Vous consultezÉvaluation après un an d’un programme de promotion de la santé orale à l’école maternelle

AuteursStéphanie Tubert-Jeannin[1] [1] Université d’Auvergne, Département de santé publique,...
suite[2] [2] CHU de Clermont-Ferrand, Centre de Soins Dentaires, Hôtel...
suitedu même auteur

Introduction

La prévalence de la carie dentaire a diminué chez les enfants et les adolescents depuis une vingtaine d’années, ceci est lié à l’utilisation croissante du fluor et surtout des dentifrices fluorés [6, 15]. La carie dentaire se concentre aujourd’hui dans des groupes d’enfants à haut risque, caractérisés par l’adoption de comportements peu favorables à la santé buccale. La maladie carieuse est une maladie chronique à forte composante sociale et sa prévalence est fortement liée aux facteurs sociaux-environnementaux [1, 21]. Ces inégalités de santé sont aggravées par des difficultés d’accès aux soins. L’obstacle financier n’explique pas totalement les problèmes d’accessibilité puisque même lorsqu’il existe une couverture totale des frais, le recours aux soins reste moindre pour les enfants socialement défavorisés [2].

2 Le développement de programmes de promotion de la santé orale auprès des populations à haut risque de carie paraît nécessaire. La promotion de la santé doit permettre de renforcer les connaissances et les capacités des individus mais aussi de modifier les conditions environnementales de vie des populations visées. Il s’agit de soutenir des actions communes afin de créer des cadres de vie promouvant la santé orale et de réorienter les services de soins. La combinaison de ces différents types d’action est nécessaire. De même, la communauté concernée par le programme doit pouvoir être impliquée.

3 C’est dans ce contexte que la Faculté de Chirurgie Dentaire de Clermont-Ferrand et l’Association Aide Odontologique Internationale ont développé un programme de promotion de la santé orale. Une étude épidémiologique a évalué en 2003 la santé buccale des enfants de 5 ans, scolarisés dans les écoles publiques de Clermont-Ferrand. Cette étude a mis en en évidence des inégalités de santé dentaire marquées selon le secteur de scolarisation [10]. Une prévalence de la carie très élevée a été observée dans neuf établissements qui ont été choisis comme cibles pour le projet. L’objectif est de promouvoir un environnement favorable à la santé des enfants par le développement en particulier d’un brossage biquotidien avec dentifrice fluoré. La présente étude concerne l’évaluation du programme après un an de fonctionnement en 2005/ 2006.

Population et méthode

Population d’étude

4 La population d’étude est représentée par les parents, les enseignants et les enfants de grande section (GS) et de classe mixte moyenne/grande section (MS/ GS) des neuf écoles maternelles sélectionnées (tableau I). Deux groupes ont été constitués par tirage au sort ; quatre établissements tests (9 classes, 207 enfants) ont bénéficié du programme et cinq écoles témoins (7 classes, 144 enfants) n’en ont pas bénéficié. Les enfants de grande section représentent 76 % de l’effectif total.

Tableau I - Répartition des écoles, des classes et des enfants sélectionnés selon le groupe (test ou témoin) et selon le quartier

Description du programme

5 Le programme comprend différentes actions au niveau des parents, des enseignants et des enfants.

6 Une rencontre est organisée dans chaque école avec le directeur, les enseignants concernés et l’infirmière scolaire afin de présenter le programme. L’intérêt de la mise en place d’un environnement favorable à la santé dentaire à l’école est discuté. En particulier, les avantages et difficultés liées à l’organisation du brossage des dents à l’école sont évoqués. Les intervenants expliquent aux enseignants le type d’aide qu’ils peuvent leur apporter d’un point de vue matériel et technique.

