fut la marque, en France, d’un renouveau de la santé publique. Les agences sanitaires ont permis de déployer d’importants moyens pour l’exercice de ces fonctions. Compte tenu des ressources engagées par la collectivité, un tel effort appelle légitimement une analyse au titre de la performance. Mais le dispositif d’évaluation – en place ou non – est aussi caractéristique des liens établis au sein du système d’acteurs ainsi constitué. Or il apparaît, à l’analyse, que ce système pâtit de la faiblesse des organes centraux, des tutelles, particulièrement celle exercée par le ministère en charge de la santé. La consolidation, sinon la constitution, de compétences stratégiques au sein de ce ministère est essentielle pour améliorer l’anticipation des crises sanitaires. Elle l’est tout autant en vue de la consolidation des relations contractuelles avec les opérateurs externes appelée par la mise en œuvre de la gestion de la performance : de nouvelles compétences pour une gouvernance rénovée, dans le cadre d’un dispositif rationalisé (en termes d’architecture des missions et programmes, de reddition des comptes et de hiérarchie des objectifs et des indicateurs). Mots-clés : sécurité sanitaire, veille sanitaire, agences, évaluation.

Plan de l'article

• Pilotage stratégique et performance

— Réconcilier indépendance et performance : pour un système hiérarchisé

— De nouvelles compétences au service de la performance

• Annexe

— Grille d’évaluation possible d’un système de surveillance et d’alerte (SSA) proposée par le professeur Louis-Rachid Salmi

• Bibliographie

Chaque crise nouvelle (la canicule, la menace de pandémie grippale, le chikungunya) est l’occasion de remises en cause de la politique française de veille et de sécurité sanitaires. L’évaluation à chaud et en continu des dispositifs institutionnels est salutaire en ce qu’elle met le système sous tension. L’exercice de telles fonctions est pleinement justifiable d’une analyse au titre de la performance : ces fonctions rendent en effet compte d’une attente sociale de sécurité et doivent être évaluées à ce titre. En outre, qu’il s’agisse de mesurer les conséquences d’une réaction tardive en termes de réparation ou les moyens engagés au titre de la prévention ou de la gestion des risques, ces fonctions sont consommatrices de ressources.

La mission d’évaluation et d’expertise de la veille sanitaire en France, demandée par le ministre de la Santé et des Solidarités et présidée par Jean-François Girard (ministère de la Santé et des Solidarités, 2006) a pointé un certain nombre de dysfonctionnements ou de carences dans l’exercice des missions de veille-surveillance-alerte et avancé des recommandations en vue de renforcer certains acteurs du dispositif d’une part, d’assurer une plus forte cohérence du système d’autre part. Dans la ligne de ce rapport, il est souhaitable de construire sur la durée un cadre d’évaluation, à la fois pour rendre compte des ressources engagées par la collectivité et pour clarifier les relations au sein du système d’acteurs agences sanitaires-tutelles.

Qu’évalue-t-on au juste ? Une politique élaborée par les décideurs centraux et mise en œuvre par des opérateurs externes, une politique coproduite à différents niveaux, des programmes identifiés, des organisations ? La plupart des évaluations rechignent à employer une matrice un peu systématique, susceptible de révéler l’efficacité globale du système [1]. L’analyse de la performance au sens de la Loi organique relative aux lois de finances (LOLF) devrait être l’occasion de déployer dans la durée une telle ambition. Elle suppose une articulation précise des tâches, des responsabilités et des objectifs entre les tutelles et les opérateurs externes, les agences sanitaires, symboles d’un formidable déploiement de ressources en faveur d’un système de santé publique qui en manquait cruellement. Elle suppose aussi de nouvelles compétences stratégiques, les crises, les épreuves ne devant pas éloigner l’objectif de fonder une approche plus systémique des menaces pour la santé des populations.

Après avoir présenté le dispositif institutionnel bâti en France depuis quinze ans, nous étudierons les possibilités d’évaluation d’un tel dispositif et l’importance particulière qu’il convient d’attacher à la constitution de nouvelles compétences stratégiques au niveau des tutelles ministérielles.

La sécurité sanitaire : de l’émergence d’un concept à l’élaboration d’un dispositif institutionnel

Les discussions qui nous occupent ici relèvent d’une volonté de perfectionner toujours un dispositif construit au cours des années récentes. Les débats des années 1980 étaient tout autres. Les épisodes récents ne doivent pas faire oublier le chemin parcouru [2].

Naissance d’un concept

Aussi étrange que cela puisse paraître, tant le concept de « sécurité sanitaire » semble aujourd’hui familier, il s’agit d’une notion nouvelle, apparue au début des années 1990. « Définie à l’origine comme la sécurité des personnes contre les risques liés au fonctionnement du système de santé, elle est désormais conçue comme la protection de la santé de l’homme contre les risques induits par le fonctionnement de la société, qu’ils soient alimentaires, environnementaux ou sanitaires au sens strict » (Tabuteau, 2004). Moteur de transformation du système de santé, en tant que composante essentielle du « droit fondamental à la protection de la santé », la sécurité sanitaire emporte à la fois une méthodologie de la décision sanitaire, la constitution d’un dispositif institutionnel et la mise en place d’un corpus législatif et réglementaire. La construction progressive d’une doctrine de la sécurité sanitaire, en France, chez nos partenaires et dans les organisations internationales, a imposé quatre principes majeurs :

le principe d’évaluation a conduit à développer des réseaux de détection des risques sanitaires et des procédures d’évaluation, tant en ce qui concerne les produits (biens de santé et alimentation) qu’en ce qui concerne l’exposition à un environnement potentiellement nocif ;
le principe de précaution suppose de prendre en compte tous les risques, avérés ou hypothétiques et de choisir les solutions présentant le meilleur arbitrage bénéfices-risques ;
le principe d’impartialité impose une organisation qui limite les risques de collusion et les conflits d’intérêts, d’une part, en distinguant les services chargés de promouvoir une activité et ceux chargés de sa police, d’autre part, en clarifiant les compétences au sein de l’appareil de décision (évaluation / gestion des risques notamment) ;
le principe de transparence recherche la promotion des controverses, la contradiction, la pluralité des points de vue ; il veille aussi à la célérité, à la clarté et à la crédibilité des informations transmises aux professionnels et au public.

