Le district sanitaire du département, avec son centre de santé au niveau de la commune de Kanel, a été également créé en avril 2003 pour respecter la cohérence du système de santé au Sénégal [8]. La transformation d’un poste de santé en centre de santé a entraîné la création de nouvelles prestations mobilisant des ressources différentes. L’objectif de ce travail est de proposer un modèle de prévision budgétaire pour ce type d’évolution fréquente mais rarement documenté.

Le centre de santé de Kanel comprend un service de consultation externe, un pavillon d’hospitalisation en Médecine avec 17 lits, une maternité avec 6 lits, une pharmacie, un laboratoire et un bloc administratif. Le personnel qualifié est constitué de 1 médecin, 2 infirmiers diplômés d’Etat, 1 Sage-femme diplômée d’Etat. Le personnel formé est constitué de 3 matrones, 2 agents de santé communautaires, 1 vendeur de tickets et 2 vendeurs de médicaments. Il existe 2 chauffeurs qui sont mis à disposition du centre de santé et 1 comptable. Les différentes prestations fournies sont les suivantes :

Durant les trois mois d’activités (septembre, octobre et novembre 2003), 3122 malades ont été vus en consultation curative primaire. Parmi les principales affections les plus couramment rencontrées, le paludisme occupait la première cause de morbidité (43 %), suivi des infections respiratoires aiguës (15 %), l’hypertension artérielle (14 %) et les maladies diarrhéiques arrivaient en 4^e position avec 11 %.

Au niveau du pavillon de l’hospitalisation, 115 malades y avaient séjourné. Parmi eux, 82 % ont été hospitalisés pour paludisme grave, 13 % pour gastro-entérite fébrile, 3 % pour accident vasculaire ischémique et 2 % pour coma non fébrile. Au niveau de la maternité, 130 accouchements ont été recensés dont 24 faits à domicile et 106 à la maternité. On dénombre 98 % des accouchements faits dans la structure et assistés par des matrones formées. Par ailleurs, nous avons recensé 2 évacuations sanitaires vers l’hôpital régional de Ourossogui, situé à 20 km de Kanel : l’une pour rupture utérine chez une grande multipare et l’autre pour avortement spontané chez une femme avec 4 gestes et trois parités.

Grâce à cette étude, nous comptons assurer une meilleure maîtrise et recouvrement des coûts, afin de faciliter l’accès aux prestations et de garantir qualité et pérennité des soins.

Dans une première partie, nous avons déterminé les coûts durant ces trois premiers mois de fonctionnement. Pour cette détermination, la méthode des coûts complets (ou méthode des sections homogènes) a été utilisée [7]. Les différentes prestations fournies par le service et les ressources mobilisées pour leur réalisation ont été identifiées. L’identification et la valorisation des ressources mobilisées pour la réalisation des prestations ont été faites en distinguant deux types de charges. La charge est dite directe lorsque la ressource est affectée à 100 % à une prestation et indirecte lorsque la ressource est commune à plusieurs prestations. La répartition s’est faite grâce à une clé de répartition qui a été sélectionnée selon le type de ressource. Pour les ressources humaines, la clé repose sur le temps ou le volume de travail consacré à la réalisation de la prestation par rapport au salaire mensuel pour le personnel étatique et par rapport à la motivation mensuelle pour le personnel communautaire. Tandis que pour les ressources matérielles, elle dépend du temps d’utilisation ou de la quantité de ressources utilisées pour réaliser la prestation. La valorisation tient compte également de la nature de la ressource. Par exemple, s’il s’agit d’un bien de fonctionnement, la valorisation ne tient compte que de sa valeur monétaire, en revanche s’il s’agit d’un bien d’investissement, sa durée de vie étant supérieure à un exercice budgétaire, le calcul des amortissements est effectué selon le schéma des amortissements linéaires. On postule que si une immobilisation a une durée de vie normale de n années, elle est supposée perdre 1/n de sa valeur chaque année [4]. Toutes les valeurs amorties de cette étude sont obtenues sur la base de ce calcul. À l’amortissement, nous avons ajouté les charges liées à la maintenance de ces biens. La valeur annuelle trouvée est ensuite répartie aux prestations selon une clé de répartition tenant compte de l’utilisation. Le volume des activités a été déterminé à partir des registres de consultations et des rapports d’activités mensuelles du service. Ainsi le coût moyen est le rapport entre les charges totales nécessaires à la réalisation d’une activité et le volume d’activités. Le coût à recouvrer représente le besoin en financement non couvert par l’État et que l’hôpital doit satisfaire par la vente des prestations pour assurer le fonctionnement de la structure.

En seconde partie, nous avons utilisé la méthode des coûts pré-établis pour la prévision budgétaire [6]. Les ressources et les volumes de travail ont été estimés à partir des résultats du trimestre de travail mais aussi à partir du cycle épidémiologique annuel de la zone. Le principe consiste ici à anticiper sur la demande de soins en faisant une projection du volume d’activités attendu en matière de recettes et de charges attendues pour le fonctionnement du centre de santé de Kanel. Les recettes sont calculées par le produit du tarif unitaire par le volume d’activités attendues que multiplie le taux de paiement. Le taux de paiement tient compte de la gratuité moyenne. Il se calcule par le rapport entre le nombre d’activités payantes sur le nombre total d’activités. Les charges fixes, qui ne changent pas en fonction des trimestres, sont les ressources humaines, les charges administratives, les charges liées à l’entretien, le matériel médical, vont être multipliées par 4. Les charges qui varient de façon proportionnelle au volume d’activités sont l’eau, l’électricité, le téléphone, l’alcool, le coton, les doigtiers, les gants, le savon, l’eau de javel, les ordonnanciers, les bics, la blouse blanche et le carburant.

Le coût global à recouvrer c’est-à-dire les coûts supportés par le comité de santé, est de 1 574 967 F CFA soit 42,1 % du coût global. Tandis que l’Etat assure le recouvrement de 54,2 %. La commune de Kanel se charge de 3,8 % du coût global, uniquement sous forme de ressources matérielles.

Tableau I
Répartition des coûts des ressources mobilisées au niveau du pavillon de Médecine, du Centre de santé de Kanel, Sénégal, en 2003

Tableau II
Répartition des coûts des ressources au niveau du Centre de santé de Kanel, Sénégal, en 2003

Tableau III
Répartition des coûts des ressources au niveau des prestations annexes du Centre de santé de Kanel, Sénégal, en 2003

Tableau IV
Coûts globaux supportés par les différents intervenants du centre de Santé de Kanel, Sénégal, en 2003