Cahiers critiques de thérapie familiale et de pratiques de réseau 2001- 1 (no 26)| ISSN 1372-8202 | ISSN numérique : 1782-1398 | ISBN : 2-8041-3616-7 | page 109 à 120 Distribution électronique Cairn pour les éditions De Boeck Université. © De Boeck Université. Tous droits réservés pour tous pays. Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire (notamment par photocopie) partiellement ou totalement le présent article, de le stocker dans une banque de données ou de le communiquer au public sous quelque forme et de quelque manière que ce soit.

Psychose, famille, continuité des soins : histoires réfléchissantes

Martin Weyeneth [1]

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Nous sommes partis d’un point de vue qui consiste à observer, partager, raconter certains aspects de la prise en charge psychiatrique institutionnelle du patient psychotique et de sa famille à partir d’une réunion multidisciplinaire centrée sur le travail effectué à l’atelier d’ergothérapie par le patient désigné. Les différents professionnels de santé se réunissent à intervalles réguliers, autour des objets réalisés par le patient au cours d’une période de quelques semaines de prise en charge. Chaque intervenant s’exprime au sujet du patient et de la famille, de l’évolution de la prise en charge, et à propos des objets eux-mêmes. Il s’en suit une discussion qui nous amène à interroger en retour et à rebours les étapes, l’histoire et l’évolution du processus thérapeutique avec le patient et avec sa famille. Tout se passe comme si ces objets avaient une fonction de stimulation de notre activité de liaison, comme s’ils favorisaient notre aptitude à raconter des histoires à propos du traitement. Nous avons tenté de comprendre cette fonction, son contexte, sa relation avec le processus thérapeutique, en tant que l’objet semble se présenter comme un reflet, un relais ou comme une figure de l’histoire thérapeutique. Nous pensons que cette fonction de l’objet se rapporte à une caractéristique importante du processus thérapeutique, à savoir sa capacité à se constituer une histoire, et à proposer celle-ci comme un élément du contexte de changement.

Cadre général

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La prise en charge des patients psychotiques et de leur famille est basée, dans notre institution, sur une approche pragmatique, constructiviste, multimodale et multidisciplinaire, personnalisée, centrée sur la relation et la continuité des soins. Le patient désigné est soigné dans le cadre d’un programme qui associe des interventions coordonnées et étagées, de nature psychopharmacologique, psychothérapeutique, psychoéducative et psychosociale; à l’intérieur du programme, nous proposons en outre des approches corporelles, sociothérapeutiques et d’expression, dont l’ergothérapie. La thérapie de famille ou avec la famille est envisagée, organisée en fonction des spécificités de chacune des familles, parfois de ses besoins exprimés, mais aussi de sa réactivité aux troubles manifestés par le patient et surtout en fonction de son mode d’interaction avec le groupe thérapeutique en cours de prise en charge. Cette dernière a lieu sur un mode hospitalo-ambulatoire, avec la même équipe, tout au long du processus thérapeutique. Le travail en équipe, dans le temps et la durée, prend de la valeur à mesure que se développe une mémoire commune de l’évolution, et une capacité à raconter, à évoquer des histoires ou une histoire du traitement. Nous considérons ces histoires comme des histoires réfléchissantes, c’est-à- dire des histoires qui font qu’on regarde le processus en cours avec un certain point de vue.

Atelier et objets

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Chaque patient réalise, à l’atelier, tout au long de la prise en charge, des objets dont la succession renvoie à des étapes, des moments de son évolution. Nous les considérons comme des objets parlants, porteurs de plusieurs aspects de la réalité du patient: réalité intrapsychique, intersubjective, familiale, réalité des relations avec les membres de l’équipe, dont l’ergothérapeute qui accompagne le patient dans son travail expressif. Il ne s’agit pas de dire que la vérité est dans l’objet ou de prétendre qu’il porte à lui tout seul toutes les significations. Par contre, il est question de prendre en compte la capacité qu’il a à nous faire parler, à travers lui, de ce qui se passe dans la relation thérapeutique et le processus de traitement. C’est donc surtout un objet qui fait parler de lui, dont on parle, et à propos duquel on parle du patient, de sa famille, de leur histoire, et du traitement. Il est question de trouver et d’extraire du sens, en utilisant l’objet comme figure, comme phrase, pour reconstituer les éléments d’un tableau ou d’un discours dont le degré de cohérence dépend de la capacité à reproduire ou à rétablir ensemble une continuité.

