Horizons stratégiques 2007- 1 (n° 3)| ISSN 1253-1545 | ISSN numérique : en cours | ISBN : sans | page 52 à 62 Distribution électronique Cairn pour les éditions La Documentation française. © La Documentation française. Tous droits réservés pour tous pays. Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire (notamment par photocopie) partiellement ou totalement le présent article, de le stocker dans une banque de données ou de le communiquer au public sous quelque forme et de quelque manière que ce soit.

Synthèse du rapport de la mission d’expertise et d’évaluation de la veille sanitaire en France
octobre 2006

Jean-François Girard
Louis-Rachid Salmi
Françoise Lalande
Laetitia Delannoy
Stéphane Le Bouler

• renforcer la réactivité du dispositif et l’anticipation des situations d’urgence ou de crise sanitaire, en développant la prévision ;
• améliorer la surveillance des maladies infectieuses émergentes ;
• développer l’interface entre la surveillance et la recherche, notamment pour susciter les recherches adéquates et contribuer à évaluer les risques et les actions menées ;
• intégrer la dimension internationale, d’une part, en développant les liens avec les systèmes de veille sanitaire des pays étrangers et, d’autre part, en s’appuyant sur l’Outre-mer français.

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Évaluer et expertiser la veille sanitaire aura été une mission sensible, complexe et ambitieuse. Sensible car elle aura conduit à revenir sur une succession de crises avec leurs conséquences humaines et économiques et à s’interroger pour l’avenir sur la façon de les prévenir ou tout au moins d’en atténuer les conséquences. Complexe car la place de la veille sanitaire est essentielle au centre du dispositif de sécurité sanitaire et plus largement au sein de la santé publique. Aussi, l’analyse comme les recommandations ne peuvent-elles se cantonner au strict champ de la veille sanitaire et des institutions qui en ont la charge. Ambitieuse car la santé publique en France est jeune et a montré au cours des deux dernières décennies une capacité d’évolution et d’adaptation qui est un élément positif en soi-même, mais qui force à tenir compte du caractère récent du dispositif.

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Pourtant, compte tenu du caractère stratégique de la veille sanitaire dans la prévention et le suivi des crises, rien ne doit s’opposer à envisager les améliorations nécessaires, des plus modestes aux plus ambitieuses en fonction des calendriers et des concertations nécessaires.

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Ces améliorations concerneront d’abord la surveillance et la veille. Longtemps parent pauvre des outils de la sécurité sanitaire, elles doivent bénéficier d’un effort particulier en termes d’organisation, d’application des textes et de moyens. Cet effort est primordial. Il ne sera pas suffisant si les pouvoirs publics ne se dotent pas des structures indispensables pour assurer la concertation interministérielle et l’analyse stratégique qui doivent précéder la décision politique. Comme l’a démontré l’analyse des relations complexes entre la santé publique et la recherche et, au-delà, des besoins de la veille sanitaire, il est temps de donner toute sa place à la recherche en santé publique. Enfin, par définition de la veille sanitaire, l’effort ne peut s’inscrire que dans une perspective mondiale d’autant que la présence française en zone tropicale, dans les trois océans, confère des responsabilités pour répondre à tous les défis, qu’il s’agisse des aléas naturels, des maladies émergentes ou des désordres environnementaux.

1. La construction du système français de veille et de sécurité sanitaires

1.1. Le rôle des crises

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En moins de deux décennies, le dispositif de santé publique français, encore réduit au début des années 1990 à quelques bureaux d’administration centrale et à un réseau de médecins inspecteurs confrontés à de multiples tâches administratives, s’est construit et organisé en réponse à une succession de crises. Au sein de ce dispositif, la veille sanitaire occupe une place essentielle.

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Prévenir les crises évitables : telle doit être l’ambition des pouvoirs publics. Bien traitées, certaines situations ne dégénèrent pas en crises et permettent au contraire au système de santé de faire la démonstration de son savoir faire (exemple de la méningite).

