Vous consultezLes enfants et la guerre, un regard clinique

1 Michel Grappe est psychiatre des hôpitaux, spécialisé en pédopsychiatrie. Il dirige deux centres médico-psychologiques pour enfants et adolescents en région parisienne et il est consultant à l’hôpital Tenon en psycho-traumatologie. Il a été pendant quatre ans le coordinateur de la Cellule d’urgence médico-psychologique en Seine-Saint-Denis. Depuis 1992, il a effectué de nombreuses missions à l’étranger pour aider des enfants et adolescents victimes de traumatismes psychiques, du fait de catastrophes naturelles (inondations, tremblements de terre, tsunami), industrielles (Tchernobyl) ou du fait de conflits guerriers (ex-Yougoslavie des années 1990 tout particulièrement). Il est l’auteur de nombreuses contributions dans plusieurs revues spécialisées et dans des ouvrages collectifs.

2 Stéphane Audoin-Rouzeau : Vous avez eu trois expériences de terrain en Yougoslavie au cours des années 1990, auprès d’enfants frappés par la guerre : à Vukovar en 1992, à Sarajevo en 1994, puis au Kosovo en 1999. Quelles circonstances vous ont amené en ex-Yougoslavie ?

3 Michel Grappe : Il se trouve que le professeur Minkovski dirigeait une ONG, et que nous nous sommes rencontrés grâce à une circonstance incroyable : il avait travaillé dans le même village que moi dans le Nord-Est du Brésil. À l’occasion d’une lecture, je suis allé le voir au moment où, en fait, il cherchait un pédopsychiatre pour aller en Yougoslavie, un pédopsychiatre qui ait un peu d’expérience de l’humanitaire. On s’est rencontré un mardi, le samedi, j’étais déjà dans l’avion pour Zagreb, à destination d’un camp de réfugiés des environs : Spansko. C’était en 1992. L’évacuation de Vukovar s’était faite le 20 novembre 1991, c’était donc sept mois après. Dans ce camp de réfugiés, il y avait sept cents personnes installées dans des baraques, dont évidemment beaucoup d’enfants : deux cent dix.

4 Ce qui m’a paru tout de suite intéressant, c’est que l’on était introduit par des psychologues et des psychiatres de Zagreb, qui avaient quelques liens cliniques – mais pas seulement cliniques – avec les réfugiés ; et la deuxième chose fondamentale, qui a structuré toutes les actions que j’ai menées en ex-Yougoslavie, c’est que les éducateurs, les institutrices qui étaient au travail avec les enfants à Vukovar avaient reconstruit pour les plus petits (3 à 7 ans) un jardin d’enfants pour une quarantaine d’enfants et qui était un lieu d’observation tout à fait intéressant.

5 On arrivait en fait après une crise majeure, qui n’était pas dite clairement. Dans le cas des enfants les plus âgés, qui avaient été scolarisés et répartis dans les écoles environnantes avec d’autres enfants du quartier, cela s’était très mal passé. Certains enfants étaient en pleurs toute la journée, d’autres très angoissés, agressifs… À ce moment là s’était construit le jardin d’enfants avec comme perspective de mettre peut-être en place des psychothérapies.

6 S.A.-R. : Dans quel état d’esprit arriviez-vous ?

7 M.G. : Ce que je peux dire, c’est que j’étais assez inquiet la première fois, dans l’avion. J’avais peur de ne pas être à la hauteur. Le traumatisme psychique est un sujet qui n’était pas enseigné. Dans le cas des enfants, avant 1987, on n’en parlait pas, à cause de cette idée que chez eux, le traumatisme était éphémère, transitoire. Donc j’étais inquiet et, dans l’avion, j’aborde quelqu’un : « Comment vais-je faire ? » Il me répond : « Tu as raison d’être inquiet, on peut se faire tuer… » Là, j’ai compris : c’est la guerre, c’est la guerre en Europe. Cette réalité que beaucoup n’ont pas comprise à l’époque, cette chose incroyable : la guerre en Europe…

8 S.A.-R. : La prise en charge des enfants dans le camp de Spansko était-elle collective, et dans ce cas vous borniez-vous à un rôle d’observateur, ou bien était-elle aussi individuelle ?

