Paradoxalement, le lien entre la fonction d’infirmiers et la santé publique est moins présent en milieu hospitalier. Pourtant, l’enseignement de cette discipline fait aujourd’hui partie intégrante de la formation en IFSI et l’approche de santé publique est intégrée à la pratique infirmière. Mais cet enseignement, parce qu’il semble déconnecté d’une technique et de la relation au patient peut apparaître comme abstrait aux étudiants. Comment vont-ils le réinvestir dans leurs pratiques professionnelles ? Vont-ils plus tard avoir le sentiment d’exercer une mission de santé publique ? Comment peut se définir cette mission ?

C’est à partir de ces questions que nous avons construit avec des étudiants de deuxième année de l’IFSI [3] de Saint-Dié une démarche pédagogique dans le cadre d’un module optionnel de santé publique. Cette démarche avait deux objectifs :

– Rendre plus concret l’enseignement aux méthodes de recherche en santé publique en intégrant les étudiants à un travail en cours, en leur offrant la possibilité de participer à un recueil d’information et à l’analyse du matériel recueilli.

– Enrichir leur réflexion sur la définition de la santé publique et leurs missions en tant que futurs professionnels de santé en leur proposant d’interroger des soignants sur ces questions.

Le présent article fait état des résultats de leur travail d’enquête. Celle-ci s’intégrait dans le cadre d’un travail de recherche de la Société française de santé publique sur la place des infirmières dans le champ de la santé publique, leurs compétences et leurs missions.

Les étudiants ont traité plus particulièrement la perception des infirmiers hospitaliers concernant la place de la santé publique dans leur milieu de travail. Il s’agissait d’étudier et d’analyser la définition de la santé publique donnée par les infirmiers hospitaliers, d’analyser les activités de santé publique menées par ces professionnels, les compétences nécessaires pour la mise en place de ces activités, la place et les apports de la formation ainsi que les obstacles rencontrés pour le développement d’actions de santé publique en milieu hospitalier.

Les infirmières rencontrées dans le cadre de cette étude ont été désignées par le cadre infirmier du service en fonction des contraintes organisationnelles au moment de l’enquête.

La grille d’entretien comprenait les thèmes suivants :

Les entretiens ont été réalisés par des étudiants en soins infirmiers de deuxième année. Ils ont été enregistrés et retranscrits. Une analyse de contenu thématique à permis leur traitement.

	Ancienneté dans la profession	Ancienneté dans le service
Moins de 5 ans	4	8
De 6 à 10 ans	4	9
De 11 à 15 ans	6	2
Plus de 16 ans	7	2
Total de l’effectif	21	21

En ce qui concerne les institutions et les structures impliquées dans la santé publique, les structures citées sont très variées et l’ensemble des établissements de soins apparaissent. L’hôpital est le premier cité mais il est néanmoins intéressant de relever qu’un tiers des personnes interrogées ne le considère pas comme un lieu d’exercice de la santé publique.

Les autres institutions sont les DRASS et DDASS, les structures socio-sanitaires, l’éducation nationale, les caisses d’assurance maladie et certains organismes internationaux tels que l’Organisation mondiale de la santé. Les entreprises privées apparaissent peu.

Dans l’analyse du discours des personnes interrogées, les actions de santé publique relèvent quasi exclusivement du champ de la prévention avec d’une part, les actions thématiques centrées sur le tabac, l’alcool, les drogues, les soins dentaires, les accidents de la route, la vaccination, le sida, les maladies sexuellement transmissibles et d’autre part, les dépistages du cancer, des hépatites, des maladies sexuellement transmissibles. Enfin les actions humanitaires ou médiatiques (Téléthon) sont décrites comme des actions de santé publique. Les interventions relevant de l’amélioration des conditions de vie et de l’environnement ne sont citées qu’une seule fois.

