Le contexte de l'hospitalisation sous contrainte de patients psychotiques

Cahiers critiques de thérapie familiale et de pratiques de réseau 2001- 1 (n^o 26)| ISSN 1372-8202 | ISSN numérique : 1782-1398 | ISBN : 2-8041-3616-7 | page 79 à 108

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RESUME — La loi des mises en observation et des mises en protection de malades mentaux permet d’hospitaliser, contre leur gré, des personnes considérées comme malades mentales, en particulier des patients psychotiques. Certes, l’enfermement peut permettre une certaine protection à court terme. Toutefois, si le contexte ainsi créé n’est pas assez réfléchi par l’équipe soignante, le risque de créer les conditions de répétition des symptômes devient important. Cette réflexion vise, entre autres, à la transformation du contexte en un cadre thérapeutique en ce qu’il prévient l’émergence d’injonctions paradoxales dont l’un des termes est implicitement inscrit dans le contexte et l’autre dans le discours explicite des thérapeutes.

Mots-clés : Collocation, Contexte, Cadre, Contrainte, Enfermement, Protection, Hôpital psychiatrique, Psychose, Schizophrénie.

ABSTRACT — The law about the observation and the protection of the mentally ill means that people who are considered to be mentally ill can be hospitalized against their will. It is certain that locking up a mentally ill patient can allow short term protection. However, there is always a risk that the conditions that led to the patient’s symptoms in the first place can be replicated by the nursing staff if the context has not been very carefully thought about. This reflection aims at transforming the context into a therapeutic framework in order to prevent double binds , one term of which is found implicitly within the context and the other in the explicit speech of the therapist.

Keywords : Context, Therapeutic framework, Constraint, Lock up, protection, Mental hospital, Psychosis, Schizophrenia.

La loi des mises en observation et des mises en protection de malades mentaux permet d’hospitaliser, contre leur gré, des personnes considérées comme malades mentales. De manière étonnante, à notre connaissance, et l’étude de De Clercq et Hoyois (1992) mise à part, la problématique de l’hospitalisation sous contrainte en psychiatrie a été relativement peu traitée dans la littérature scientifique, du moins en tant qu’objet principal de la réflexion. L’enquête prévue en Belgique par le Ministère de la justice pour rendre compte de l’application de la Loi n’a pu être menée à son terme.

L’enfermement d’un être humain, quelle qu’en soit la justification, est quelque chose de violent. Ceci n’est pas un jugement de valeur mais un constat. Dans le cas des malades mentaux, en particulier des patients « psychotiques », il existe une loi en Belgique qui autorise leur enfermement en hôpital psychiatrique dans certaines situations apparemment sans issue.

Dans la première partie de notre exposé, nous donnerons un aperçu du cadre « juridique ». Nous évoquerons ensuite brièvement quelques modèles « classiques » d’interprétation systémique du symptôme psychotique. Puis, nous examinerons le concept de « contexte » tel qu’il est exposé par Bateson et quelques autres auteurs. Nous formuleront enfin une série de suggestions.

1. La loi de mise en observation et de mise en protection des malades mentaux

Depuis 1990, s’agissant des mesures de privation de liberté, une nouvelle loi, dite de protection des malades mentaux, est entrée en vigueur. Il ne faut pas confondre cette loi avec la loi de défense sociale qui concerne, quant à elle, des personnes ayant commis un délit ou un crime et qui ont été jugées irresponsables de leurs actes pour cause de maladie mentale. La mesure de mise en observation et de mise en protection, pour être appliquée, exige que trois critères soient simultanément respectés :

De Clercq et Hoyois (1992) examinent les modalités d’application de l’ancienne loi de collocation et de la nouvelle loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux. Les données de terrain portent sur 10 hôpitaux psychiatriques wallons, soit un échantillon allant de 251 à 429 patients en fonction des données examinées. Il y a beaucoup d’informations à tirer de cette enquête, mais nous n’en extrairons que celles qui intéressent notre propos :

2. La psychose du point de vue systémique

Dès les années 50, Bateson lie la schizophrénie à un mode de communication perturbé appelé double lien. Ce dernier peut être défini comme suit :

En étudiant des familles de patients schizophrènes au John Hopkins Hospital de Baltimore, Lidz et Lidz (1949) avaient noté une prévalence importante de familles ayant des relations très perturbées. Ils introduisent le concept de schisme traduisant la division régnant au sein de ces familles séparées en deux groupes antagonistes.

Stanton et Schartz (1954) ont montré la relation entre l’excitation pathologique des malades et des désaccords occultés des équipes.

Wynne, Ryckoff, Day et Hirsch (1958) constataient l’effet dévastateur, sur les enfants, du pseudo-accord parental (pseudomutualité) qui, bien qu’apparent, est accompagné de déguisements, de dénis, d’inhibitions ou de commentaires susceptibles d’apaiser le conflit secrètement étouffé. Les individus qui sont impliqués dans ce type de relations sont essentiellement préoccupés par le souci de se conformer aux attentes des autres, fût-ce au prix de leur propre identité. Les frontières en caoutchouc décrivent un processus par lequel les membres de la famille sont confinés dans leur rôle de telle sorte que les enfants ne peuvent avoir les nécessaires expériences avec leur environnement. Même en dehors de la famille, les frontières du système familial suivent les membres de telle sorte qu’ils ne peuvent jamais prendre aucune distance psychologique. Wynne (1961) complète son dispositif conceptuel en introduisant le concept de pseudo-hostilité. Dans ce cas, l’hostilité est un substitut à une relation intime et authentique qui, en réalité, fait défaut.

Laing(1965) décrit quant à lui des processus de mystification dont voici un exemple : une mère peut ordonner « normalement » à son fils d’aller se coucher au nom du fait qu’il est l’heure de se coucher ou que c’est son rôle de lui donner ce type d’instruction. Mais cette mère usera de mystification si elle donne des commentaires tels que : « Je suis certaine que tu es fatigué, mon chéri, n’est-ce pas ? ». En d’autres termes, il y a risque de mystification lorsque quelqu’un s’attribue le droit de déterminer, mieux que la personne principalement concernée, quelle est l’expérience de celle-ci et ce, quel que soit le feed-back donné par cette dernière.

Searles (1959, 1977) a décrit six manières, selon lui, pour rendre l’autre fou :

Singer et Wynne, (1965), Singer, Wynne & Toohey, (1978) ainsi que Wynne (1981) ont mis en évidence le concept de communication déviante et développé des outils pour mesurer celle-ci. La communication déviante se définit par un langage vague, ambigu, illogique et idiosyncrétique [4]. Ils ont ainsi découvert que ce type de communication était bel et bien présent tant entre les parents qu’entre ceux-ci et le patient. Les auteurs suggèrent que ce type de langage pourrait avoir été présent avant le premier épisode et pourrait dès lors jouer un rôle dans l’étiologie de la schizophrénie.