La construction d’un dispositif institutionnel

Bien que la forme juridique soit pour l’essentiel commune [3] (établissement public administratif), il faut bien distinguer, dans le cas français (cf. tableau n˚ 1), les agences de police sanitaire (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé – AFSSAPS – pour les produits de santé et Agence française de sécurité sanitaire des aliments – AFSSA – sur le volet médicament vétérinaire), les agences d’expertise ayant une compétence de veille et d’alerte, chargées de délivrer des avis et de réaliser des études mais sans pouvoir de décision (Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail – AFSSET –, Institut de veille sanitaire – InVS –, AFSSA pour l’essentiel de ses activités, Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire – IRSN) et les opérateurs de sécurité sanitaire dont la « mission de service public chargé de l’encadrement et du développement d’un secteur sensible pour la santé publique est déterminante pour la réduction des risques sanitaires (Établissement français du sang – EFS – et Agence de biomédecine – ABM) » (Tabuteau, 2004). La Haute autorité de santé (HAS) est quant à elle une « autorité scientifique indépendante ». Ce statut, son autonomie financière, le mode de désignation des membres du Collège et la pratique de la collégialité dans les décisions, l’existence d’un code interne de déontologie sont présentés comme « des garanties d’indépendance vis-à-vis des pressions industrielles, administratives, politiques et professionnelles et donc d’impartialité des messages, des avis et des recommandations diffusés » [4]. La présentation que donne la HAS valide le raccourci souvent opéré entre le statut juridique de l’opérateur et l’organisation de son activité scientifique. Martin Hirsch, ancien directeur général de l’AFSSA, soutient pour sa part que la formule la plus juste, pour des agences telles que l’AFSSA, est la suivante : « établissement dépendant chargé d’élaborer une expertise indépendante » (Hirsch, 2001).

Les craintes qui ont entouré la création des premières agences sanitaires françaises (l’Agence du sang et l’Agence du médicament en 1993) étaient contradictoires :

crainte d’un démembrement de l’État d’un côté, quand bien même l’État était incapable d’exercer ses missions, du fait en particulier du dénuement de l’administration de la Santé. La capacité à mobiliser des moyens humains conséquents au travers d’opérateurs externes fut à l’évidence un argument de poids ;
crainte d’une trop grande intervention de l’État avec les risques inhérents en termes de capacités d’expertise déployées et de capture de la régulation, d’un autre côté. Ces craintes « montrent déjà la singularité qui s’attache aux agences. Elles sont l’État : elles en font partie, leurs décisions sont prises en son nom. Elles n’ont cependant pas le même fonctionnement que des directions d’administration centrale. Pourvues de la personnalité juridique, elles ne sont pas sous l’autorité hiérarchique du ministre, mais sous sa tutelle administrative. La nuance est de taille » (Hirsch, 2001).

Tableau n˚ 1 : Les agences françaises dans le champ de la santé

Pour bien marquer la distinction entre statut juridique et organisation d’une expertise indépendante, Martin Hirsch décrit six principes, six « commandements » : des missions exclusivement sanitaires, un financement public, des principes stricts d’organisation de l’expertise (collégialité, procéduralisation, équilibre entre le recours à des comités d’experts externes à l’agence et à des scientifiques travaillant au sein de l’agence), la transparence pour éviter les conflits d’intérêts, la publicité systématique des avis, la capacité d’auto-saisine. « Certains de ces principes découlent directement de la loi et des textes réglementaires. D’autres résultent de choix opérés dans la mise en place et le fonctionnement de l’agence. Certains concernent l’indépendance à l’égard des opérateurs économiques, d’autres l’indépendance à l’égard des autorités politiques et administratives. C’est la conjugaison de ces différents principes qui offre les garanties d’indépendance » (Hirsch, 2001).

Les dysfonctionnements administratifs – sinon l’impéritie – révélés par les crises sanitaires à répétition des années 1990-2000 ont imposé une réponse institutionnelle. Celle-ci a été profondément marquée par les éléments saillants de la critique, en particulier en termes d’indépendance de l’expertise. Le modèle d’agence s’est imposé au fil des ans comme une réponse à cette exigence.

Au-delà de ces circonstances particulières, l’examen de la diffusion de la forme « agence » hors du champ de la santé est nécessaire pour éclairer le sens de cette construction institutionnelle et ses limites.

Agences et tutelles à l’épreuve de l’évaluation

La notion d’agence dans le contexte international

Le terme « agence » est aujourd’hui largement utilisé. Il ne recouvre pas pour autant une forme organisationnelle spécifique. Dans le contexte de la « Nouvelle gestion publique » [5], il marque la volonté de séparer la conception et la mise en œuvre des politiques publiques et de consacrer une plus grande autonomie de gestion des managers. Celle-ci se conçoit cependant différemment selon les pays et le périmètre d’action des agences : prestation de services, expertise-évaluation, voire mission de police.

Derek Gill propose une typologie (cf. tableau n˚ 2) pour bien caractériser ce dont il est question lorsqu’on évoque le développement des agences (Gill, 2002). Il distingue en particulier les agences rattachées à un ministère (sans personnalité juridique) et les organismes contrôlés indirectement.

Tableau n˚ 2 : Typologie des formes d’organisation de l’action publique

Par rapport aux départements ministériels, à vocation multifonctionnelle, les agences rattachées à un ministère et les établissements publics tirent leur performance potentielle de la cohérence du regroupement fonctionnel des activités qu’ils permettent. Ils se distinguent par les formes de gouvernance et la volonté ou non de marquer l’indépendance par la forme juridique.

Au Royaume-Uni, le lancement de l’initiative Next Steps, en 1988, a consacré la césure administrations centrales - agences et la diffusion d’une culture de la performance, de l’efficacité financière et de la responsabilité. Sans personnalité juridique propre, les agences britanniques opèrent sous la tutelle des ministères responsables de leur agenda et du suivi de leurs performances (cf. infra).

En Suède, le développement du modèle d’agences (anciennes dans le pays) a également largement bénéficié de la mise en œuvre des principes de la Nouvelle gestion publique. Autonomes, les agences suédoises doivent en contrepartie fournir au gouvernement tous les éléments nécessaires à la coordination des activités et à l’évaluation de leurs travaux. Elles rendent compte devant l’ensemble du gouvernement. Les relations contractuelles établies avec les tutelles sont précises : lettre de mission annuelle des ministres définissant les objectifs, élaboration par les agences d’un rapport annuel sur leur situation financière, leurs activités et leurs résultats. Soumis au Bureau national d’audit, le rapport est publié en cas d’évaluation défavorable.

À l’instar de leurs homologues britanniques, les agences néerlandaises n’ont pas de personnalité juridique. Constituées à des fins d’amélioration de l’efficacité et de l’efficience de l’action publique, elles sont insérées dans un cadre strict d’évaluation de leurs performances.

Au regard de la typologie dressée plus haut, parmi les pays les plus en pointe dans la création d’agences (au sens large), seuls le Royaume-Uni et les Pays-Bas ont ainsi développé largement le modèle de deuxième type, celui des agences rattachées à un ministère.

Le mouvement de création d’agences a en tout cas gagné les institutions européennes. « Ces dernières années, le phénomène a pris une ampleur sans précédent puisqu’il s’est créé bien plus d’agences en cinq années qu’en cinquante ans de construction européenne » (Assemblée nationale, 2006). Si la diversité est grande, des caractéristiques communes peuvent néanmoins être repérées : organismes de droit public européen, distincts des institutions communautaires, possédant une personnalité juridique propre, créés par un acte communautaire de droit dérivé en vue de remplir une tâche de nature technique, scientifique ou de gestion bien spécifique.