9 M.G. : Au départ, comme je vous le disais, je ne savais rien, rien. La première question qui se pose est l’approche diagnostique, la phénoménologie de la souffrance des enfants, tout à fait nouvelle pour moi. Je n’ai aucune idée de ce que je vais découvrir. D’où deux questions qui se posent : est-ce que j’ai le droit de séparer un enfant, de l’enfermer dans un bureau pour un entretien avec un interprète autour de ce qui s’est passé pendant la guerre, de le privilégier par rapport aux autres ? Je me suis dit non. Donc, pas question de séparer un enfant du groupe, et en même temps, il faut essayer, dans cet espace, de voir chaque enfant individuellement au milieu des autres. Ça, c’est la première expérience : ne pas séparer un enfant du groupe. La deuxième chose, que j’aurai du mal à comprendre au début, c’est qu’il faut admettre d’emblée que l’on peut avoir l’idée d’une consultation thérapeutique, que l’on peut faire un travail clinique, mais que ce n’est pas nous qui allons les soigner : cela, il faut l’accepter, et cela crée une situation un peu particulière, très différente de mes habitudes. Et dès le départ, il faut essayer de penser deux choses en même temps : une analyse clinique et un lien qui peut être psychothérapique (surtout que chez les enfants, cela marche assez bien sur les troubles aigus, même en une seule séance parfois), et en même temps réfléchir à l’installation d’une équipe. Or, il se trouve que notre ONG disposait de moyens qui nous rendaient assez autonomes, il y avait un sociologue qui s’occupait de nous, qui organisait un peu les contacts : on a pu prévoir d’embaucher une équipe pluridisciplinaire (on ne voulait pas que les enfants soient soignés de telle manière par rapport à telle autre), avec une investigation sociale pour que les plus pauvres ne soient pas laissés de côté, avec à la fois des psychologues et des médecins somaticiens. Cela, on va pouvoir le réaliser assez facilement : une équipe de six à huit personnes à Spansko, en prévoyant d’emblée, avec une collègue, d’effectuer une supervision tous les deux mois, tout en s’occupant du financement.

10 S.A.-R. : Quels troubles ont attiré votre attention de pédopsychiatre lors de votre arrivée à Spansko ?

11 M.G. : Ce qui me frappe beaucoup c’est que les enfants ne balancent pas les bras quand ils marchent ; le clignement des yeux n’est pas automatique et régulier : il y a une contracture de l’arcade sourcilière, une espèce de tension musculaire au niveau du visage qui donne un masque de sérieux (ce qu’avait déjà décrit Brauner chez les enfants de retour de camps de concentration et que l’on retrouve aussi dans des publications de 1945 à propos de soldats immergés dans les combats de la deuxième guerre mondiale). Bref, une angoisse somatique. La deuxième chose qui me frappe beaucoup, c’est le très bon niveau de langage et la capacité d’apprentissage des enfants, fruit de l’héritage communiste : l’éducation scolaire marche bien… J’ai constaté la même chose dans les écoles de Biélorussie, à quatorze kilomètres de Tchernobyl…

12 S.A.-R. : Vous êtes ensuite à Sarajevo en novembre 1994. Dans quel cadre, cette fois ?

13 M.G. : On organisait un congrès, avec la participation du professeur Ceric (qui avait été le chef de service de Karadzic !). C’était vraiment une expérience de terrain dans la ville assiégée où, de temps en temps, il y avait des tirs. Il se trouve que l’on va y passer cinq semaines en raison de la fermeture de l’aéroport qui nous a obligés à rester. On a organisé notre « campement », puisque nous étions huit, tous psychiatres, et l’on va s’intéresser au traumatisme de guerre…