Minuchin(1974) propose un modèle qui insiste sur la nécessaire dialectique entre appartenance et individuation dans la construction de la personnalité. L’individuation est créée par la participation à différents sous- systèmes et le sentiment d’identité est influencé par le sentiment d’appartenance à différents groupes. Les frontières – ensemble de règles définissant qui participe et comment aux divers sous-systèmes – ont pour rôle de protéger la différenciation. C’est pourquoi, les frontières des sous- systèmes doivent être claires. « La clarté des frontières à l’intérieur d’une famille est un paramètre utile pour l’évaluation du fonctionnement familial. Certaines familles se replient sur elles-mêmes pour développer leur propre microcosme, avec pour conséquence une augmentation des communications et des préoccupations entre les membres de la famille. En conséquence, les distances s’amoindrissent et les frontières se brouillent. La différenciation de tout le système familial devient incertaine. Ce système peut aisément arriver à une surcharge et n’avoir plus les ressources nécessaires pour s’adapter et changer dans des circonstances de stress. D’autres familles organisent des frontières excessivement rigides. La communication des sous-systèmes entre eux devient difficile et les fonctions de protection de la famille sont handicapées. Il s’agit là de deux extrêmes dans le fonctionnement des frontières, on les appelle enchevêtrement et désengagement » [5].

Watzlawick et al. (1972) définissent une axiomatique de la communication où ils montrent les effets pathogènes de certains contextes de communication. On ne présente plus les 5 axiomes qui sont désormais devenus le « pont des ânes » de la systémique :

La communication schizophrénique est un langage qui laisse à l’auditeur le soin de faire un choix entre de multiples sens possibles, de sorte qu’il soit ensuite permis pour le locuteur de dénier l’interprétation qui en a été donnée. En d’autres termes, le schizophrène dénie qu’il communique et dénie qu’il le dénie (axiome 1). La communication schizophrénique se caractérise aussi par la confusion entre le contenu et la relation. Plus précisément, alors que le niveau « relation » a essentiellement pour fonction de se définir soi et autrui dans une relation, le schizophrène sabote cette définition. Ce qui est dénié ne porte pas tant sur la vérité ou la fausseté de la définition que X donne de lui-même que sur le fait que X soit réellement la source de cette définition. Autrement dit, X est nié en tant que sujet. Cette stratégie serait liée au concept d’imperméabilité, emprunté à Laing, Philippson & Lee (1966) et qui se définit comme une forme d’insensibilité aux perceptions interpersonnelles.

Haley (1959, 1984, 1993) s’inscrit dans une perspective assez proche et analyse le comportement des patients schizophrènes en termes de stratégies destinées à faire échec à la communication avec sa famille et ensuite avec toute autre personne. En particulier, les manoeuvres du patient schizophrène consistent d’une part à dénier qu’il communique et, d’autre part, à dénier ce déni dans le but d’empêcher toute possibilité de définir la relation. Haley (1984) a décrit les systèmes psychotiques comme des contextes où chaque membre qualifie ses propres propos de façon non congruente (aucun propos affirmatif), et disqualifie constamment ce que les autres disent. Si un membre dit quelque chose, les autres indiquent que ça n’aurait pas dû être dit ou n’a pas été dit valablement [6]. Toute définition de l’autorité est impossible dans la famille en ce sens qu’à la fois l’acte et le refus de prendre la direction par un membre sont condamnés par les autres. Aucune alliance confirmée n’est permise et le blâme est impossible ou nié ou diffus. Selon Haley, dans les familles à transaction schizophrénique, on assiste à une résistance particulière de chaque membre à admettre soit que les autres délimitent leur propre comportement soit que lui-même délimite le comportement des autres.

Selvini-Palazzoli et al. (1978 ; 1990) en tirent la conclusion que de tels groupes sont régis par une symétrie excessive au point que celle-ci reste occulte. Ils partent du concept d’hybris. L’hybris relève d’un sentiment de surpuissance, d’arrogance qui différencie l’homme des animaux. Chez ces derniers, en cas de rivalité, les individus se mesurent jusqu’au moment où l’un prend le dessus. Une fois installé, l’ordre ainsi établi reste stable jusqu’à ce que des facteurs externes viennent modifier le contexte. Chez l’homme, l’hybris conduit à ne jamais accepter l’ordre, et l’espoir subsiste de pouvoir, tôt ou tard, contrôler la définition de la relation. L’homme revient compulsivement sur le lieu de la bataille avec la prétention de réussir un jour ou l’autre fût-ce au prix de la mort. L’échec est insupportable. L’alcoolisme constitue un cas particulier de ce phénomène où le partenaire est remplacé par la bouteille. L’alcoolique trouve une issue à son problème le jour où il accepte que la bouteille est plus forte que lui, c’est-à-dire le jour où il accepte que la relation soit définie. Une bonne manière d’éviter l’échec consiste à éviter de s’exposer sans toutefois renoncer à l’hybris. Le résultat de ces deux tendances contradictoires est comparable à une situation de jeu où il ne faut pas abandonner la partie sans pour autant aboutir, c’est-à-dire perdre ou gagner. En d’autres termes, le seul mobile du jeu devient la perpétuation du jeu lui-même (situation de pat). C’est dans ce type de piège abscons que les familles à transaction schizophrénique semblent être prises. Comment procèdent-elles ? Selon Selvini-Palazzoli, elles procèdent par le cryptage de la communication : secrets, communications confuses, paradoxes, disqualification de quelques-unes ou de toutes les parties du message, prise de la tangente, déplacement du sujet, amnésie, disconfirmation et auto- disconfirmation. La disconfirmation véhicule le message implicite « Je ne prends pas acte de toi, tu n’es pas là, tu n’existes pas ». L’auto-disconfirmation est plus pernicieuse encore car cette fois, c’est l’auteur même du message qui se qualifie comme n’existant pas : « Moi, je ne suis pas là, je n’existe pas dans la relation avec toi ». Dans bon nombre de systèmes, la problématique se focalise bien souvent au niveau d’un conflit entre la terreur de l’abandon et la terreur de l’intimité. Pour Selvini-Palazzoli, ce serait une erreur de croire que ceci est le cas dans les familles à transaction schizophrénique. En effet, l’exigence de perpétuation du jeu impose que les relations soient falsifiées. Il ne s’agit plus d’être mais de montrer, de faire comme si. Ainsi, dans les relations triangulaires, chaque parent menacera l’autre d’un rival. Les présumés rivaux exécuteront de leur côté des contre-attaques. Mais comme le jeu ne doit jamais finir, il ne peut jamais y avoir ni allié, ni adversaire, ni vaincu, ni vainqueur. Que l’un apparaisse comme tel et sa position sera aussitôt disconfirmée, et mieux, auto-disconfirmée. Toute position n’est qu’une pseudo-position : bourreau, victime, fugitif, complice. Dépression, tristesse, etc. ne sont alors que des tactiques.

Selvini-Palazzoli et al. (1990), dans un ouvrage consacré aux jeux psychotiques dans la famille, construisent un modèle diachronique en six étapes. À partir de prescriptions invariables, ils mettent en lumière deux manœuvres : l’imbroglio et l’instigation. « Par imbroglio, nous désignons un processus itératif complexe qui semble se structurer et évoluer vers une tactique comportementale spécifique agie par un parent, caractérisée par l’affichage d’une relation dyadique intergénérationnelle privilégiée (parent- enfant) et qui en fait ne l’est pas ». [7] Ce type de situation conduit à l’émergence de symptômes dès lors que l’authenticité du lien « privilégié » se trouve démentie et conduit l’enfant ou l’adolescent à éprouver le sentiment d’avoir été dupé et utilisé comme instrument. L’instigation est un processus complémentaire à l’imbroglio et qui se définit comme le fait que quelqu’un instigue quelqu’un d’autre contre un tiers. C’est un processus bilatéral où instigateur et instigué se confondent alternativement. Un exemple classique est celui du père qui « séduit » sa fille et « instigue » celle-ci contre sa mère (ou l’inverse), non pour privilégier sa fille mais dans la perspective de contrer les « provocations » de son épouse (imbroglio).

