Colloques

Prévoir ? Prévenir ? Préparer ? Protéger ? La prévention précoce de la conception à la fin de la 1ère année. XXIII^èmes Journées nationales de l’ANECAMSP- Paris - 16-17 mars 2006

Prévoir ? Prévenir ? Préparer ? Protéger ? Quatre interrogations autour des soins précoces, quatre temps de réflexion autour de ce berceau, autour d’une aventure cruciale-ment mouvante et émouvante. Les enjeux de ses journées sont de prévoir mais non tout voir, prévenir sans médire, protéger sans étouffer et les potentialités de l’enfant et les compétences parentales. “C’est à pouvoir rencontrer l’imprévu qu’il faut être préparé et non à tout prévoir” disait G. Favez. Ces journées se sont ainsi ouvertes, tout naturellement, sur l’anténatal, ce “premier chapitre” d’une inquiétante étrangeté, dans lequel le diagnostic anténatal (DAN) constitue un maillage intense d’angoisse, de douleur, et d’incertitude, non plus simplement entre corps et psyché mais simultanément dans le corps et dans la psyché des devenant parents et du devenant humain. Le Pr. Herlicoviez, après avoir présenté les principaux outils de dépistage et de diagnostic anténataux, met en évidence leurs limites : l’obstétricien, l’échographiste, malgré les fulgurantes avancées technologiques ne pourra jamais tout voir ni tout prévoir. Comme l’écrit donc J-P Legros : “C’est à partir de l’incertain qu’il faut décider en toute “inconnaissance” de cause”. Cet imprévisible auquel le clinicien doit faire face ne peut cependant qu’être moindre face à la tragédie, toute d’incertitude vêtue, vécue par les parents lors de l’annonce d’une anomalie. S. Missonnier parle de la clinique anténatale comme d’une clinique de l’extrême humain, d’un “chemin de crête périlleux entre le rien, le monstrueux et le virtuellement humain”. Il suggère alors de laisser place à une anticipation tempérée qui peut, face à cette masse d’incertitude, se révéler un outil possible de remédiation. Ainsi il propose à la lumière des travaux de Freud, de considérer l’“angoisse signal” comme un paradigme de l’anticipation adaptative. L’“angoisse automatique” ou traumatique s’apparentant sur le versant pathologique à l’anticipation prédictive du tout dire : “La santé de l’anticipation, c’est donc son ouverture à l’imprévisible”. S. Missonnier conclura son exposé en situant le diagnostic anténatal entre le rituel anthropologique (œuvre sociale qui lie) et le rituel sémiologique (TOC qui déshumanise). Quelque soit le type de diagnostic établi, il y aura eu un avant et il y a cet après avec lequel il faut composer un avenir. Qu’en est-il en effet quand l’effroyable réel du diagnostic anténatal vient faire effraction dans l’imaginaire de la mère, des parents ?

Pour Luc Gourand, l’échographie repose sur un malentendu fondamental soutenu par deux attentes contradictoires : le réel de l’échographiste est le foetus et a fortiori le foetus malade (“chaque foetus est suspect jusqu’à preuve du contraire”!), tandis que pour la mère ce réel, c’est son bébé, son bébé imaginé, imaginaire qui a été si fantasmatique-ment et idéalement tricoté. Lors de l’annonce terrible d’une anomalie, c’est donc tout cet univers qui s’écroule et qui est et sera à reconstruire. Enfin, L. Gourand nous fait également part du doute et de la solitude auxquels sont confrontés les échographistes ; il insiste sur la nécessité de pouvoir tolérer un certain temps de ne pas savoir, de ne pas comprendre (negative capacity de Bion).

P. Balouet et P. Ravasse font ensuite état de plusieurs situations types lors d’accompagnement de grossesse avec anomalie foetale selon l’importance de cette anomalie, et selon la précision du diagnostic et des pronostics. Tous deux parleront également de la suspicion d’anomalie, qui on le sait peut laisser des traces durables dans le psychisme des parents et donc dans l’avenir de l’enfant. La dernière situation abordée par le M.H. Depoortere et le P. Vaast est celle d’une poursuite de grossesse lorsque le foetus est atteint d’une maladie létale ; les parents savent que la durée de vie de leur bébé est extrêmement limitée dans le temps (quelques heures, quelque jours, voire une semaine) et que peut être même il ne vivra pas du tout. Comment penser la mort alors qu’on s’apprêtait à donner la vie, comment supporter un tel paradoxe ? Et comment croire au diagnostic lorsqu’on porte dans ses bras un bébé bien en vie ? La confrontation postnatale au diagnostic est aussi douloureuse que nécessaire tant pour les parents que pour le personnel soignant. La décision de la poursuite d’une grossesse dans une telle situation n’est néanmoins jamais irrévocable, toujours proposée, jamais imposée.