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Par leurs caractéristiques, les maladies émergentes ou ré-émergentes sont un défi permanent pour le système de veille-surveillance. Leur nouveauté, les mutations de leur diffusion spatiale obligent le dispositif de surveillance à considérer sans cesse de nouveaux agents pathogènes, de nouveaux modes de transmission ; à définir des priorités ; à établir des ponts entre la surveillance humaine, animale et végétale ; à intégrer de nouvelles capacités disciplinaires. L’obligation faite aux disciplines et aux institutions (s’intéressant spécifiquement aux différents règnes) de coopérer est, quant à elle, un défi à l’organisation administrative et universitaire de la recherche.

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Au fil des crises, depuis vingt ans, d’importants efforts ont été accomplis dans l’évaluation et la gestion des risques. Chaque nouvelle crise a le plus souvent suscité la création d’organismes ad hoc. C’est une suite de crises liées à des produits, d’une façon ou d’une autre défectueux, qui a conduit à construire la sécurité sanitaire, appuyée sur un ensemble d’agences dotées d’emblée d’effectifs et de budgets propres. Tout au contraire, l’émergence de la veille et de la surveillance a été lente, laborieuse même. Les structures en charge ont, il est vrai, démarré leur activité avant la survenue des crises, sans grands moyens, faisant de la connaissance de l’état de santé des Français le parent pauvre de cet essor de la santé publique.

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La France n’est certes pas restée isolée et des actions internationales se sont développées simultanément pour assurer veille et évaluation des risques sanitaires. La montée en régime, depuis le début des années 1990, des fonctions de surveillance et d’épidémiologie d’intervention, dans le cadre du Réseau national de santé publique puis de l’Institut de veille sanitaire (InVS), s’est inspirée du modèle américain des Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sur ce modèle, la plupart des pays ont ainsi consolidé leurs capacités de surveillance et d’investigation épidémiologiques et favorisé l’émergence de formations dans ces domaines. Dans tous ces cas, la séparation des fonctions d’expertise (surveillance, veille, évaluation) des fonctions de gestion (stratégie et décision) assure une grande liberté aux premières, conditionnant sans doute leur qualité.

1.2. Un dispositif de plus en plus complexe

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La complexité du système s’est accrue de façon excessive. Les nouvelles structures se sont déposées par strates successives, sans remise en cause des anciennes. Au bout du compte, le dispositif représente un ensemble relativement confus, dans lequel le nombre d’interfaces a augmenté de façon considérable, sans qu’il soit toujours possible d’y distinguer les fonctions et les métiers et sans qu’un véritable chef d’orchestre apparaisse. À l’intérieur même de l’administration centrale, les conflits de compétences perdurent. Le manque de liens opérationnels entre les agences nuit en outre considérablement à l’efficacité du dispositif global.

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Il s’agit là d’un des enjeux fondamentaux d’amélioration du dispositif. Pour certains, le problème se pose en des termes institutionnels. Le meilleur moyen serait de fusionner les agences répondant à des préoccupations communes. D’autres plaident pour le renforcement des liens conventionnels et des instances de concertation pour « obliger » les agences à travailler ensemble.

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Pour des sujets ciblés tels que la pandémie grippale, la constitution d’une délégation interministérielle a constitué une solution opératoire. Il est cependant impossible de créer autant de délégués interministériels que d’événements de santé publique.

2. Des fonctions en quête d’organisation

2.1. La veille : un réseau à densifier

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L’attitude de veille s’appréhende sans doute mieux à travers quelques images : celle du guetteur, de celui qui voit des menaces partout, quitte à exposer à la surréactivité. Il s’agit de sortir du champ des spécialités, de diversifier au maximum les capteurs extérieurs pour récupérer des signaux générés en dehors du système. Le personnel de veille doit se caractériser par sa diversité disciplinaire et générationnelle. La veille doit être ubiquitaire, généraliste et multiple. Les organismes faisant de la veille sont nombreux et variés : les agences sanitaires, les services déconcentrés mais aussi les instituts de recherche au travers de la veille scientifique et technologique. Les mailles de ce vaste réseau de veille doivent être très serrées et l’InVS a vocation à jouer, au terme des missions qui lui ont été assignées par la loi, le rôle de tête de réseau.