Cassiers (1982) établit des passerelles entre la lecture de Selvini- Palazzoli et l’approche psychanalytique. Pour lui, l’aliénation psychotique réside en ce que, pour l’interlocuteur, il n’apparaît plus comme un sujet repérable en ses désirs. L’ordre médical le déclare alors volontiers remplacé par sa maladie : c’est une pathologie qui parle en son lieu. Pourtant, ajoute- t-il, tout discours humain vise à l’échange de désirs. Cependant, personne n’a le pouvoir de définir les désirs de l’autre. Tous sont soumis à une « Loi » ou un « Législateur » (Autre) qui se situe en dehors et qui organise les échanges. « L’aliénation psychotique survient précisément quand, dans l’échange, la place du Législateur Autre est gommée, déniée ou incertaine. Aussitôt surgit entre les interlocuteurs la question de savoir qui aura le pouvoir de définir les désirs échangés, les règles des échanges, et donc les désirs de l’autre. D’où ces efforts pour rendre l’autre fou que décrit Searles (…) » [8] Ainsi la disconfirmation de Selvini-Palazzoli peut-elle être lue comme l’équivalent analytique qui consiste à se dérober comme sujet existant à la place symbolique d’où il est sensé parler.

Bowen (1960) affirme qu’il faut trois générations pour que des transactions schizophréniques s’instaurent. La première génération est déjà régie par des règles rigides. À la deuxième génération, chaque membre du couple en formation garde l’espoir de voir un jour la relation être définie mais chacun choisit un partenaire difficile. À la troisième génération, les partenaires sont piégés dans un jeu que nous avons déjà décrit ci-avant à partir des travaux de Selvini.

Bowen (1978-88) a également développé un modèle assez complet qui relie angoisse, différenciation du soi et triangulation. L’angoisse se définit comme la peur d’une menace réelle ou imaginaire. Elle peut être de deux types. L’angoisse aiguë apparaît en réponse à une menace effective alors que l’angoisse chronique existe indépendamment de sources de stress effectives. L’angoisse influence fondamentalement la manière dont le monde est perçu et interprété. Par ailleurs, l’angoisse chronique est susceptible d’être transmise d’une génération à une autre. La différenciation du soi rend compte du niveau de fusion qu’un soi atteint dans ses relations intimes. Cette différenciation est particulièrement mise en évidence lors de périodes d’angoisse. Un niveau de différenciation suffisant permet à un individu de maintenir les frontières de son Moi sans fusionner émotionnellement avec d’autres Moi. Il en découle, qu’en règle générale, les sujets moins différenciés sont davantage vulnérables au stress que les sujets plus différenciés. Le niveau de différenciation est également susceptible d’être transmis d’une génération à une autre. Cependant, ce sont les éléments de la fratrie qui sont les plus exposés à l’angoisse chronique parentale qui présenteront les niveaux d’indifférenciation les plus nets. La relation que l’enfant noue avec ses parents joue un rôle fondamental. Ainsi, plus les parents verront dans leur enfant une prolongation de leur propre Moi, plus celui-ci aura, à son tour, besoin des autres pour se sentir complet. Bowen parle, dans ce cas, de projection familiale. Il nomme attachement émotionnel irrésolu, le reste d’attachement qui subsiste entre parents et enfants et qui n’a pas pu être « métabolisé ». La quantité d’attachement émotionnel irrésolu d’un individu résulte du degré de différenciation atteint par ses propres parents, de la manière dont ceux-ci ont géré leur attachement dans le mariage et de l’intensité des angoisses vécues par cet individu à des moments clefs de sa vie. Bowen a constaté que chaque fois que l’angoisse dépassait un certain seuil, variable d’une famille à une autre, on assistait à des phénomènes relationnels qu’il a appelés triangulation. À l’état de repos, deux individus qui entrent en relation forment une dyade. Mais on peut toujours identifier un tiers, appelé outsider. Dans ces conditions, l’outsider occupe une position relativement inconfortable bien que peu visible pour un observateur. Lorsqu’une tension émerge et dépasse un seuil critique, les partenaires de la dyade font appel à l’outsider dont la position devient plus confortable que celle des membres de la dyade. On voit donc que ces triangles ont une fonction d’absorption et de dissipation de l’angoisse.

S’inspirant de ce modèle, Andolfi, Angelo, Menghi & Nicolo (1982) lient l’émergence de symptômes pathologiques à la rigidité du système, sans toutefois y voir un déterminisme spécifique à la psychose. Pour ces auteurs aussi, l’unité structurelle est le triangle. En principe, chacun appartient à un vaste réseau de relations et est donc partie prenante de nombreux triangles. Au travers de ceux-ci, chacun fait l’expérience de ce qui est autorisé et de ce qui ne l’est pas. Des règles et des rôles sont ainsi progressivement définis. La variété des échanges et des expériences relationnelles permet ainsi à l’individu de forger son identité, d’exprimer des aspects toujours plus différenciés de son soi, et d’adapter les rôles qui lui sont assignés à ses propres besoins. Ceci n’est évidemment possible que si la famille tolère l’augmentation de la diversité en son sein. Qu’arrive-t-il si elle ne la tolère pas ? L’impossibilité de changer de rôle et de fonction au cours du temps ne permet plus à l’individu d’adapter les rôles qui lui sont assignés à ses propres besoins et il se voit contraint à ne vivre qu’en fonction des autres. L’individu est alors condamné à toujours se comporter comme le système le lui impose. Chacun devient artisan et victime du même piège relationnel. Dans un tel système, les frontières interpersonnelles sont peu claires, les individus sont condamnés à soit maintenir une distance de sécurité au prix d’un vécu de séparation, soit rechercher un rapport fusionnel au prix d’une perte d’identité. Dans ce cas, l’espace personnel se confond avec l’espace interrelationnel. Dans ces conditions, ajoute Andolfi, « ce n’est pas tant le besoin de se différencier qui pose problème – c’est encore un projet trop ambitieux – mais plutôt le danger qu’autrui n’obtienne son autonomie avant que je sois moi-même capable de le faire ; (…) il est donc nécessaire d’exercer sur autrui un contrôle incessant afin qu’il ne puisse se définir clairement. (…)Une fois que l’on connaît les règles du jeu, que l’on sait qu’il faut s’y tenir, il est possible de remplacer les joueurs ou même d’échanger les rôles ; (…) ce sont les personnes qui offrent des garanties sur la possibilité de poursuivre le jeu précédemment appris qui sont sélectionnées ; celles qui ne fournissent pas de telles garanties sont exclues » [9]. Dans tout système, le recrutement d’un patient désigné, est une stratégie « classique » et est souvent une réponse provisoire face à une crise. Mais dans certaines familles rigides, le changement est perçu comme si catastrophique, qu’elle va appliquer de manière permanente ce qu’elle perçoit comme une « solution » aux conséquences prévisibles. L’espace personnel se réduit encore pour que les fonctions se confondent avec l’identité, et le temps s’immobilise, l’évolution s’arrête, la désignation n’est plus liée aux exigences du moment mais est devenue une nécessité permanente.

