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Le patient, lorsqu’il est confronté au caractère incurable de la maladie, peut être confronté à une crise existentielle telle, que le temps qui reste à vivre peut revêtir un caractère d’absurdité, de perte de sens. Il peut également s’identifier à sa maladie et « perdre le fil » de son histoire, de sa propre évolution. Il se trouve alors comme figé, pétrifié. L’expérience auprès des patients en fin de vie nous révèle pourtant que beaucoup d’entre eux expriment d’une manière ou d’une autre, au-delà de la guérison physique, une demande de guérison intérieure, l’espoir d’une évolution intérieure se poursuivant. Quelle est cette « poussée de vie » intérieure, ce processus qui s’expriment chez nos patients, comment l’identifier, comment y répondre et l’accompagner au mieux en tant que professionnels ?

Introduction

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La réflexion qui va suivre se situe, bien sûr, dans le contexte des questions autour de l’homicide sur demande et de l’assistance au suicide. Il s’agit d’un contexte médical, éthique, juridique et social assez complexe, que je ne vais pas aborder directement. N’étant ni spécialiste en médecine palliative ni citoyen suisse, j’ai beaucoup à apprendre de votre expérience. La réflexion que je propose en tant que médecin-psychanalyste et jésuite va donc prendre un certain recul par rapport à la discussion publique sur les problèmes épineux que l’on regroupe trop schématiquement sous le vocable « euthanasie ». J’espère tout de même que le point de vue psychanalytique et spirituel éclairera le contexte de notre vie humaine qui chemine vers la mort.

Une double demande de guérison

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Lorsque nous posons la question de la guérison en fin de vie, il faut se mettre d’accord sur les termes. « Je le pansay, Dieu le guarist » (Je le pansai, Dieu le guérit). Cette fameuse phrase du chirurgien Ambroise Paré exprime une certaine réserve avec laquelle la Médecine utilise le terme de guérison. Il est pourtant vrai que la chirurgie parle plus facilement de guérison, d’une plaie par exemple, que d’autres spécialités de la médecine. Elle partage toutefois la réserve générale. Réserve d’efficacité d’une part : nous savons que la plupart des maladies ne sont pas guéries mais se transforment en souffrance plus ou moins chronique. D’autre part, il s’agit d’une réserve par modestie qui réside déjà dans une particularité du verbe « guérir » : Il peut être transitif, c’est-à-dire accepte un complément d’objet : S [Dieu ou nature, médecin, thérapeute, guérisseur…] guérit O [personne malade, maladie, plaie] ou bien intransitif : O guérit. Dans ce second usage, la guérison échappe au pouvoir du professionnel de la santé. Le processus de guérison se fait automatiquement à moins qu’elle soit attribuée à Dieu ou à la nature.

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La langue anglaise connaît deux termes qui rendent le français « guérir », un de racine latine (to cure) et l’autre de racine saxonne (to heal, proche du concept d’« entier » [whole] et de l’allemand « heil », sain et sauf). Beaucoup de gestes médicaux, mais aucunement tous, suivent la première signification : Ils sont « curatifs » ou « exorcistiques ». Dans la prise en charge du patient gravement malade, le médecin visera dans un premier temps une stratégie curative. C’est dans ce sens qu’il essayera de « guérir » le cancer par le bistouri, les rayons ou les chimiothérapies.

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Or, est-ce que la demande de guérison est réservée aux survivants, aux jeunes et aux forts qui sauvent leur peau ? Nous ne le pensons pas. Le changement du but thérapeutique au cas d’échec de la stratégie curative introduit la stratégie palliative, pour des jours, semaines ou années. La visée palliative, bien qu’elle fasse en quelque sorte le deuil du curatif, accueille la demande de guérison qui peut accompagner une vie humaine jusqu’au dernier souffle. La guérison, au lieu d’être « exorcistique » (éliminative), assumera la maladie d’une manière « adorcistique » [1].

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Cette demande de guérison au sens du healing n’a rien d’illusoire. Bien au contraire, il s’agit d’une réconciliation avec les limites inévitables de notre existence.

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Nous allons successivement envisager le travail de sens, le travail de deuil, le conflit entre contrôle et soumission et les différents niveaux conscients et inconscients de l’archétype de guérison.

