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Le pari d’un praticien : maintenir la personne âgée dans son environnement familial et social

I n t r o d u c t i o n

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De tout temps, les hommes se sont posé la question : qu’est-ce que «vieillir» ? Ce mot donne un sens à cette période de perte, de restriction, mais aussi de sagesse.

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Vieillir, c’est vivre, évoluer dans un environnement donné à des âges différents, c’est donc un phénomène naturel à toute vie et qui, par consé- quent, prend place et valeur dans ce processus humain.

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En Occident, la retraite est assimilée à la vieillesse, mais chacun vieillit de façon très différente, en fonction de sa race, de sa classe sociale, de son environnement et du contexte socioculturel dans lequel il évolue.

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La sénescence proprement dite peut se définir selon des plans variés :

  • Point de vue chronologique : la vieillesse sera perçue différemment suivant le niveau social. Ses conséquences biologiques et psycholo- giques seront vécues en fonction des caractéristiques du groupe social, des appartenances ethniques et culturelles.

  • Point de vue biologique : le vieillissement se caractérise par un processus de détérioration de l’organisme qui s’adapte de plus en plus difficilement aux modifications de l’environnement. Les fonctions physiologiques déclinent au rythme de 1% par an à partir de 30 ans, avec effets cumulatifs.

  • Point de vue sociologique : la vieillesse dépend de l’environnement et des appartenances qui nous relient à nos familles et à notre réseau social. La demande de soins médicaux et paramédicaux augmente fortement après la retraite, quel qu’en soit l’âge (55 ans pour les

    Scandinaves et 70 ans pour les Américains).

  • Point de vue psychologique : chaque individu construit sa propre représentation mentale de ce qu’est vieillir. Certains se sentent vieux à 55 ans, et d’autres à 80 ans. Cette représentation s’élabore en lien avec les perceptions des ressources parentales, des siennes propres, ainsi que de l’influence médiatique.

    • Si la personne est encline à avoir peur de vieillir, son vieillissement sera marqué par une dégradation, de la dépendance et de la tristesse; elle se laissera glisser dans un processus de dépréciation d’elle-même.

    • Si la personne est encline à une perception réaliste de son devenir, son vieillissement sera marqué par une découverte du nouveau, une progression dans l’unification de soi et dans l’intériorisation.

      Les pertes sont alors vécues comme une expérience créatrice de découverte et d’accomplissement.

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En d’autres termes, l’autonomie vient de la recherche d’un équilibre, d’une part entre la perception et l’estime de soi propre à chaque individu, et d’autre part l’involution biologique et les changements de l’environnement social.

1 . Le travail multifocal d’équipe gériatrique.

Naissance d’un projet

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À partir de ma formation d’interniste, je me suis rapidement intéressé à la gérontologie. En 1984, j’ai été frappé par l’absence de spécificité de l’approche de la personne âgée au sein des services hospitaliers. J’étais soucieux de la complexité des problèmes présentés et en interrogation à propos de leur résolution. Il m’a semblé primordial de donner priorité à une approche qui tenait compte des différents points de vue, sans léser la personne âgée.

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De fait, la médecine moderne avait tendance à ne prendre en compte que les organes malades. Par exemple, le neuropsychiatre travaillait en demeurant isolé de l’interniste. Très vite, j’eus conscience que la polypathologie de la personne âgée demandait une prise en charge plus spécifique.

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J’ai alors créé l’un des premiers services gériatriques en Belgique, dont l’idée de base était la pluridisciplinarité. Celle-ci entraîne l’obligation d’intégrer les différentes dimensions de la personne. À l’approche purement médicale (diagnostique et thérapeutique), s’est intégré le travail kinésithérapeutique, ergothérapeutique, logopédique, psychothérapeutique et sociothérapeutique.

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De plus, il paraissait important d’imaginer des structures d’accueil travaillant dans ce même esprit. C’est ainsi que des structures complémen- taires ont été créées ou restructurées, tel qu’un service indépendant de gériatrie au sein de l’hôpital, des maisons de repos, des centres de jour et même un service de «One-Day-Clinic».