Plus récemment, Ausloos (1995) a proposé de distinguer les familles à transactions rigides – qui produisent fréquemment des patients psychotiques – et les familles à transactions chaotiques qui produisent fréquemment des patients délinquants. Dans les premières, le temps est arrêté, les pouvoirs s’annulent et empêchent les conflits de devenir producteurs de changements. Dans les secondes, les conflits sont permanents et, passant de crise en crise, le pouvoir est dans le jeu des événements. Dans les premières, le temps est arrêté, les pouvoirs s’annulent et empêchent les conflits de devenir producteurs de changements. Dans les secondes, les conflits sont permanents et, passant de crise en crise, le pouvoir est dans le jeu des événements.

Comment un symptôme émerge-t-il ? Ausloos décrit un processus de sélection-amplification. Il se peut qu’au départ, le symptôme n’existait pas. Il y avait seulement une famille avec ses tensions. Par hasard, ou en raison de déterminants internes ou externes à la famille, un comportement, et celui qui l’a présenté, vont produire certains résultats qu’ils ne produisaient pas habituellement. Ce comportement va ensuite se répéter et être amplifié, en partie à la suite des réponses qu’il occasionne, en partie parce qu’il prend un sens particulier pour le porteur de ce comportement. Ausloos raconte l’histoire de cette mère qui amène son fils « caractériel » en consultation. Son mari est en prison. La mère explique que dès la naissance, elle avait tout de suite su qu’il serait délinquant comme son père, en raison de leur ressemblance physique. Par la suite, lorsqu’il prenait le sein, il frappait déjà sa poitrine. Dans une autre situation, un comportement de repli d’un adolescent peut être sélectionné, surtout au sein d’un couple parental qui ne communique plus, puis amplifié par l’inquiétude des parents, les disputes qui en résultent, etc. Le processus de sélection-amplification est donc un processus de rétroaction positive. Au départ, le symptôme ne remplissait pas de fonction. C’est la ponctuation donnée par la famille qui instaure ensuite la fonction. Lorsque le comportement symptomatique se met à remplir une fonction, il commence à entrer dans les modalités organisationnelles du système et à participer à l’économie personnelle du sujet. C’est le processus de cristallisation-pathologisation. De positive, la rétroaction devient alors négative en maintenant ainsi le symptôme.

La notion de temps a également attiré l’attention de Stierlin (1999). Celui-ci a étudié avec ses collaborateurs 30 familles incluant des patients maniaco-dépressifs, schizo-affectifs ou schizophrènes. Au vu des résultats, l’approche psychothérapeutique semble donner plus de succès que le traitement par neuroleptiques si on évalue le succès en termes d’hospitalisation subséquente et en termes de médication nécessaire. L’analyse de Stierlin part de l’articulation entre les contradictions – la source pathogène – et le cadre temporel au sein duquel elles s’expriment. En effet, les contradictions doivent se dérouler dans un processus temporel suffisamment long pour que les incompatiblités puissent être observées et ressenties et que des expériences d’ambivalence et de conflits puissent être expérimentées. Or, le temps peut s’avérer trop long ou trop court. Dans les constellations familiales présentant un patient schizophrène, ce temps est si court qu’on assiste à une synchronicité maximale à l’instar d’un film où toutes les images seraient projetées simultanément. Disqualifications, auto-disqualifications, communications déviantes, mystifications, etc, autant de symptômes décrits dans la littérature et observés par Stierlin, qui ont pour fonction d’évacuer les informations dont les protagonistes ont besoin pour prendre conscience du conflit et ce, dès le commencement du processus de génération de sens. Dans les constellations familiales présentant un patient schizo-affectif, l’intervalle étant plus long, les conflits sont davantage visualisables et tangibles. Les comportements suicidaires et meurtriers, plus fréquents dans cette pathologie, peuvent être considérés comme une tentative de se débarrasser de la tension insupportable qui en résulte. Dans les systèmes à symptômes maniaco- dépressifs, « les distances entre les oscillations sont là tellement importantes que ni l’individu ni les membres de la famille ne peuvent établir de rapport entre des positions mutuellement exclusives. Au niveau individuel, il n’y a plus d’expérience d’ambivalence alors qu’au niveau interactionnel, il n’y a plus d’expérience de conflit. Un observateur pourra, dans chaque phase, observer la prédominance de valeurs communes, soit, grosso modo, les valeurs d’ordre et de responsabilité en phase dépressive, soit les valeurs de désordre et de laisser-aller en phase maniaque. L’intervalle d’oscillation étant long, ces positions extrêmes ne sont pas ressenties comme mutuellement exclusives. Le moment de bascule entre la phase maniaque et la phase dépressive est le seul où les deux systèmes de valeur s’affrontent. C’est aussi le moment où les risques suicidaires sont les plus importants. Sur le plan interactionnel, c’est aussi une phase où les luttes acharnées pour prendre le contrôle de la relation sont en voie d’escalade.

Cette lecture rejoint assez bien le point de vue de Watzlawick in Bateson. et al. (1981) qui avait déjà souligné que « Le temps des processus, et donc du contexte, a pour conséquence que la plupart de ces derniers échappent à nos observations ». Ainsi, de nombreuses doubles contraintes sont étalées dans le temps. Ce qui veut dire que l’injonction primaire, donnée à un certain moment, peut devenir une règle implicite qui n’est plus jamais reformulée mais fait partie du contexte. L’injonction secondaire surgit alors et crée la double contrainte dans l’expérience de la personne. Celle-ci ne peut apparaître clairement à l’observateur extérieur. De plus, celui-ci ne partage pas nécessairement les prémisses qui fondent le système mental de la personne. Il se peut donc fort bien que l’observateur, ignorant l’injonction primaire, ne voie que l’injonction secondaire et ne sache pas pourquoi celle- ci crée à un moment donné une impasse particulière dans l’expérience de l’autre personne.

Kannas. (2000) indique que les aspects communicationnels n’ont pas été validés ou bien se sont révélés non spécifiques de la schizophrénie, à l’exception des notions de communication déviante (Singer et Wynne, 1965) et d’émotion exprimée (Leff et Vaughn, 1980, 1981, 1985). Leff, Kuipers & Berkowitz (1983), Liberman (1991) ont mis au point un programme destiné à réduire le niveau d’expression des émotions dans les familles, ce qui aurait pour effet de réduire le taux de rechute. Ce modèle conduit toutefois à des modes d’intervention psycho-éducative assez éloignés de l’approche systémique et dont la critique n’est pas l’objet de cette étude. En conséquence, Kannas ne s’inscrit pas dans le modèle de Selvini-Palazzoli qu’il considère par trop stigmatisant pour les familles, et propose un modèle qu’il appelle « écosystémique ». Dans ce modèle, l’idée que c’est la famille qui « rend fou » est abandonnée au profil d’un partenariat entre la famille, le patient et le système soignant.