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Pourtant, ce système doit être amélioré. L’InVS peine parfois à s’imposer comme tête de réseau. Le dispositif de veille actuel manque ainsi de coordination. Les informations sont disponibles mais une organisation d’ensemble fait défaut. Des progrès doivent donc être faits dans le sens d’une formalisation des échanges en matière de veille.

2.2. La surveillance : consolider et diversifier

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La surveillance se caractérise, comparativement à la veille, par une organisation plus continue, un souci d’exhaustivité marqué par rapport à des événements ou des menaces connus, qu’il s’agisse de s’intéresser à un large spectre de maladies ou de couvrir les populations. Elle a besoin d’expertise et fonctionne à partir de systèmes d’alimentation prévus, dans un réseau établi à l’avance. Quelle que soit sa capacité à évoluer au gré des menaces, elle expose à la sous-réactivité. On peut évoquer, pour caractériser le risque sous-jacent, l’image du collectionneur.

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L’approche populationnelle est encore trop timide. Certains milieux porteurs de risques ne font pas encore l’objet d’une surveillance suffisante. La coordination entre les surveillances animale, végétale et humaine n’est pas organisée. Quel que soit le sujet d’étude, l’épidémiologie souffre d’un manque d’investissement dans les outils d’observation et de surveillance. La collecte d’informations hors du champ médical n’est pas encore dotée d’outils performants et reste insuffisamment exploitée.

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Si les réseaux et systèmes de surveillance réglementaires font preuve d’une efficacité certaine, une plus grande mobilisation des professionnels de santé, notamment des médecins libéraux, permettrait d’améliorer leurs performances. La question de la réforme des vigilances des produits de santé est en outre posée, en vue d’assurer une meilleure réactivité du dispositif et une plus grande sécurité dans l’utilisation de ces produits.

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Nous manquons enfin, en France, de spécialistes de santé publique, d’épidémiologistes, de biostatisticiens et de biomathématiciens, capables de faire de la modélisation, de la prospective et de traiter correctement les données.

2.3. L’évaluation : un besoin de procédure

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L’évaluation est là pour juger et valoriser le risque. Elle doit être pluridisciplinaire et contradictoire. Cette fonction est exercée de façon diffuse au sein des agences de sécurité sanitaire ou des organismes de recherche. Elle est donc parfois difficile à identifier. Mais autant il faut privilégier la créativité en matière de veille, autant il faut encadrer, procéduraliser l’évaluation afin qu’elle puisse jouer un rôle de régulation.

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Pour l’évaluation des risques, les agences sanitaires recourent à l’expertise : elles peuvent solliciter soit des collaborateurs en interne si leurs compétences le permettent, soit des chercheurs à titre individuel ou constituer des groupes d’experts ad hoc pour une question particulière ou en urgence. Enfin, elles peuvent s’adresser directement aux organismes de recherche. L’expert constitue donc le pivot, la passerelle entre le monde de la surveillance et celui de la recherche.

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Si certaines avancées dans le domaine de l’expertise doivent être soulignées (développement des normes « qualité en expertise », mise en place de procédures de déclaration d’intérêts, constitution en cours d’un Département de la recherche en santé publique à l’INSERM et création d’un Institut virtuel de recherche en santé publique - IVRSP), il reste bien des lacunes à combler. Les experts sont ainsi extrêmement sollicités sans réel encadrement. À la différence de la production scientifique, la fonction d’expertise n’est vraiment reconnue ni dans les carrières et les promotions, ni dans les rémunérations.

2.4. Les lacunes de la recherche en santé publique

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Quelle est la place de la recherche dans la mission veille-surveillance-évaluation ? De quelle recherche parle-t-on au juste ? Qui fait de la recherche ? Quel est le rôle des chercheurs ? Force est de constater que s’il est bien un champ qui n’est pas de la recherche mais où la recherche et les chercheurs sont partout, c’est celui de la veille-surveillance-évaluation des risques.

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La recherche (aussi bien la recherche biomédicale que celle en sciences sociales) doit consolider la mission de surveillance des maladies et des populations. Le développement par la recherche de nouveaux tests biologiques, de systèmes de typage moléculaire des agents infectieux est un apport à la surveillance. Les connaissances en matière de traitement de l’information doivent venir conforter les outils d’observation. La veille se nourrit des disputes et controverses scientifiques.