Découverte et importance de l’équipe

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Partant de ma place de médecin spécialiste dans un service hospitalier de gériatrie, je me suis centré sur la complexité des soins dans l’approche des personnes âgées. Cette activité a été couplée au suivi médical de patients à déficiences multiples hébergés en maison de repos.

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Cette approche très particulière de la personne âgée m’a amené à découvrir combien il était important de considérer la personne âgée dans l’ensemble de ses réseaux relationnels. Cette prise en charge est à envisager à plusieurs niveaux :

  1. Sur le plan médical : les différentes maladies, l’état des déficits et leur impact sur l’autonomie.

  2. Sur le plan psychologique et psychiatrique : les effets de la détériora- tion mentale et l’impact de l’âge sur l’équilibre psychique.

  3. Sur le plan social : les capacités de vivre chez soi ou les besoins de lieu de vie adapté.

  4. Sur le plan familial : la disponibilité des membres de la famille à soutenir et accompagner la personne âgée.

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Cette approche multidisciplinaire nécessite, en hôpital comme en home, la coopération, l’intercommunication des différents soignants autour de la personne âgée et sa de famille. Elle concerne le médecin traitant et le gériatre, le psychologue ou le gérontopsychologue formé à l’approche familiale ou gérontologique, l’assistante sociale ou l’infirmière sociale, le kinésithérapeute, l’ergothérapeute et le logopède.

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La prise en charge de la personne âgée est assurée par chacun des membres de l’équipe, tous tenant compte de l’ensemble des besoins et des demandes afin de préserver une approche globale de la personne.

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Mon rôle, au sein de ce réseau momentané et particulier créé autour d’une personne âgée, sera d’organiser les échanges entre chacun des mem- bres de l’équipe, afin de coordonner les phases de travail et de favoriser une ambiance coopérative et soutenante. Les besoins de la personne âgée et les conditions de son autonomie restent la priorité autour de laquelle le travail d’équipe va se construire. À «l’équipe» nous voulions également associer toute personne importante du réseau social de la personne âgée : son médecin traitant, sa famille et ses proches. L’esprit qui anime les membres du réseau s’imprègne de solidarité, convivialité, efficacité et confort.

Importance du lien familial

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  • Devant les modifications médico-psychosociales, la personne âgée attache de plus en plus d’importance à maintenir le lien avec ses enfants et petits-enfants. Le rappel des souvenirs, les demandes d’attention réciproque placent la personne âgée au cœur même d’un tissu vivant d’interrelations. Sa pathologie peut la rendre de plus en plus dépendante de sa famille. Je l’ai vérifié de nombreuses fois dans le service de gériatrie comme dans celui de la maison de repos. Ces hommes et ces femmes soutenus par un lien familial, voire un lien fort de voisinage, reprenaient goût à la vie parfois, même après avoir vécu de graves traumatismes.

    J’ai toujours stimulé le personnel soignant à considérer avec humanité et bienveillance les personnes hébergées ou hospitalisées pour qu’el- les se sentent reconnues comme «personne à part entière».

  • Le monde moderne a créé, par ses structures professionnelles, un clivage enfant, parent, grand-parent. Cette manière de vivre actuelle a entraîné l’abandon, la séparation et le rejet des parents âgés qui sont isolés : habitat séparé, rupture des liens antérieurs (pour aide mé- moire : séparation, dislocation, démentification).

  • L’importance du lien familial autour de la personne âgée est confir- mée dans presque chacune des situations auxquelles j’ai été confronté, et pas toujours de manière positive : combien de fois n’ai-je pas été témoin de situations d’exclusion et de rejet, de placement forcé et brutal, qui aboutissaient rapidement à accélérer les processus de démentification. Les «Maisons de repos» de haut standing ne sont parfois que des mouroirs de luxe où les personnes s’ennuient et dépérissent. Les hospitalisations «d’avant les vacances» des enfants sont bien connues.

