Vous consultezEvolution des attitudes en soins palliatifs: l’impact d’un encadrement pédagogique

AuteurChristiane Balmer Buzzi[*] [*] Correspondance: Christiane Balmer Buzzi, Grand Rue 46, CH-1844...
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Introduction

Dès sa création en 1988, la Fondation Rive-Neuve à Villeneuve (Suisse) accueille chaque année environ 50 stagiaires pour une formation clinique en soins palliatifs: la mission pédagogique fait partie des objectifs institutionnels. Avec ses 14 lits et un personnel qualifié, la Maison accompagne plus de 180 personnes par an dans un esprit interdisciplinaire.

2 La durée des stages est variable selon la provenance et les objectifs des stagiaires. Les élèves infirmier-ère-s font un stage minimum de 4 semaines, les autres stages sont soit plus courts (formation continue de professionnels de la santé), soit plus longs (formation individuelle, réinsertion, changement de carrière, autres professions, etc.) et peuvent durer jusqu’à plusieurs mois. Tous les stagiaires doivent démontrer une motivation et un intérêt réels pour le domaine des soins palliatifs, et ne pas avoir vécu un deuil personnel récent.

3 Cette enquête fait suite à la recherche menée auprès des stagiaires de 1988 à 1998, qui a donné des résultats très complets et détaillés sur la qualité, les difficultés, le vécu et les effets à long terme des stages à Rive-Neuve (voir bibliographie).

4 Cette deuxième étude a été simplifiée par rapport à la première qui était très qualitative et comprenait un maximum de questions ouvertes. Les résultats très fouillés et complets de la première recherche ont été utilisés pour créer des questions fermées à choix multiples (QCM) ou des séries d’items qui recouvrent l’ensemble des sujets abordés et permettent aux stagiaires de faire une évaluation de leurs acquis en situant leur appréciation sur une échelle numérique.

Composition du groupe étudié

5 Trente et une personnes ont répondu au questionnaire, ce qui représente 100% des questionnaires remis. L’âge des stagiaires s’étend de 20 à 57 ans, mais presque 50% des stagiaires ont moins de 25 ans, ce qui s’explique par le fait que le questionnaire est remis uniquement aux stagiaires qui font un stage suffisamment long (au moins 3 semaines) et que cette catégorie est surtout représentée par des élèves infirmier-ère-s (64,5%).

6 Environ 93% des stagiaires travaillent ou étudient dans les domaines infirmier ou des soins.

7 Les 7% restants viennent de la psychologie, de la théologie et du travail social.

8 Le 80% des stagiaires ayant répondu au questionnaire vient du canton de Vaud, le restant se répartit entre les cantons romands (6 personnes de Genève, Fribourg et Valais) et la France voisine (1 personne).

Durée du stage et motivations

9 La durée du stage varie de 15 à 80 jours, avec une moyenne de 34 jours (jours ouvrables). Seuls 20% des stagiaires ont fait un stage d’une durée de moins de 4 semaines.

10 Les principales motivations qui entourent la décision de faire un stage à Rive-Neuve sont présentées dans le tableau I.

11 Par ailleurs, est évalué le degré d’implication des stagiaires dans le domaine des soins palliatifs (SP) avant de commencer leur stage à Rive-Neuve. Parmi eux, 26% désirent rejoindre une unité SP, 22% travaillent dans un EMS ou une unité SP, et 16% se forment en vue de l’ouverture d’une unité SP ou en vue de devenir référent-e SP dans leur lieu de travail actuel.

Formation théorique à Rive-Neuve

Les Journées de Formation Interdisciplinaire (JFI)

12 Pour assurer une formation équilibrée et régulière à tous les stagiaires comme au personnel nouvellement engagé, la Fondation Rive-Neuve organise un cycle de 4 journées de formation interdisciplinaire donnée par les responsables de l’institution et les spécialistes de chaque domaine spécifique de la prise en charge en soins palliatifs à Rive-Neuve (médecin oncologue, infirmières, art-thérapeute, responsable des bénévoles, pasteur, etc). Ce cycle est répété chaque mois afin que tous les stagiaires puissent y participer. Par ailleurs, ces cycles sont ouverts aux professionnels d’autres institutions intéressées (environ 40 institutions envoient leur personnel en formation à Rive-Neuve).

13 Presque tous les stagiaires (environ 90%) ont participé aux 4 journées de formation sur les soins palliatifs. Deux personnes y ont participé partiellement. Une seule personne n’a suivi aucune de ces journées.

14 75% des personnes ayant suivi toutes les journées de formation théorique ont estimé cette formation tout à fait adéquate. Seule une personne l’a estimée insuffisante, alors que six personnes l’ont trouvée juste suffisante.