Dans le domaine de la santé, le tableau n˚ 3 recense les étapes de cette construction institutionnelle.

Tableau n˚ 3 : Les agences européennes dans le domaine de la santé

L’Agence européenne pour l’évaluation des médicaments et l’Autorité européenne de sécurité alimentaire sont considérées par le Rapport d’information que l’Assemblée nationale a consacré au phénomène comme des agences de régulation « chargées principalement de fournir une assistance sous forme d’avis et de recommandations, qui constituent la base technique et scientifique des décisions de la Commission ». À ce titre, leur valeur ajoutée est reconnue. Au fondement de la création de ces institutions, on trouve la nécessité de faire face à de nouvelles tâches d’ordre technique et scientifique dans un contexte marqué par des crises à fort retentissement dans l’opinion, lesquelles ont révélé un certain nombre de dysfonctionnements : « une hétérogénéité préjudiciable dans l’application de la réglementation européenne, une capacité insuffisante d’inspection et de contrôle de l’application de la réglementation communautaire, un déficit d’expertise technique, une insuffisante confiance mutuelle entre les États membres, des lacunes en matière de prévention et de gestion des risques » (Assemblée nationale, 2006). Par la mobilisation sur la durée d’une expertise scientifique et technique, ces agences seraient un gage de crédibilité et d’indépendance dans la prise de décision, une garantie pour la protection des consommateurs et la marque d’une « Europe présence », plus concrète et plus visible.

Comme ailleurs, la création d’agences s’explique aussi par la volonté de recentrage des institutions communautaires sur leurs attributions essentielles et de clarification de la fonction exécutive au niveau européen.

L’externalisation de l’expertise scientifique n’est pas sans poser de questions quant à la relation établie avec la Commission : « Que penser de cette situation où les autorités qui, en pratique, prennent les décisions ne sont pas responsables et où celle qui ne prend pas la décision en assume la responsabilité politique ? Le risque est bien réel d’un déplacement du curseur du pouvoir de décision du politique vers l’expert, de la démocratie vers la technocratie » (Assemblée nationale, 2006). La tutelle exercée par la Commission se mesure aussi aux prérogatives de définition et d’adoption du programme de travail des agences.

Enfin, la superposition de structures nationales et européennes marque la nécessité d’institutionnaliser une coopération en réseau des autorités nationales compétentes au risque de générer des duplications ou d’ajouter à la confusion en cas de divergences (comme cela a pu se voir entre l’AFSSA et l’EFSA).

La genèse des agences européennes dans le domaine sanitaire emprunte largement au modèle français de création des agences et à ses justifications. Les mêmes problèmes sont posés. S’ajoutent en outre de nouvelles questions, dont celle de l’articulation des échelons.

Les agences : expédient ou dessein véritable ?

Les motifs à l’origine de la création d’agences sont diversifiés : attribuer des pouvoirs aux gestionnaires en vue de renforcer la performance, améliorer les prestations de services, renforcer les moyens, échapper aux contraintes de la gestion des personnels ou à certains carcans administratifs, etc. Le développement des agences s’inscrit dans un « processus perpétuel de changement organisationnel et d’expérimentation » (Schick, 2002). Après qu’une génération aura privilégié les unités autonomes et fragmentées (au nom de la diversité, de l’adaptabilité et de l’autonomie), « on ne devrait pas s’étonner d’un retour en grâce des ministères intégrés dans un futur qui n’est pas si lointain ».

En offrant une solution de rechange à l’intégration organisationnelle que permettent les ministères, il ne s’agit pas théoriquement d’affaiblir l’État mais de lui permettre de se renforcer en accroissant les marges de manœuvre des organes centraux dégagés des tâches de prestation de services.

Pour que la création d’agences ne se traduise pas par un dépérissement de l’État, encore faut-il respecter concomitamment les deux principes de la nouvelle gestion publique : « laisser gérer les gestionnaires » (en libérant l’utilisation des ressources opérationnelles) certes mais aussi « faire gérer les gestionnaires », en leur spécifiant ce que l’on attend d’eux et en comparant leurs performances à ces attentes. Ces deux axiomes sont théoriquement inséparables. « Rendre des gestionnaires sans liberté de gestion responsables de leurs résultats n’est pas logique et leur donner une liberté d’action si leurs performances n’ont aucune importance n’est pas prudent » (Schick, 2002). Même si les tensions peuvent être fortes, il est généralement plus facile de s’acquitter de la première partie du contrat que de la seconde, sauf à démontrer que la création d’agences n’était qu’un expédient, efficace certes mais ne rendant compte d’aucun dessein d’ensemble.

La définition d’objectifs de performance, des contrats ou des documents-cadres précisant les missions, des études et rapports rendant compte des résultats, un flux d’information continu sur ce qui est attendu et ce qui est accompli : tels sont les éléments du dialogue de gestion permanent entre les deux parties matérialisant la préservation des prérogatives du centre.

Le modèle Next Steps traduit par ses outils un tel dessein [6]. On peut ainsi caractériser en huit phases le cycle de vie des agences britanniques :

l’examen du statut du candidat : est-il opportun de transformer tel opérateur en agence ?
l’analyse approfondie des missions et des possibilités de les exécuter ;
la définition claire des relations ministère-agence ;
l’élaboration d’un document-cadre définissant précisément les objectifs de l’agence, les relations avec la tutelle, les conditions de fonctionnement, les responsabilités du directeur, les modalités de financement et de gestion ;
le recrutement ouvert du directeur et la définition des performances escomptées ;
la publication annuelle des objectifs de performance ;
l’établissement d’un rapport annuel comparant réalisations et objectifs ;
un réexamen régulier des missions de l’agence.

Dans de nombreux pays au contraire, les opérateurs externes ont acquis leur indépendance sans en payer le prix en termes de reddition des comptes. Souvent, le problème ne se situe pas au niveau des agences mais de la capacité des ministères de tutelle à être à la hauteur de leurs responsabilités. En effet, les outils ne suffisent pas. Il faut aussi une masse critique suffisante au niveau du ministère. Malgré les réformes mises en place en Suède (cf. supra), il semble que « le gouvernement n’ait amélioré que marginalement l’efficacité de son pilotage des agences » (Schick, 2002).

Alors que le modèle Next Steps apparaît comme le plus accompli, l’expérience britannique montre aussi que le mouvement de fragmentation n’est pas forcément irréversible. Le gouvernement de Tony Blair, sans en remettre en cause les principes, a entendu privilégier l’intégration des structures et des politiques, réaffirmant l’autorité des ministères, option sans doute plus délicate à envisager dans les pays qui ont rendu les agences indépendantes.

Application au cas des agences sanitaires françaises

La contrepartie de l’externalisation de certaines fonctions (existantes ou nouvelles) vers des opérateurs dotés de la personnalité juridique est donc l’établissement de relations contractuelles denses entre la tutelle et l’agence sur un modèle responsabilisation - évaluation, compte tenu des missions confiées.