De Clerck & Peuskens (2000) viennent de publier le compte-rendu de la conférence de consensus belge sur la schizophrénie qui s’est tenue en 1998 à Bruxelles. Ces travaux ont aboutit à une série de recommandations. En relation avec notre propos, nous retenons que les causes de la schizophrénie sont inconnues. On suppose que des facteurs génétiques et environnementaux entrent en ligne de compte. En ce qui concerne les facteurs génétiques, ce n’est pas la schizophrénie en tant que telle qui serait transmise de manière héréditaire, mais seule la vulnérabilité comme facteur de risque serait transmise. Toutefois, les facteurs génétiques ne sont pas aussi évidents qu’il n’y paraissent au premier abord (Ross, 2000). Parmi les facteurs environnementaux, des événements de vie sont considérés comme pouvant jouer un rôle dans le déclenchement d’un épisode aigu et avoir une influence à long terme.

3. De la notion de psychose à la notion de contexte pathogène

On voit donc que la notion de contexte prend ici une importance essentielle. La plupart du temps, les cliniciens sont à la recherche d’événements, de traumatismes, de crises, bref de choses qui se sont passées alors qu’un des éléments pathogènes, bien qu’actuellement présent, ne s’exprime pas en termes d’actions mais bien de règle implicite. Comment définir la notion de contexte ?

Bateson (1979) associe le concept de « contexte » à la notion d’historicité. Ainsi, nous savons qu’une tige est ce qui était auparavant un bourgeon. Le critère formel – un appendice qui relie une feuille à quelque chose – conduirait à des conclusions erronées concernant certaines plantes qui n’ont pas de tige puisqu’elles n’ont pas de bourgeon. Pour décider s’il s’agit d’une tige, il faut observer le développement, c’est-à-dire inscrire l’observation dans la durée ou le contexte temporel. Bateson associe également le « contexte » à la notion de sens. Un martien ne pourra décider qu’une trompe d’éléphant est un nez que par rapport à sa position dans l’ensemble de l’animal – entre les yeux, au-dessus de la bouche – ou sa fonction – respirer. Ce dernier cas nous ramène à la notion de contexte temporel – le rôle joué par l’organe dans des séquences d’interactions entre l’organisme et le milieu. De plus, si l’on se réfère à la deuxième cybernétique, l’observateur est inclus dans le contexte. De par ce fait, il influence ce qu’il observe et est influencé par ce qu’il observe.

Wittezaele et Seron (1991) [10] rappellent plusieurs définitions du terme contexte : « L’effet sur l’état d’esprit de quelqu’un de toutes les influences présentes à ce moment » [11] ou encore « ... l’ensemble des informations permettant de restreindre le nombre de significations possibles d’un mot, d’un acte, d’un événement. Le contexte est nécessairement incomplet et extensible : il y a toujours un contexte supérieur et plus vaste... » [12].

Winkin souligne (dans sa présentation des textes de Bateson et al. publiés en 1981) l’organisation bidimensionnelle du contexte : « Les unités d’un niveau donné sont intégrées à la fois horizontalement, dans une “ synthèse diachronique ” ou processuelle, et verticalement, dans une “ synthèse synchronique ” d’unités de plus en plus larges. Chaque unité n’a de signification que dans ce double contexte. On reconnaît ici la démarche qui a fondé la linguistique descriptive et la kinésique en particulier. Apparemment d’une simplicité sinon d’une banalité peu prometteuse de vertus heuristiques, cette vision de l’analyse va cependant se révéler très féconde. Pour Scheflen, elle permet de sortir de l’impasse où son travail précédent s’était enfermé. La méthode n’est ni subjective – elle est explicable et reproductible – , ni réductionniste – elle permet d’envisager le procès global d’une interaction » [13].

Dans ce même ouvrage, Bateson (1981) définit quant à lui les contextes pathogènes comme suit. En premier lieu, les prémisses de la communication sont généralement auto-justificatrices et produisent des distorsions de l’apprentissage. Par leur fonctionnement même, elles peuvent créer le consensus qui semblera les justifier. Bateson donne l’exemple de la personne qui croit que tout le monde est son ami ou son ennemi. Cette personne émettra alors des messages et agira significativement en fonction de sa prémisse. Le monde qui l’entoure aura alors tendance à confirmer sa conviction. Dès lors, il n’est pas souvent nécessaire de remonter dans le passé pour étudier l’étiologie. « Les prémisses sont auto-justificatrices dans le présent et, par conséquent, celui qui a l’esprit « dérangé », comme celui qui est normal, crée continûment autour de lui l’environnement qui fournit l’étiologie typique de ses habitudes communicationnelles – de ses symptômes.» De fait, pour Bateson, il est possible et fructueux d’étudier le fonctionnement d’un hôpital psychiatrique classique pour y découvrir des indices de la raison pour laquelle les patients sont mentalement malades. Il en résulte deux sortes de résultats psychopathologiques : l’apprentissage d’une erreur particulière, et la rupture ou distorsion du processus d’apprentissage lui-même. Le second semble le plus important dans la mesure où « il s’agit d’un type de résultat pathologique plus abstrait, plus insaisissable, et plus difficile à corriger par quelque pratique thérapeutique, puisque tout apprentissage lors de cette expérience passera par le processus d’ores et déjà déformé. »

C’est sans doute ce qui rend le patient psychotique et sa famille si difficiles à traiter. De plus, la plupart des prémisses pathologiques sont inscrites dans le contexte et sont dès lors plus difficilement identifiables tant par leur caractère implicite sur le plan synchronique que par leur déploiement diachronique, ainsi que le soulignent Watzlawick et Stierlin.

4. Les risques de contextes dysfonctionnels dans le cadre des mises en protection de patients psychotiques

Le concept de contexte est ici un contexte de contrainte de patients psychotiques.

Ce contexte doit faire l’objet, de notre part, d’une réflexion approfondie afin de détecter tous ses éléments susceptibles d’être pathogènes. Le cadre thérapeutique est le fruit d’une telle réflexion. En d’autres termes, un cadre, c’est un contexte qui a été pensé et transformé en un système de règles explicites ou implicites et dont la visée est thérapeutique. Examinons tout d’abord dans quel contexte violent les patients mis en protection risquent de se situer, si le contexte n’est pas réfléchi avec soin.

Comme nous l’écrivions ci-dessus, Watzlawick (in Bateson et al., 1981) indique que de nombreuses doubles contraintes sont étalées dans le temps, de sorte que l’injonction primaire, donnée à un certain moment, peut devenir une règle implicite du système. La plupart des exemples que nous allons citer ci-dessous reposent sur ce principe. Ainsi, dans un service fermé, le fait que les entrées et sorties ne soient pas du ressort du patient mais des soignants (et de la famille) risque de constituer une injonction primaire qui contredit tout projet de « réhabilitation ». Certes, les portes fermées peuvent s’avérer nécessaires dans certains cas et à certains moments. Nous disons simplement qu’il ne faut pas se leurrer sur nos efforts thérapeutiques qui, dans un tel contexte, risquent de créer des doubles contraintes d’autant plus pathogènes qu’elle deviennent difficilement détectables. Cependant, la double contrainte n’explique pas tout comme nous allons le voir.

Afin d’alléger notre exposé, nous n’avons pas adjoint de vignettes cliniques dans le présent texte, sauf en ce qui concerne le contexte de contamination. Il faut toutefois souligner que chaque facette du contexte qui sera décrite ci-dessous s’appuie sur des observations que nous avons faites pendant plusieurs années.