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À l’inverse, des réseaux familiaux sont capables de se mobiliser pour assurer une présence continue autour de l’ancêtre tant aimé.

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Ces différents cas de figure nous renvoient à l’importance des règles familiales autour desquelles se structurent les modes de relation.

Deux situations cliniques

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La prise en charge des personnes âgées malades se caractérise par la multidisciplinarité qui rend cette approche particulière, comme en témoi- gnent les deux situations suivantes :

• Une femme âgée de 80 ans

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Mme N., âgée de 80 ans, vit seule chez elle. Elle est hospitalisée d’urgence pour un accident vasculaire cérébral et sera accueillie dans un service de soins intensifs. A son entrée, elle présente un état comateux avec une hémiplégie droite, associée à des troubles de la déglutition et une incontinence urinaire, les centres du langage ne sont pas atteints.

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Les médecins des soins intensifs lui placent une sonde gastrique et urinaire tout en surveillant les fonctions cérébrales et cardiaques.

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Au cours des 6 premiers jours d’hospitalisation, elle va lentement s’améliorer, devenir plus consciente de son environnement ; si elle ne récupère pas la marche, par contre, elle peut s’alimenter normalement ; le contrôle urinaire n’est pas acquis.

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Après avoir rencontré ses enfants, il est proposé un séjour en service de revalidation pour une durée d’un mois. Le personnel du service a pour mission de stimuler les différentes fonctions déficitaires : motrices, logopédiques, urinaires, nutritionnelles, dans une dynamique relationnelle. Dans ce contexte, les malades sont pris en charge individuellement et stimulés par une vie de groupe à laquelle la famille est invitée à participer. Ils peuvent assister aux séances de kinésithérapie, d’ergothérapie, de logopédie pour qu’ils soient ressources dans la reconnaissance des progrès et des difficultés.

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Au départ, les enfants de Mme N. manifestent leur inquiétude par rapport au devenir de leur maman : « Docteur, croyez-vous qu’elle pourra encore vivre seule?» A cette question, j’insiste sur l’aide dont leur mère aura besoin : « Probablement avec de l’aide partielle, la vôtre et celle de paramédicaux.»

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L’accompagnement de la famille est confié à l’assistante sociale du service qui va envisager les éventualités d’un retour à domicile.

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Mon rôle comme médecin responsable de ce service consiste à être garant que la prise en charge se réalise dans un esprit de considération de la personne malade, en veillant à ce que chaque fonction soit humainement coordonnée pour favoriser au mieux l’autonomisation maximale de la personne âgée.

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Mme N. va retrouver de l’autonomie motrice grâce à une prise en charge en kinésithérapie et une canne quadripode. Son incontinence urinaire a disparu après 15 jours de rééducation. Par contre elle garde une faiblesse dans l’utilisation du bras droit, ce qui rend son alimentation et son habille- ment difficiles. Dans ce sens, elle a besoin d’une aide à domicile pour réaliser certaines tâches domestiques et l’aider dans l’amélioration et la stimulation de tâches de la vie quotidienne.

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Une rencontre est proposée à la patiente, sa famille, l’assistante sociale et moi-même. Au cours de celle-ci, Mme N. réaffirme son désir de rentrer chez elle. Ses enfants sont ambivalents. Ils ont peur que leur maman n’arrive pas à s’en sortir seule, tout en souhaitant respecter son désir. Nous allons demander aux enfants, devant leur maman, qu’ils disent ce qu’ils sont prêts à lui donner et ce qu’ils estiment chercher comme aide extérieure pour que le projet de retour à domicile se réalise dans les moins mauvaises conditions, et qu’ils se donnent des garanties pour que leurs inquiétudes soient prises en considération.

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L’assistante sociale ayant déjà rencontré la famille pour mieux con- naître leurs habitudes et les rythmes de leur maman, va servir de lien entre le vécu familial et les décisions qui vont être prises au cours de cet entretien.