La robustesse du dispositif d’évaluation et donc de la chaîne de responsabilités au sein du système d’acteurs agences-tutelles révèle, au moins en partie, le sens de cette création – de cette créativité – institutionnelle.

Les agences sanitaires françaises ont été bâties pour renforcer les moyens de la puissance publique et pour marquer la séparation des fonctions d’évaluation et de gestion des risques ou, dans le cas de l’AFSSAPS, dotée de pouvoir de police sanitaire, pour crédibiliser un exercice autonome de cette mission. L’indépendance des agences est donc revendiquée. Cette volonté de marquer l’indépendance emportait des conséquences quant au statut juridique des opérateurs alors même que la seule organisation de leurs activités scientifiques aurait pu suffire.

Cette ambiguïté fondamentale explique en partie la difficulté à établir des relations contractuelles robustes. Il est d’autres explications : les conflits d’attributions au sein d’un système d’acteurs peu mature, la dispersion de tutelles n’ayant pas forcément les mêmes agendas, les mêmes priorités pour les agences, la faiblesse des administrations centrales dans l’exercice de cette tutelle (défaut d’analyse stratégique, défaut de ressources humaines pour suivre l’activité des agences autrement que par un contrôle tatillon, défaut criant de capacités d’évaluation).

Si l’on considère l’infrastructure globale susceptible de développer les compétences stratégiques de l’administration centrale, de conforter la relation contractuelle avec les agences et de stimuler les activités de recherche, ressort la nécessité de parfaire la réforme de l’administration centrale du ministère de la Santé conduite en 2000 dans le sens d’une séparation effective des fonctions de gestion et des fonctions stratégiques, par construction sous-développées tant que règne la confusion, et ce quelle que soit la direction concernée (Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, Direction générale de la santé ou Direction générale de l’action sociale).

Les commentateurs ou les acteurs ne manquent pas généralement d’évoquer la responsabilité propre de la Direction générale de la santé. Les jugements sont souvent particulièrement sévères. Ainsi de celui porté par l’un des principaux artisans de la construction du système de sécurité sanitaire français au cours de la décennie 1990, Didier Tabuteau : « Les effectifs de la direction ont été renforcés. Ils ont doublé depuis 1992. Professionnels de santé et cadres administratifs sont venus étoffer les services. Une réorganisation conduite en 2000 a défini les nouvelles missions de l’administration centrale. La DGS dispose de tous les atouts pour être le navire amiral de la flotte de la santé publique et de la sécurité sanitaire. Pourtant rien n’y fait. Les directeurs généraux ne s’attardent pas dans leurs fonctions. [] La direction subit en permanence mises en cause et sarcasmes. Elle ne parvient pas à s’imposer comme le centre de gravité de la santé publique en France. Sa position centrale paraît plus souvent la desservir que lui donner l’autorité d’un chef d’orchestre » (Tabuteau, 2006). De tels jugements appellent des réformes (cf. infra).

En tout état de cause, dans les conditions actuelles, non seulement la relation d’agence perd du sens (ce qui peut justifier les projets de réforme institutionnelle portant sur les éléments dispersés plutôt que sur le centre, dont on désespère de la capacité d’évoluer) mais on peut aussi douter de la capacité de rendre des comptes au titre de l’analyse de la performance mise en place par la Loi organique relative aux lois de finances (LOLF) : de quoi les responsables des programmes concernés sont-ils concrètement comptables ? Comme dans de nombreux cas, la LOLF est révélatrice de dysfonctionnements majeurs ou à tout le moins de l’inadaptation de l’infrastructure administrative porteuse des programmes.

Évaluer la performance du dispositif sanitaire

L’existence d’un cadre d’évaluation de la veille sanitaire est une nécessité compte tenu des ressources engagées par la collectivité. Elle est aussi la marque des orientations de gouvernance du système. Il importe donc de se doter d’un tel cadre avant d’envisager la performance des opérateurs.

Typologie a priori des lacunes ou limites d’un système de veille et de sécurité sanitaires

On l’a dit d’emblée, les moyens consacrés à la protection de la santé des populations sont pleinement justifiables d’une évaluation scrupuleuse. Le dispositif dans son ensemble doit pouvoir être soumis au jugement. Les lacunes, dérives ou dysfonctionnements potentiels sont en effet nombreux.

Au risque de la surenchère

La fatalité n’est plus de mise. Les menaces sanitaires doivent être jugulées au nom du droit à la protection de la santé. Tel est l’agenda implicite – sinon explicite – des pouvoirs publics. Ce progrès incontestable emporte aussi un certain nombre de dérives :

une « approche fébrile et anxieuse des questions de santé » (Tabuteau, 2004). L’incertitude ou les controverses scientifiques, la gravité potentielle de la menace et l’accélération de sa diffusion font des crises sanitaires, avérées ou potentielles, d’excellents sujets d’attention médiatique, avec des conséquences ambivalentes : d’un côté, le déni, le défaut de transparence ne sont plus possibles ou, du moins, deviennent plus périlleux pour les autorités ; d’un autre côté, l’emballement médiatique installe l’action publique en matière de santé dans la logique de l’urgence ;
la tentation de conduire des opérations de design institutionnel à chaque crise, quand bien même les acteurs en cause seraient trop récents pour envisager un bouleversement des cadres d’action de la sécurité et de la veille sanitaires ;
la recherche de la sécurité sanitaire à tout prix et la perte de repères en termes d’efficience ;
la mobilisation privilégiée des ressources (coûteuses) du système de soins au détriment des ressources ordinaires [7]. Les acteurs du système de santé entendent souvent répondre aux menaces à partir de schémas dont ils ont la maîtrise et l’expérience, se refusant ou négligeant d’accueillir l’apport des sciences autres que biomédicales (les sciences sociales dans toute leur étendue, mais aussi les sciences de l’ingénieur), ou celui d’autres opérateurs ayant eux aussi à faire face à des menaces multiples, non conventionnelles changeantes, ayant à anticiper des dysfonctionnements bureaucratiques ou opérationnels, rompus à la planification, etc.

Le risque par défaut

Certaines lacunes du dispositif de veille et de sécurité sanitaires ressortissent de caractéristiques anciennes, celles d’un temps où la sécurité sanitaire n’était pas entrée dans les mœurs, les pratiques et les organisations :

le défaut de couverture populationnelle (personnes âgées ou précaires notamment) : la canicule de 2003 a bien montré l’importance de considérer en propre, à travers les réseaux d’observation et de recueil de données, certaines populations particulièrement vulnérables ;
la cécité : l’anticipation des effets de la canicule de 2003 aurait au moins autant bénéficié d’un peu de bon sens collectif et de la capitalisation d’expériences antérieures ou étrangères que d’un dispositif de surveillance sophistiqué adapté (Tabuteau, 2006) ;
le défaut de moyens : certains domaines (la sécurité sanitaire environnementale), certains territoires (les DOM en particulier) sont encore sous dotés ;
le défaut d’opérateur spécialisé : peut-on laisser à la DGS ou à l’InVS les risques non couverts par une agence spécialisée ?

