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Les Tribunes de la santé

2008/3 (n° 20)



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Les établissements de santé sont soumis depuis quelques années à des évolutions de leur environnement économique, culturel et réglementaire les contraignant à réduire la croissance de leurs dépenses et à améliorer la qualité des soins qu’ils proposent. Devant l’accélération du déficit de l’assurance maladie, les autorités ont en effet mis en place des mesures de contrôle des coûts des établissements de santé qui ont pris les formes suivantes : contrôle du nombre et de la distribution géographique des lits, demande d’autorisation pour l’implantation des appareils à haute technologie, et plus récemment une refonte du système de financement des hôpitaux qui a conduit à la mise en place dès 2004 de la tarification à l’activité qui incite à une plus grande efficacité productive. Parallèlement à ces mesures, la place accordée au patient dans le système de soins s’est accrue (transparence des résultats de la certification, accès au dossier médical, participation aux instances des établissements). De plus en plus informé et éduqué, le patient a élevé son niveau d’exigence vis-à-vis de la qualité et de la sécurité des soins. Des dispositions réglementaires successives sur la certification, l’évaluation des pratiques professionnelles en établissement et en secteur libéral et la formation médicale continue ont également accompagné ces évolutions contextuelles, faisant du coût de la qualité une question d’actualité.

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En 2004, un rapport intitulé « Coût de la qualité et de la non-qualité des soins dans les établissements de santé : état des lieux et propositions », a été rédigé par le Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA), en collaboration avec le service évaluation économique de l’Agence nationale de l’évaluation et d’accréditation en santé (Anaes). Il était destiné aux professionnels des établissements de santé exerçant des fonctions d’encadrement et aux instances décisionnelles françaises. Il avait pour objectif de sensibiliser les professionnels des établissements de santé à la dimension économique de la qualité, trop souvent perçue comme une source systématique de surcoût, de fournir des informations sur le coût de la qualité et de la non-qualité à travers une revue de la littérature et de proposer des outils opérationnels de mesure des coûts de la qualité par les établissements (fiches outils).

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L’objectif de cet article est de présenter les principaux résultats de la revue de la littérature et la démarche qui a conduit à l’élaboration des outils opérationnels, appelés fiches outils, de mesure des coûts de la qualité.

Méthode

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Une revue approfondie de la littérature a été menée sur le thème du coût de la qualité et de la non-qualité des soins dans les établissements de santé sur la période 1990-2003. Trois bases de données bibliographiques automatisées ont été investiguées : Medline, Embase et Pascal. Les autres sources d’information ont été : la Cochrane Library, la National Guideline Clearinghouse, la Health Technology Assessment Database (HTA Database), la Banque de données de santé publique (BDSP), la NHS Health Economic Evaluation Database, la base Connaissances et décisions en économie de santé (Codecs), les sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié et Internet par le biais de moteurs de recherche. Les mots clefs utilisés couvraient le champ de la qualité des soins, du défaut de qualité des soins et de l’évaluation économique, notamment à l’hôpital.

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La sélection des travaux identifiés par la recherche documentaire a été faite à partir des critères méthodologiques d’évaluation d’un article économique ou d’un article épidémiologique. Ont été exclus les travaux ne répondant pas à certains critères économiques (par exemple : un objectif médico-économique secondaire dans l’étude, une absence d’information sur les méthodes de valorisation des coûts, sur le type de coûts pris en compte et les sources de données) ou épidémiologiques (schémas d’étude non valides, absence d’information sur les populations d’étude, les modes d’inclusion des patients et les méthodes d’analyse). Ont aussi été exclus les travaux valorisant les coûts de la qualité et de la non-qualité pour un autre acteur que l’établissement de santé.

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Concernant les données françaises de fréquence des défauts de qualité de soins et de coût de la qualité des soins, la recherche a été élargie aux données issues de la littérature grise. Les sources d’information ont été, en plus de celles citées ci-dessus, des rapports non publiés, des monographies, des thèses et des contacts avec des experts.

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Les fiches outils ont été bâties à partir de modèles d’enquête existants, d’articles publiés, de l’expérience des professionnels de l’évaluation et d’échanges avec des professionnels des établissements de santé. Elles ont été relues par des professionnels des établissements publics et privés mais n’ont pas été testées et validées par un échantillon représentatif des établissements de santé français.