15 Concernant l’utilité des journées de formation interdisciplinaire (JFI), 12 items spécifiques ont été évalués sur une échelle de 1 (pas du tout) à 6 (tout à fait). La moyenne générale de tous les items évalués par les 31 stagiaires est de 5,23 points.

16 Cette formation est unanimement appréciée et ressentie comme très utile. Le détail des scores révèle les 5 thèmes pour lesquels cette formation paraît la plus intéressante:

• le rôle de l’interdisciplinarité dans les SP;
• la politique de Rive-Neuve et des autres structures de SP;
• l’approche globale (physique, psychologique, spirituelle);
• le traitement de la douleur et des symptômes majeurs;
• la philosophie/l’histoire des SP, leurs limites, leurs perspectives.

La formation est un peu moins performante pour les thèmes plus personnels et plus techniques, comme:

• le dépassement des doutes et/ou la maîtrise des peurs;
• les prises de conscience diverses concernant la mort;
• lieu d’échange de ressentis et d’expériences;
• les techniques de soins et de prise en charge;
• les connaissances théoriques concernant la prise en charge.

Atteinte des objectifs et auto-évaluation du stage par les stagiaires

Atteinte des objectifs

17 Plus de 80% (25 personnes) des stagiaires estiment avoir atteint complètement leurs objectifs de stage et moins de 20% (6 personnes) pensent les avoir atteints partiellement. Les raisons invoquées sont: le manque de temps (durée du stage trop brève), la personnalité du/de la stagiaire, la difficulté des apprentissages (dialogue avec patients en fin de vie, etc.). La qualité du lieu de stage et l’encadrement ne sont pas mis en cause (tableau II et figure 1).

18

• Mes objectifs de stage sont trop «utopiques» pour moi en vue de mes compétences, de mon niveau d’études et de la maîtrise de mes émotions. Cela n’a rien à voir avec le lieu de stage et de l’encadrement de l’équipe qui m’a été très utile pour ma progression dans les soins palliatifs.
• Au niveau des échanges entre patients, familles, il faudrait beaucoup plus de temps; le dialogue ne s’apprend pas dans un livre, mais par rapport à la durée du stage, j’ai bien appris (…)
• La première semaine, j’étais trop laissé à moi-même. Cela s’est ensuite beaucoup amélioré.
• Le contexte du stage était très favorable à mon évolution, mais il me faudra encore du temps pour atteindre mes objectifs…
• Je n’ai pas réussi à me faire la place que je voulais au sein de l’équipe, en donnant mon avis, en partageant mes idées. Ceci à cause de ma timidité qui est un handicap pour moi.

Auto-évaluation du stage par les stagiaires

19 Pour évaluer plus précisément l’impact du stage dans les différents domaines, les stagiaires remplissent à la fin de leur stage un questionnaire sous forme de listes d’items à évaluer sur des échelles de 4 ou 6 points pour chaque thème ci-dessous:

1. 27 items servent à évaluer l’évolution de la capacité du stagiaire à se sentir à l’aise/adéquat dans des situations concrètes de prise en charge en soins palliatifs entre le début et la fin de son stage.
2. 17 items servent à évaluer l’évolution de la représentation que se fait le stagiaire de la mort entre le début et la fin de son stage.
3. 26 items mesurent le degré de satisfaction du stagiaire concernant les apprentissages effectués durant le stage dans les différents domaines abordés.
4. 21 items évaluent le degré de soutien et d’utilité des ressources institutionnelles à disposition du stagiaire tout au long de son stage.
5. 20 items mesurent le degré de satisfaction du stagiaire vis-à-vis de l’encadrement et du soutien dont il a bénéficié durant son stage.

a - Evolution du stagiaire dans la prise en charge en soins palliatifs

20 Afin de mesurer l’évolution de la capacité du stagiaire à se sentir à l’aise/adéquat dans des situations concrètes de soins palliatifs, 27 items décrivant de telles situations sont proposés et il est demandé au stagiaire d’évaluer son degré de confort et d’adéquation tant au début qu’à la fin de son stage.

21 Ce qui permet de mesurer ainsi une évolution moyenne: pour tous les stagiaires de 0,78 points entre le début (2,70) et la fin (3,48) de leur stage sur un score maximum de 4 points.

22 Ce qui reste le plus difficile à la fin du stage pour tous les stagiaires, c’est d’être confrontés à la maladie ou au décès d’une personne jeune et/ou de leur âge.

23 En plus de cette confrontation, ce qui paraît le plus difficile au début du stage sont les situations citées ci-dessous où, d’ailleurs, on constate la plus grande évolution des stagiaires pendant leur stage.