Les risques liés aux défauts de coordination

Faute d’équilibre administrations centrales - agences, la dispersion devient parfois ingérable, les interfaces se multiplient à l’infini alors que l’interdépendance n’est pas construite. La tutelle se révèle incapable de gérer les interstices comme les redondances ou les besoins de coordination.

Qu’il s’agisse d’augmenter la réactivité des systèmes de surveillance ou de corriger les défauts des mécanismes d’alerte sanitaire (activisme ou faible capacité d’anticipation et de traitement des messages), de s’aguerrir au contact des meilleurs spécialistes, de développer les retours d’expérience ou enfin d’accroître les capacités prédictives et les efforts de connaissance, la coordination inter-agences, inter-tutelles et le dialogue tutelles-agences ont besoin d’organisation, de procédures, de routines, de dispositifs formels et informels.

Si des ajustements sont nécessaires quant au périmètre de compétences et aux moyens dévolus aux agences, la priorité semble devoir aujourd’hui être donnée à l’articulation des fonctions de veille sanitaire, d’évaluation et de gestion des risques avec les fonctions de recherche, en particulier en matière de maladies infectieuses émergentes.

Consciente des limites du dispositif actuel dans les trois registres listés ci-dessus, la Mission d’évaluation et d’expertise de la veille sanitaire en France présidée par Jean-François Girard (ministère de la Santé et des Solidarités, 2006) a porté un certain nombre de propositions hiérarchisées :

la constitution de compétences stratégiques au sein du ministère de la Santé, pour gérer les alertes et les mesures qui en découlent ;
l’établissement de dispositifs de coordination interministérielle (instance commune réunissant l’ensemble des acteurs intéressés et délégations interministérielles sur les volets maladies infectieuses émergentes et sécurité sanitaire environnementale) ;
la réforme des administrations centrales pour marquer enfin clairement la séparation des compétences de gestion et des compétences stratégiques ;
la consolidation des relations contractuelles tutelles-agences ou, à défaut, la reconfiguration du paysage des agences dans une logique de spécialisation par métiers si le nombre d’interfaces apparaît trop élevé ;
le renforcement des moyens sur les maillons faibles du dispositif.

Il s’agissait tout à la fois pour la mission d’engager une réforme « à froid » du système et de lui donner les moyens d’une évolution dans la durée, par le développement des capacités d’anticipation stratégique et d’évaluation. Il est en effet essentiel de considérer, au-delà des exercices d’évaluation déclenchés en situation de crise, les conditions mêmes d’une évaluation en routine du dispositif.

Une matrice pour l’évaluation

La loi 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme avait opportunément prévu une évaluation à une échéance de trois ans. Cette évaluation (IGAS, IGE, IGF, COPERCI, 2004), réalisée par les inspections générales des finances, de l’environnement et des affaires sociales et le Comité permanent de coordination des inspections, a bénéficié du concours d’un groupe d’experts pluridisciplinaire [8], chargé notamment de définir le cadre conceptuel de cette évaluation, dans le but de porter un jugement sur l’effectivité du dispositif, son efficacité et son efficience, ces trois dimensions devant pouvoir « être évaluées pour l’ensemble du dispositif, mais aussi pour tous les éléments particuliers du dispositif : description et analyse du rôle d’une agence, de la couverture d’un domaine de la sécurité sanitaire ou de dangers et de risques particuliers, ou de la mise en œuvre d’une fonction attendue ».

Encore faut-il s’entendre sur les domaines à couvrir en termes de dangers et de risques, sur les fonctions à exercer, sur les objectifs, les ressources et les processus impliqués.

Plusieurs approches des dangers peuvent ainsi être proposées : la description des conséquences sanitaires (nature de la maladie et cause de la blessure), le lieu dans lequel la sécurité sanitaire peut être menacée, l’activité économique concernée, les agents susceptibles de porter le danger (substances chimiques, etc.), les milieux. En termes d’évaluation comme en termes d’organisation institutionnelle, le choix de l’approche n’est pas neutre : une évaluation positive, qui ne ferait que refléter les cloisonnements ou les redondances institutionnels, s’inversera peut-être dans une autre approche.

Pour représenter les fonctions à exercer et, partant, les critères d’évaluation, les experts ont choisi une représentation destinée à rendre compte de l’importance des articulations entre fonctions, au fondement de la notion d’alerte, entendue comme le fait de mettre en mouvement le dispositif de veille et de sécurité sanitaires.

Au travers d’une évaluation (descriptive), il s’agit de pouvoir documenter (1) les objectifs prévus et les résultats atteints, (2) l’existence même de la fonction à travers les processus prévus et effectivement mis en œuvre, (3) les moyens concrètement utilisés. L’évaluation normative compare les résultats ainsi documentés à un référentiel.

Une des difficultés en matière de sécurité sanitaire consiste bien entendu à s’entendre sur les objectifs à considérer : l’objectif ultime est le résultat en termes d’effets sur l’état de santé des populations. Imputer un effet néfaste à une cause est parfois difficile mais le problème se complique à l’évidence lorsque l’évaluation d’un dispositif de sécurité conduit à valoriser prioritairement les objectifs d’évitement ou de minoration (des dangers ou des crises) [9].

On s’en tiendra donc bien souvent, prudemment, à des objectifs intermédiaires. Pour l’atteinte de ces objectifs intermédiaires, l’évaluation s’intéressera aux processus d’action (actions techniques, relationnelles ou de communication), aux processus organisationnels (tâches, responsabilités, modes de communication) et aux processus de gestion (gestion des personnels, équipement et système d’information, gestion comptable). Les processus en question sont-ils définis ? Sont-ils mis en œuvre ? Au titre des ressources, l’évaluation s’intéressera enfin à la structure physique (moyens humains, immobiliers, financiers, etc.), organisationnelle (documents, chartes, contrats, etc.) et symbolique, c’est-à-dire aux représentations qu’ont les acteurs de leur rôle et aux modèles théoriques de l’organisation qui sont les leurs.

Au total, peut ainsi se déployer une évaluation qui exclut le jugement explicite de l’atteinte des objectifs. « Cette omission, volontaire, permet d’envisager une utilisation plus facile du cadre conceptuel, l’explicitation des objectifs, des processus et des ressources pouvant reposer sur des sources d’information accessibles. Ce modèle simplifié repose donc sur l’hypothèse que la mise en œuvre effective de tous les aspects d’un dispositif entraînera une meilleure efficacité et une meilleure efficience » (IGAS, IGE, IGF, COPERCI, 2004).

Dans le cadre des travaux de la Mission d’évaluation et d’expertise de la veille sanitaire en France présidée par Jean-François Girard, l’un de ses membres (le professeur Louis-Rachid Salmi) avait proposé comme guide une grille d’évaluation du système de surveillance alerte. Celle-ci est présentée en annexe.

L’analyse de la performance au titre de la LOLF (une fois celle-ci pleinement insérée dans les pratiques) devrait être l’occasion de déployer une analyse de ce type dans la durée. Encore faut-il que l’architecture retenue et les compétences déployées le permettent. Qu’en est-il ?