Résultats

Revue de la littérature

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Fréquence des défauts de qualité des soins

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Des données de fréquence des défauts de qualité des soins ont été établies au niveau national ou régional. Elles concernent, selon la classification de l’Institute of Medicine [1]  Chassin M.R., Galvin R.W., « The urgent need to improve... [1] , les événements indésirables ou les utilisations inadéquates de ressources, y compris les surutilisations (délivrance d’un soin dont les effets négatifs potentiels dépassent les effets bénéfiques possibles) et les sous-utilisations (non-délivrance d’un soin qui aurait abouti à un résultat favorable pour le patient). Les utilisations inadéquates de ressources considérées ont été les prescriptions inappropriées, les interventions injustifiées, les hospitalisations non justifiées, les défauts du circuit du médicament et la non-adéquation des patients à la nature des lits d’hospitalisation.

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Les événements indésirables :

Les utilisations inadéquates des ressources :

  • les prescriptions inappropriées : les études sur la fréquence des prescriptions inappropriées ont été réalisées principalement dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles. Il ressort de ces travaux que cette fréquence était de 20% pour les radiographies de la cheville chez les patients consultant aux urgences pour traumatisme léger de la cheville (données 1997) [8]  Auleley G.R., Ravaud P., Giraudeau B., Kerboull L.,... [8] , entre 20 et 35% pour les prescriptions antibiotiques faites en prophylaxie ou en curatif (données 2002-2003) [9]  « Audit clinique appliqué à l’antibioprophylaxie en... [9] [10]  Villani P., Barlesi F., Paraponaris A., Escarguel B.,... [10] , entre 52 et 76% pour les prescriptions de bilan préopératoire (données 1996) ;

  • les interventions injustifiées : la fréquence des interventions injustifiées a été étudiée par la Cnamts en établissements de santé publics et privés. Cette fréquence a été estimée entre 24 et 26% pour les coloscopies faites dans le cadre du dépistage et du suivi du cancer du côlon (données 1998) ; entre 2 et 20% pour les interventions pour cataracte (données 2000) ; à 30% pour les poses d’endoprothèses pour anévrisme abdominal (données 2001) ;

  • les hospitalisations non pertinentes : les études concordent pour estimer à environ 30% la proportion de journées d’hospitalisation non pertinentes, qui regroupent les journées non pertinentes mais justifiées dans la mesure où le patient reçoit une prise en charge sociale, psychologique, préventive, éducative ou un hébergement, et les journées non pertinentes et non justifiées dans la mesure où le patient reçoit des soins et services qui pourraient être rendus dans des structures plus adaptées (données 1999-2001) [11]  Lombard I., Lahmek P., Diene E., Monnet E., Logerot... [11] . Dans une étude menée en psychiatrie, ce taux variait entre 21 et 75% des patients selon les services (données 1998) ;

  • les défauts du circuit du médicament : une synthèse des enquêtes nationales, régionales ou locales sur la qualité des pratiques professionnelles de prescription et de dispensation du médicament dans les établissements de santé a montré de nombreuses non-conformités à toutes les étapes du circuit du médicament. L’incidence est d’environ une erreur de prescription, de dispensation ou d’administration par patient et par journée d’hospitalisation [12]  Schmitt E., Le risque médicamenteux nosocomial, Circuit... [12] . Ces non-conformités n’ont pas systématiquement de conséquences en termes d’événements indésirables, ni de surcoût pour l’établissement ;

  • la non-adéquation des patients aux lits d’hospitalisation : les médecins conseils de la Cnamts ont estimé à 25% le taux global d’inadéquation aux lits de réanimation, ce taux variant de 4 à 98% selon les services et de 6 à 70% selon le type d’établissement.

Le coût des défauts de qualité des soins

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Si les données françaises sur la fréquence des défauts de qualité des soins existent, celles concernant les coûts de ces défauts sont en revanche moins nombreuses et fondées sur des travaux monocentriques, voire limités à un seul type de service. La recherche documentaire n’a identifié aucune information sur les coûts des événements indésirables dans leur globalité, le coût des défauts du circuit du médicament, des prescriptions inappropriées, des interventions injustifiées, des admissions ou journées d’hospitalisation injustifiées, de la non-adéquation des patients aux lits d’hospitalisation.

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Seules les infections nosocomiales ont fait l’objet d’études qui différaient cependant par le type de service inclus, le type d’infection pris en considération ou le mode de valorisation des coûts. Une fourchette de coûts a pu être retenue : 383 euros en moyenne pour une infection urinaire et entre 26 256 et 35 185 euros pour une septicémie survenant en service de réanimation.

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En 2001, une étude française monocentrique a estimé à 4 120 euros le coût moyen d’un événement indésirable médicamenteux [13]  Bordet R., Gautier S., Le Louet H., Dupuis B., Caron... [13] .