Travail de sens

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La quête du sens est la charpente principale de la spiritualité en médecine, surtout en ce qui concerne les interventions spirituelles en psycho-oncologie et médecine palliative. Les propositions psychothérapeutiques récentes se réfèrent souvent à l’œuvre de Viktor Frankl [2]. Pour ma part, je préfère m’appuyer ici sur la pensée de C.G. Jung cité par Schlegel [3] :

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Le sens est la « nourriture » dont la psyché a besoin, à savoir le sens des images et des idées qui jaillissent de l’inconscient (Wie der Körper der Nahrung bedarf, und zwar nicht irgendwelcher, sondern nur der ihm zusagenden, so benötigt die Psyche den Sinn ihres Seins, und zwar ebenso nicht irgendwelchen Sinn, sondern jener Bilder und Ideen, die ihr natürlicherweise entsprechen, nämlich jener, die vom Unbewussten angeregt werden[Jung, 1954b, GW 13, § 476]).

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Le médecin hésite dans l’approche du domaine du sens. Jung le dit à propos de la névrose, mais nous pouvons l’adapter à la situation palliative : La fiction qui guérit, la signification spirituelle est ce à quoi le malade aspire, au-delà de ce que la raison et la science peuvent offrir (Mit dieser Erkenntnis betritt der Arzt nunmehr ein Gebiet, dem er sich nur mit größtem Zögern naht. Hier nämlich tritt die Notwendigkeit an ihn heran, die heilende Fiktion, die geistige Bedeutung zu übermitteln, denn das ist es ja, wonach der Kranke verlangt, jenseits alles dessen, was Vernunft und Wissenschaft ihm geben können. Der Kranke sucht das, was ihn ergreift und der chaotischen Verworrenheit seiner neurotischen Seele sinnvolle Gestalt verleiht [Jung, 1932, GW 11, § 498]. Nur das Bedeutende erlöst [Jung, 1932, GW 11, § 496]).

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On peut évoquer un véritable travail de sens (en analogie avec le travail de deuil, voir infra), une laborieuse reconquête du sens perdu. Car la maladie grave et potentiellement mortelle, cancéreuse ou autre, est caractérisée par la perte du sens, par l’absurdité. Le travail en question entraîne donc que le malade acquière un accès à l’inconscient avec ses images. Ces images se donnent dans les rêves, les imaginations, les phantasmes. Souvent elles font peur ou elles troublent la pensée du patient qui a tendance à imiter la pensée médicale. Toutefois, ce qui confère du sens, ce qui ouvre au signifiant, au symbolique, ne se limite pas à l’explication et au contrôle des symptômes. L’absurdité habite la souffrance symptomatique (peur des douleurs, vomissements, gênes respiratoires, etc.). Leur contrôle est la condition de possibilité du travail de sens qui, quant à lui, va plus loin que le contrôle des symptômes.

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C.G. Jung a suggéré que le sujet en question peut trouver une synchronicité acausale entre deux événements qui semblent présenter un contexte de sens. La recherche scientifique ne peut prouver que ce lien de synchronicité existe : elle n’affirme que la contemporalité entre deux événements. C’est la liberté du sujet, en l’occurrence : du patient en situation palliative, qui retrouve le récit de sa vie, qui trouve un sens « après-coup ». La narration faite avec l’aide du thérapeute lui permet de récrire sa vie sur les lignes courbes imposées par l’évolution de la maladie [4]. C’est le travail de relecture qui aide à retrouver le sens perdu.

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Pour finir avec ce paragraphe sur le travail de sens, évoquons son côté d’ombre, à savoir le devoir de chercher du sens qui incombe au patient. Le travail de sens exigé socialement a tendance à isoler encore plus la personne mourante. « Or c’est justement dans sa dernière phase que le sens profond de la vie ne peut être personnellement perçu que s’il est corroboré par la solidarité et la proximité des autres » [5]. Toutefois, le patient est souvent assujetti à des pressions individuelles et sociales importantes : On attend qu’il ait une « pensée positive », qu’il trouve un sens à la maladie, au processus de mourir ou bien qu’il meure si sens il n’y a plus.

Travail de deuil

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C’est ainsi que la notion du « travail » en fin de vie paraît tout à fait paradoxale, et la résolution de ce paradoxe nous approche de notre sujet, de la guérison en fin de vie. Le « travail de deuil », concept forgé par Freud et opposé à la mélancolie qui « jette l’ombre de l’objet perdu sur le moi »[6], est un long processus dans lequel le Moi endeuillé défait les liens avec l’objet perdu. Cet objet perdu n’est pas forcément un défunt, il peut s’agir d’un idéal, d’une possession ou de l’état de santé. Freud fait déjà remarquer que le travail de deuil peut connaître des passages de « surinvestissement » libidinal. Autrement dit, le lien à l’objet perdu peut se faire plus fort avant de se dessaisir. Freud même et la discussion post-freudienne discutent le bien-fondé de la dissolution des liens affectifs. D’un point de vue de la recherche sur l’attachement, il y a des donnés empiriques montrant que l’expérience d’un attachement sûr aide à faire un travail de deuil [7].