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Il sera décidé que Mme N. rentrera à domicile avec une séance de kinésithérapie et la visite de l’infirmière tous les jours. La vie quotidienne va être assurée par ses enfants. Le médecin traitant est mis au courant téléphoniquement et par un rapport détaillé du traitement de Mme N. au cours de la phase de revalidation. Il poursuivra le suivi médical de Mme N. lors de son retour.

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Mme N., bénéficiant d’un service familial à domicile, a rencontré une assistante sociale qui a continué à nous tenir au courant de l’évolution. Après 3 mois, il semble que Mme N. supporte son handicap et s’adapte à la vie quotidienne en étant consciente que sa participation est une garantie d’auto- nomie.

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Le suivi de Mme N. nous apprend combien le fait d’avoir tenu compte de son désir de vivre autonome à la maison, a été une source de stimulation, de reconnaissance et de vitalité, malgré son accident vasculaire cérébral survenu à un âge où les possibilités de récupération sont faibles. La présence des enfants, leur confiance et leur disponibilité ont donné une garantie dans la réalisation du projet.

• Monsieur F., 83 ans

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Adressé en gériatrie par le service de chirurgie après une fracture du col du fémur gauche, Monsieur F. se présente en état de confusion et d’agitation nocturne. Les suites opératoires ont été difficiles à cause des troubles mentaux et de la perte de la reconnaissance de sa famille. Il passe 8 jours en chirurgie, puis vient dans le service pour une rééducation à la marche. L’appui partiel sur la jambe gauche est autorisé. Il a une fille mariée et deux petits-enfants (jeunes adultes). Il ne reconnaît pas ses proches lors de leurs visites.

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Nous lui donnons un traitement pour diminuer la confusion attribuée à de la déshydratation. Conjointement à ce traitement, une rééducation kinésithérapeutique a été entreprise. Elle consistait à lui donner l’occasion de vivre et d’avoir un contact avec son environnement, tantôt en position couchée, tantôt en position assise.

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Ces stimulations motrices vont aussi avoir comme effet de diminuer son état confusionnel. Petit à petit, il redécouvre son univers familier, reconnaît sa fille, son beau-fils et ses petits-fils. Son état de conscience permet une relation avec le personnel infirmier et kiné.

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Dans ce travail, la position assise à laquelle nous avons donné de l’importance, a favorisé la reprise de contact avec les membres de sa famille. La réadaptation à la marche par un kinésithérapie lui permettra de retrouver une capacité relationnelle et une autonomie croissante. Il va petit à petit s’autonomiser à tous les niveaux : perte de son état de confusion et retour dans le réel. Cette rééducation lui a permis un retour à la maison avec aide partielle en nursing, kiné, et surtout de la part de sa famille.

2 . Modes d’intervention

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Les deux cas cliniques présentés laissent apparaître un processus thérapeutique dont les trois temps comprennent un diagnostic, une évalua- tion et une résolution.

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Le diagnostic polypathologique définit les atteintes organiques et les interconnections des différents systèmes.

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L’évaluation consiste à observer les maladies, les handicaps et les capacités de la personne âgée pour déterminer les lignes directrices du traitement à poursuivre.

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La résolution s’attachera à la prise en charge du traitement pluridisci- plinaire dans le cadre hospitalier et préparera le retour à domicile ou dans un contexte de vie approprié.

Articulation des interventions

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  • Si le patient présente une affection qui a nécessité un acte opératoire, différentes possibilités apparaîtront, soit la guérison, par exemple lors d’une chirurgie abdominale ou une chirurgie oculaire, soit une réédu- cation post-chirurgicale suite à une fracture (dont l’exemple le plus courant est celle du col du fémur). La pathologie sera traitée en tenant compte de la spécificité de la personne, de son âge, de son état physique et psychique et de son intégration socio-familiale.

  • Si la personne présente un déficit neurologique, différentes situations apparaîtront, soit le décès, soit un déficit neuromoteur latéral (hémi- plégie).