• les questions des patients (et des familles) sur la mort;
• la relation avec les familles des patients;
• le décès des patients;
• la difficulté de comprendre le patient (désirs, culture, langue, choix, comportements);
• l’agressivité, le rejet, les révoltes, les réticences de certains malades;
• la méconnaissance des pathologies et des thérapies (pour les non-soignants);
• l’agonie des patients et la mort qui ne vient pas (très longue agonie);
• le degré d’efficacité du stagiaire dans la gestion des médicaments.

Le domaine dans lequel les stagiaires sont le plus à l’aise au début de leur stage, c’est leur efficacité dans les soins aux patients (savoir-faire).

24 On voit que la technique – savoir-faire – est rassurante et que ce qui est le plus difficile est en lien avec tout ce qui est relationnel: la mort, les questions, la méconnaissance et l’incompréhension, soit le savoir-être.

25 Le stage a permis d’améliorer les deux pôles, mais encore plus le savoir-être (+ 0,62) que le savoir-faire (+ 0,5).

26 Les apprentissages dans lesquels les stagiaires ont le plus évolué grâce au stage à Rive-Neuve sont:

• la relation avec les familles des patients (+ 1,17 pts);
• le savoir-être face aux questions des patients (et des familles) sur la mort (+ 1,15 pts);
• l’efficacité dans la gestion des médicaments (+ 1,12 pts);
• l’agonie des patients, les décès difficiles et la mort qui ne vient pas (de 0,86 à 0,97 pt);
• l’incompréhension du patient par le stagiaire et l’agressivité/le rejet des patients (0,87 pt);
• l’administration de la morphine + la connaissance des pathologies et des thérapies (0,89 pt).
• les questions des patients et des familles sur la spiritualité (0,86 pt).

b - L’évolution des représentations des stagiaires sur la mort

27 L’évaluation demandée en termes d’accord avec l’item proposé s’est faite sur une échelle de 6 points, de «pas du tout d’accord» à «entièrement d’accord».

28 Question: Comment votre représentation de la mort a-t-elle évolué durant votre stage (début de stage – fin de stage)? (voir tableaux III et IV).

29 Les représentations positives de la mort ont évolué de 0,23 point (sur 6) en moyenne chez les stagiaires entre le début et la fin de leur stage. Les représentations négatives (peurs, tabou, etc.) ont régressé de 0,27 point sur 6 en moyenne chez les stagiaires entre le début et la fin de leur stage. Ces valeurs moyennes ne sont pas significatives, mais la tendance va vers une meilleure acceptation et une approche plus naturelle de la mort.

30 Cependant, les stagiaires ont beaucoup évolué dans certains aspects spécifiques de leur approche de la mort. Ce qui a le plus évolué et de manière significative, c’est le sentiment de savoir quoi faire (+ 1,71 points en moyenne), ainsi que la capacité de voir de la beauté dans la mort (+ 0,93 point en moyenne). Ce qui a le moins évolué ce sont les croyances vis-à-vis de la mort (passage vers autre chose, souffrance – délivrance, conscience de sa propre mort, mystère de la mort), ainsi que les peurs que les stagiaires éprouvent face à la mort (diminution de 0,08 point en moyenne).

c - Satisfaction des stagiaires concernant les apprentissages effectués

31 Avec une moyenne de 5,43 (sur un max. de 6) sur tous les items concernant les apprentissages, les stagiaires semblent très satisfaits de ce qu’ils ont appris durant cette expérience pratique.

32 Les deux apprentissages qui obtiennent les scores les plus bas sont:

• thérapies alternatives dans les soins (Fleurs de Bach, etc.): 4,45 pts;
• exprimer mes émotions: 4,9 pts.

Les deux apprentissages qui obtiennent le score le plus haut sont:

• l’importance de l’environnement pour le patient et sa famille: 5,81 pts;
• l’authenticité, la vérité, la sincérité dans la relation: 5,81 pts.

d - Degré de soutien et l’utilité des ressources mises à disposition par l’institution

33 Les ressources mises à disposition sont une offre que les stagiaires utilisent de manière libre, selon leurs besoins personnels. De manière générale, les ressources mises à disposition sont considérées comme très utiles par les stagiaires. Les différents items obtiennent des moyennes allant de 4,18 à 5,81 pts (sur 6).

34 La préférence des stagiaires va à tout ce qui met la personne au centre: la relation, l’écoute reçue lors des entretiens individuels, les échanges spontanés avec les collègues, les autres stagiaires, l’infirmière clinicienne responsable des stagiaires, les patients et le personnel non soignant.