Le psychotique

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L’effet du substantif est significatif dans le sens où le langage véhiculaire de la psychiatrie institutionnelle utilise encore ce vocable indifférencié. Il est vrai que ce nom renvoie à quelques réalités de l’institution, de l’institutionnalisation, en ce sens qu’il s’agit d’abord de tracer une ligne de démarcation entre celui qu’on désigne de cette façon et les autres, les soignants, ceux qui vivent l’angoisse à laquelle le psychotique nous renvoie chacun et tous. Il y a un dispositif qui est mis en place pour encadrer le patient et sa pathologie, et en coulisses, un dialogue qui se noue avec une personne en souffrance d’exister. Nous ne faisons aucune allusion à un discours sur les causes ou l’origine des troubles. La psychose, les schizophrénies en particulier, sont assez bien matérialisées, quoique de façon incomplète, dans le discours scientifique qui parle d’anomalies du neuro-développement, d’une vulnérabilité bio-psychologique, et de l’effet des facteurs de stress sur celle- ci, amenant à l’expression des symptômes. Nous ne nous préoccupons pas de cet aspect mais plutôt de la construction d’un discours des soignants et de l’institution sur celui qu’on désigne ainsi, et de ses conséquences sur la prise en charge, le processus thérapeutique, en tant que celui-ci devrait dépasser l’enfermement ou la contention idéologique par un modèle unificateur d’explication.

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Le psychotique est donc une personne, homme ou femme, jeune adulte, qui, amené à l’hospitalisation sur demande d’un tiers, se trouve confronté à une réponse du système thérapeutique à ce qu’il vit comme incapacité à donner sens à ce qui lui arrive. L’angoisse est au premier plan, en tous les cas dans les phases initiales, qui trouve d’abord une réponse sous la forme d’un réinvestissement des objets par le biais du délire et des hallucinations. Cette première tentative de guérison ou d’auto-guérison est d’emblée contrecarrée par le modèle bio-médical d’une approche essentiellement symptomatique. Il ne s’agit pas de négliger les excellents moyens thérapeutiques que nous offrent la psychopharmacologie, mais plutôt ici de se préoccuper d’emblée et directement d’une autre alternative à la reconstruction d’un monde objectif et objectal.

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C’est pour cela que la réalité partagée doit être, et doit se situer, au centre de l’effort de réinvestissement du monde, d’abord par le lien, par la relation avec les soignants. Nous avons parlé tout à l’heure de dialogue et bien entendu, il ne s’agissait pas uniquement d’un dialogue langagier ou d’un dialogue de paroles, mais d’une notion plus large d’interactions centrées sur des échanges multiples, constituant ce que nous appelons une intersubjectivité concrète. Celle-ci doit parvenir à tisser la trame d’une pièce qui établit un pont au-dessus de la zone de déchirure qui crée cette béance entre le moi et la réalité environnante. Les soignants et l’équipe sont chargés de représenter cette interface avec la réalité, et la réalité elle-même. Il s’agit d’une réalité dont la principale caractéristique est de pouvoir advenir dans l’échange avec le patient, sous la forme d’un objet, qu’il soit de pensée ou de perception, d’un objet à négocier et qui relie sous la forme d’un compromis, qui rassemble, effectue une synthèse en évitant la confusion.