La veille et la sécurité sanitaires dans l’architecture LOLF

La constitution d’une mission interministérielle « Sécurité sanitaire » et, en son sein, d’un programme « Veille et sécurité sanitaires » (programme n˚ 228), placé sous la responsabilité du directeur général de la santé, est incontestablement venue marquer l’importance de cette politique, la volonté d’afficher son caractère prioritaire.

Le programme « Veille et sécurité sanitaires » et ses objectifs de performance

Au sein de la mission « Sécurité sanitaire » (qui comprend également un programme « Sécurité et qualité sanitaires de l’alimentation »), le programme « Veille et sécurité sanitaires » (VSS) recouvre quatre actions : « veille, surveillance, expertise et alerte » ; « gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises » ; « production et mise en œuvre de règles, de recommandations, de décision et autres dispositifs » ; « information et formation ». Le programme poursuit cinq finalités générales ainsi énoncées :

disposer de systèmes réactifs de veille, de surveillance, d’alerte et d’expertise sur les risques et les dangers menaçant la santé de la population ;
améliorer l’état des connaissances sur les risques et les dangers et sur les moyens d’y faire face ;
améliorer la maîtrise des risques sanitaires ;
renforcer la capacité à répondre aux urgences et aux situations exceptionnelles et à gérer les crises pouvant menacer la santé de la population ;
développer une culture partagée du risque sanitaire.

Par rapport à la matrice présentée ci-dessus, les objectifs et les indicateurs attachés (cf. encadré n˚ 1) apparaissent quelque peu disparates, plus susceptibles de rendre compte de l’activité des opérateurs externes que de la compétence stratégique développée par les acteurs centraux. De façon symptomatique, entre la gestion des alertes (entendue de façon un peu fruste) et l’activité des opérateurs externes, pas grand-chose n’est révélé. L’ensemble est donc perfectible, pour autant que les éléments nécessaires puissent être documentés.

Le Comité interministériel d’audit des programmes (CIAP) reconnaît d’emblée, dans son examen du programme en question, la spécificité de la mesure de la performance en matière de sécurité sanitaire. « Comme toutes les sécurités, la sécurité sanitaire ne s’improvise pas ; elle doit se construire avec des méthodes ; il faut se préparer avec des plans, de l’apprentissage, des retours d’expérience, des exercices d’alerte, etc. Dans le même ordre d’idées, il ne peut y avoir de sécurité sanitaire sans capacité d’évaluation du risque, donc sans capacité de détecter, de surveiller, de mesurer les différents risques et d’apprécier les différentes réponses pour les combattre. Le respect de ces méthodes est évaluable mais il ne peut se confondre toutefois avec l’évaluation des résultats d’une politique publique » (CIAP, 2006).

Mais le problème ne tient pas tant à l’état actuel de la matrice objectifs-indicateurs qu’à l’architecture d’ensemble retenue en matière d’action publique destinée à garantir la protection des populations.

Un problème de construction et de pilotage

L’affichage d’une mission interministérielle et d’un programme spécifique ne résume pas la politique de sécurité sanitaire conduite en France, puisque pas moins de onze programmes [10] concourent de fait à la protection de la santé des populations, placés sous la responsabilité d’autant de responsables dans les ministères intéressés. Cela plaide notamment, selon le rapport des auditeurs du CIAP, pour le rassemblement de l’ensemble des interventions publiques recensées dans un Document de politique transversale piloté par le ministère de la Santé. Ils recommandent également la suppression de la mission interministérielle « Sécurité sanitaire », qui ne fait que juxtaposer deux programmes – le programme « Sécurité et qualité sanitaires de l’alimentation » et le programme « Veille et sécurité sanitaires » – sans coordination des objectifs et sans réelle volonté de faire vivre la dimension interministérielle, quand bien même les rencontres des responsables des deux programmes – le directeur général de l’alimentation et le directeur général de la santé – sont fréquentes sur les sujets quotidiens.

Par ailleurs, le programme « Veille et sécurité sanitaires » ne recouvre qu’une partie des dépenses, les dépenses de personnels étant portées par le programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales », en contradiction avec les principes de la LOLF (contradiction régulièrement dénoncée par les rapports parlementaires) (cf. tableau n˚ 4).

Tableau n˚ 4 : Présentation par action des crédits demandés pour le programme n˚ 228

Les crédits demandés au titre de ce programme sont essentiellement orientés vers le financement des agences sanitaires : les subventions aux opérateurs représentent plus de 76% du total (cf. tableaux n˚ 4 et 5).

Tableau n˚ 5 : Le financement des principales agences sanitaires

Ces opérateurs externes (les agences sanitaires) sont soit rattachés au programme avec un lien financier fort (retraçant les subventions pour charges de service public reçues) dans le cas de l’InVS et, dans une moindre mesure, de l’AFSSAPS et de l’Agence de biomédecine, soit rattachés à plusieurs programmes dans le cas de l’AFSSA et de l’AFSSET, soit rattachés au programme « Veille et sécurité sanitaires » mais avec un lien financier marginal (cas de l’Établissement français du sang), voire sans lien (cas de l’Institut national de transfusion sanguine), d’où un problème de lisibilité pour le Parlement.

Selon les approches, l’évaluation des ressources consacrées à la sécurité sanitaire change du tout au tout : 641,9 M en 2006 dans le périmètre de la seule mission « Sécurité sanitaire », 1162 M en intégrant au programme « Veille et sécurité sanitaires » les crédits contribuant effectivement à la politique de veille et de sécurité sanitaires, voire 1983 M en intégrant l’ensemble des ressources des opérateurs externes (quelle que soit l’origine des financements, dont les redevances).

Le CIAP conclut sur la difficulté et la particularité de l’exercice de la tutelle dans ces conditions et compte tenu de l’impératif de garantir l’indépendance scientifique des opérateurs.

Il n’en demeure pas moins que les moyens dont disposent les tutelles pour exercer leurs prérogatives vis-à-vis des établissements publics ne semblent pas réunis. Le CIAP s’inquiète en particulier des retards pris dans l’élaboration des Contrats d’objectifs et de moyens (COM) entre les ministères et les agences. Par ailleurs, « la lecture des projets de COM disponibles conduit à constater que ceux-ci ne sont pas véritablement construits selon les finalités et la segmentation en actions du programme VSS. Il est vrai que, de leur côté, les agences ne sont pas organisées selon la logique du programme VSS et notamment selon sa déclinaison, mais selon ses finalités propres » (CIAP, 2006) (cf. encadré n˚ 2).

Les performances attendues des opérateurs ont pourtant vocation à être intégrées au volet performance du Budget opérationnel de programme pris dans son ensemble, qui comprend aujourd’hui, sans les justifier, l’ensemble des subventions pour charges de service public.

Le dialogue de gestion entre les sous-directions de la DGS qui se sont vu confier la tutelle des agences (pour ce qui concerne le ministère de la Santé) et ces opérateurs reste à construire. La fixation du montant des subventions échappe aujourd’hui à ce cadre pour privilégier le dialogue direct ministère du Budget – directions générales des agences et cabinets ministériels.