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La question est aussi celle de la réactivité de la recherche, de la capacité à mobiliser la recherche en urgence. Certains interlocuteurs évoquent l’instauration d’une « recherche alerte » ou « recherche opérationnelle », qui permette l’analyse d’un ensemble de données, de paramètres pour en déduire des hypothèses. Il s’agit, à partir de ce constat des besoins identifiés autour de ce nouveau métier, de traiter les questions des procédures de mobilisation, des circuits et financements éventuellement dédiés.

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Le renforcement de la recherche en interne au sein des agences sanitaires semble, lui, peu souhaitable. En plus de la question de la capacité des collaborateurs des agences à mener des activités de recherche en interne se pose celle de l’opportunité pour eux de répondre à titre individuel à des appels d’offre extérieurs. Mais surtout, si les agences ont incontestablement besoin de la recherche et doivent pouvoir exprimer leurs besoins, il convient de réfléchir à leur légitimité et à leur capacité à assurer elles-mêmes l’ingénierie des procédures d’appels d’offre (définition du besoin, sélection, animation, évaluation).

2.5. Les confusions de l’alerte

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L’alerte a pour rôle de transformer une information sensible en une situation inductrice de déploiement de recherches… et d’actions. Ce n’est pas une fonction en soi mais le moyen de passer d’une fonction à l’autre, de mobiliser la fonction suivante dans la chaîne. Il s’agit d’organiser tout à la fois l’émission, les canaux de communication et la réception, ainsi que la rétroaction. Des signaux traités, des procédures d’alerte formalisées mais ouvertes, une équipe capable de recevoir l’information et d’en faire usage : telle doit être l’alerte organisée.

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L’InVS a, aux termes de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, un rôle particulier à jouer en matière d’alerte sanitaire. Cependant, les autres acteurs du dispositif peuvent déclencher des alertes et ce à tous les niveaux de la chaîne. Il est parfois difficile de déterminer à quel moment quels acteurs se saisissent de quels problèmes. Le volet gestion de l’alerte ne dispose en effet d’aucun cadre véritable. Dans certains cas, l’étape de l’alerte cognitive, c’est-à-dire inductrice de recherches, est court-circuitée ; on passe alors, très vite et très tard, de l’accumulation des faits observés à l’alarme. L’alerte tardive peut aussi résulter d’une conjonction de causes difficilement dissociables et perceptibles : erreurs sur les destinataires de l’alerte, diffusion trop large ou trop fréquente, ce qui entraîne une déresponsabilisation des acteurs et une dilution de l’information qui perd alors sa vocation (susciter une réaction).

2.6. L’analyse stratégique : la grande absente

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L’urgence éloigne de l’anticipation stratégique, de l’analyse précoce et documentée des nouvelles menaces (par l’impossibilité pratique de s’y consacrer) alors même que les besoins constatés en situation de crise nous y ramènent sans cesse. L’activité des directions centrales des ministères (ce n’est pas propre au ministère de la Santé), quand elles n’ont pas de structures dédiées, leur laisse peu de temps pour définir leur stratégie interne, sans parler de celle à définir en concertation avec les agences.

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De fait, la séparation des fonctions de gestion et des fonctions stratégiques n’est pas achevée, quelle que soit la direction concernée (Direction générale de la santé, Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, Direction générale de l’action sociale). Or la fonction stratégique est, par construction, sous-développée tant que règne la confusion. À l’étranger, certains de nos homologues ont su développer, dans tous les champs, les relations d’agence et consacrer des entités réellement stratégiques au sommet de la hiérarchie administrative.

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Toujours est-il que le besoin est là : pour participer au dialogue avec les agences sous tutelle sur la définition de leur agenda, pour organiser la recherche en urgence ou la recherche opérationnelle, pour fournir des solutions documentées aux décideurs politiques, au total pour rendre les procédures d’alerte opératoires, la nécessité de construire une compétence stratégique s’impose.