7 Des séances d’éducation à la santé orale sont organisées pour les parents par l’association CLCV ; Consommation, Logement et Cadre de Vie. Une exposition itinérante à base de panneaux, axés sur la prévention et les soins de la carie dentaire chez les jeunes enfants, a été élaborée. Cette exposition peut être utilisée lors de diverses réunions dans les quartiers. Les panneaux sont affichés au mur. Un animateur santé les présente oralement en les expliquant aux parents. Dans le cadre du programme, les parents sont invités à participer à une séance à l’école. Un dentiste est présent pour répondre aux questions. Les parents reçoivent une plaquette d’information concernant la prévention et les soins de la carie chez les enfants.

8 Deux séances d’éducation à la santé successives sont réalisées dans chaque classe. Ces séances sont animées, avec l’enseignant de la classe, par un dentiste vacataire accompagné d’étudiants en odontologie. Elles concernent l’apprentissage du brossage et sont organisées de façon à développer les capacités personnelles des enfants. Chaque enfant reçoit un kit de brossage qui est laissé à l’école. Ces ateliers constituent un élément de formation pour les enseignants. Ils sont encouragés à organiser des séances de brossage en dehors de la présence des intervenants. Un document écrit est distribué pour les aider à gérer certaines difficultés techniques telles que la gestion des risques de contamination.

9 Un examen dentaire des enfants est réalisé en début et fin d’année scolaire. L’examen clinique, réalisé par un dentiste, relève la présence de plaque dentaire et l’état cariologique. Un courrier est adressé aux parents pour les informer de l’état dentaire de l’enfant et les inciter à consulter si nécessaire. La liste des enfants ayant besoin de soins est transmise à l’infirmière scolaire afin qu’elle puisse relayer le message auprès des familles. Les dentistes des quartiers concernés sont informés par courrier de la mise en place du programme. Un courrier destiné au dentiste traitant est remis aux parents suite à l’examen de l’enfant.

Évaluation des processus (écoles tests)

10 Pour chaque type d’action, une évaluation des processus est réalisée chaque année afin d’apprécier les modalités de déroulement des actions ainsi que la participation des différents acteurs. Cette évaluation des processus permet aussi d’apprécier la réalité de l’évolution de l’environnement de l’enfant en répertoriant les actions-relais mises en place à l’école. De même, la satisfaction des parents et des enseignants vis-à-vis du programme est évaluée par questionnaire en fin d’année.

Évaluation des effets médicaux

11 L’étude concerne l’évaluation de l’impact du programme après un an en appréciant l’évolution des habitudes d’hygiène des enfants et la réalisation des soins dentaires nécessaires dans les groupes tests et témoins. Cette évaluation a utilisé les données de l’examen clinique biannuel des enfants et un questionnaire administré aux parents.

12 Les examens cliniques sont réalisés en milieu scolaire par deux dentistes entraînés selon les critères de l’OMS [24]. L’hygiène buccale des enfants est appréciée par une version simplifiée de l’indice de plaque de Loe et Silness [5]. La plaque dentaire est évaluée au niveau de la face vestibulaire des incisives maxillaires et un score variant de 0 à 3 est donné en fonction de la quantité de plaque. Le score le plus grave est retenu. La situation cariologique est évaluée grâce à l’indice caod (nombre de dents atteintes par la carie incluant les dents cariées, absentes pour raison de carie ou obturées) au niveau des dents temporaires. La composante « absente pour raison de carie » ne prend pas en compte l’absence des incisives. Les lésions carieuses sont répertoriées au stade dentinaire [5].

13 Les habitudes d’hygiène orale des enfants sont appréciées par un questionnaire rempli par les parents en début d’année. Ce questionnaire évalue les habitudes de brossage de l’enfant ; fréquence, supervision par un adulte ; connaissance des parents vis-à-vis de la présence de fluor dans les dentifrices. Dans le groupe test, les habitudes de brossage des enfants et l’existence de soins effectués suite au dépistage sont appréciées en fin d’année. Ce questionnaire final n’a pas été adressé aux parents des enfants des écoles témoins pour alléger la charge de travail des enseignants.