La famille du psychotique

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Là aussi nous nous préoccupons de la construction de la famille du psychotique à partir des éléments d’un ou de plusieurs modèles, d’ailleurs divergents, et de l’expérience du processus thérapeutique avec la famille, dans le discours et les représentations de l’équipe de soins. En premier lieu, soulignons que l’équipe thérapeutique a tendance naturellement à se vivre comme le vis-à-vis de la famille avec d’une part une reconnaissance, une ressemblance, d’autre part une tendance à se différencier, voire à s’opposer à la famille. Nous avons été souvent marqués par les effets d’isomorphisme (et de contre- isomorphisme) qui se jouent entre famille et équipe. Soit, au départ, on estime, sans le dire tout haut, que la famille du psychotique est défaillante ou incapable d’une manière ou d’une autre de réaliser un milieu sain et de se développer de manière cohérente et souple, de façon à permettre à chacun de ses membres de s’individuer, sans se trouver à un moment ou à un autre bloquée, productrice de doubles contraintes qui induisent un stress majeur pour l’individu vulnérable qui deviendra le psychotique. Auquel cas, on pense et on croit que celui-ci a besoin d’un milieu plus sain, plus stable, plus cohérent, plus souple, en résumé d’une famille de substitution qui pourrait bien être cette équipe qui ne veut pas avouer qu’elle croit encore à une sorte d’idéal de la famille.

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Soit on pense et on pose d’emblée que la famille est d’abord et avant tout compétente, et qu’il s’agira surtout de la renvoyer à ses compétences, en exerçant éventuellement un travail sur la mise en évidence et en action de ces compétences. Il ne s’agira plus d’une position où l’équipe dit gentiment à la famille : « vous pouvez vous retirer pour quelque temps, faites-nous confiance, nous savons ce que nous avons à faire »; mais d’une équipe qui dit posément à la famille, dès le départ : « nous avons besoin de vous, vous savez beaucoup de choses, ensemble nous pouvons sans doute arriver à un résultat », et ainsi de suite.

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Inutile de dire que les représentations et le discours sur la famille du psychotique au sein de l’institution ne seront pas du tout les mêmes dans les deux cas de figure. Inutile de dire aussi que cela ne suffit pas, raison pour laquelle il faut encore dire quelque chose des interactions formelles et informelles qui ont lieu avec la famille. Tout d’abord, la famille est invitée, engagée à chaque étape du traitement, à partager la réalité concrète du milieu thérapeutique, à faire connaissance avec les lieux, les personnes, les activités. Il s’agit de mettre la famille dans le bain du processus thérapeutique, sans pour autant l’institutionnaliser ou lui déléguer des fonctions thérapeutiques.

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Il y a donc de multiples contacts qui s’instaurent chemin faisant, et qui permettent une connaissance et une reconnaissance réciproques. Il y a des entretiens de famille à proprement parler, inspirés de certaines méthodes de thérapie familiale où l’on s’attache toujours à prendre en compte les prolongements de l’histoire familiale dans l’épisode de l’histoire du traitement.

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Il est question de relayer ou de relier des événements familiaux à des événements qui se produisent et prennent sens à l’intérieur du processus thérapeutique avec le patient et sa famille. Il ne s’agit pas de poser des significations sur la base d’un effet mimétique supposé entre histoire thérapeutique et histoire familiale, mais il s’agit d’utiliser les événements ou les histoires du traitement comme points de vue à partir desquels on observe ensemble la famille, son histoire, son fonctionnement et le traitement. Il y a aussi des entretiens informels à l’occasion de visites par exemple, ou de départ en congé, qui permettent de prolonger le partage d’une expérience. En clair, nous pensons que ces contacts informels ont un réel impact thérapeutique pour autant qu’ils soient reliés au reste du projet thérapeutique.

Institution et équipe de soins

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En première approximation, on pourrait dire qu’il n’y a pas de psychiatrie sans institution, comme il n’y a pas d’institution sans équipes, et ajouter qu’il n’y a pas de traitement possible d’un psychotique en dehors d’une institution, comme le dit Hochmann (1994). Il s’agit de considérer, avec cet auteur, que le terme d’institution renvoie à des réalités variées:

• institution comme établissement ;
• institution comme ensemble de lois et de règlements comme l’institution du mariage;
• institution comme ensemble humain fonctionnant autour d’un projet défini, avec des pratiques et selon une idée, comme l’Église ;
• et l’institution du sujet ou institution mentale, qui définit ce qui, en chacun de nous, est constitué par notre histoire, l’état de nos relations avec les autres, notre structure biologique et ainsi de suite.