35 La qualité environnementale (atmosphère, qualité hôtelière) est aussi une ressource appréciée par les stagiaires de la même façon qu’ils la valorisent pour les patients (voir § précédent).

36 Les ressources les moins utilisées sont étonnamment celles qui sont spécifiquement proposées pour le bien-être des stagiaires et des soignants (espace deuil, possibilité de s’isoler, massages, thérapies énergétiques, rituels, cérémonies, lectures spécialisées).

37 En réalité, ce sont des possibilités de ressourcement qui nécessitent du stagiaire qu’il se prenne en charge, qu’il fasse une démarche volontaire pour prendre soin de lui-même.

38 Ce fait est à mettre en relation avec un autre constat; l’évolution des stagiaires la moins importante entre le début et la fin de leur stage (thématique A) concerne les limites, la distance personnelle, les échos sur les propres deuils, les préjugés, la dégradation physique des patients. Ces items renvoient tous plus ou moins directement au nécessaire travail sur soi que provoque la confrontation quotidienne avec la mort de l’autre, et donc de sa propre mort.

e - Evaluation de l’encadrement du stage par les stagiaires

39 Cet encadrement fait partie du stage aussi bien comme exigence éthique de Rive-Neuve en tant que lieu de formation vis-à-vis des institutions qui envoient des stagiaires (institutions de formation et lieux de travail en soins palliatifs), que comme exigence contractuelle avec le canton de Vaud en tant que lieu reconnu de formation.

40 L’encadrement offert par l’infirmière clinicienne (Viviane Furtwangler) et toute l’équipe soignante est unanimement apprécié par les stagiaires. Les moyennes des 21 items vont de 4,61 à 5,55 pts (sur 6).

41 Les plus grandes qualités de cet encadrement sont directement liées à l’enseignement et à l’attention prodigués aux stagiaires:

• la confiance témoignée;
• la qualité des réponses;
• la cohérence entre philosophie et pratique des SP;
• l’attention aux émotions du stagiaire;
• la réflexion sur les situations complexes;
• la sécurité assurée par l’encadrement lorsque le stagiaire effectue de nouvelles tâches;
• l’autonomie, la liberté, les responsabilités accordées au stagiaire;
• la qualité des enseignements pratiques;
• la disponibilité des médecins, de l’équipe;
• le soutien de l’équipe, l’intégration à Rive-Neuve.

Les aspects (relativement) moins bien évalués de l’encadrement relèvent des domaines de l’organisation et du contrôle évaluatif du travail des stagiaires:

• la durée du stage;
• la charge de travail;
• la définition du rôle de stagiaire;
• la clarté, la précision des exigences;
• le suivi, l’évaluation, la critique du stage;
• le nombre de stagiaires accueillis en même temps à Rive-Neuve.

Discussion et conclusions

42 Ces résultats montrent que la formule du stage à Rive-Neuve permet d’atteindre les objectifs pédagogiques inscrits dans la mission de l’institution. En effet, c’est bien dans le domaine relationnel de la fin de vie que les apprentissages sont visés. Et si les plus grandes difficultés se situent dans ce domaine en début de stage, c’est aussi là que les stagiaires estiment avoir le plus évolué. On pourrait difficilement attendre des professionnels une telle évolution par le truchement d’une formation théorique. Par ailleurs, l’évaluation des difficultés ressenties est impossible tant que la personne n’est pas confrontée à la situation concrète d’un accompagnement (en fin de vie) d’un patient et de sa famille.

43 Dans d’autres expériences de formation continue qui ont été évaluées, comme celle du Centre de formation des Services de l’Etat de Genève (Veyrat, 1998), la satisfaction des utilisateurs ne s’exprime que vis-à-vis du contenu des cours, de leur intérêt, de la qualité des intervenants et de l’adéquation de l’offre aux besoins des utilisateurs. Aucune possibilité d’évaluation de l’effet de la formation n’est donnée, car celle-ci n’est pas appliquée en situation par l’apprenant. La transformation des connaissances acquises en compétences utilisables ne peut être vérifiée.

44 C’est ce que cette étude montre de manière explicite. Les stages à Rive-Neuve ont eu un effet perceptible par les stagiaires eux-mêmes dans leur capacité relationnelle, dans leur représentation de la mort, leur savoir-faire et leur savoir-être.

45 Une autre étude très approfondie sur l’évaluation de la satisfaction des infirmiers(-ères) au CHUV (Berney, 2001) porte sur un éventail très large de questions allant du statut aux horaires, de l’organisation aux relations professionnelles, du salaire aux commodités liées à la profession. Un chapitre touche la formation continue, mais il ne l’aborde que sur le plan de la satisfaction générale liée aux contenus et à leur adéquation, mais ne permet pas de mesurer l’effet de la formation sur des compétences précises des personnes formées.