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Toutes ces tâches décrivent les fonctions d’état-major à assumer pour développer une démarche proactive face aux événements sanitaires et préparer des décisions, autant que possible soustraites à l’urgence.

3. Une déclinaison territoriale uniforme et confuse

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Les risques et les contraintes ne sont pas les mêmes partout en France. Or, il n’est pas certain que les moyens et les budgets en tiennent compte.

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Les services déconcentrés responsables sont trop nombreux et le partage de leurs missions n’est pas clair. L’éparpillement des responsables touche également les actions de surveillance et de veille : le partage des tâches entre les Cellules interrégionales d’épidémiologie (CIRE), les Observatoires régionaux de la santé (ORS) et les cellules de veille sanitaire des Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS) n’est pas toujours harmonieux. La remontée des informations véhiculées par les systèmes de vigilance gagnerait à être articulée en un système simplifié, disposant d’un guichet unique d’entrée.

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Les difficultés spécifiques des départements d’Outre-mer ne sont pas non plus suffisamment prises en compte. Les moyens dont ils disposent sont faibles qualitativement et quantitativement, alors que simultanément leurs besoins sanitaires sont plus élevés que la moyenne nationale.

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Leur éloignement perturbe les liaisons avec la métropole et ne facilite pas l’expression régulière de leurs problèmes auprès des administrations centrales. Leur isolement rend de surcroît difficile la venue de renforts.

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Ils se situent enfin dans un environnement régional et international non européen, ce qui signifie, d’une part, que l’application des réglementations européennes leur pose parfois problème et, d’autre part, que cet environnement mal connu est insuffisamment pris en compte par les tutelles.

Annexe

Recommandations formulées par le rapport

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Chacun des grands organismes du système de veille et de sécurité sanitaires français a ses événements fondateurs. Dans la jeune histoire de ces opérateurs, les évolutions du périmètre des compétences sont continues. Qu’il s’agisse de traiter un problème émergent ou de se saisir, face à la controverse, d’un problème rémanent, ou encore de poursuivre la clarification des prérogatives de gestion et d’évaluation des risques, le panorama institutionnel n’a cessé d’évoluer.

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Cette réactivité, les multiples innovations générées au sein de ces institutions et dans leurs relations avec les tutelles ne doivent pas masquer le tribut payé à cette organisation de l’urgence, qui justifie aujourd’hui d’essayer de traiter les problèmes à froid. Il faut donc franchir une nouvelle étape pour un modèle plus simple, plus réactif, plus complet et plus efficient.

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Plusieurs scénarios sont possibles. La mission propose une démarche graduée, permettant d’identifier dans chaque domaine : des recommandations permettant une amélioration rapide du dispositif ; des réorganisations plus lourdes, nécessitant des concertations étendues et donc un processus de mise en œuvre étalé dans le temps.

Renforcer l’analyse stratégique et la réactivité en vue de la décision

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• Mettre en place une instance de concertation interministérielle sur la veille et la sécurité sanitaire, ouverte à l’ensemble des acteurs intéressés et dotée d’un secrétariat permanent robuste.
• Consolider les efforts sur deux priorités interministérielles : les maladies émergentes et les problématiques santé-environnement ; susciter la création d’un think tank sur les maladies émergentes.
• Renforcer les compétences stratégiques au ministère de la Santé, via la création d’une Direction de la stratégie ou, plus modestement, la transformation de la Cellule d’appui scientifique de la DGS.
• Renforcer les relations contractuelles administration centrale - agences et mettre concrètement à l’agenda la question de la mutualisation des fonctions supports.
• Envisager une réforme de fond de l’administration centrale du ministère de la Santé.