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Toutes les pertes qu’un être humain peut vivre se traduisent par une expression émotive (le chagrin) et par une activité idéatoire, imaginative. Cette dernière façonne une image intérieure de l’objet perdu. Marie-Frédérique Bacqué note qu’il s’agit d’un processus de mentalisation de multiples pertes : « Perte de l’illusion d’immortalité lors de l’annonce du cancer, perte de l’idéal de santé, perte d’aptitudes physiques et du bien-être, perte de la vie sont autant de bouleversements psychiques qui entraînent des remaniements » [8]. La mentalisation de ces pertes est l’aboutissement d’un long processus qui commence avec le « stress » initial du diagnostic, un « choc » de l’annonce du diagnostic qui écrase et qui laisse le patient médusé, sans paroles. Le mythe de Méduse peut aider à comprendre cet état qui touche le malade et souvent ses proches : Méduse, une des gorgones, sidère tout être humain qui la regarde. Le héros Persée s’approche d’elle en reculant, en l’observant dans un miroir (c’est-à-dire par une « réflexion »). Or l’archéologie classique a trouvé plusieurs représentations du cancer sous forme de tête de Méduse. Ce mythologème aide à mieux entendre les phénomènes de répulsion par rapport au cancer, mais aussi par rapport aux cancéreux (peur de contagion, refroidissement ou diminution des contacts sociaux). Mais il inspire aussi un contact secondaire, « par réflexion » du miroir de Persée [9].

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La « mentalisation » au sens de M.-F. Bacqué vise une telle réflexion secondaire de ce qui paraît dépasser les possibilités d’une élaboration immédiate. Le terme « mentalisation » désigne un travail cognitif, émotionnel et imaginatif qui va en même temps représenter la perte et une nouvelle perspective de vie. Cette nouvelle perspective ne se limite pas au renoncement. Bien au contraire : L’échéance de la maladie peut donner un sens différent à la vie du patient qui va (re-)découvrir, par exemple, l’attractivité sexuelle de son corps endommagé par un geste chirurgical ou par les effets secondaires d’une chimiothérapie.

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Il ne faut pas oublier, d’autre part, que la haute valorisation du sens peut exercer une certaine pression sur le patient qui se sentira obligé à trouver du sens, de la positivité, même une humeur relativement bonne malgré l’absurdité de son sort. Certes, il est souhaitable de dépister les syndromes dépressifs en situation palliative. Mais il faut aussi reconnaître qu’un état de démoralisation [10] ne relève pas toujours de la psychopathologie. Paradoxalement, le deuil d’un (faux-) sens peut faire place à l’acceptation d’une certaine absurdité [11].

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Le travail de deuil se fait selon un vécu du temps qui se distingue souvent des objectivités socialement reconnues. C’est ainsi qu’il y a des deuils différés, tardifs et aussi des deuils avant leur temps comme « le vécu terrible d’un patient qui était donné pour mort et celui de la famille, qui a été invitée à faire un deuil prématuré » [12].

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Le travail de deuil ne se limite pas aux « survivants », il concerne aussi le mourant lui-même et ses proches qui vont vivre un « surinvestissement », un temps fort avant de se séparer. Ce travail du trépas a été décrit par Michel de M’Uzan : « Ainsi lorsqu’il réclame que l’on hâte sa fin, il trouve dans le même temps le moyen d’exprimer en sourdine une tout autre demande, qu’il faut savoir déchiffrer. Profondément, le mourant attend qu’on ne se soustraie pas à cette relation, à cet engagement réciproque qu’il propose presque secrètement, parfois à son insu, et dont va dépendre le déroulement du travail du trépas. En fait, il s’engage, en vertu de ce que j’imagine comme une sorte de savoir de l’espèce, dans une ultime expérience relationnelle. Alors que les liens qui l’attachent aux autres sont sur le point de se défaire absolument, il est paradoxalement soulevé par un mouvement puissant, à certains égards passionnel » [13].

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Les phrases de Michel de M’Uzan que je viens de citer confirment une expérience partagée par beaucoup de cliniciens : La demande d’une mort anticipée transporte un message relationnel qu’il faut décrypter. Et ce que J. Hillman écrivait sur le suicide en général [14] pose une question par rapport à la demande d’assistance au suicide : Le suicide, dit-il, est le désir hâtif et violent d’un être qui veut se transformer.