Peu d’infirmiers ont élargi la notion de prévention d’une maladie à d’autres actions de santé plus globales en référence au maintien d’un état de santé : « Toutes les actions qu’on peut mettre en place, les actions de prévention surtout pour aider les personnes à mettre en Å“uvre des choses qui leur permettent justement de garder la santé physique ou mentale. » Les termes le plus souvent employés pour qualifier la santé publique sont les suivants : « prévenir », « informer », « éduquer ». Rares ont été les infirmiers qui ont parlé de l’environnement des personnes comme étant un levier de l’action de santé publique. Un seul infirmier a précisé que la santé publique est surtout axée sur la prise en charge des personnes les plus en difficultés : « C’est la santé de la France d’en bas : c’est des gens qui ne vont pas forcément aller d’eux-mêmes consulter, ils n’ont rien pour se raccrocher, ils vont dans un centre ou on va les guider pour les examiner parce qu’ils ne peuvent pas faire la démarche tout seul. C’est une garantie pour les gens qui n’ont pas d’autres moyens. »

Les soins sont aussi cités par quelques infirmiers comme une partie intégrante de la santé publique : « C’est prévenir, c’est la prévention des risques qui entourent la santé de quelqu’un dans tout ordre d’idée que se soit l’enfant, l’adulte ou le vieillard, la prévention surtout des maladies, donc c’est le soin et le suivi ».

D’autres envisagent aussi l’éducation dans une perspective de sortie de l’hôpital et d’adaptation au milieu de vie avec pour but d’améliorer l’utilisation de structures extra-hospitalières : « Education plus en milieu hospitalier afin qu’ils aient une meilleure santé quand ils sont à l’extérieur. » Ces éléments d’information, de prévention et d’éducation rentrent selon un infirmier dans le cadre du rôle propre des infirmiers.

Un autre infirmier perçoit le rôle des infirmiers de manière plus large en considérant la santé mentale, le soutien psychologique et le lien avec le secteur social.

Différents types d’activités ont été mentionnés et peuvent être regroupés comme suit :

• L’éducation individuelle du patient hospitalisé et porteur d’une pathologie : cette activité concerne principalement les maladies cardio-vasculaires, le diabète, la consommation excessive d’alcool. Elle porte principalement sur les risques potentiels encourus et sur la gestion de la maladie au quotidien. Cette activité s’organise conjointement avec le médecin, l’information des infirmiers venant le plus souvent en complément des conseils du médecin. Dans certains cas, ce même type d’approche se met en place pour des patients en consultation externe et le plus souvent se résume à des injonctions en terme de « faire » ou « ne pas faire ». Parfois, ce type d’approche est complété par des conseils concernant l’hygiène de vie à la sortie de l’hôpital et une information sur les autres structures de soin utiles aux patients.

• La relation d’aide, l’écoute et le soutien psychologique des patients et/ou des familles.

• Le rôle d’interface entre le patient et le médecin pour ce qui concerne l’environnement des patients ou leur cadre de vie, et dont l’impact potentiel joue sur leur pathologie et plus largement sur leur état de santé

Outre une activité de santé publique dans le cadre de relations individuelles avec les patients, les infirmiers rencontrés développent aussi des activités dans un cadre collectif. À travers notamment des informations générales sur certains thèmes délivrées aux patients hospitalisés. La plupart du temps cette information est transmise par le biais de documents mis à disposition dans les salles d’attente. Lorsque les soignants évoquent des activités collectives plus organisées ils parlent de groupes de gestion du stress ou de séances de gymnastique. Dans le domaine de la psychiatrie principalement, une fonction pointée dans le cadre de la santé publique est de faciliter l’accès aux soins des personnes en expliquant le fonctionnement et le but des structures et dans certaines occasions en accompagnant des personnes vers des structures. Un seul infirmier a souligné son rôle de santé publique dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales et de l’hygiène hospitalière.

