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Dans le cadre de notre participation à la réflexion sur l’évolution de l’établissement où nous travaillons, nous avons saisi l’opportunité de diffuser nos convictions cliniques vraisemblablement teintées d’un idéal utopique.

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Leur présentation et leur ajustement à la réalité, « leur faisabilité », nous font mesurer l’écart entre « l’enfant imaginaire et l’enfant réel », ce sont en quelque sorte les premières échographies d’une recherche du futur possible de l’établissement dans ses missions de secteur de pédopsychiatrie.

Cloisonnement et morcellement : inadéquation du service rendu

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Le dispositif actuel présente des insuffisances particulièrement marquées pour les enfants les plus en difficulté :implantation géographique insatisfaisante des hôpitaux de jour interdisant leur accès à certains enfants et entravant l’insertion dans un milieu ordinaire (crèches, écoles ou autre) ;difficulté de passage d’une structure à l’autre : centre médico-psychologique (cmp) vers hôpital de jour, hôpital de jour vers cmp, hôpital de jour vers hôpital de jour ;discontinuité du soin lors du passage d’une structure à une autre ;absence de souplesse de la réponse thérapeutique.Ces insuffisances s’enracinent historiquement, dans la constitution de champs cloisonnés sur le plan institutionnel où une technicité et un langage différents se sont développés. Ce morcellement ne posait que très peu de problèmes dans la mesure où les marges de manœuvre budgétaires permettaient de développer des équipements spécifiques pour les nouveaux besoins.

Le territoire et « l’habitat » : base d’une clinique

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Actuellement, il ne s’agit plus seulement d’évaluer si « l’établissement » est cliniquement compétent, mais de voir aussi s’il se positionne correctement dans l’ensemble des services sur l’échelle territoriale donnée et cela en rapport avec certaines priorités cliniques. Il nous faut penser tout le dispositif de santé mentale de l’enfance en termes de continuité !

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La clinique de secteur nous amène à reconsidérer le binôme clinique/thérapeutique. Elle doit être l’instrument constant qui nous permet, à chaque étape, d’adapter la réponse thérapeutique et d’en mesurer l’effet. Dans une conception élargie de la santé mentale, l’objet n’est plus seulement le symptôme et a fortiori la souffrance reconnue, mais également le contexte, l’habitat, la famille. Une attention particulière est accordée aux variations symptomatiques en fonction des lieux, des moments et des interlocuteurs, engageant l’ensemble des intervenants à une co-élaboration collective. C’est un exercice permanent de distinctivité dans la fonction diacritique du collectif.

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L’organisation, c’est permettre une articulation entre les individualités et le groupe, c’est maintenir une cohérence entre ces deux dimensions pouvant se présenter comme contradictoires.

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Prenant en compte la sectorisation et la territorialisation, nous avons construit un schéma de soins de proximité mettant en avant l’aspect socio-géo-démographique.

Implantation de proximité et clinique du « sujet »

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Reliant cet aspect à une spécificité biologique qui est celle de l’âge ou de la tranche d’âge, nous avons pu aborder les processus de symbolisation et de pensée qui, eux, sont de l’ordre du pathos.

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Nous croyons, en effet, à l’ancrage corporel du sujet. La psychiatrie est ainsi dite périnatale, de l’enfant, de l’adolescent et de l’adulte se référant à un état en particulier biologique. Cela ne nous paraît pas incompatible avec l’idée que la psychiatrie est une, sous le signe du sujet, de son identité en développement. Mais la maturation pulsionnelle, lors de la naissance ou au moment de la puberté, démarre avec des sensations différentes selon l’âge.

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La spécificité de l’âge s’illustre par exemple, par des réponses corporelles de l’entourage et une architecture adaptées.

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Animé de sensations qui le poussent vers l’autre, l’enfant est dépendant de l’environnement qui l’aide à contenir, à donner du sens aux sensations qui se transforment ainsi en perceptions : ce sont les bases du processus de symbolisation.