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Lors du décès dans le service de gériatrie, nous accompagnions la famille confrontée à l’effet brutal de la mort d’un parent. Le service avait intégré dans ses principes éthiques et pragmatiques l’accompagnement pré- et post-mortem.

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Dans les cas de déficits neurologiques, les prises en charge sont longues vu la nécessité d’une revalidation physique corporelle (par exemple en cas d’hémiplégie, avec ses complications fréquentes tels des troubles de la parole et de l’incontinence urinaire).

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Le handicap de la personne âgée peut être aggravé par le grand âge, les conditions sociales et familiales.

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En pratique, dans la plupart des services médicaux, les prises en charge des personnes âgées sont vécues comme «encombrantes», tant pour les membres de l’équipe soignante que par la famille, puisque le travail d’accompagnement nécessite de donner du temps au temps. C’est pourquoi la durée du séjour dans un service médical spécialisé est aussi brève que possible et est rapidement suivie d’un transfert vers le service de gériatrie pour bénéficier d’une approche globale; un plan de traitement et de reprise d’autonomie peut commencer à être élaboré.

Phases de travail

• Diagnostic et évaluation des besoins.

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Dans les services de gériatrie que j’ai dirigés, la prise en charge est d’office pluridisciplinaire. Avec le médecin gériatre comme coordonateur et décideur, le personnel infirmier, tout en accueillant le malade, dresse un bilan d’observation couvrant 24 heures avec la participation de la famille. Le médecin spécialiste établit un dossier médical avec les demandes d’examen chez d’autres spécialistes et les analyses médicales.

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L’assistant social prend contact avec la famille pour connaître le contexte de vie de la personne âgée et l’évaluation antérieure de son état physique et mental.

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En fonction de l’état de conscience, l’équipe paramédicale (kinésiste, logopède, ergothérapeute) dresse un bilan des besoins, des déficits et des capacités restantes. Celles-ci assureront la réussite du traitement car elles sont un levier de valorisation et de reconnaissance personnelle, comme le souligne Elkaïm [2][2] Communication personnelle.. Le diagnostic définit les différentes phases du traitement en fonction des besoins.

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Le psychiatre et le psychologue font un bilan mental et psychologique.

• Prise en charge thérapeutique.

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Les membres de l’équipe pluridisciplinaire, médecins y compris, se retrouvent dans un délai le plus court possible pour élaborer et mettre en route les soins d’urgence et le suivi dans le cas d’une entrée.

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Pour tout patient hospitalisé dans le service, une réunion pluridiscipli- naire hebdomadaire donne l’occasion à chacun de faire part de ses observa- tions. Des réévaluations de traitement en lien avec le travail d’accompagnement de la famille sont indispensables pour assurer à chaque personne âgée un maximum d’encadrement dynamique et psychologique- ment soutenant.

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La personne âgée et sa famille sont informées des différentes étapes du traitement. La personne âgée est considérée comme partie prenante active du son traitement.

• Elaboration résolutive

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Au cours de la prise en charge polythérapeutique, l’équipe veille à préparer – comme je l’ai souligné – le devenir de la personne âgée.

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Le médecin gériatre, au cours de cette phase, a une fonction capitale : il centralise toutes les informations qui proviennent des membres du réseau de la personne âgée. Il élabore ensuite, avec l’aide des interlocuteurs privilégiés, un plan d’accompagnement construit sur base de ces informa- tions et observations.

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Cette démarche sera prétestée dans le cadre du service hospitalier. Les observations qui en suivront seront rediscutées et apporteront une plus grande sécurité dans la phase «post-hospitalière».

• Vignettes cliniques

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Madame F. est veuve et âgée de 80 ans. Elle vit seule dans son appartement avec l’aide d’une dame de compagnie. Elle a une certaine autonomie chez elle et éprouve des difficultés à se déplacer en rue.