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Les travaux étrangers, plus nombreux, ont montré que les défauts de qualité des soins généraient des surcoûts importants et variables en fonction du type de défaut. Les plus coûteux étaient : pour les événements indésirables, les infections et particulièrement les complications post-opératoires infectieuses ; pour les infections nosocomiales, les bactériémies et pneumopathies ; les événements indésirables médicamenteux et les hospitalisations et prescriptions inappropriées.

L’impact médico-économique d’interventions de prévention des défauts de qualité des soins

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Les expériences françaises ont montré un impact médico-économique positif des interventions de prévention des défauts de qualité des soins, corroborant ainsi les résultats de la littérature étrangère. Celles pour lesquelles les résultats les plus nettement positifs ont été retrouvés sont : les programmes d’amélioration continue de la qualité, les interventions de prévention des infections nosocomiales, les programmes de rationalisation des dépenses (exemple : diffusion aux prescripteurs d’informations sur le coût des prescriptions), notamment lorsqu’ils sont « interventionnistes » ou impulsés par un groupe à forte légitimité. Toutefois, les données existantes ne permettent pas de se prononcer sur l’impact médico-économique à long terme de ces interventions.

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On ne dispose que de très peu d’informations en France sur les coûts d’investissements dans la qualité et donc sur le retour sur investissement des interventions de prévention des défauts de qualité des soins. Un retour sur investissement positif a été en revanche clairement retrouvé dans les études étrangères pour les chemins cliniques, les programmes d’amélioration continue de la qualité et les mesures de prévention des infections nosocomiales.

Élaboration des fiches outils

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Face à ce constat d’absence d’information, il a paru important d’inciter les établissements à calculer, pour des situations fréquemment rencontrées, leurs coûts de non-qualité et d’investissement dans la qualité. Les fiches outils développées dans le rapport constituent des supports pratiques pour calculer ces coûts.

Principe général

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Quatre exemples de fiches outils sont présentés dans le rapport. Elles concernent les domaines d’application suivants : les infections à bactéries multirésistantes, les escarres, l’antibioprophylaxie inadaptée et les radiographies inappropriées. Une fiche introductrice, appelée « méta-fiche outil », présente les grands principes de construction des fiches outils et permet aux établissements d’élargir le champ d’application du calcul du coût de la qualité et de la non-qualité des soins. Chaque fiche outil comporte quatre parties : un chapitre de définition du défaut de qualité des soins ciblé, une méthode pour estimer la fréquence de survenue du défaut de qualité des soins ciblé, une méthode pour calculer le coût moyen généré par le défaut de qualité des soins et une méthode pour calculer le coût des mesures de prévention du défaut de qualité des soins.

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Au-delà de leur intérêt intrinsèque, les informations fournies par l’utilisation de ces fiches peuvent être utilisées dans une dynamique d’amélioration de la qualité des soins :

  • en multipliant le coût moyen de prise en charge des défauts de soins ciblés par le nombre de ces événements survenus sur une période de temps donnée, les établissements peuvent connaître le coût de prise en charge de l’ensemble des défauts de qualité des soins ciblés survenus au cours de cette période de temps. Cette information peut être utilisée par exemple dans le cadre d’une démarche de priorisation des actions d’amélioration de la qualité à mener dans les établissements ;

  • en faisant la différence entre le coût des méthodes de prévention et le coût total de la prise en charge des défauts de qualité de soins, les établissements peuvent appréhender le retour sur investissement pouvant être attendu de ces interventions. Cette information peut être utilisée dans le cadre d’une priorisation des interventions à mettre en œuvre pour améliorer la qualité des soins ;

  • en faisant la différence entre le coût de prise en charge des défauts de qualité des soins avant et après la mise en place des mesures de prévention, les établissements peuvent calculer l’impact des mesures de prévention utilisées.

Cette démarche prospective d’amélioration de la qualité des soins pourrait être valorisée par les établissements dans le cadre de la certification.

L’exemple des escarres

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La fiche outil de calcul des coûts des escarres et actions de prévention est présentée en exemple. Trois étapes sont proposées successivement dans cette fiche : 1) le calcul de la prévalence, un jour donné, des malades présentant au moins une escarre, 2) le calcul du coût direct moyen de prise en charge des patients présentant au moins une escarre, 3) le calcul du coût des actions de prévention des escarres.

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La prévalence des malades présentant au moins une escarre se présente sous la forme d’un rapport comportant, au numérateur le nombre de patients présentant au moins une escarre constituée (quel que soit son degré d’évolution) dans l’établissement le jour de l’enquête et, au dénominateur, le nombre de patients hospitalisés le jour de l’enquête.