14 L’analyse statistique est faite selon les groupes déterminés au départ (Figure 1). Elle permet de comparer les variables d’études entre les groupes tests et témoins avant (t0) et après la mise en place du programme (t1). Des tests non paramétriques (Mann-Whitney, Khideux) sont utilisés pour comparer les groupes tests et témoins à t0, à t1 et pour l’écart Δ=t1-t0. De même, des tests pour séries appariées (Wilcoxon, Mac Nemar) sont utilisés pour suivre l’évolution des variables d’étude entre t0 et t1.

Sélection des groupes, réalité du programme et évaluation auprès des enfants après 1 an

Sélection des groupes, réalité du programme et évaluation auprès des enfants après 1 an

Résultats

Évaluation des processus

15 Concernant les enseignants, une réunion a été organisée dans chaque école test en octobre 2005. Tous les directeurs et enseignants concernés y ont assisté. Les enseignants ont manifesté leur souhait de participer au développement du programme en particulier dans deux établissements (écoles 1 et 2). Ils ont pointé un certain nombre de difficultés telles qu’un manque de personnel d’encadrement et ont manifesté un besoin de formation en santé buccale.

16 Pour les parents, deux séances d’éducation à la santé dentaire ont pu être organisées au printemps 2006 pour deux écoles test (écoles 1 et 2). Sur 109 familles concernées dans ces deux écoles, 43 ont participé aux réunions soit près de 40 %. Deux établissements test (écoles 5 et 6) n’ont pas souhaité bénéficier de ces séances. L’évaluation de ces séances, basée sur l’utilisation d’un questionnaire avant/après, a montré qu’elles avaient permis d’améliorer le niveau de connaissances des parents.

17 Au niveau des enfants, deux séances successives ont été organisées dans les classes des quatre écoles test entre janvier et avril 2006. Dans trois établissements, les enseignants ont réalisé des séances de brossage entre ces deux séances. Dans une école (école 6), 10 séances de brossage ont été effectuées dans une classe et 20 dans l’autre classe. Dans les deux autres écoles (écoles 1 et 2), des séances de brossage ont été organisées chaque semaine. Les enfants se brossaient les dents par petit groupe un jour sur 2 ou 3. Les parents ont été questionnés en fin d’année (n=114) sur leur satisfaction vis-à-vis du programme et 85 % ont estimé que le programme les avait aidés à améliorer les habitudes de brossage de leur enfant.

18 Les examens dentaires prévus ont été effectués en octobre 2005 et en avril 2006 auprès de 80 % des enfants des écoles tests et témoins. Les courriers d’information ont été transmis aux familles, aux infirmières scolaires et aux dentistes comme prévu.

19 Il existe un décalage entre le programme théorique et son application sur le terrain. Les actions conduites par les promoteurs du programme se sont déroulées sans difficulté. Seuls 2 établissements (écoles 1, 2) sur 4 se sont impliqués dans la conduite du programme alors que les deux autres (écoles 5, 6) n’ont pas accepté l’ensemble du programme. De même, il apparaît que la mobilisation des familles a été partielle.

Évaluation des effets médicaux

20 Sur 351 familles (test et témoin), 310 ont donné leur accord et 293 ont rempli le questionnaire initial. Ainsi, 285 enfants ont été examinés en octobre 2005. En avril 2006, 273 enfants ont été réexaminés et 114 parents des écoles test ont rempli le questionnaire final. Les examens dentaires initiaux (tableau II) indiquent un niveau d’atteinte carieuse élevé. Quarante-trois pour cent des enfants avaient au moins une dent atteinte par la carie et 30 % avaient au moins une dent cariée non traitée. En ce qui concerne le niveau d’hygiène, la moitié des enfants (52 %) présentait de la plaque dentaire (scores 1 à 3) au niveau des incisives maxillaires. De même, le questionnaire rempli par les parents montre que les habitudes d’hygiène orale des enfants étaient peu favorables ; 27 % des enfants brossaient leurs dents deux fois par jour et 38 % une fois par jour. Quarante pour cent des parents disaient ne pas superviser le brossage de leur enfant et 22 % des familles ignoraient que les dentifrices peuvent contenir du fluor. Aucune différence n’a été mise en évidence entre les groupes tests et témoins au départ pour ce qui concerne l’indice de plaque, les indices carieux et les habitudes d’hygiène orale (Tests de Mann-Whitney et du Khi-deux, p > 0,05).