Contexte de contamination

Stanton et Schwartz (1954) ont montré la relation entre l’excitation pathologique des malades et les désaccords occultés des équipes. Dès lors, les risques de créer un contexte de contamination (Maisondieu, 1988), à l’hôpital psychiatrique, sont bien réels. Ainsi, Pinel (Kaes, Pinel et al., 1996) nous dit que le « fonctionnement » psychotique se marque par des processus de déliaison institutionnelle : attaque contre les processus de pensée et les processus générant du sens, dédifférenciation à la fois intra-psychique et relationnelle, immobilisation qui se manifeste par une impossibilité à produire une anticipation en direction des patients, écrasement des temporalités, délogement des « psychistes ». Si nous reprenons les descriptions des systèmes « psychotiques », nous avons observé des processus similaires dans les systèmes soignants (Hendrick, 1997). À l’instar de Haley, on constate que chaque membre du système qualifie ses propres propos de façon non congruente et disqualifie constamment ce que les autres disent (et font). Si un membre dit quelque chose, les autres indiquent que ça n’aurait pas dû être dit ou n’a pas été dit valablement. Toute autorité définie est impossible dans l’unité de soins en ce sens qu’à la fois l’acte et le refus de prendre la direction par un membre sont condamnés par les autres. Aucune alliance confirmée n’est permise et le blâme est impossible ou nié ou diffus.

Le cas Joséphine

Je rencontre Joséphine peu de temps après mon arrivée à l’hôpital. Elle est âgée de 60 ans et est originaire d’Europe de l’Est. Son père et sa mère étaient des intellectuels qui avaient fui les persécutions du régime communiste alors que Joséphine avait 10 ans. Celle-ci a un souvenir oppressant de cette époque (on lui avait appris à ne pas répéter à l’extérieur les conversations entendues à la maison). À la fin de la Seconde Guerre Mondiale, le père s’enfuit en Belgique et arrive, grâce à de hautes relations, à faire sortir sa famille de son pays.

Elle décrit le couple parental comme le résultat de la rencontre de deux personnes ayant connu une grande déception sentimentale. Joséphine poursuit ses études dans une institution catholique très stricte où elle baigne dans la hantise du péché et de la mère supérieure. Elle connaît son premier épisode d’angoisse marquant à l’âge de 12 ans alors qu’elle se regarde dans un miroir.

Son père décède peu de temps après leur arrivée en Belgique. Joséphine, ses deux frères et leur mère s’installent alors dans un étroit appartement avec la grand-mère maternelle et une amie de celle-ci. Joséphine décrit une adolescence hyper-contrôlée par les trois femmes qui lui permettent peu de contact avec l’extérieur, et peu d’intimité à la maison (interdiction de fermer les portes de sa chambre).

A 18 ans, elle entame de brillantes études universitaires, mais qu’elle doit interrompre au bout de deux années suite à un premier épisode psychotique. Joséphine est alors diagnostiquée « paranoïaque ». À partir de ce moment, elle connaîtra une kyrielle de psychothérapeutes et de psychiatres en alternant les séjours en psychiatrie et chez sa mère, avec une brève période d’activité professionnelle. Elle ne connaîtra aucune expérience amoureuse. Dès que Joséphine tentait de se différencier, sa mère l’expédiait en psychiatrie.

Sa mère décède à un âge avancé alors que Joséphine est hospitalisée chez nous où elle séjourne depuis plus de 10 ans. Bien que sa psychose soit bien stabilisée et malgré des revenus suffisants, elle désire rester à l’hôpital. Son nom est rarement évoqué en réunion d’équipe. Aussi, lorsqu’elle demande à me rencontrer, j’aborde avec elle la perspective d’un projet de sortie.

Elle traverse alors une période d’angoisse qui, loin d’être contenue par l’équipe, se voit rapidement amplifiée par les infirmières et même le psychiatre. Ceux-ci semblent développer la même angoisse et les mêmes réactions que la mère de Joséphine quand celle-ci envisage de se différencier. Lorsque on essaye de maintenir le projet, Joséphine commence à délirer et les pressions s’accroissent pour que le projet de sortie soit abandonné. L’angoisse commence à s’emparer de moi et le projet est bientôt abandonné. Les pressions s’apaisent et Joséphine se calme.

Par la suite, je tenterai d’encourager Joséphine dans divers projets d’autonomisation mais les plus modestes de ceux-ci (comme s’occuper de la bibliothèque des patients, s’inscrire à une formation en informatique organisée à l’hôpital) échoueront selon un schéma identique. Joséphine a peur de déplaire, a peur de prendre une place. Comme les membres de l’équipe, moi y compris ?

Commentaire

Ce qui frappe dans cette situation, c’est le parallélisme entre les fluctuations de l’angoisse de la patiente, les angoisses qu’éprouvait sa mère et celles de l’équipe et, finalement, les miennes. Le remède à cette angoisse est, de même, clairement perçu par tous et peut se résumer ainsi : il suffit de ne rien entreprendre et d’éviter de se faire remarquer.

Il faut préciser que j’ai pris mes fonctions dans cette unité de soins suite à l’éviction de mon prédécesseur. La légende racontait qu’il s’était mis à dos le médecin et les infirmières du service parce qu’il était trop contestataire. Soucieux de ne pas reproduire le même pattern, j’avais pris soin de chercher l’alliance avec l’infirmière en chef. Notre entente suscita pourtant un comportement étrange : la fouille de mon bureau. J’appris plus tard que mon attitude conciliante était en fait perçue comme suspecte. Une histoire circulait et me désignait comme un « espion » de la direction venu enquêter officieusement. Mon collègue me fit des « recommandations » de prudence. Le cas de Joséphine avait montré que se montrer différent pouvait être « dangereux » et ce, pour tout le monde, soignants y compris. Trop distant, trop critique ou au contraire trop proche et dans l’alliance, le fantôme de mon prédécesseur évincé planait en réunion. Quant à la (non)position intermédiaire, celle-ci aboutissait au déni de l’existence du psychologue. Mieux, ce non- positionnement était l’équivalant d’une auto-disconfirmation, phénomènes déjà relevé par Selvini-Palazzoli et Haley dans les systèmes à transaction psychotique. De fait, il était régulier que :

Contexte d’injonctions paradoxales et de prédictions qui se réalisent

L’hospitalisation sous contrainte fonctionne sur base d’une injonction paradoxale permanente: « Pour sortir de la contrainte, ayez, spontanément, un comportement normal ». Il s’ensuit que tout comportement « normal » ne pourra plus jamais être « vraiment » spontané ni reçu comme tel par les soignants. Ainsi, tout comportement « normal » apparaît vite comme suspect et son auteur est fréquemment étiqueté comme étant « manipulateur ». En réaction, des comportements « anormaux », comme se révolter (ce qui serait en fait plutôt normal), paraissent d’autant plus spontanés, qu’ils étaient prévus par les soignants (« On l’avait bien dit »). Ce qui démontre, évidemment, le bien fondé de l’enfermement. Dans ces conditions, comment découvrir ce qui est « normal » ? Ainsi, personne ne trouverait « anormal » qu’un individu vide le contenu de son dîner dans une poubelle au cas où celui- ci n’apprécierait pas son repas. En psychiatrie, un tel comportement sera volontiers interprété comme une provocation, un passage à l’acte, un épisode maniaque, une crise d’agitation délirante, etc.