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Au cours de l’hiver, elle fait une infection broncho-pulmonaire accompagnée de décompensation cardiaque. Elle est hospitalisée dans un service de gériatrie aiguë car, outre la broncho-pneumonie, elle présente un état de confusion mentale avec impotence fonctionnelle majeure. Elle manifeste de l’agitation nocturne ; sa difficulté motrice l’oblige à rester couchée, ce qui entraîne une escarre du siège. Elle reçoit un traitement antibiotique associé à des calmants légers. Son état mental s’améliore, elle entre plus facilement en relation avec le personnel soignant et la dame de compagnie.

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Je décide, avec l’équipe, de lui faire suivre un traitement kinésithérapique pour favoriser la marche et lui donner la possibilité de passer de son lit au fauteuil. Malgré ses perturbations mentales, et après discussion avec l’équipe soignante et l’assistante sociale, je propose de rencontrer le médecin traitant et la dame de compagnie pour préparer avec eux un retour à domicile. Cette décision s’inscrit sur la croyance que Madame F., retrouvant ses repères familiers, améliorera son rapport à la réalité. La dame de compagnie sera soutenue par l’assistante sociale et le médecin traitant.

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Mais tout ne se déroule pas toujours si facilement : Madame L., 83 ans, vit avec son mari âgé de 84 ans dans un appartement. Ils n’ont pas d’enfant. Monsieur est bien portant et Madame souffre d’essoufflement à l’effort pour toutes les tâches de la vie quotidienne qu’elle entreprend. Elle est aidée par une aide senior quatre fois par semaine.

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Lors d’une chute, elle se fracture le col du fémur et est atteinte d’une légère commotion cérébrale. Elle est hospitalisée en chirurgie pour une intervention.

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Suite à l’acte opératoire, elle présente une confusion mentale avec agitation. Après 12 jours d’hospitalisation, elle est transférée en gériatrie pour réaliser la phase de revalidation.

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Les membres de l’équipe soignante sont surpris de constater que Madame L. récupère assez vite la marche mais qu’elle reste confuse. Elle ne peut plus se retrouver dans l’espace et le temps, elle interroge constamment le personnel pour savoir où elle se trouve et demande de retourner «chez son père» (en fait, son mari). Lorsqu’il vient lui rendre visite, elle ne le reconnaît pas. Le jour suivant, l’infirmière constate qu’elle ne peut plus déplacer ni son bras ni sa jambe gauche.

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Je suis surpris par l’état d’aggravation des troubles cérébraux et j’invite les membres de l’équipe soignante à être des plus vigilants dans l’accompagnement de Madame L. Son état de santé se détériore au cours de son troisième jour d’hospitalisation dans le service, elle entre en coma profond. Elle décédera deux jours plus tard.

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Dès l’apparition des troubles cérébraux, j’avais informé son mari que l’état de santé de son épouse pourrait avoir une issue fatale. Les quelques jours d’attente ont permis à certains membres de l’équipe (médecin, assis- tante sociale, psychologue, aumônier) d’accompagner Monsieur L. et de lui offrir la disponibilité dont il avait besoin pour vivre la brutalité de l’événe- ment. En fait, son épouse décédait une quinzaine de jours après sa chute. Ce couple qui, durant 60 ans, avait partagé les réalités quotidiennes, était subitement frappé par la mort et la séparation. Dans cette situation, les membres de l’équipe ont été amenés à veiller au confort de Madame L. et au soutien de Monsieur.

C o n c l u s i o n

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Par ces quelques réflexions, j’ai souhaité mettre en évidence l’impor- tance d’une prise en charge de la personne âgée vue dans sa globalité. En effet, l’attention de chacun des membres de l’équipe est centrée sur une perspective de soins qui a comme objectif principal de ne pas couper la personne âgée de son réseau relationnel, et de valoriser tout progrès qui la maintient dans ses capacités d’autonomie.