Entre contrôle et soumission

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Un des conflits majeurs – largement inconscients – est celui entre contrôle et soumission, c’est-à-dire d’un côté la maîtrise, le combat, la lutte héroïque et de l’autre côté l’abandon, l’acceptation, la défaite. Il est clair qu’il s’agit d’un thème sous-jacent fréquent en fin de vie, et qu’il peut être vécu selon un mode actif : activisme, acharnement, mentalité guerrière ou passif : résignation, adaptation, accueil. Nous retrouvons le conflit entre contrôle versus soumission dans la notion même d’« euthanasie ». Si nous voulons à tout prix programmer, embellir, librement choisir la « designer death », nous risquons d’exercer une violence sur le patient et nier que, face à la mort, nous sommes démunis et nous le restons. Dans l’« humble acceptation d’impuissance » se révèle une profonde solidarité humaine des professionnels de la santé avec les personnes mourantes [5].

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Le conflit est aussi un thème traditionnel en spiritualité sous forme du combat. Il est vrai que l’image de Dieu plus ou moins consciente reflète la conflictualité dont il a été question. Surtout les personnes à appartenance religieuse, mais pas exclusivement celles-ci, entrent en révolte, dispute et lutte avec Dieu à l’exemple du Job biblique [15, 17].

L’archétype de guérison

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Au niveau conscient (a dans la figure), un patient blessé va rencontrer un médecin qui guérit. Sa blessure peut être visible et en tant que telle faire appel à un geste chirurgical. Il y a celui qui saigne et celui (en blouse blanche) qui sait recoudre la plaie. Le patient (ayant pris ce rôle social) sait qu’il souffre et il demande quelque chose. Il y a aussi un certain nombre de conditions pratiques négociées entre médecin et patient (nature du traitement, hospitalisation ou non, questions de temps et d’espace, questions de prise en charge financière, etc.).

Figure 1

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A ce niveau (ligne a), le patient sait ce qu’il demande et le médecin sait ce qu’il peut proposer. Mais en réalité, ils ne le savent pas du tout ! Ils ignorent, tous les deux, dans quelle aventure ils s’embarquent. Et leur demande consciente va se déplacer vers cette demande de guérison plus profonde dont la guérison sociale du corps n’est qu’un signe. En tant que médecin, je ne suis évidemment pas à l’abri des multiples manifestations de mon inconscient, ni des actes manqués, ni des symptômes de ma névrose personnelle. A quoi sert donc l’analyse dite didactique ? Certes : Elle a pour but de travailler ma biographie afin de ne pas projeter mes conflits non dissous à mes patients qui en ont déjà un bon paquet. De la même façon, tout médecin tâchera de mettre en pratique le proverbe biblique : Médecin, soigne toi-même !

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Le rapport du médecin à son inconscient (ligne c) concerne son côté faible, son aspect tout à fait démuni par rapport à la mort. C’est l’aspect du guérisseur blessé. Mais il y a un autre aspect inconscient que j’appelle l’ombre archétypique du médecin, à savoir la blessure. C’est le médecin qui blesse ou le médecin qui, lui-même, est blessé. Si je ne veux qu’éviter le suicide de mon patient, je nie ma possibilité de suicide et je projette toute vulnérabilité suicidaire sur autrui (ligne f). Le rapport du médecin à son inconscient a donc pour but d’être en communication discrète avec son côté blessé sans nécessairement en parler.

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A ce rapport (ligne c) du professionnel de santé (médecin, infirmière, assistant social, etc.) correspond le rapport du malade à son inconscient (ligne d). Car le patient dispose de ressources projetées (ligne e) sur le médecin. J’appelle ces images de guérison, ces ressources narratives, cette résilience, le « guérisseur intérieur » qu’il faut débloquer. Notons enfin que l’inconscient du malade, lui aussi, contient un aspect sombre, à savoir le « saboteur intérieur » qui, en dépit de toutes les aspirations à la guérison travaille à son encontre.

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Kearney a proposé une application de cet archétype de guérison à la médecine palliative [19, 20]. Le soignant se bat, comme le centaure Chiron, le guérisseur blessé mythique, pour la guérison du patient. Et souvent il s’agit d’un combat partagé entre le patient qui veut lutter contre la mort et de toute l’équipe soignante. Or, la mythologie du centaure est plus riche : sa plaie ne guérit pas jusqu’à ce qu’il renonce à son immortalité. Il accepte donc de mourir et il guérit. Et Zeus le transforme en constellation d’étoiles.

Dr Eckhard Frick

Psychiatre, psychanalyste, jésuite
Centre Hospitalier Universitaire de Munich, Allemagne