Dans le cadre de la médecine du travail, les activités citées sont les bilans, les tests auditifs et visuels, la vaccination, l’ergonomie et des journées thématiques d’information par exemple concernant la maladie de Lyme. Les outils les plus cités pour la mise en Å“uvre de ces actions de santé publique, sont la discussion, l’écoute dans le cadre des entretiens. Les campagnes d’information, l’utilisation de brochures et dépliants, l’affichage de posters sont plus rares.

Une très grande majorité des infirmiers a indiqué qu’il n’y a pas de services qui sont plus à même que d’autres pour mener des actions de santé publique car tous les services doivent les mettre en place.

La reconnaissance dans le cadre du travail quant à elle se manifeste par une réflexion sur ce qui est déjà établi et la mise en place de modifications si besoin, par l’intérêt de l’équipe, par la possibilité de prendre des initiatives, par les évaluations. D’autres expriment une difficulté à être reconnus dans ce domaine essentiellement en raison de difficultés liées à l’évaluation des activités décrites comme une démarche de santé publique.

La moitié des infirmiers considère qu’il n’est pas nécessaire de développer des compétences spécifiques en santé publique.

Les obstacles rencontrés dans la mise en place d’activités de santé publique sont principalement le manque de temps. Le manque de personnel, manque de formation, des barrières institutionnelles, l’inadaptation des locaux sont signalés également. Le cloisonnement des services, l’absence de retour, de traces écrites et de résultats quantifiables freinent la mise en place d’actions de santé publique. Le manque d’intérêt des médecins et des patients ou l’absence de priorités ont été seulement cités une fois.

De façon plus optimiste, cinq personnes ont pu signaler qu’elles ne rencontraient aucun obstacle au développement d’activités de santé publique dans leur exercice.

En comparaison avec des définitions classiques de la santé publique, l’ensemble des définitions données sont schématiques et parcellaires :

Ces axes sont loin d’évoquer ne serait-ce que la définition de la santé de l’OMS avec l’approche d’une santé positive du « bien-être physique mental et social » ou la définition de Jaspard qui parle plutôt « d’une sorte de situation d’équilibre et d’harmonie » ou encore la relation de la santé avec l’environnement comme le propose Poletti ou l’adaptation au changement proposée par Illich.

Il est surprenant de constater que peu d’infirmiers évoquent l’hygiène hospitalière, l’accueil du patient, l’organisation du service, des structures, l’amélioration de la qualité des soins… comme faisant partie du champ de la santé publique. Peu d’entre eux évoquent les démarches d’évaluation et d’accréditation pour lesquelles ils sont sollicités. L’objet de la santé publique reste le patient avec une grande insistance sur la prévention et la responsabilité individuelle. La prise en charge de la douleur, la mesure de la satisfaction, le travail avec les associations de bénévoles et le développement des réseaux de soins ne sont qu’exceptionnellement abordés. Et pourtant, comme l’indique Girard (1), en dehors des quelques décennies où l’hôpital s’est centré sur le soin curatif, les hôpitaux ont de tout temps joué un rôle en santé publique. Les évolutions actuelles lui confèrent une place dans le cadre par exemple de l’organisation de réseaux et des politiques d’hygiène, que se soit en termes de lutte contre les infections nosocomiales ou la prévention des accidents iatrogènes.

L’approche des infirmiers interrogés semble très centrée sur le patient hospitalisé et rares sont les allusions du travail potentiel avec les structures ambulatoires et les réseaux. Debré en 1973 exprimait déjà cette pensée : « l’hôpital de demain doit être le centre de la santé, avec une pénétration beaucoup plus importante de sujets qui ne sont pas hospitalisés que de sujets hospitalisés… donc l’hôpital, centre de santé, compris dans le sens nouveau que nous exprimons centre de santé publique, et non pas centre de santé troublés » (cité dans [5]). En termes de réglementation, la loi du 31 juillet 1991 introduit dans les missions de l’hôpital la nécessité pour les établissements de participer à des actions de santé publique.

La modélisation de Martin [4] d’un hôpital promoteur de santé montre les principaux éléments qui peuvent permettre que la pratique de santé publique soit davantage développée dans un hôpital (tableau I).