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Cette tranche d’âge (80 – 90 ans) mérite qu’on accorde la reconnais- sance nécessaire à l’expérience vécue par ces personnes tout en tenant compte de leur fragilité. En effet, au seuil de la mort, un événement peut avoir des conséquences majeures pour toute personne valide, ce qui confronte le système familial et le réseau social aux expériences de la maladie et du deuil. La surmortalité des personnes âgées constatée en France pendant ce mois d’août caniculaire l’a démontré.

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Pour réaliser un travail d’accompagnement respectant les capacités et les déficits de la personne âgée, l’équipe pluridisciplinaire offre une plus grande garantie de prise en charge complète. De plus, le personnel soignant peut ainsi se relayer et s’appuyer sur les ressources des uns et des autres s’il se sent trop sollicité par la personne âgée malade.

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Cette approche multidisciplinaire permet d’affiner des attitudes per- sonnalisées qui auront comme effet de protéger la personne âgée d’une destruction d’elle-même par la maladie.

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Toute l’équipe du service s’est retrouvée à combattre avec la personne âgée pour lui permettre de traverser cette dernière tranche de vie. Cela ne donne aucune assurance que la vie va toujours gagner. Malgré l’attention portée par l’équipe, la mort reste parfois au bout du chemin. Mais on peut alors prendre le temps de l’accueillir.


Références et lectures conseillées

  • ARCAN D.M. & HEBERT R. (1997) : Précis pratique de Gériatrie, Maloine, Paris.
  • CAIRD F.I. & KENNEDY R.D. (1984) : La réadaptation du sujet âgé, Masson, Paris.
  • TAVERNIER-VIDAL B. & MOUREY F. (1991) : Réadaptation et perte d’autonomie physique chez le sujet âgé, Frison Roches, Paris. BARRERE H. (1993) : La relation psychosociale avec les personnes âgées, Édition Privat, Toulouse Cedex. FERREY G. & LE GOUES G. (1989) : Psychopathologie du sujet âgé, Masson, Paris.
  • MEMIN Ch. (1992 ) : Projet de vie avec les personnes âgées et dépendantes en institution, Bayard Éditions, Infirmières d’aujourd’hui, Paris.

Notes

[1]

Interniste. Gériatre.

[2]

Communication personnelle.

Résumé

Français

La polypathologie de la personne âgée requiert une prise en charge spécifique. L’auteur, gérontologue, a créé l’un des premiers services de gériatrie au sein de l’hôpital général à Bruxelles. Il développe les principes qui ont guidé son action : suivi médical des patients à déficiences multiples, mobilisation des réseaux familiaux et sociaux, approche pluridisciplinaire, maintien de la personne âgée dans son cadre de vie, organisation des soins en fonction des demandes et besoins particuliers de la personne âgée.

Mots-clés

  • Dépendance
  • Équipe pluridisciplinaire
  • Prise en charge globale
  • Psychogériatrie
  • Sénescence

English

The polypathology of the elderly requires specific care. The author, a gerontologist, established one of the first geriatric units inside a general hospital in Brussels. He presents here the principles that guided his practice: medical follow-up of patients presenting multiple impairments, mobilization of family and social networks, multidisciplinary approach, maintaining the elderly in their framework, care organization according to the specific demand and needs of the elderly.

Key words

  • Dependency
  • Multidisciplinary staff
  • Complete care
  • Psychogeriatrics
  • Senescence

Plan de l'article

  1. I n t r o d u c t i o n
  2. 1 . Le travail multifocal d’équipe gériatrique.
    1. Naissance d’un projet
    2. Découverte et importance de l’équipe
    3. Importance du lien familial
    4. Deux situations cliniques
      1. • Une femme âgée de 80 ans
      2. • Monsieur F., 83 ans
  3. 2 . Modes d’intervention
    1. Articulation des interventions
    2. Phases de travail
      1. • Diagnostic et évaluation des besoins.
      2. • Prise en charge thérapeutique.
      3. • Elaboration résolutive
      4. • Vignettes cliniques
  4. C o n c l u s i o n
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