Améliorer la surveillance et la veille

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• Conforter les moyens des CIRE après une évaluation rigoureuse.
• Faire évoluer les centres nationaux de référence (CNR) en constituant des centres par syndrome (sur la pneumonie, les maladies sexuellement transmissibles, les maladies à vecteurs), des CNR stratégiques et des réseaux entre toutes ces structures, incluant les infectiopôles (nœuds de connaissances, de recherche et de soin).
• Consolider la mobilisation des professionnels de santé en renforçant encore les dispositifs de communication sur les déclarations obligatoires auprès des professionnels de santé, en limitant les contraintes bureaucratiques de la déclaration et en reprenant la question d’une compensation de la charge administrative dans le cadre de la réflexio sur le « mandat sanitaire ».
• Renforcer les moyens de l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET).
• Constituer les ressources humaines de la veille et de la surveillance : pallier le retard français qualitatif et quantitatif en matière de formation initiale à la santé publique, consentir un effort sur la durée pour former les étudiants à la veille et à l’épidémiologie, notamment via l’attribution de bourses de thèse pour des recherches dans les meilleurs centres européens ou américains.
• Renforcer la coordination et la fongibilité des ressources des opérateurs en charge de la surveillance et de l’évaluation des risques. Pour cela, trois options sont ouvertes :
• – considérer que la diversité, la multiplicité des opérateurs est une réponse adaptée et gérer ce dispositif par la voie conventionnelle et/ou par la mise en commun de certains moyens ;
• – élargir les dimensions de l’InVS en lui adjoignant les départements de vigilance relevant de l’actuelle Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), en la dotant d’un département de traitement du signal, en lui donnant enfin les moyens réglementaires et budgétaires d’exercer pleinement toutes ses missions ;
• – remodeler le dispositif actuel autour de trois opérateurs, exerçant les trois métiers constitutifs du dispositif, à savoir la surveillance et la veille, la police sanitaire des produits et aliments destinés au consommateur ou au malade et enfin l’évaluation des risques des milieux (air, eau, sol).

Mobiliser le dispositif de recherche

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• Organiser la contribution de la recherche institutionnelle et pour cela :
• – constituer un fonds de recherche dédié, abondé par l’assurance maladie et, le cas échéant, par des partenaires privés, pour la mise en œuvre d’appels d’offres de recherche en santé publique ;
• – concentrer dans les mains d’un seul opérateur des appels d’offres de recherche des institutions du système de veille et de sécurité sanitaires. En tant que de besoin (en situation d’alerte ou de crise), les procédures devraient rendre possible l’allocation en urgence des fonds.
• Dans les deux cas, le nouveau département de la recherche en santé publique de l’INSERM, appuyé sur l’IVRSP, semble à la mission un opérateur approprié.
• Mobiliser et reconnaître l’expertise :
• – développer dans le ressort de l’instance de concertation interministérielle (et donc à la DGS) un registre des saisines précis et en permanence actualisé ;
• – faciliter le transfert de personnels (chercheurs et universitaires) entre les structures et valoriser dans le cursus professionnel le travail d’expertise au-delà des publications universitaires ;
• – mobiliser prioritairement l’expertise par le truchement de l’institution de recherche et non à titre purement individuel.
• Diversifier la recherche au service de la santé publique. À cette fin :
• – conforter les initiatives en cours : la création du département de la recherche en santé publique de l’INSERM et la constitution de l’Institut virtuel de recherche en santé publique ;
• – fédérer les efforts de connaissance sur les maladies émergentes, en particulier au travers d’un réseau de structures dédiées en France et dans le monde, dont le projet d’Institut de recherche et de veille sur les maladies émergentes dans l’océan Indien serait une composante ;
• – développer la recherche sur les outils d’observation et les capacités diagnostiques.

Mieux répondre aux besoins territoriaux

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• Réorganiser les différents acteurs locaux par la création des Agences régionales de santé (ARS) en charge de toutes les missions de gestion de la crise, mais aussi de la planification préalable, des investissements nécessaires, de l’évaluation.
• Revoir le rôle des coordonnateurs de défense afin de mieux les intégrer au fonctionnement général de l’administration déconcentrée.
• Traiter la question des renforts et mettre en place les conditions du « plan blanc prolongé ».
• Spécifiquement pour les DOM :
• – renforcer les moyens des CIRE et des Directions de la santé et du développement social (DSDS) dans les DOM ;
• – doter la DSDS de Guyane de locaux lui permettant de fonctionner décemment, sur un seul site ;
• – créer un correspondant DOM/TOM au sein de l’administration centrale.