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On peut dire d’une équipe de soins, au sein d’une institution, qu’elle fonctionne elle-même comme une entité-institution. En principe, l’équipe de soins est instituée et s’institue en tant que groupe humain, par un fonctionnement ordonné, visant un projet défini, basé sur des compétences, des pratiques et des concepts. La notion d’équipe implique la mise en commun, dans un groupe constitué et organisé, de fonctions spécifiques diverses et complémentaires, opérant dans un cadre de référence déterminé, permettant d’atteindre des objectifs ou buts définis en commun. Mais, l’équipe, au même titre que tout groupe humain, se définit aussi par des relations, des interactions multiples, réelles et fantasmatiques, par la construction d’une identité de groupe fondée sur des valeurs, des représentations, des événements et une histoire. Comme la famille, l’équipe évolue, passe par des phases de stabilisation et de changements, par des crises, et, étant un système ouvert sur l’extérieur, elle interagit avec un environnement qui est professionnel, social, culturel, économique.

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Avec le patient psychotique, il s’agit de toute évidence de dépasser le modèle d’une relation privilégiée interindividuelle, de sorte que le travail avec l’équipe psychiatrique s’impose. Il s’impose d’autant plus que l’équipe thérapeutique réalise certaines fonctions nécessaires qui n’existent pas sans elle: continuité des soins, multidisciplinarité, encadrement thérapeutique. Pour le patient, et pour la famille, l’équipe thérapeutique est un milieu humain constitué de personnes, de personnages, dont émergent les diverses figures de l’autre mobilisées par la pathologie du patient, sa personnalité, le système de représentation de la famille. La structure d’une équipe et son fonctionnement sont importants au sens où ils se rapportent, à notre sens, à la capacité du patient psychotique à structurer, autrement dit à lui donner une possibilité de (re)construire son institution mentale. Cette possibilité n’existe que si on se réfère en même temps à la structure et au fonctionnement de la famille, et en fin de compte au système thérapeutique dans son ensemble.

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On admettra, en reprenant certains termes d’Hochmann (1994), que ce que le patient psychotique a perdu ou est en voie de perdre, c’est cette institution mentale, cette instance interne, «qui me fait parler la langue de tout le monde et organiser ma pensée avec des mots, et selon les catégories communes du temps, de l’espace et de la causalité». Selon cet auteur toujours, une des conséquences est qu’il faut que l’équipe institutionnelle offre au patient psychotique un contenant pour qu’il soit capable d’organiser ses pensées, en résistant aux attaques destructives que la psychose fait subir à nos propres mécanismes de pensées; à partir de quoi il est question de mettre en valeur le travail effectué en équipe, qui consiste à penser et rêver à propos du patient, de s’appuyer les uns sur les autres pour servir de contenant d’élaboration pour les projections du patient, pour éviter la désorganisation. Certaines de ces remarques peuvent être faites à propos de la famille en ce sens qu’il s’agit de mettre en valeur le travail d’élaboration de la famille en regard de celui de l’équipe.

La continuité des soins

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L’intérêt de la continuité des soins en ce qui concerne le patient psychotique et sa famille réside dans le fait qu’il s’agit en principe d’un traitement au long cours qui nécessite des points de vue multiples sur le processus, avec des effets de mémoire thérapeutique, ce qui relève de la continuité du travail d’une équipe thérapeutique. C’est la mise en œuvre de moyens thérapeutiques adaptés à chaque cas, non seulement en fonction d’une catégorie diagnostique, mais de l’évolution et de l’existence d’un patient et d’une famille, en prise avec les difficultés et les conséquences des troubles individuels et familiaux sur la vie de tous les jours. Il ne s’agit pas d’une méthode spécifique de traitement, ni d’une pratique de soins qui se réfère à une théorie particulière de la psychiatrie, mais d’une démarche intégrative, multidisciplinaire, qui engage les divers acteurs de la scène thérapeutique dans une histoire qui doit offrir le relais à l’histoire de vie.