L’hospitalisation d’un bébé est toujours une blessure douloureuse et porteuse en soi d’un caractère traumatogène ; le rôle de l’équipe soignante est tout autant du côté du bien naître, de la survie de l’enfant que du côté du bien-être, ou plutôt d’un mieux-être de l’enfant comme des parents. Le programme du NIDCAP (programme néonatal individualisé d’évaluation et de soutien du développement), présenté par N. Ratinski, propose un ensemble de soins destinés à favoriser les conditions de développement du bébé tout en restant centrés sur la famille. Le nouveau-né est lui-même acteur de son développement et ses parents, considérés comme des co-régulateurs, sont largement impliqués dans les soins. En tant que programme individualisé, le NIDCAP aide les soignants à adapter les soins et l’environnement à chaque bébé. Les objectifs visés par le programme sont multiples : survie des nouveaux nés, optimisation du développement ultérieur, apport du confort, soutien des parents et de la fratrie ou encore la préparation de la sortie. Les réflexions autour de l’hospitalisation du nouveau-né se sont ensuite poursuivies dans des ateliers.

Devenir parents était le titre de la conférence donnée par le Pr. Houzel, illustrée par une vignette clinique issue de la méthode d’observation du bébé selon E. Bick. La parentalisation se distingue, en effet de la parenté, qui caractérise l’acte biologique de la naissance, en ce que celle-ci résulte d’une crise d’identité, d’un remaniement psychique renvoyant les parents à leurs propres images parentales. Comme le suggère justement Didier Houzel, il convient pour que celle-ci advienne que les identifications des parents à leurs deux parents aient pu se faire dans des conditions suffisamment favorables, que les représentations des rapports entre les deux parents (scène primitive) soient positives, et, enfin, que l’équilibre conjugal entre les deux partenaires soit bon. Ainsi comme le disait Serge Lebovici : “Avoir un enfant ne signifie pas qu’on en est le parent : le chemin qui mène à la parentalité suppose qu’on ait co-construit avec son enfant et les grands-parents de ce dernier un “arbre de vie” qui témoigne de la transmission intergénérationnelle et de l’existence d’un double processus de parentalisation-filiation grâce auquel les parents peuvent devenir père et mère.” Le bébé doit lui aussi aider ses parents à devenir des parents. “Le bébé, en se plaçant dans la situation méta-phorisante où la mère peut exercer son pouvoir sur lui, regarde sa mère être une mère”.

Si transmettre la vie, c’est aussi la transmission de l’attachement, que se passe-t-il alors lorsque ces relations d’attachement sont largement contrariées par des risques périnataux et notamment lorsque le bébé naît prématurément ? B. Pierrehumbert et le groupe de recherches de Lausanne ont étudié l’interdépendance du stress parental lors d’une naissance prématurée (symptômes de stress post traumatique) et la transmission des relations d’attachement. Les résultats de l’étude montrent en effet que corrélativement à une absence de transmission des représentations d’attachement entre la mère et l’enfant, il y a une transmission du stress et donc de la façon dont la mère aura vécu ce traumatisme : “Ce qui compte n’est pas vraiment le fait que l’enfant soit prématuré, mais la façon dont les enfants ont reçu l’évènement. C’est le devenir traumatique de l’évènement qui est l’élément le plus déterminant pour l’avenir de l’enfant”. Aussi est-il important pour l’équipe soignante de pouvoir agir précocement sur le stress des parents, notamment par le biais de la pédopsychiatrie de liaison, comme le suggère B. Pierrehumbert.

Après un travail en atelier autour de la prévention et du dépistage des troubles du lien, les journées se sont achevées par la conférence de F. Molénat consacrée au virage du plan périnatalité 2004. F. Molénat a souligné l’aspect très novateur de l’intégration dans la médecine périnatale de la dimension psychologique et affective. Ainsi sont mis sur le même plan soma et psyché, sécurité émotionnelle et somatique. Quatre leitmotiv sont ainsi au programme du plan périnatalité 2005 : plus d’humanité (notamment grâce à l’entretien du 4^ème mois), plus de proximité (notamment grâce aux réseaux), plus de sécurité et plus de qualité. Aussi pour terminer, à prévoir, prévenir, protéger et préparer, pourrait-on rajouter partager : partager une information, des décisions par le biais des réseaux, mais surtout partager des émotions.
Anne-Elodie Bronisz
Psychologue

Principes et éthique du soin. Colloque organisé par la Société Française de Psychiatrie, Paris - 12 mai 2006