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La subjectivation s’inscrit donc à partir d’un double ancrage corporel et interactif. Si, au fond, le sujet reste le même toute sa vie, le rappel de cette double dépendance montre qu’il n’est pas identique selon l’âge et les rencontres avec autrui. La pensée n’est pas toute-puissante, mais elle se construit à partir du corps et de l’intersubjectivité.

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C’est lorsqu’un accord existe entre les mots et le corps que peut survenir une parole vraiment adressée à un autre. L’autre, partie prenante dans l’échange, par sa présence suffisante, son regard, sa capacité de rêverie, va enrichir la communication et l’organisation psychique de l’enfant.

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Jusqu’à présent les deux premières idées à propos de l’âge et de la dépendance à l’égard de l’entourage, en vue du développement du sujet, n’apportent rien de nouveau. Les structures sociales actuelles, dont l’école, se sont implantées à proximité des usagers, dans des espaces bien identifiés, pour permettre des rencontres entre les familles et les partenaires spécifiques en fonction de l’âge des enfants.

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Les centres médico-psychologiques (cmp) de l’établissement, en général, tendent à se caler à l’intérieur de ce tissu social.

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Alors pourquoi ces généralités communément admises pour la plupart des enfants ne s’appliquent-elles pas à ceux qui sont le plus en difficulté ? Et sous prétexte d’offrir un meilleur « plateau technique » (centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (cattp), hôpital de jour), on regroupe en un lieu du secteur des enfants souvent très éloignés de leur résidence, de leurs parents, des autres enfants : « petits voisins » de la même classe d’âge. La capacité de représentation leur fait davantage défaut et, paradoxalement, nous les privons d’éléments essentiels de l’individuation que représentent les repères spatiaux et les protagonistes quotidiens de l’intersubjectivité.

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Pourquoi les soignants, spécialistes de la symbolisation continuent-ils d’accepter des prises en charge d’enfants coupés de leur lieu de vie ? Alors que l’expérience montre que des enfants dysharmoniques psychotiques, âgés de 2 ans par exemple, ont toutes les chances de guérir avec des soins quasi quotidiens conjugués à une véritable insertion sociale.

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Les cattp et les hôpitaux de jour doivent s’envisager autrement pour tenir compte de ces possibilités thérapeutiques. La notion de structure psychique désigne l’aboutissement d’un développement et s’applique à l’adulte. Auparavant, la mouvance de l’organisation psychique contre-indiquait l’orientation vers un hôpital quasi autarcique à la fois lieu de soin, de vie et d’apprentissage.

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Avec la disparition des hôpitaux de jour – entités séparées –, apparaissent des centres de soin, spécifiques à l’âge de l’enfant et à son environnement, mais polyvalents pour l’offre de soins (cmp, cattp, hôpital de jour, prévention).

Le centre de soin : une architecture institutionnelle signifiante

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C’est une recherche d’architecture institutionnelle donnant une représentation des relations interpersonnelles possibles.

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En tant qu’appareil social, l’architecture institutionnelle d’un secteur de psychiatrie infanto-juvénile doit être identifiée comme « un appareil à penser », comme une architecture psychique et clinique.

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Il s’agit d’aménager l’espace intersubjectif nécessaire à travers l’espace concret pour pouvoir soigner.

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Le soin devient alors dans son organisation un soin en lui-même, en ce qu’il permet au socius de se repérer et de transférer des identifications sociales utiles à ses propres représentations de groupe. C’est par là que se pose aussi une question de transmission, bien au centre des souffrances des nouvelles pathologies psychiques (pathologies du lien et de la transmission culturelle).

1 - Modèle de centre de soin

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Chaque équipe, dans une cohérence interne propre, définirait ses axes, ses orientations. Les équipes bien repérées pourraient s’appuyer les unes sur les autres.