Tableau II - État dentaire initial dans les écoles test et témoin (n=285)

21 Les indices de plaque moyens observés pour chaque groupe, avant et après la mise en place du programme, sont présentés tableau III. Il apparaît que

Tableau III - Indice de plaque par groupe avant et après la mise en place du programme

22 l’indice de plaque a diminué significativement dans le groupe test (Wilcoxon-series appariées, p < 0,0001) alors qu’il est resté stable dans le groupe témoin (Wilcoxon-séries appariées, p > 0,05). L’indice de plaque moyen dans le groupe test en fin d’année est moitié moindre comparé à celui du groupe témoin (Mann-Whitney, p < 0,0001). De même, l’écart d’indice de plaque entre t1 et t0 (Δt1-t0) varie significativement selon les groupes (Mann-Whitney, p < 0,01). Cette tendance est confirmée par l’évolution des habitudes d’hygiène rapportées par les parents dans les écoles tests. La fréquence de brossage a évolué positivement (n=111, Mac Nemar, p < 0,0001). Au départ, 35 % des enfants ne se brossaient pas les dents tous les jours contre 21 % en fin d’année. La connaissance des parents concernant la fluoruration des dentifrices a augmenté (n=102, Mac Nemar, p < 0,0001). En début d’année, 28 % des parents ne savaient pas que les dentifrices contiennent habituellement du fluor contre seulement 9 % en fin d’année. Pour ce qui concerne, la supervision du brossage, aucune évolution significative n’a pu être observée (n=110, Mac Nemar, NS).

23 Les indices carieux pour les deux groupes lors des deux examens sont présentés tableau IV. Dans le groupe test, le nombre de dents temporaires cariées et l’indice caod ont diminué entre les deux examens. Le nombre de dents obturées a augmenté de manière significative. Dans le groupe témoin, seule une augmentation significative du nombre de dents obturées a été observée. La proportion d’enfants présentant des lésions carieuses non traitées n’a pas évolué au cours de l’année dans les deux groupes. En fin d’année, aucune différence d’état dentaire n’a pu être observée entre les groupes test et témoin (Mann-Whitney, p > 0,05). De même, l’écart des valeurs Δt1-t0 pour le nombre de dents cariées, obturées, absentes ou pour l’indice caod ne diffère pas selon les groupes (Mann-Whitney, p > 0,05). Selon le questionnaire rempli par les parents des enfants tests en fin d’année, il apparaît que 15 % d’entre eux ne savaient pas si leur enfant avait besoin de soins à l’issue du 1er examen. De même, 14 % des parents d’enfants avec lésions carieuses lors du 1er bilan pensaient que leur enfant n’avait pas besoin de soins. Les parents ont été questionnés sur leur fréquentation des cabinets dentaires pendant l’année. Environ les 2/3 des familles n’avaient pas consulté de dentiste suite au dépistage. Dix-sept pour cent des enfants avaient consulté une fois, 7 % étaient en cours de soins. Les soins étaient terminés du point de vue des parents pour 10 % des enfants. Parmi les 36 enfants ayant des lésions carieuses lors du 2e examen, 18 n’étaient pas allés consulter.