14 S.A.-R. : Traumatisme que vous observez chez les enfants sur place, pendant le temps du siège lui-même, au cœur de la guerre…

15 M.G. : À cet égard, j’apprends une première chose, c’est que quand on entend le bruit du canon, c’est trop tard. On a peur, mais c’est trop tard, et on a donc eu de la chance. On découvre une réalité…

16 Et l’on observe des enfants, puisque l’on est juste à côté d’une école : pendant des heures, je les ai regardé jouer dans la cour de récréation. Cela m’intéressait parce que j’avais cette idée que dans la guerre, les enfants mettent en scène l’actualité dans une trame de récit du type « les gendarmes et les voleurs », ou « les cow-boys et les Indiens ». Il y a donc un scénario collectif, avec des « chefs de guerre », pourrait-on dire. Et dans cet espace où les choses sont ainsi « normalisées » par rapport à la situation de guerre, de temps en temps un enfant développe un jeu un peu particulier, par exemple une petite fille qui met d’autres enfants en file indienne et qui fait semblant de les égorger un par un, dans une répétition monotone qui se déroule un peu à l’écart. Il se trouve que je pourrai ensuite me renseigner : c’était une réfugiée de Prijiedor… C’est une observation très rare. On éprouve alors une sorte de satisfaction intellectuelle et, en même temps, il est paradoxal que ce jeu n’ait été admis dans la classification des jeux post-traumatiques qu’en 1987 (DSM III R[1] [1] Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Revised,...
suite), alors qu’il avait été décrit dans Jeux interdits par François Boyer en 1947 et repris en 1952 au cinéma par René Clément. C’est exactement le même thème.

17 S.A.-R. : Connaissiez-vous l’existence de ces jeux post-traumatiques avant de les observer ?

18 M.G. : En 1992, non, mais je les connaissais en 1994. Il faut savoir que la connaissance du trauma psychique de guerre est restée longtemps localisée, en milieu militaire surtout.

19 S.A.-R. : Comment, en fonction de l’expérience de terrain de 1992, puis de celle de 1994 à Sarajevo, votre travail intellectuel s’est-il orienté sur ces questions ?

20 M.G. : Très vite. Je ferai deux séjours de trois semaines, après quoi j’ai fait une recherche bibliographique. Et dès 1992, une fondation française me dit que seuls, ou presque, les Anglo-Saxons s’intéressaient au traumatisme sur le terrain : on me propose alors un stage à l’étranger. J’ai donc suivi un séminaire à Jérusalem, et un autre aux États-Unis. Après quoi je savais exactement ce qui se faisait ailleurs. Et c’est d’autant plus important que j’avais des divergences théoriques sur le traitement : sur le plan clinique, je fais de l’observation, de la phénoménologie. Je suis capable d’observer une dizaine d’enfants, mais pas de faire ce que font habituellement les Américains, des questionnaires pour deux mille enfants. Cela ne m’intéresse pas. Je tiens à un regard vraiment clinique dans un cadre relationnel. J’ai retrouvé cette divergence à Jérusalem, où 80 % des intervenants étaient américains.

21 S.A.-R. : En 1999 se produit la troisième expérience de terrain, celle du Kosovo. Il s’agit d’enfants pris en charge dans un camp de réfugiés en Macédoine, dont vous accompagnez ensuite le retour, dans la ville de Mitrovica, en juin 1999. Quoi de changé par rapport à Sarajevo, cinq ans plus tôt ?

22 M.G. : Tout d’abord, dans les camps de Macédoine, les conditions de travail étaient optima les. Il y avait deux tentes où les gens attendaient la préparation de leur visa : du coup je pouvais les voir assez longtemps, une heure, une heure et demie. Et là j’observe de nouveau les troubles aigus parmi les enfants.