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Cela n’est pas non plus une pratique locale, qui se réfère à une structure particulière, puisqu’elle est censée traverser la filière de soins, jusqu’à la fin du traitement ou au transfert du projet thérapeutique vers une structure communautaire. Il est question d’ouvrir l’action thérapeutique en direction de la communauté et de la société, à l’expérience d’une multitude ou d’une diversité d’interactions, vers une émergence de nouveaux modes de fonctionnement et d’adaptation du patient et de sa famille.

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La continuité des soins ne se centre pas sur la notion de symptôme ou de maladie, mais sur celle de possibilités adaptatives et évolutives d’un individu et de sa famille, dans un milieu donné et au cours du temps. Elle peut être envisagée comme une approche globale (mais non englobante), proche de la réalité, en dialogue avec l’imprévu ou l’incertain, et non une approche réductionniste ou analytique. Le traitement n’est pas structuré d’emblée d’une façon schématique, mais il se propose de laisser leur place aux lacunes et aux manques en regard d’une réponse aux besoins du patient et de sa famille; ce qui veut dire que le système thérapeutique continu n’a pas de réponse à tout, et laisse consciemment et consciencieusement ouvertes des possibilités de trouver une réponse ailleurs.

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C’est un mode, un modèle d’encadrement du développement, qui offre une permanence pendant un temps assez long, mais qui ne se présente pas comme une structure rigide. On aura compris que nous faisons référence à la notion de co-évolution. Les acteurs de cette relation thérapeutique sont engagés dans une expérience de mise en valeur de leurs compétences partagées, en tension vers l’avenir, mais sans enjeux fermes ou fixes de prédiction. La mise en configuration du projet thérapeutique doit être à portée d’avenir, mais elle ne doit pas se fermer à des solutions connues d’avance. Encore une fois, le système thérapeutique existe en tant que réalité de l’échange, de l’interaction, à partir d’actions concrètes d’une équipe de soins avec un patient et sa famille, dans la recherche commune de moments ou d’événements qui reflètent une souffrance, des difficultés objectives et des ébauches de réponses à un enjeu de changement.

Mémoire, Histoire, Récits

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Nous avons voulu mettre l’accent sur les effets de mémoire que produit ou peut produire le traitement à partir d’une expérience vécue dans la durée par le système thérapeutique, dans la perspective de la continuité des soins. Le travail de mémoire qui est nécessaire à la cohérence et à la continuité du projet thérapeutique prend le relais d’une anamnèse personnelle et familiale. Certaines familles, dont celles de patients psychotiques, viennent au traitement avec une histoire bloquée, arrêtée, parce que les dysfonctionnements qui s’y sont manifestés ont empêché le développement et l’évolution individuelle et familiale. Il s’agit de relancer un processus de développement et de débloquer l’histoire familiale, grâce au contexte thérapeutique.

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Celui-ci doit avoir un effet de stimulation, d’ouverture et d’apprentissage de nouveaux scénarios transactionnels. Il s’agit en quelque sorte d’offrir, d’ouvrir une scène sur laquelle pourront se jouer de nouveaux modes de communication, d’échanges, de répartition des rôles. Il faut pour cela que l’histoire thérapeutique soit à la fois un prolongement de l’histoire familiale et en même temps une autre histoire, parallèle, décadrée. Il faudrait que l’équipe thérapeutique s’engage à mobiliser les ressources de la famille dans le sens d’une position métaphorique, ce qui demande quelques explications. Cette position est un aspect important de ce décadrage, qui doit permettre de faire un lien par déplacement imagé du sens, ou de faire image par une représentation en acte qui condense des éléments qui ne se seraient pas trouvés réunis et visibles ensemble dans une même scène.