Tableau IV - Indices carieux pour les groupes tests et témoins avant et après la mise en place du programme

Discussion

24 Il convient tout d’abord de préciser les limites de ce programme et de son processus d’évaluation. Un décalage a été observé entre le programme théorique et sa mise en place effective sur le terrain mettant en évidence les problèmes de faisabilité liés à ce type d’action. Par certains aspects, les parents et les enseignants ont participé au programme mais leur implication est restée limitée. Certains enseignants ne souhaitent pas s’impliquer dans un tel programme. De ce fait, la question se pose de sélectionner uniquement les classes des enseignants volontaires pour la mise en place d’une telle action alors même que cette limitation pose un problème éthique. Les parents ont autorisé et apprécié la participation de leur enfant mais il semble que beaucoup n’ont pas intégré les concepts sous-jacents au programme en particulier pour ce qui concerne la réalisation des soins. Les stratégies participatives, pour les parents, n’ont pas été suffisamment intégrées dans le programme. L’acceptation du programme par le public visé représente une des difficultés majeures du développement des principes de promotion de la santé. Concernant l’évaluation, l’accent a été mis sur l’évaluation quantitative des effets « médicaux » au niveau des enfants. Il semble nécessaire de développer aussi l’évaluation qualitative, d’approfondir l’évaluation des processus et des aspects organisationnels ainsi que l’évaluation des effets du programme en termes de compétence psychosociale. Cette évolution devrait permettre d’identifier les actions efficaces en particulier en termes d’implication des familles et des enseignants.

25 L’évaluation de l’effet du programme à court terme montre un effet positif sur l’hygiène orale des enfants. L’accent a été mis sur l’amélioration de l’environnement de l’enfant afin de favoriser sa santé orale [22]. De ce fait, les actions mises en place ont cherché à renforcer les capacités personnelles des enfants mais aussi celles des autres acteurs du programme tels que les parents ou les enseignants. L’implication de la communauté a été recherchée. Les résultats de l’étude sont en accord avec la littérature. Une évolution favorable des habitudes d’hygiène peut être obtenue à court terme lors de programmes d’éducation à la santé en milieu scolaire [12, 23]. L’amélioration de l’hygiène des enfants est associée à une plus grande utilisation des dentifrices fluorés. C’est cette augmentation de l’apport en fluor topique qui semble l’élément préventif le plus intéressant [14]. En effet, il a été montré que les programmes qui organisent un brossage supervisé à l’école avec dentifrice fluoré permettent d’obtenir une réduction significative de l’incidence carieuse sur une période de 2-3 ans [7, 11, 17, 18]. Dans le cas présent, l’obtention d’une amélioration de l’hygiène buccale à long terme est incertaine car le programme est appliqué pour une période limitée. La difficulté consiste à s’assurer de l’implication future de la communauté pour que le programme puisse être maintenu en l’absence de promoteurs extérieurs. En milieu scolaire, la formation des enseignants est indispensable pour assurer la pérennité des résultats. De même, il apparaît nécessaire de travailler avec les familles afin qu’elles adhèrent avec les objectifs du programme.