Les artisans de la LOLF avaient très tôt perçu ce qui allait être un des autres problèmes de ce dialogue de gestion, à savoir la dispersion des tutelles. Ils insistaient pour qu’un service pilote de programme soit chargé de la tutelle principale des opérateurs pourvus de plusieurs tutelles et, à ce titre, de la coordination du contrat d’objectifs et de moyens entre l’État et l’opérateur.

Bien qu’effective, la mise en œuvre de la LOLF est encore en phase de « rodage ». L’ensemble objectifs-indicateurs de performance en matière de veille et de sécurité sanitaires est perfectible. Plus sensibles sont les questions de l’organisation d’ensemble de l’action publique et celle de la mobilisation des compétences requises.

Pilotage stratégique et performance

La constitution d’une compétence stratégique au sein du ministère de la Santé et singulièrement – au moins dans un premier temps – à la DGS a deux motivations essentielles : d’une part, renforcer les capacités d’anticipation des crises, d’autre part, faire en sorte que la tutelle puisse exercer sa mission vis-à-vis des agences, autrement que par un contrôle bureaucratique.

Réconcilier indépendance et performance : pour un système hiérarchisé

Au sens de la LOLF, comme dans le cadre d’une relation d’agence, la capacité d’évaluation de la performance est le pendant de la responsabilisation des opérateurs sur des objectifs précis. Il y faut des outils contractuels robustes et des moyens de les concevoir et de les mettre en œuvre.

Le ministre doit pouvoir donner des directives, fixer les orientations stratégiques, arrêter l’allocation des moyens en fonction des résultats des évaluations et de l’alimentation en routine d’indicateurs pertinents. Pour cela, il faut un cadre clair : un Document de politique transversale sous l’égide du ministère en charge de la santé pour l’ensemble des programmes concernés, la désignation d’un chef de file dans le dialogue de gestion pour les agences « bénéficiant » de plusieurs tutelles, une gestion pluriannuelle scrupuleuse des Contrats d’objectifs et de moyens et de leur évaluation, des lettres de mission annuelles.

L’examen au titre de la performance invite aussi à réfléchir à l’efficacité des fonctions support de cette constellation d’opérateurs externes : services du personnel, services de communication, services logistiques (informatique, maintenance), gestion immobilière. On ne peut manquer de s’interroger sur les possibilités de rationalisation de ces ressources, qui n’ont a priori pas grand chose de spécifique. Il en va de l’efficience de cet ensemble de structures mais aussi des possibilités de développer la fongibilité des moyens et la circulation des personnes entre les agences (d’où l’importance de la question du statut des personnels), ainsi que la constitution d’une masse critique intéressante sur des fonctions essentielles, telles que la communication à vocation pédagogique auprès du public ou des professionnels.

Des relations contractuelles fortes entre les agences et les tutelles et la mutualisation des fonctions support sont une façon de gérer l’augmentation du nombre d’opérateurs externes (liée à une logique de cohérence fonctionnelle) en limitant la dispersion. D’autres solutions sont possibles (qui n’enlèveraient rien à la nécessité d’organiser les relations tutelles-agences mais limiteraient les interfaces) : la constitution d’une holding des agences ou des regroupements en fonction des métiers (solution de long terme envisagée par le Rapport de la mission d’évaluation et d’expertise de la veille sanitaire en France).

En tout état de cause, il importe de « réarmer » les dispositifs centraux. Outre la consolidation à court terme – sinon la constitution - des compétences stratégiques de la Direction générale de la santé, une des voies possibles est la constitution d’une direction de la stratégie des politiques de santé pour l’ensemble du ministère, développant des relations d’agence avec les structures responsables des programmes (sécurité sanitaire, offre de soins, conduite des programmes de santé, etc.). Les directions en charge des différents programmes auraient elles-mêmes des relations d’agence avec les opérateurs externes : agences sanitaires mais aussi ARH (ou futures Agences régionales de santé ARS), Groupements régionaux de santé publique (GRSP), etc. Dans un tel schéma, le ministère de la Santé pourrait être leader sur le terrain d’évolutions structurelles qu’appelle notamment la LOLF. Notre organisation administrative n’est peut être pas mûre pour de telles évolutions ; le ministère de la Santé, de part certaines de ses faiblesses, n’est pas forcément le meilleur candidat pour promouvoir un tel changement. On ne peut manquer cependant de présenter cette tentative de rationalisation.

Il importe aussi de décliner une hiérarchie cohérente et consolidée d’objectifs et d’indicateurs de performance : les organes centraux sont logiquement justifiables d’objectifs stratégiques et les opérateurs externes d’objectifs de mise en œuvre de cette stratégie. Aux premiers, il revient de rendre compte des tâches de coordination assurées, des procédures et travaux déclenchés par les alertes, de l’établissement des relations contractuelles avec les opérateurs externes, des évaluations conduites en ce qui concerne l’activité de ceux-ci, etc. Ces opérateurs externes doivent quant à eux rendre compte de la façon dont ils ont mis en œuvre les orientations stratégiques qui leur ont été données et les commandes ponctuelles qui ont pu leur être passées, mais aussi des travaux propres qu’ils ont pu conduire en vertu de leurs capacités d’auto-saisine.

De nouvelles compétences au service de la performance

Une telle construction suppose en particulier de revoir la question des compétences requises au sein des organismes de tutelle pour conduire non seulement les exercices d’anticipation stratégique mais aussi des évaluations performantes.

Passer de systèmes administratifs orientés sur les moyens, les règles et les normes juridico-administratives vers une gestion en réseau davantage axée sur les résultats suppose pour les gestionnaires publics « d’appliquer leur habileté à gérer des réseaux de partenariat entre organisations publiques ou entre organisations publiques et privées » (Maltais et Mazouz, 2004) (cf. figure n˚ 1).

Les compétences requises pour élaborer ces choix stratégiques, ces plans et des rapports annuels de gestion ne sont pas de même nature que celles habituellement mobilisées en administration centrale pour fabriquer de la réglementation et gérer des domaines verticaux (par type de maladie, par population, etc.).

Dans des domaines tels que la sécurité sanitaire ou environnementale, la matière première des organisations est une masse de données à interpréter et transformer en information, puis en savoir utile. « Gérer le savoir, du point de vue du gestionnaire, c’est gérer une organisation axée sur le développement des connaissances et concilier l’indispensable spécialisation des experts et la nécessité d’une coordination étroite » (Maltais et Mazouz, 2004).

La France a construit, en une quinzaine d’années, un système d’acteurs dense en vue de rendre compte de l’objectif de protection de la santé des populations contre un ensemble diversifié de menaces. Au-delà de l’exercice des prérogatives régaliennes de police sanitaire, les missions de veille et de surveillance sanitaires supposent aujourd’hui de faire vivre un réseau particulièrement fourni d’échange d’informations, d’expertise, de recherche coopérative.