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Pour le calcul des coûts moyen de prise en charge des patients présentant au moins une escarre, la méthode de l’estimation directe est proposée. Ce coût se calcule par un rapport comportant, au numérateur, la somme des coûts de prise en charge de chaque cas investigué (les cas investigués correspondent aux patients ayant au moins une escarre constituée dans l’établissement le jour de l’enquête et dont les coûts de prise en charge ont été recueillis) et, au dénominateur, le nombre de cas investigués. Le recueil de données pour valoriser les coûts de prise en charge suit deux étapes : la mesure des ressources utilisées pour la prise en charge des escarres et la valorisation monétaire de ces ressources.

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Les mesures de prévention pouvant prendre des formes très diverses, il est difficile de déterminer précisément les postes à prendre en compte dans le calcul des coûts. Le tableau page suivante en présente quelques exemples.

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Par la mise en place de cette fiche, les établissements ont ainsi la possibilité de :

  • calculer la prévalence des escarres ;

  • calculer le coût moyen de prise en charge d’un patient présentant au moins une escarre et le coût de prise en charge de l’ensemble des patients présentant au moins une escarre sur une période de temps donnée ;

  • calculer les coûts de mise en place des mesures de prévention des escarres ;

  • faire la différence entre le coût des mesures de prévention et le coût de prise en charge des escarres à un temps donné ;

  • calculer la différence entre le coût de prise en charge des escarres avant et après mise en place des actions de prévention pour mesurer la rentabilité de l’action de prévention.

Cet exemple n’est qu’une illustration. Chaque établissement peut l’adapter ou élargir le champ d’application, notamment grâce à la méta-fiche outil présentée dans le rapport.

TableauTableau

Calcul du coût des escarres et actions de prévention. Exemples de mesures de prévention des escarres pouvant être appliquées : postes à prendre en compte pour la mesure de leurs coûts et modalités de prise en compte des coûts.

Conclusion

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Dans le contexte économique actuel, chaque établissement est confronté au difficile problème de la réduction des coûts de la non-qualité et à la question de la rentabilité des interventions d’amélioration de qualité des soins. Cette question ne peut être résolue que si l’impact économique de la mise en place de ces interventions est effectué. Cette mesure d’impact peut se faire soit par un suivi de l’évolution des coûts avant et après mise en place de l’intervention, soit par étude de scénario de coût avant mise en place de l’intervention. Elle nécessite de connaître non seulement les coûts de non-qualité mais aussi les coûts de mise en place de l’intervention.

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Or, la revue de la littérature faite dans ce rapport a révélé la faible sensibilisation à la dimension économique de la qualité. Trois constats s’imposent en effet à l’issue de cette revue : une absence de données sur le coût des défauts de qualité des soins sur le territoire français ; la possibilité d’identifier des niches de non-qualité coûteuses (les hospitalisations non pertinentes, les interventions non justifiées, les événements indésirables) à partir des données disponibles dans le contexte hospitalier français en termes de fréquence des défauts de qualité des soins et des quelques informations de coûts de ces défauts disponibles notamment à l’étranger ; un impact médico-économique positif des démarches de prévention de ces défauts de qualité des soins, même si les études ne permettent pas de se prononcer sur l’impact à long terme.

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Pour pallier ces défauts d’information, deux approches sont envisageables :

  • une approche locale par le biais des fiches outils développées ici dont chaque établissement peut se saisir. Ces fiches sont volontairement simples et présentent des limites épidémiologiques et économiques. Des modalités alternatives d’estimation des fréquences et des coûts seraient parfois envisageables mais n’ont pas été présentées dans un souci de simplicité d’utilisation pour les établissements de santé. Les professionnels utilisant ces fiches sont encouragés à faire part de leur expérience qui constitue autant de tests de ces fiches ;

  • une approche nationale avec des études calculant : les coûts des principaux défauts de qualité des soins (événements indésirables, surutilisations de ressources et défaillances des processus de prise en charge du patient directement ou indirectement liées aux soins) et les coûts d’investissement dans la qualité. Ces études devraient être menées sur des échantillons représentatifs de services et d’établissements en France. Les établissements pourraient utiliser à leur propre compte ces données rigoureuses établies à l’échelle nationale.

La prise en compte de l’impact économique des démarches d’amélioration de la qualité peut être un des éléments d’orientation de la politique qualité des établissements par un choix des interventions générant le plus d’économies. De ce fait, elles peuvent constituer un puissant moteur de pérennisation des démarches qualité dans l’établissement.

Notes

[1]

Chassin M.R., Galvin R.W., « The urgent need to improve health care quality », Institute of Medicine National Roundtable on Health Care Quality, JAMA, 280, 1000-5, 1998.