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Ces centres de soin s’articuleraient autour de quatre pôles, afin de permettre des réponses thérapeutiques personnalisées et diversifiées, reconnaissant l’enfant dans sa singularité. C’est une structure décloisonnée, pensée en termes d’évolutivité qui comprendrait :un pôle d’accueil et de consultation ;un pôle de prévention ;un pôle d’accueil à temps partiel ;un pôle d’hospitalisation de jour.Un pôle pourrait devenir prévalent en fonction de l’implantation géographique. Ainsi, par exemple, dans certains lieux du secteur, il nous semble qu’on est bien souvent en deçà du soin. Dans une grande proportion, parents et enfants ne viennent pas parce que cela fait question pour eux ou par reconnaissance d’une souffrance, mais sous injonction sociale, poussés par l’école, les services sociaux voire la justice. Des préalables sont bien souvent indispensables pour arriver à une demande véritable d’où l’idée d’une « aemo renforcée », relais entre les institutions sociales et le soin, aide apportée aux enfants pour leur permettre de mentaliser leur souffrance.

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Les avantages sont multiples.

Au niveau des usagers

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En offrant aux enfants très jeunes et jeunes une continuité du soin et une plus grande souplesse, ce dispositif éviterait la confusion entre symptôme et structure et permettrait à la dynamique naturelle de l’enfant de s’y déployer.

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Pour les plus grands, la souplesse permet d’imaginer des réponses thérapeutiques encore inhabituelles, telles que des hospitalisations contractualisées à durée limitée afin d’accueillir des enfants en situation de rupture scolaire, psychique ou familiale.

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Le passage possible d’un type de soin à l’autre serait facilité, lorsque l’entrée en hôpital de jour ou en cattp semble inéluctable. Un tel dispositif permettrait aux familles d’effectuer un travail d’élaboration avant cette entrée, de la dédramatiser et d’éviter les ruptures brutales qui se produisent lorsque les familles sentent l’enfant happé par l’institution.

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À l’inverse, une sortie progressive pour les enfants qui semblent mobilisables et pour lesquels peut être envisagée une réinsertion en milieu naturel, permet de mentaliser le déplacement entre l’institution spécialisée et le milieu extérieur via la famille.

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L’absence de ségrégation est renforcée par cette architecture en centre de soin. En effet, la ségrégation entraîne les enfants dans un processus péjoratif qui consiste à leur faire prendre un statut de handicapé pris en charge à temps plein tant sur le plan thérapeutique que cognitif. Pour renforcer cette lutte, des accueils à temps partiel plus dynamiques seront favorisés. Les centres de soin ne doivent pas être une alternative à l’école mais rester des moments authentiquement soignants en alternance avec des moments scolaires ou avec des modes d’éducation adaptés lorsqu’une scolarité n’est pas envisageable.

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Dans le cadre de conventions transversales avec les partenaires (ir, ime), des conventions thérapeutiques pourraient être envisagées.

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La prise en charge de l’enfant, outre les soins qui lui sont dispensés, repose sur deux autres axes :le suivi des familles ;l’intégration scolaire.La proximité et la territorialité des centres de soin permettent un suivi plus régulier des familles, un partenariat plus soutenu avec les écoles. Le travail de réseau devient alors aussi plus pertinent.

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Le problème important de la discontinuité des intervenants est fortement atténué. On permet aux enfants et aux parents d’apprendre à faire du lien.

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L’implantation géographique avec une identité d’espace, la connaissance du secteur permettent l’intégration dans un réseau de partenaires, non seulement les lieux divers fréquentés par les enfants, offrant ainsi des relais variés mais aussi les cms et pmi, favorisant les actions de prévention.

Au niveau du personnel soignant

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L’enrichissement professionnel par la confrontation aux écueils des différentes pathologies, la possibilité de porter un autre regard sur l’enfant permettent d’éviter l’illusion technicienne intra-muros associée au militantisme du maintien à tout prix dans le milieu ordinaire, et de favoriser les échanges interéquipes et le désenclavement du personnel prenant en charge les enfants les plus perturbés.

Laurence Carpentier

Claude Dray

André Recape

Christian Vidal*

Notes

[ *] Médecins - psychiatres, centre de Guidance infantile-arseaa, secteur III, 27, rue Ingres, 31000 Toulouse.