Tableau I
Modélisation d’un hôpital promoteur de santé

	Hôpital /maladie	Hôpital/santé
Conception de la santé	Finalité(restitution ad integrum)	Moyen(ressource face à la maladie)
Objet du soin	Maladie	Patient
Objectif du soin	Guérison	Qualité de vie
Place du patient	Passif	Acteur
Temps	Séquences	Processus
Durée de la maladie	Aiguë	chronique
Modèles	Biomédical	Global
Organisation	Cloisonnée	Transversale
	Intra/extra-service	Continuité santé/maladie
	(curatif/préventif, médical/social)
Environnement	«pas la fonction de l’hôpital»	Prise en compte des
Déterminants de santé		déterminants de santé du bassin
		de vie
Pratique soignante	Prestataire de service	Empowerment (autonomisation
	individuelle	face à la maladie)
		Individuelle et de groupe

Nous pouvons donc, d’une part, nous poser la question de l’existence suffisante de projets de service en santé publique et d’autre part, noter que la définition proposée par les soignants de la santé publique, n’inclut que les activités de prévention encore peu organisées et visibles dans certains services, ce qui ne veut pas dire inexistantes.

L’absence de demande de formations en matière de santé publique serait-elle en lien avec la représentation parcellaire de la santé publique des infirmiers interrogés ? Il est certain que les IDE [4] se forment sur les infections nosocomiales, l’accompagnement du mourant, les démarches qualité… dont l’objectif principal est l’amélioration de la qualité des soins, en lien direct dans le champ de la santé publique. On constate que la majorité des formations initiales de ces infirmiers se sont déroulées dans les années 1990, années durant lesquelles la prévention était très présente et renvoyaient les gens à leurs responsabilités individuelles (années sida). Cette difficulté à définir des compétences et des formations est essentiellement liée à la définition proposée. La capacité à la relation est pour certains innée et ne nécessite pas de formation particulière.

La place de l’hôpital dans le champ de la santé publique passe par une sensibilisation des acteurs.

Dans le cadre de la préparation de la loi sur la politique de santé publique, un numéro de la Revue Hospitalière de France à été consacré à l’hôpital et la santé publique [2]. La place de l’hôpital en matière de santé publique est largement abordée. Cependant, cette étude montre bien qu’un travail sur la perception des infirmiers hospitaliers concernant la santé publique est indispensable pour que l’hôpital puisse prendre une véritable place de santé publique et ne soit plus seulement un lieu de soin.

Les soignants rencontrés ont par ailleurs peu de souvenir de leur formation en santé publique dans le cadre de leur formation initiale. Cette distance à la santé publique pose un certain nombre de questions et notamment celle du sens de l’activité de soins. S’il est légitime que leurs fonctions soient définies par rapport à la relation avec le patient il est peut être aussi dommageable que les soignants ne puissent définir leur place dans une organisation plus large et dans une politique de santé. L’ouverture de l’hôpital vers l’extérieur, sa place dans un système et non plus comme une organisation autonome nécessitent une prise de conscience des acteurs. Cela ne passe pas forcément par une charge de travail plus lourde mais par une visibilité plus grande des missions de l’hôpital dans un environnement complexe qui va au-delà de la seule relation soignant - soigné.

Cette prise de conscience passe aussi par l’enseignement de la santé publique en IFSI. Cet enseignement doit avoir du sens et être connecté à l’exercice de la fonction. Cette enquête avait aussi pour objectif de contribuer à mieux analyser ce qu’est la santé publique et en quoi l’activité de soins est liée à ce champ. En rencontrant des soignants sur ce thème et en confrontant les discours à la littérature, en mettant en Å“uvre un travail de recherche, les étudiants ont mis en Å“uvre des outils et enrichi leur réflexion. Par les questions posées et les réponses apportées ils ont mieux compris le sens de cet enseignement et la nécessité d’envisager la fonction d’infirmier comme allant au-delà de la relation au patient.