Contexte de simulation ou « faire semblant pour s’en sortir »

Un contexte de simulation peut donc émerger rapidement. L’enfermement réel (porte fermée) est plus ou moins rapidement doublé d’un enfermement symbolique (fermeture du psychisme) dans la mesure où lorsqu’une personne est mise en observation, se sachant observée et ne pouvant y échapper, elle a tout intérêt à cacher, contrefaire ses comportements ou simuler. Ceci n’échappera pas à la « vigilance » des soignants qui risquent de diagnostiquer la « simulation ». Ceci paraîtra impardonnable dans un contexte où le discours thérapeutique préconise presque toujours l’authenticité et la confiance. Ce discours officiel (souvent formulé dans le registre digital) est pourtant contredit par le cadre implicite que constituent les portes fermées (registre analogique) pour former une injonction paradoxale permanente : « Soyez sincère et confiants » mais le contexte (porte fermée, règles arbitraires et changeantes, etc.) indique que l’on a pas trop intérêt à être sincère et confiant.

Contexte de menaces

Soyons lucides, l’aide contrainte est elle-même assortie de menaces et de promesses (implicites ou explicites, intentionnelles ou non) : « Si vous vous soignez bien, vous sortirez, sinon ... ». Les patients ont vite compris que « bien se soigner », c’est se montrer compliant aux soins, en particulier à la prise de médicaments. Watzlawick (1978) nous rappelle les trois conditions qu’une menace (ou une promesse) doit remplir pour être efficace : elle doit être plausible, elle doit atteindre sa cible (la partie menacée) et la cible doit être en mesure de s’y soumettre. Il nous rappelle comment des comportements de « fou » peuvent s’avérer une bonne stratégie pour échapper aux menaces. Les conditions de la menace sont effectivement remplies dans le cadre des mises en protection. Appliquées durablement à des patients psychotiques, la contrainte peut donc devenir un facteur qui maintient les symptômes et la nécessité de l’hospitalisation. La boucle est alors bouclée.

Contexte d’emprise

Le fait d’enfermer un être humain mobilise d’emblée des images morbides : prison, délit, crime, mais aussi régime totalitaire, torture, violence, emprise. Or, il est question ici d’enfermement thérapeutique. Comment être thérapeutique dans un contexte si négativement connoté ? La privation de liberté, fût-elle justifiable, est une violence. Mais cette violence interpelle les soignants qui doivent désormais l’agir, certes au nom de principes légaux et thérapeutiques, mais aussi dans le labyrinthe des jeux de miroirs des processus d’identification et de projection où il est aisé de se perdre. Il faut désormais contenir la crise et la folie dans un lieu clos, quasi hermétique et dès lors explosif. En effet, une protection qui nie le Sujet, aussi atteint soit- il, devient aliénation et disqualification, processus également en vigueur dans les systèmes psychotiques.

Contexte de collusion

De fait, la personnalité « as if » est caractéristique des personnalités dites « limites » (de « bons » clients pour l’enfermement). Nous avons rencontré bon nombre de patients qui ont ainsi « aggravé leur cas ». La réponse « as if » ou « folle » sont pourtant des réponses adaptées si l’objectif est d’échapper à la menace. Certains comportements renvoyés par des patients, s’ils pouvaient être verbalisés, seraient : « ce n’est pas que je refuse la contrainte (les médicaments, l’interdiction de sortir, le rendez-vous, etc.), mais je l’ai oubliée, mal comprise, j’avais l’esprit ailleurs, je suis sourd, saoul, malade, etc. ». Mais, en même temps, ces comportements confirment que le patient est réellement « fou » : « quel manipulateur ! » Si un contexte de simulation (cf. supra) peut expliquer ce type de phénomènes, ceux liés à un contexte de collusion (Laing, 1971) sont plus insidieux. La collusion apparaît dès lors que le soi trouve en autrui cet autre qui le confirmera dans le faux soi que le soi tente de rendre vrai. La collusion devient très solide lorsqu’elle devient réciproque entre patients et soignants, peu importe le nom qui leur est donné : positions sadique et masochiste, haute et basse, contrôleur et contrôlé, voyeur et exhibitionniste, sauveur - sauvé, etc.

5. Du contexte au cadre thérapeutique

Comme nous l’indiquions à la section précédente, le cadre, c’est ce que nous faisons du contexte de la rencontre.

Quels sont les objectifs thérapeutiques possibles dans un contexte d’enfermement ? Selon nous, il faut travailler avec le « patient » et son système d’appartenance, à créer le plus rapidement possible les conditions qui conduisent à la levée de la contrainte. Il ne s’agit pas d’entrer en collusion avec le patient et de leurrer le système médico-légal mais d’amener la personne à prendre conscience du contexte actuel, de ses règles d’entrée- sortie et de l’aider à accepter de jouer le « jeu ». Quelle devrait être la méthodologie ? Voici quelques pistes.

1° Le recours à la mise en observation devrait être plus restrictif. La création de centres de crise, surtout en province, offrirait une alternative intéressante.

2° Des mises en observation aussi courtes que possible (10 jours étant un maximum et non un minimum). Ceci implique la mise en place d’une équipe et de méthodes mobilisables dans les plus brefs délais.

3° L’évaluation et la décision pluridisciplinaire devraient être la règle. Le psychiatre apporte sa connaissance de l’homme « malade » ; le psychologue, celle de l’être « holistique » ; les infirmières, la connaissance du patient dans son vécu et ses contacts informels ; les paramédicaux, celle des parties non « malades ». La réunion d’équipe permettra de faire la synthèse et de prendre des décisions basées sur une vision aussi humaine et complète que possible.

4° En cas de maintien de la mesure, nous préconisons le transfert immédiat du patient hors de l’unité de mise en observation. En fait, une fois maintenue, la personne change de statut : « d’observée », elle devient « protégée ». Il faut marquer symboliquement la rupture entre ces deux états tant pour les résidents que pour les soignants. Les résidents « observés » ne côtoient plus les « protégés » et ne se contaminent pas dans leur fonctionnement. Les soignants ne risquent pas de faire la confusion entre les deux statuts. De plus, la temporalité des interventions centrées sur la mise en observation – rapide et intense – risque d’entraîner l’oubli des « protégés » qui s’inscrivent dans une temporalité souvent plus longue.

5° Prendre le processus d’hospitalisation comme premier objet. En d’autres termes, ne pas se ruer trop vite sur les contenus pour accorder d’abord l’attention au processus qui conduit le patient et la famille dans un service de psychiatrie fermée. Quel type d’équilibre la famille et le patient cherchent-ils au travers de cette hospitalisation ? Poser cette question transforme le contexte d’enfermement en contexte de protection et de changement.