23 S.A.-R. : Les mêmes qu’à Vukovar et à Sarajevo ?

24 M.G. : Peut-être plus aigus, avec des régressions, des enfants accrochés à leur mère, qui sucent leur pouce, qui ne parlent pas, reprennent le biberon, font des colères…

25 S.A.-R. : Cela veut-il dire que d’une situation de guerre à une autre, les symptômes ne sont pas toujours identiques ?

26 M.G. : Je pense que si, dans 99 % des cas. Mais il y en a 1 % que je mettrais un peu à part, et dans lesquels je placerais les troubles graves, et surtout les troubles psychosomatiques.

27 S.A.-R. : Par exemple ?

28 M.G. : Je les ai observés dans les camps de réfugiés. Ce que l’on appelle la pelade décalvante, en pièce de cinq francs, qui fait perdre les cheveux ; une observation que je rapproche d’autres observations du même type, par exemple en Arménie lorsque s’était produit le tremblement de terre de 1986. Alors je me dis qu’il faut aller plus loin et que les enfants qui ont de vrais troubles psychosomatiques, on ne les verrait pas en psychiatrie, on les a envoyés en médecine, en pédiatrie. Donc je fais une espèce de tour des camps de réfugiés, dans le Sud de la Hongrie et sur la côte dalmate, et à cette occasion je visite plusieurs pédiatres, qui confirment : il y a des enfants qui ont perdu leurs cheveux, pour d’autres ces derniers ont blanchi, et on en arrive à la question des malaises dès lors que l’on réactive le traumatisme. J’ai observé le phénomène sur l’île dalmate de Hvar, où se tenait une conférence internationale d’intellectuels en juillet 1993 ; celle-ci était protégée par des militaires, il y avait donc des passages d’hélicoptères ; j’ai vu alors les enfants s’éparpiller comme des moineaux ; et après cette réactivation du traumatisme par le bruit, ou par la visualisation de la présence de l’armée, j’ai observé ces phénomènes de malaises…

29 S.A.-R. : Vous prêtez une attention particulière à ces troubles somatiques. Considérez-vous qu’ils n’ont pas été suffisamment pris en compte jusqu’ici ?

30 M.G. : Ma pratique de terrain m’a appris qu’ils étaient en effet plus présents que ce qu’en disent les travaux sur cette question. Ceux que j’ai particulièrement sériés, ce sont les malaises, les cas d’alopécie [chute des cheveux]. D’autres collègues vont plus loin, par exemple sur la question des apparitions de cas de diabète, mais le sujet n’est pas facile parce que l’on voit des apparitions de diabète sans traumatisme… En tout cas, ce qu’il faut oser penser, c’est une médecine un peu globale, une médecine du corps, alors que l’on reste dans une médecine très spécialisée, très cloisonnée, dont les champs ne se croisent pas.

31 S.A.-R. : Dans vos travaux, vous vous êtes intéressé à la question de l’« hypermaturité » chez les enfants traumatisés par la guerre. De quoi s’agit-il exactement ?

32 M.G. : Ces enfants, quand on les observe, ont un côté sérieux : le visage est un peu fermé, il y a peu d’élasticité, peu de sourires. Et puis, quand on pousse un peu plus loin, quand on commence à s’intégrer au groupe, on est frappé par le fait que certains jeunes (je prends ici volontairement les préadolescents, et non les « ados ») se trouvent dans une situation particulière où il n’y a pas d’homme, pas de père, qui est au front ou a été tué. Dans le cadre familial, ils ont d’un seul coup une fonction d’adulte. Deuxième chose : ils sont imprégnés d’actualité politicomilitaire, qu’ils rejettent tout d’abord, puis que du jour au lendemain, ils acceptent. En vingt-quatre ou quarante-huit heures, ces jeunes qui étaient insouciants de l’environnement sociopolitique, deviennent des « politologues », des « philosophes » qui affirment leur idée sur des choses essentielles. Et ce, très vite. Et c’est là que je suis en décalage avec ce que dit Boris Cyrulnik sur le concept de résilience, qui se construit dans le temps, l’enfant utilisant son intelligence pour esquiver un peu le traumatisme, pour ne pas aller vers lui. Il esquive et il acquiert une capacité de « performance » tout à fait inhabituelle par rapport à ce qu’il a vécu. Mais ceci se construit dans le temps. L’hypermaturité, c’est autre chose, qui apparaît du jour au lendemain. Ce n’est pas la résilience, mais elle produit exactement les mêmes effets.