26 Les résultats montrent que les actions entreprises pour promouvoir la réalisation des soins et en particulier le dépistage, n’ont pas été efficaces. Ces données sont conformes à la littérature puisqu’une étude randomisée conduite auprès de 16 864 enfants a montré que le dépistage ne permettait pas d’améliorer le taux de fréquentation des cabinets dentaires [16]. L’évaluation d’un programme de dépistage associé à l’attribution d’une prise en charge financière, a montré que seul un quart des enfants avec lésions carieuses avaient terminé les soins au bout de 6 mois. Les enfants dont la situation sociale était défavorisée ou qui présentait plus de 4 dents atteintes avaient très peu bénéficié de cette action [2]. Pour promouvoir la réalisation des soins, la multiplication des contacts avec les familles est nécessaire. Ainsi, au Royaume-Uni [25] un programme incluant une information répétée des familles a permis de conduire 73 % des enfants chez un praticien contre 42 % dans le groupe contrôle. Il existe en effet, de nombreuses barrières à l’accès aux soins qui ne peuvent être facilement résolues. Les parents évoquent différentes raisons pour ne pas consulter [2, 9]. Ils pensent que la maladie n’est pas présente et que les soins ne sont pas nécessaires en l’absence de symptômes [19]. Ils évoquent aussi la peur du dentiste pour eux-mêmes et pour leur enfant. Certains parents, en particulier en situation sociale difficile, se plaignent des coûts indirects des soins tels que les difficultés de transport et les contraintes de temps pour emmener l’enfant chez le dentiste [4]. Les familles les plus défavorisées manquent souvent de confiance dans les chirurgiens-dentistes. Elles pensent qu’il n’est pas nécessaire de soigner les dents de lait ou que l’extraction est la solution de choix [3]. Par ailleurs, les familles peuvent se heurter à une offre de soins insuffisante ou inadaptée aux besoins de jeunes enfants polycariés et potentiellement opposants [4, 8, 20]. L’amélioration du recours aux soins ne peut donc se faire qu’en supprimant ces multiples obstacles.

27 L’évaluation de l’effet du programme à court terme montre un effet positif sur l’hygiène orale des enfants. Ces résultats doivent être pérennisés pour aboutir à moyen terme à une réduction de l’incidence de la carie. Il apparaît que le niveau de soins n’a pas pu être amélioré. L’accompagnement des enfants vers les soins implique de lever les multiples barrières qui freinent cet accès. La faisabilité d’une extension du programme est discutable dans la mesure où l’implication des personnes en charge des enfants est restée limitée. L’acceptabilité des concepts du programme par ces personnes paraît indispensable pour permettre l’amélioration de son efficacité.

Bibliographie

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25 Zarod BK, Lennon MA. The effect of school dental screening on dental attendance. The results of a randomised controlled trial. Community Dent Health 1992;9:361-8.

Notes

[ 1] Université d’Auvergne, Département de santé publique, Équipe d’Accueil 3847, UFR d’Odontologie, 63000 Clermont-Ferrand, France.

[ 2] CHU de Clermont-Ferrand, Centre de Soins Dentaires, Hôtel Dieu, F-63001 Clermont-Ferrand, France.

[ 3] Association Aide Odontologique Internationale, Paris, France.

Résumé

Un programme de promotion de la santé orale est développé dans neuf écoles maternelles, à haut risque de carie, situées dans des quartiers défavorisés de la ville de Clermont-Ferrand (France). L’objectif de ce programme est de promouvoir une hygiène buccale biquotidienne avec dentifrice fluoré et de favoriser la réalisation des soins. En 2005-2006, quatre écoles ont bénéficié du programme et cinq écoles ont constitué un groupe témoin. L’évaluation des processus et de l’efficacité du programme après un an a été réalisée. La majorité des enseignants, parents et enfants ont participé au programme mais leur implication est restée limitée. Le programme a été positif pour ce qui concerne son aspect préventif. Les habitudes d’hygiène des enfants ont évolué favorablement dans le groupe test comparé au groupe témoin. Par contre, les besoins en soins n’ont pas été couverts dans les deux groupes. L’accompagnement des enfants vers les soins implique en effet de lever les multiples barrières qui freinent cet accès.

PLAN DE L'ARTICLE

• Introduction
• Population et méthode
  • Population d’étude
  • Description du programme
  • Évaluation des processus (écoles tests)
  • Évaluation des effets médicaux
• Résultats
  • Évaluation des processus
  • Évaluation des effets médicaux
• Discussion

Stéphanie Tubert-Jeannin et al. « Évaluation après un an d'un programme de promotion de la santé orale à l'école maternelle », Santé Publique 1/2008 (Vol. 20), p. 7-17.
URL : www.cairn.info/revue-sante-publique-2008-1-page-7.htm.
DOI : 10.3917/spub.081.0007.