6° Prêter une attention particulière à la négociation du cadre et du système thérapeutique

Au moment où un nouveau système se constitue, la rencontre des finalités individuelles et des finalités du système enclenche un processus de négociation où les rôles de chacun (différenciés ou non, clairs ou confus) peuvent être définis. De la qualité de cette négociation dépend l’avenir de la « prise en charge » : la famille sera culpabilisée ou stimulée, les soignants se positionneront comme agents de contrôle ou intervenants occupant une position de tiers par rapport à l’envoyeur, etc. Le psychiatre (et l’infirmière qui a le premier contact) joue un rôle capital dans cette négociation, dans la mesure où son discours (verbal et analogique) définit le cadre et le paradigme sous-jacents, la triangulation avec l’instance judiciaire, la compétence créditée au patient et à sa famille, les possibilités de différenciation au sein même du système soignant. Les « soignants » qui interviendront en aval de cette négociation seront tributaires de cette négociation inaugurale. Le médecin « leste » la position des autres intervenants.

Cette négociation doit permettre de définir qui doit entrer dans le système thérapeutique pour aider le patient désigné. Si ce travail n’est pas fait au début, la famille rentrera chez elle avec des problèmes supplémentaires au lieu d’avoir des problèmes en moins : « Avons-nous encore un rôle à jouer ? Sommes-nous coupables d’avoir laisser notre patient à l’hôpital, de nous être montrés épuisés ? Sommes-nous incompétents ? »

Dès le premier entretien, l’institution doit envoyer un signe très clair au système d’appartenance auquel le patient fait confiance (la famille, une institution, etc.), destiné à susciter sa collaboration. De nombreux travaux convergent sur le point suivant : l’essentiel est dit dans les premières minutes du premier entretien. L’essentiel se joue aussi autour de ce qui est dit au moment de l’hospitalisation. Les premiers instants scellent le sort du patient et de la famille. Les recadrages ultérieurs seront d’autant plus difficiles qu’ils seront tardifs et/ou que l’équipe soignante se sera mal différenciée et se sera mal coordonnée. Par exemple, Ausloos (1981) propose d’envoyer un message du type suivant : « Ce placement a sûrement dû vous toucher et vous concerne tous. C’est pourquoi nous souhaitons vous rencontrer, parce que nous savons que c’est vous qui comprenez le mieux la situation. Nous voudrions bénéficier de vos connaissances et de votre compétence parce que, sans vous, nous ne pourrons rien faire » (p. 220). Ou encore : « Nous avons la possibilité d’héberger cette personne. Nous savons cependant que son comportement, aussi étrange qu’il puisse paraître, a un sens et que ce sens, il n’y a que vous, sa famille, qui puissiez nous aider à le décoder. Sans votre collaboration, nous serions donc dans l’impossibilité de faire plus que d’assurer une bonne hôtellerie ».

Dans le cadre d’une mesure de protection en milieu psychiatrique, ceci est encore plus important dans la mesure où la famille – surtout si elle se trouve à l’origine de la mesure – se sent à la fois coupable et effrayée par les conséquences de sa décision. La première impression étant souvent « la bonne », la famille convoquée pour la première fois – souvent au moment de la crise – risque de ne plus être accessible si on ne modifie pas d’emblée ses représentations.

6. La psychose traitée dans la contrainte pose au système soignant des problèmes de différenciation similaires à ceux rencontrés dans les familles

La contrainte et les portes fermées sont théoriquement conçues pour contenir la psychose et ses débordements. Mais le terme « contenir » a un double sens : il peut signifier un mouvement thérapeutique qui vise à aider le patient à retrouver des repères tant internes qu’externes et à rétablir un dialogue qui fait sens avec son Moi, son histoire et l’histoire des autres membres de son entourage (en particulier sa famille). Le terme « contenir » peut, hélas, aussi signifier le contraire, en l’occurrence, l’isolement de celui qui a produit des réponses « folles » de son entourage ; lequel ne se met plus en position de faire sens. La crise signe ce moment où la famille du patient en est arrivée à ce point et la demande d’hospitalisation en est la manifestation la plus évidente. Mais si la famille a l’excuse de sa souffrance, l’équipe n’en a aucune, dès lors qu’elle se positionne en tant que groupement de professionnels.

Winnicott (1975), définissant la capacité à contenir [14], nomme celle- ci comme quelque chose qui est de l’ordre d’une « capacité de contenir sans représailles, sans vindicte, mais qui a sa force propre ». Il s’agit aussi de l’aptitude à rester en contact avec ses propres émotions sans que celles-ci ne nous submergent. Casement (1988) a montré combien cette capacité avait une influence déterminante sur le processus thérapeutique. Nous avons essayé d’illustrer ce concept dans le contexte de la contrainte et de montrer comment la capacité à contenir était intimement liée à la notion de différenciation (Hendrick ,1997).

1° La différenciation est un concept qui met en tension le contexte psychiatrique, particulièrement lorsqu’il s’agit de « protection », d’aide contrainte et de psychose. Une unité de soins centrée sur la « protection » risque de devenir une « mère » toute puissante, hyper contrôlante, disqualifiante, psychotisante. Ou peut-être s’agit-il d’un père abuseur qui utilise la loi à son profit ? Dès lors, quel statut donner à l’espace tiers ? Celui d’un « père » qui s’interpose entre « la mère » et « l’enfant », celui d’une « mère » qui protège du « père » abuseur ?

2° Dès lors, l’action thérapeutique de différenciation concerne tout autant le système soignant que les patients et leur famille : les possibilités de différenciation des familles dépendent aussi des possibilités de différenciation du système soignant. Plus précisément, en montrant qu’il peut se différencier, le système thérapeutique peut aider les familles à opérer leur propre différenciation. Inversement, l’indifférenciation régnant dans le système soignant a des effets iatrogènes sur les patients.

L’incapacité à contenir peut conduire à deux types de dérive. Soit l’individu se voit submergé par ses émotions et ses sensations au détriment des processus de pensée et le chaos est au bout du chemin, soit les processus de pensée étouffent la prise de contact avec nos émotions et la rigidité nous guette. Dans les deux cas, les soignants exhibent leur incapacité à gérer leur angoisse de différenciation et contaminent les patients et leur famille. Inversement, la différenciation des soignants devrait être structurante pour les patients.

C’est pourquoi nous pensons qu’il est inconcevable de penser la différenciation de nos patients sans songer à notre propre différenciation en tant que soignants. La thérapie concerne l’ensemble du système thérapeutique, à savoir le patient, sa famille et le système soignant.

Le travail des processus de différenciation est donc, selon nous, la ligne maîtresse dans notre contexte. Elle implique toutefois un processus complémentaire : la coordination. À l’instar de deux forces, l’une centripète, l’autre centrifuge, la différenciation et la coordination s’équilibrent pour garantir la cohérence entre les fins et les moyens thérapeutiques. La coordination est la forme que prend l’alliance au sein des équipes soignantes et entre celles-ci, le patient et sa famille. Ces deux processus, différenciation et coordination, contribuent à la création d’un contexte d’aide effectif.

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Notes

Psychologue-Thérapeute familial à l’Hôpital psychiatrique « Le Chêne aux Haies » de Mons – Assistant à l’Université de Mons-Hainaut – Service de Psychologie Clinique.

Système archaïque de pensée et de perception, consistant en une perception globale et confuse des différents éléments ; amalgame entre éléments sans liens.

WATZLAWICK P, 1978 (p. 25-26) cite un passage du roman de P. TRAVERS, « Mary Poppins » qui illustre très bien comment il est possible de bloquer en moins d’une minute les systèmes perceptif, intellectuel et émotionnel d’une personne.