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Cela pour dire que nous pensons que des histoires réelles qui prennent forme dans le décours du traitement, peuvent servir de support, de stimulant à ce travail de métaphorisation. C’est l’intérêt thérapeutique de la métaphore, comme figure de langage et d’échange, que nous poursuivons ici, dans la ligne d’un courant qui a été largement exploré, comme le souligne Salem (1996). Cet auteur nous indique aussi que l’avantage des métaphores se vérifie sur plusieurs plans, ainsi : « elles déjouent les rationalisations et les intellectualisations défensives, elles permettent un recadrage imagé du problème, elles touchent en profondeur à la résonance souvent informulable de dilemmes relationnels, elles évoquent, mieux que les raisonnements les plus savants, la part de vécu indéfinissable qui nappe les relations familiales et leur cortège habituel d’amour, de haine, de fidélité, de trahison, de chagrin, etc.». C’est une magnifique définition de ce qu’on aimerait souvent pouvoir faire en thérapie familiale, d’ailleurs indépendamment de l’usage des métaphores.

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Notre proposition selon laquelle on pourrait métaphoriser le fonctionnement et l’histoire familiale par l’intermédiaire de la scène thérapeutique où se jouent d’autres histoires, semblables et différentes, résulte d’un désir et d’un besoin de stimuler, d’entraîner la famille à regarder, à considérer les petites histoires du traitement comme une image de leur fonctionnement. Comment peut-on pratiquement faire pour parvenir à un tel effet ? Il nous semble que le travail de mémoire que nous avons évoqué au début, qui devrait produire des récits, lesquels sont construits et partagés avec la famille, peut permettre en partie d’atteindre ce but.

Histoire de l’objet, objets et sujets de l’histoire

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La matière inerte, amorphe, se présente comme une énergie potentielle, comme une toute-puissance informe, comme l’angoisse, et en particulier l’angoisse psychotique. Nous faisons référence aux travaux de modelage qui sont réalisés dans notre atelier à partir d’une boule de terre. Souvent, nous avons constaté l’effet puissant de cette matière première, qui figure la rencontre du patient psychotique avec son angoisse ; à telle enseigne que certains patients craignent fortement d’y toucher, comme si ce contact pouvait avoir un effet de déflagration, comme si le geste et le toucher pouvaient déclencher, réactiver, cette puissance destructrice de l’angoisse. Tout se passe comme si ce pré-objet était une matérialisation du sujet, au stade aigu de la psychose, comme contenu sans contenant, prêt à se répandre, à occuper tout l’espace. Dont acte, nous sommes en présence d’un monde sans objet, au singulier et au pluriel.

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Et nous avons dit tout au début que la réunion lors de laquelle sont présentés les objets réalisés par le patient, nous donnait à les voir ensemble comme relais, reflets ou marqueurs de l’histoire thérapeutique, comme figures de la relation aux deux sens du terme : lien et récit, comme le dit Salem (1996). Nous sommes amenés, appelés, à propos de ces objets, à raconter ce qu’ils évoquent, ce qu’ils portent en eux, dans leur forme et leur succession, donc à les faire parler de la construction, de la reconstitution d’un monde repeuplé. Si ces objets nous parlent et nous font parler, s’ils existent, c’est que le patient est parvenu à faire exister quelque chose, une forme, une matérialisation concrète et figurée de ce qui s’est passé dans les relations, et leur évolution. Il y a donc une correspondance, nous semble-t-il, entre investissement de l’objet (matériel), capacité à le rendre vivant, donc représentatif, et investissement du lien, capacité à être en présence de l’autre et à lui adresser des messages.

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Il y a une histoire de l’objet. Cette histoire s’inscrit, se construit dans le temps, dans l’espace, et la causalité. L’objet apparaît, s’extrait, sur un fond, sur une trame qui renvoie au tissage des relations. Le principe de production ou la possibilité d’existence de ces objets dépend de l’évolution d’une capacité d’expression, de production de sens, laquelle dépend à son tour de la capacité à transmettre, de se relier à l’autre. Chaque objet apporte l’évidence (cachée) d’une réponse, et mobilise des interrogations. Il s’agit de faire naître, de tenter de faire naître une origine, là une origine d’une histoire dans le traitement ; un lieu de mémoire par où commence, se construit et se raconte une histoire. Il n’est pas question de penser la construction du souvenir comme une reconstitution des faits, mais comme une activité de pensée. Il s’agirait de créer des conditions de possibilité d’une anamnèse, dont le degré de cohérence se rapporte à la capacité partagée de construire une réalité ; cette réalité partagée donne au sujet une occasion, peut-être la bonne, de s’inscrire dans un discours qui ne soit pas le délire, donc un discours avec adresse, destiné à un ou plusieurs interlocuteurs, et non pas à n’importe qui.