La jeunesse de ce dispositif, la multitude d’interfaces à construire, la relative nouveauté de certaines problématiques (telles que celle des maladies infectieuses émergentes) expliquent un certain nombre de dysfonctionnements, d’insuffisances et de cloisonnements préjudiciables. À cet égard, la constitution de compétences stratégiques robustes au sein du ministère de la Santé remplit un double objectif : d’une part, permettre aux pouvoirs publics de développer leurs capacités d’anticipation des crises en assurant au mieux la fonction d’alerte, c’est-à-dire la mobilisation ordonnée de l’ensemble des acteurs intéressés ; d’autre part, faire en sorte que la tutelle puisse exercer pleinement ses prérogatives, dans le cadre d’un dispositif hiérarchisé, pleinement inséré dans le système de gestion de la performance.

La mise en œuvre effective de la LOLF offre l’opportunité de construire un tel système. Au-delà des objectifs au fondement de la constitution des agences sanitaires, elle impose aujourd’hui de décliner un système de relations d’agence où l’évaluation ait toute sa place.

Annexe

Grille d’évaluation possible d’un système de surveillance et d’alerte (SSA) proposée par le professeur Louis-Rachid Salmi

Le but ultime de la surveillance et de l’alerte est la protection de la santé des populations humaines. Partant du principe que, pour atteindre leur but, tous les SSA doivent permettre une décision publique utile, nous ne souhaitons pas entrer dans un débat sémantique concernant des différences qui pourraient exister entre les notions de surveillance, veille et vigilance. L’objet de la surveillance et de l’alerte, néanmoins, peut être la survenue d’événements sanitaires, l’exposition à des dangers ou des pratiques qui peuvent concerner les populations humaines, animales ou des activités humaines. La grille d’évaluation proposée est inspirée des travaux des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis. Elle a été adaptée, dans le cadre de la mission d’évaluation et d’expertise de la veille sanitaire en France présidée par Jean-François Girard, en tenant compte des recommandations des experts de la Mission d’évaluation de la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille et du contrôle sanitaires.

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· Parmi les rapports récents sur la veille et la sécurité sanitaires, on citera également :

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· IGAS (2006), d’Autume C. et Chieze F., Mission relative à l’amélioration du fonctionnement du ministère de la Santé en situation de crise.

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· IGAS/IGE (2006), Dieuleveux T. et Roussot J., Rapport d’évaluation des méthodes de travail scientifique de l’AFSSE, janvier.

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· Institut de France, Académie des sciences (2006), Orth G. et Sansonetti P. (dir.), La maîtrise des maladies infectieuses, un défi de santé publique, une ambition médico-scientifique.

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· Raoult D. (2003), Rapport de mission sur le « bioterrorisme », juillet.

· Sénat, Payet A.-M. et Hoarau G. (2006), Chikungunya : la Réunion face à la pandémie, rapport n˚ 236, Commission des affaires sociales.

NOTES

[(1)]

Aux termes du décret du 22 janvier 1990, « évaluer une politique, c’est rechercher si les moyens juridiques, administratifs ou financiers mis en œuvre permettent de produire les effets attendus de cette politique et d’atteindre les objectifs qui lui sont fixés ».

[(2)]

Une abondante littérature a décrit les lacunes des dispositifs de santé publique, les dysfonctionnements ou crises qui en ont résulté et la construction du système actuel. Pour s’en tenir aux ouvrages des acteurs directs de cette construction institutionnelle, citons Lucien Abenhaim, Canicules, Fayard, 2003 ; Jean-François Girard, Quand la santé devient publique, Hachette Littératures, 1998 ; Claude Got, Comment tuer l’État, Bayard, 2005 ; Martin Hirsch, Ces peurs qui nous gouvernent, Albin Michel, 2002 ; Didier Houssin, Maintenant ou trop tard, Denoël, 2003 ; Aquilino Morelle, La défaite de la santé publique, Flammarion, 1996 ; Didier Tabuteau, Les contes de Ségur, Ophrys, 2006.

[(3)]

Ceci dit, les premières agences, dans le champ de la santé, eurent un statut associatif : l’Agence française de lutte contre le sida créée en 1988 ou l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM) en1990. L’IRSN est, quant à lui, un établissement public industriel et commercial (EPIC).

[(4)]

Principes fondateurs, tels que décrits sur le site Internet de la HAS.

[(5)]

« Le premier constat, quand on se penche sur 25 ans de réformes de la gestion publique, c’est la récurrence des axes de réforme : partout, la gestion à la performance, souvent liée à une composante budgétaire, et une mesure de l’action publique par les résultats et plus seulement par les moyens ; partout, une réflexion sur le périmètre de l’État et sur ce qu’il convient qu’il assure en direct, ce qu’il convient qu’il délègue en gestion ; partout enfin une incursion du client dans les modes de fonctionnement interne. Liés à ces trois évolutions majeures, les systèmes de fonction publique et les règles de gestion des agents vont se transformer, parfois radicalement. S’il faut souligner dans ce phénomène l’effet du benchmarking, les pays s’inspirant largement des expériences des autres, il faut également relever que trop souvent aussi, les réformes se sont arrêtées aux discours, et n’ont pas été réellement mises en œuvre. » Perspectives Gestions Publiques, IGPDE, n˚ 18, mai 2006.

[(6)]

Les agences créées dans ce cadre sont le fait des ministres, sans autorisation législative. Elles n’ont pas de budget autonome, leurs ressources leur étant déléguées par le ministre.

[(7)]

De ce point de vue, la planification déployée en France face au risque de pandémie grippale est ambivalente : des stocks de médicaments ont été constitués en abondance mais, dans le même temps et sans doute pour la première fois en pareille circonstance, on s’est efforcé d’insérer cette planification dans un cadre de réflexion élargi : conséquences sociétales, économiques, éthiques, etc.

[(8)]

Antoine Flahault, Philippe Hubert, Louis-Rachid Salmi, Michel Setbon et Pierre-Louis Toutain.

[(9)]

« Bien sûr, si le pire est évité, on sera prompt à se gausser de la précaution inutile. Mais l’objectif paradoxal de la sécurité sanitaire est de prendre des mesures et de dépenser des deniers publics dans l’espoir que rien ne se produise. Et, en définitive, cette gestion médiatique des crises me semble préférable à l’opacité qui entourait précédemment ces situations » (Tabuteau, 2006).

[(10)]

Outre le programme 228, on évoquera les programmes suivants : « Sécurité et qualité sanitaires de l’alimentation » (programme 206), « Prévention des risques et lutte contre les pollutions » (programme 181), « Amélioration de la qualité de l’emploi et des relations au travail » (programme 111), « Recherche dans le domaine des risques et des pollutions » (programme 189), « Administration territoriale » (programme 108), « Coordination des moyens de secours » (programme 128), « Intervention des services opérationnels » (programme 161), « Offre de soins et qualité du système de soins » (programme 171), « Santé publique et prévention » (programme 2004), « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » (programme 124).