Le colloque organisé dans la Salle Colbert de l’Assemblée Nationale, par la Société Française de Psychiatrie, a proposé un espace de propos représentatifs de positions non consensuelles sur l’exercice de la psychiatrie, qui ont pu se tenir dans une ambiance sérieuse et respectueuse. A. Green rappelle d’abord délicatement mais fermement, l’indispensable présence d’un “autre” auprès du patient ; c’est par cette rencontre intime que lui sera offerte la possibilité de redonner sens, de réfléchir à son rapport au monde. J.P. Le Coz a rappelé la qualité “naturelle” de la crise en psychiatrie, la différence philosophique entre déontologie et éthique, la tension entre respect de l’autonomie et devoir de bienfaisance auprès d’un “autre” (alienus) qui cherche un lieu de séjour (ethos). Agrémenté du “danger de la contamination technique” ce cours de philo, tout rond, tout lisse a vu le Professeur s’éclipser, laissant la classe poursuivre ses rencontres. “Le médecin cherche à trouver ce qu’il connaît, quelque soit le caractère émouvant du soin, le psychiatre doit d’abord accueillir et donc entendre ce qui l’inquiète” ponctue A. Green. “Nous sommes tous médecins, le psychiatre n’est pas à part”, reprend P. Cressard, Président de la Section Ethique et Déontologie, du Conseil National de l’Ordre. L’éthique impose le respect de l’individu dans sa possibilité à disposer de lui. La déontologie relève d’un pouvoir politique qui impose les principes des pratiques. Dans le contexte actuel les préoccupations tournent autour de la disparition du secret médical compte-tenu des dérogations de “bonne volonté” de plus en plus nombreuses, du rôle imposé à la psychiatrie de “gardien de l’immeuble société” dans une fonction de prévention/dépistage/interdits.

Nous avions entendu les voix de la clinique, de l’éthique et de la déontologie, c’est à celles de la politique qu’il est revenu de se faire entendre. Mentionnant discrètement qu’ “ailleurs c’est différent” (monde anglo-saxon), P. Dosquet de la Haute Autorité de santé a posé cette question “La psychiatrie est-elle incommensurable… à la Based Evidence Medecine ?” (Médecine des preuves). Il faut pouvoir mesurer, évaluer, identifier… par exemple sur l’effet placebo. Il faut une démarche scientifique pour aborder les fondements des pratiques. Cela ne peut être fait qu’en collaboration avec les professionnels.

“La Société Française de Psychiatrie a, au travers du Livre Blanc de la Psychiatrie (2002) et des Etats Généraux de 2003, largement contribué à la mise à plat de la spécificité de la psychiatrie. Les engagements ministériels de soutien à la poursuite de ce travail, n’ont pas été tenus”, rappelle J.F. Alliaire. “Il y a une spécificité de la psychiatrie qui n’est pas une exception mais un modèle.” poursuit B. Lachaux. Un patient est irréductible à des échelles. Certaines disciplines médicales sont purement techniques et délèguent aux paramédicaux qui en réclament la légitimité, la prise en charge globale. Reprenant des études anglo-saxonnes, B. Lachaux en pointe les biais, les limites de l’enseignement ; “ce qu’on a voulu réduire réappparaît. C’est le protocole qui fait effet et non le médicament.” C’est l’effet placebo. La Based Evidence Médecine est complémentaire d’une pratique. La psychiatrie est requise pour intervenir comme cataplasme d’une société socialement délitée, elle est de plus en plus dispensatrice d’avantages sociaux.

Pour Ch. Desjours, Professeur au C.N.A.M., le soin est une action et non une science appliquée. En s’appuyant sur les apports philosophiques d’Habermas qui relèvent les tensions entre rationalité et accomplissement de soi, il pointe combien les conflits entre demande pratique, demande sociale et demande subjective, obligeront à négocier un compromis “au mieux”, qu’Habermas fait reposer sur la rationalité communicationnelle : que chacun puisse se faire entendre. Actuellement trois écueils majeurs dans la praxis en psychiatrie à la mise en place raisonnée d’ un tel processus : le consentement éclairé, le lien entre la Based Evidence Medecine et la culture, et la mise en place de l’Evaluation qualitative des Performances qui obéit à des exigences gestionnaires. Pour y remédier, trois pistes de validation de pratiques, la mise en place d’espaces de délibérations collectives et interactionnelles, la délégation de compétences de droit aux soignants par les autorités administratives, une formation en psychiatrie qui se renouvelle par la philosophie.

Espace de délibération citoyennes ou bac à sable ? interroge V. Kapsambellis qui relève qu’il revient au psychiatre d’être le représentant des forces de vie. Cette journée a permis d’éclairer la question introductive de Christian Vasseur : “Psychiatrie, qu’as-tu fait de ton talent ?”.

Françoise Gouzvinski
Psychologue clinique interculturelle