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À ce propos, nous ferons remarquer que les objets produits à l’atelier circulent dans l’institution ; ainsi le patient peut les amener en division, en chambre, ou les exposer dans une galerie-exposition à la vue de tout le monde, y compris de sa famille et des autres familles. La famille du patient est amenée à rencontrer l’objet, les objets, dans des échanges avec l’équipe de soins. Ces échanges sont des occasions de communiquer une expérience, de rassembler des éléments, en regardant à partir de l’objet. L’histoire de l’objet, et ce qu’on raconte à son sujet, est une histoire réfléchissante, qui reflète et fait réfléchir, qui réunit et relie des événements et des histoires dans un dialogue avec la famille.

En guise de conclusion...

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Mais quel est l’effet de cette activité, de cet effort pour faire parler l’objet ? Nous avons déjà évoqué à ce propos trois concepts ou notions, auxquels nous allons en ajouter un quatrième : intersubjectivité concrète, objets parlants, histoires réfléchissantes, et morphogenèse narrative. Notre ébauche de théorisation de notre pratique traverse ces quatre notions. Il s’agit d’une approche trans-théorique, et en ce sens, d’une approche qui fait sa place à la fluidité et au flou des concepts. Nous avons éprouvé le besoin de mélanger des concepts tirés de la psychanalyse, en particulier de la psychothérapie institutionnelle des psychoses, avec des notions dérivées ou proches du constructionnisme social et du courant narratif en thérapie familiale. Il s’agit de notre manière, issue d’un contexte et d’une expérience, de faire parler notre pratique, à un certain stade de son évolution. C’est un aspect de notre façon de donner sens à la prise en charge institutionnelle, individuelle et familiale, des patients psychotiques dans un cadre de continuité des soins. Mais revenons à la question qui introduit ce paragraphe... Disons qu’il y a plusieurs manière de créer un contexte d’apprentissage et de changement en thérapie familiale. Si on se réfère au lien que nous tentons d’effectuer entre psychothérapie institutionnelle et méthodes narratives en thérapie familiale, il semble légitime de dire que celui-ci passe par la question du langage ou même d’une langue. Si on admet que le fait de raconter est une activité essentielle à la vie de l’esprit, à la vie de famille et à l’esprit de famille, on peut admettre de même que cette activité est essentielle à la vie d’une institution, d’une équipe, à l’esprit d’un traitement. Il ne s’agit pas de prétendre à fournir les éléments d’une histoire, comme une greffe dont il suffirait ensuite d’attendre qu’elle prenne ; ni de croire que la subjectivation ou l’individuation, et la croissance familiale, pourraient s’articuler ou s’alimenter d’une simple histoire thérapeutique. Nous pensons qu’il est question de stimulation d’une activité qu’on pourrait qualifier de discursive et narrative, d’une activité de relation, qui permettrait de placer des objets et des sujets dans une histoire. L’effet recherché serait donc de débloquer l’histoire familiale, de relancer des récits de famille, de multiplier les possibilités offertes à une ou des biographies. Il nous semble que cet effet stimulant peut se rapporter à ce qu’on désignerait sous le nom de morphogenèse narrative.

Références

• HOCHMANN J. (1994) : La consolation. Odile Jacob, Paris.

• SALEM G. (1996) : L’approche thérapeutique de la famille. Masson, Paris.

Notes

[1]

Médecin adjoint au Secteur psychiatrique Ouest. Hôpital de Prangins (Canton de Vaud, Suisse). L’auteur remercie le docteur Edouard Van Leckwyck pour sa collaboration à ce travail.