33 S.A.-R. : Comment un passage si brusque est-il possible ?

34 M.G. : Il y a à la fois du social et du familial. Face au bouleversement de la société, de la famille, il faut s’adapter. Cela peut être une première raison. Il y en a une autre : du jour au lendemain, il faut être assez rationnel, la pensée devient plus sélective parce qu’il faut développer des capacités de survie. C’est une réaction de l’individu face à un danger vital. Mais à quel prix ? Au prix de toute une série de pertes… Je l’ai vu ailleurs, cela. J’ai eu deux enfants sierra-léonais en psychothérapie, en consultation à Paris, et j’ai été frappé par cette hypermaturité qui donne des capacités intellectuelles inhabituelles. Un des enfants que j’ai vus a appris le Français en trois semaines.

35 S.A.-R. : Puisque vous avez l’expérience de terrains différents, et sans vous amener trop loin sur le domaine de l’ethnopsychiatrie, voulez-vous dire que les conséquences de traumas de guerre sur les enfants sont toujours les mêmes, invariants en quelque sorte, indépendamment des spécificités culturelles et des formes prises par les conflits eux-mêmes ? Les options thérapeutiques doivent-elles être à leur tour uniformes ?

36 M.G. : Très franchement, sur la souffrance psychotraumatique en termes de symptômes, il n’y a aucune différence entre le Mozambique et la Bosnie, d’après mon expérience. De même entre une « catastrophe » et la guerre. Je pense que les invariants sont dominants. Mais il y a des différences. Dans certaines cultures, par exemple au Kosovo, la dépression n’apparaît pas sous forme de tristesse, mais plutôt d’angoisse, avec des plaintes de type somatique. Non, la grande différence, c’est la lecture que l’on fait de ce qui se passe… Je pense à tels patients de Côte d’Ivoire, adultes et enfants : les formes du trauma sont identiques, ils ont exactement les mêmes troubles que des Français, mais la lecture qu’ils en font, la représentation que les individus en ont est très différente. Toute une dimension interprétative de leur souffrance nous échappe si l’on n’accepte pas de rentrer dans un échange culturel.

37 Il y a en outre quelque chose que je connais bien. Quand on est réfugié, qu’on a tout perdu, et qu’on vient vous voir, on se présente. Et puis petit à petit, on sait se présenter… et puis c’est en cela que c’est intéressant de voir les enfants, de voir les groupes sur place, car il faut prendre en compte l’effet télévisuel, journalistique… Les enfants se reconstruisent une histoire. On retrouve ici le livre d’Halbwachs sur la mémoire collective : celle-ci pénètre les cadres individuels de l’expérience ; en même temps elle est constructive, au sens positif du terme, car elle peut harmoniser un peu les points de vue, elle permet le dialogue entre les groupes. Cela a un impact même psychothérapique.

38 Pour conclure, je me suis « fait violence » de bien connaître « la guerre », et notamment de bien prononcer les noms des lieux (ce qui n’est pas à la portée du premier venu pour certains noms de l’ex-Yougoslavie) : je crois que cela avait un effet dans la relation avec les enfants.

39 S.A.-R. : Dans votre pratique habituelle, dont vous dites qu’elle n’a pas fondamentalement changée au travers des expériences successives de terrain, revient souvent le « jeu de la maison ». De quoi s’agit-il ?