[2]

Michel P., Quenon J.L., de Sarasqueta A.M., Scemama O., « Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals », BMJ, 328, 199-02, 2004.

[3]

Michel P., Quenon J.L., Djihoud A., Tricaud-Vialle S., de Sarasqueta A.M., Domecq S., « Les événements indésirables graves liés aux soins dans les établissements de santé : premiers résultats d’une étude nationale », Études et Résultats, n° 398, 2005.

[4]

Astagneau P., Brücker G., « Coût des infections nosocomiales », J. Pédiatr. Puer., 11, 348-53, 1998.

[5]

Bégaud B., Imbs J.L., « Iatrogenèse médicamenteuse : estimation de son importance dans les hôpitaux publics français », Réseau des centres régionaux de pharmacovigilance, 1997.

[6]

Baune B., Kessler V., Patris S., Descamps V., Casalino E., Quenon J.L. et al., « Iatrogénie médicamenteuse à l’hopital, Enquête un jour donné », Presse Med., 32, 683-8, 2003.

[7]

Allaert F.A., Barrois B., Blanchon M.A., Colin D., Desjobert S., « Enquête épidémiologique interrégionale : escarres constituées en réanimation », in : Colin C., Barrois B., Pélissier J. Eds., L’escarre, Masson, 1998, pp. 44-7.

[8]

Auleley G.R., Ravaud P., Giraudeau B., Kerboull L., Nizard R., Massin P. et al., « Implementation of the Ottawa ankle rules in France. A multicenter randomized controlled trial », JAMA, 277, 1935-9, 1997.

[9]

« Audit clinique appliqué à l’antibioprophylaxie en chirurgie propre : application à la prothèse totale de hanche, Synthèse », Anaes, 2002.

[10]

Villani P., Barlesi F., Paraponaris A., Escarguel B., Torre J.P., Grégoire V. et al., « Enquête sur la prise en charge thérapeutique des malades hospitalisés pour infection respiratoire basse communautaire », Presse Méd., 32, 1792-6, 2003.

[11]

Lombard I., Lahmek P., Diene E., Monnet E., Logerot H., Levy S.M. et al., « Étude de la concordance interobservateurs des raisons de non-pertinence des journées d’hospitalisation identifiée par la version française de l’Appropriateness Evaluation Protocol (2e partie) », Rev. Épidémiol. Santé Publique, 49, 367-75, 2001.

[12]

Schmitt E., Le risque médicamenteux nosocomial, Circuit du médicament et qualité des soins, Masson, 1999.

[13]

Bordet R., Gautier S., Le Louet H., Dupuis B., Caron J., « Analysis of the direct cost of adverse drug reactions in hospitalised patients », Eur. J. Clin. Pharmacol., 56, 935-4, 2001.

Résumé

Français

Notre étude a pour objectif de sensibiliser les professionnels des établissements de santé à la dimension économique de la qualité, de fournir des informations sur le coût de la qualité et de la non-qualité et de proposer des fiches outils opérationnelles de mesure du coût de la non-qualité et de la qualité. À partir d’une revue approfondie de la littérature, nous avons identifié les défauts de qualité les plus fréquents et recensé les données de coûts de non-qualité disponibles. Pour pallier le manque d’information sur le coût de la non-qualité, des fiches outils opérationnelles ont été construites, ciblées sur quatre domaines d’application principaux que les établissements de santé sont incités à utiliser dans le cadre d’une politique qualité orientée sur les interventions ayant le meilleur impact médico-économique.

English

Our study aims at raising awareness among healthcare facility professionals of the economic dimensions of quality, at providing information on the cost of quality and non-quality and at offering operational worksheets for measuring the cost of non-quality and quality. Based on an in-depth study of the literature, we identified the most common quality failures and made an inventory of the available data. To overcome the lack of information on the cost of non-quality, operational worksheets have been devised that target four main application fields that healthcare facilities are encouraged to use as part of quality policies focused on procedures that have the best medical and economic impact.

Plan de l'article

  1. Méthode
  2. Résultats
    1. Revue de la littérature
      1. Le coût des défauts de qualité des soins
      2. L’impact médico-économique d’interventions de prévention des défauts de qualité des soins
    2. Élaboration des fiches outils
      1. Principe général
      2. L’exemple des escarres
  3. Conclusion

Pour citer cet article

Saillour-Glénisson Florence et al., « Le coût de la non-qualité dans les établissements de santé », Les Tribunes de la santé 3/ 2008 (n° 20), p. 85-96
URL : www.cairn.info/revue-les-tribunes-de-la-sante-2008-3-page-85.htm.
DOI : 10.3917/seve.020.0085

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