46 Au contraire, l’évaluation comparative début de stage/ fin de stage sur des items concernant des compétences et des situations précises permet au stagiaire de se situer sur une échelle et d’évaluer le changement opéré durant une période donnée de formation.

47 L’hypothèse faite à partir de ces constats est que les compétences ainsi acquises permettent non seulement une meilleure prise en charge des patients et de leurs familles – cela influe fortement sur la santé ultérieure du groupe concerné (il s’agit là d’une question importante de santé publique) – mais permettent aussi aux professionnels de mieux gérer le stress émotionnel lié à ces situations, de mieux apprendre à prendre soin de soi et, par là, d’améliorer leur propre santé. Ces deux facteurs ont de multiples incidences sur la santé et ses coûts.

48 Pour essayer d’évaluer cet impact, une deuxième enquête est en cours auprès de ces mêmes stagiaires un à deux ans après la fin de leur stage. Ce délai leur permet de mettre en pratique les compétences acquises à leur poste de travail. Tout en complétant les résultats de la présente étude, notre souhait est d’évaluer ainsi le transfert des acquis dans des lieux de travail divers, c’est-à-dire de mesurer les effets de la formation clinique offerte jusque dans la pratique professionnelle quotidienne.

49 La plupart des stagiaires ont apprécié la démarche de l’enquête car elle leur a donné l’occasion de faire un point utile sur leur stage, de nommer et valoriser plus précisément ce qu’ils ont appris. L’hypothèse faite est que ce travail d’évaluation contribue aussi à la prise de conscience par les stagiaires de leurs acquis et facilite par la suite leur transfert dans leur pratique professionnelle.

Bibliographie

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1 Balmer C, Beck D, Salamin O: Evaluation de l’impact d’une formation clinique en soins palliatifs. Enquête auprès des stagiaires à Rive-Neuve de 1988 à 1998, décembre 2001, Fondation Rive-Neuve, Villeneuve, 98 pp.

2 Balmer C, Beck D: Evaluation de l’impact d’une formation clinique en soins palliatifs, Revue médicale de la suisse romande, No. 122, pp. 179-184, avril 2002.

3 Berney V: Evaluation de la satisfaction des infirmiers (-ères) au CHUV: développement et validation d’un nouvel outil d’analyse. Lausanne, Institut d’économie et management de la santé, Université de Lausanne, diplôme postgrade No. 32, 2001.

4 Dennery M: Evaluer la formation. Des outils pour optimiser l’investissement formation. ESF Editeur, collection Formation permanente, Issy-les-Moulineaux, 2001.

5 Veyrat O: Rapport d’enquête sur l’évaluation du degré de satisfaction des utilisateurs du Centre de formation: 1997-1998. Centre de formation (République et canton de Genève), Genève, 1998.

Notes

[ *] Correspondance: Christiane Balmer Buzzi, Grand Rue 46, CH-1844 Villeneuve. Tél. +41 (0) 21 960 45 90.
Courriel: chris.balmer@bluewin.ch

Résumé

Lieu de soins et d’accompagnement, la Fondation Rive-Neuve est également un lieu de stage et de formation clinique en soins palliatifs. Afin d’évaluer la qualité de l’apprentissage et de l’encadrement offerts, une vaste enquête a été réalisée auprès des stagiaires. Basée sur l’atteinte des objectifs et une auto-évaluation, elle montre l’évolution du stagiaire dans la prise en charge en soins palliatifs (amélioration de son savoir-faire et surtout de son savoir-être) et le changement de ses représentations sur la mort. Il semblerait que ce travail d’évaluation contribue aussi à la prise de conscience par les stagiaires de leurs acquis et facilite par la suite leur transfert dans leur pratique professionnelle.

PLAN DE L'ARTICLE

• Introduction
• Composition du groupe étudié
• Durée du stage et motivations
• Formation théorique à Rive-Neuve
  • Les Journées de Formation Interdisciplinaire (JFI)
• Atteinte des objectifs et auto-évaluation du stage par les stagiaires
  • Atteinte des objectifs
  • Auto-évaluation du stage par les stagiaires
• Discussion et conclusions

Christiane Balmer Buzzi « Evolution des attitudes en soins palliatifs: l'impact d'un encadrement pédagogique », Revue internationale de soins palliatifs 3/2004 (Vol. 19), p. 99-104.
URL : www.cairn.info/revue-infokara-2004-3-page-99.htm.
DOI : 10.3917/inka.043.0099.