40 M.G. : Pour que le jeu psychothérapique ait une valeur diagnostique, il faut qu’il soit assez simple. Donc il y a une maison qu’il faut monter, il y a des personnages qui représentent grosso modo une famille classique. L’autre particularité est que j’utilise des jeux que l’enfant puisse bien manipuler dans sa main, ni trop gros ni trop petits. Il faut emboîter des choses, et la première observation que l’on peut faire est que les enfants très anxieux n’arrivent pas à emboîter, en raison des contractures musculaires dont ils souffrent. Ensuite, l’intérêt du jeu est qu’il est très libre, pas très organisé, donc on ne sait pas ce qui va se passer. Et là, si on reprend la théorie psychanalytique de René Diatkine[2] [2] Professeur à la faculté de médecine de Genève, psychiatre...
suite, dans la relation, le silence, la concentration du thérapeute a des effets sur l’enfant : il y a alors émergence de tout ce qui le dérange, et en toute liberté il met en scène le traumatisme…

41 S.A.-R. : Vous semblez préférer le jeu au dessin, par exemple ?

42 M.G. : Le jeu, c’est pour les enfants plus jeunes. À 4-5 ans, c’est le mieux. Dans le dessin, on retrouve d’ailleurs ce que l’on voit dans le jeu : les enfants très anxieux ont du mal à tenir le crayon. L’enfant ne dessine pas la guerre, c’est là une des spécificités que je défends : il dessine son traumatisme personnel, qui se recoupe avec la guerre, mais pas forcément. Et ce que j’ai retrouvé partout : quand on déplace des gens, ils ne se représentent pas en dessin. Parce qu’ils sont en transition, ils ne se représentent pas eux-mêmes, c’est très rare que les enfants se dessinent. La première observation de ce type a été faite à Three Mile Island, lors du déplacement d’un très grand nombre de personnes.

43 Mais que ce soit dans le jeu ou le dessin, dans la relation à l’autre, l’enfant met en scène son traumatisme et c’est là comme si s’installait un hiatus, un blanc, un silence… À ce moment là on peut suggérer un petit mouvement dans le jeu, ou une petite interprétation dans le dessin. Moi, j’utilise le petit chaperon rouge que tout le monde connaît : avec les contes merveilleux, l’enfant a accès aux phantasmes classiques qui sont porteurs d’images parentales auxquelles il peut s’identifier…

44 S.A.-R. : Quelle importance a eu dans votre vie de psychiatre cette expérience, sur le terrain, du traumatisme de guerre chez les enfants ?

45 M.G. : Beaucoup de collègues vont parler de psychoses à propos de certains patients, enfants ou adultes, qui suivent des traitements extrêmement lourds (je pense aux neuroleptiques) parce qu’ils présentent des troubles graves. Et moi, je dis non. En tant que psychiatre, ce que je défends maintenant, c’est qu’ils ont subi un polytraumatisme, un traumatisme cumulatif. Donc je les différencie. C’est quelque chose que je peux vérifier, et c’est ma pratique. Je pense notamment à des enfants qui vont très mal, et qui en fait ont été abusés sexuellement. Or, c’est un sujet de débat en France, c’est un point de vue qui n’est pas partagé par tous. Et sur ce point, le terrain avec les enfants traumatisés par la guerre, cela m’a beaucoup aidé. Deuxième chose : qu’est-ce que c’est que la réalité ? Là, je crois que François Lebigot[3] [3] Professeur agrégé du Val-de-Grâce, médecin général...
suite a raison : la réalité, c’est la perception qu’on en a. En Français, on se trouve sur ce point limité, parce qu’il n’y a qu’un mot, alors qu’en Allemand il y en a deux : real (réel, du côté du fait) et wirklich (effectif, du côté de l’action). Cela, ça m’intéresse beaucoup.

46 Propos recueillis par Stéphane Audoin-Rouzeau