Systèmes de rémunération des médecins et incitations à la prévention

Carine Franc*

Romain Lesur**

Introduction

L'analyse économique de la prévention s'est essentiellement intéressée à l'étude des comportements de prévention de la part des individus, et notamment à l'impact de l'assurance sur ces comportements. L'article fondateur de cette littérature est celui d'Ehrlich et Becker [1972]. Leur apport principal est d'associer la prévention primaire à des comportements d'auto-prévention et la prévention secondaire à des comportements d'auto-assurance. La prévention repose ainsi sur un investissement du patient réduisant la probabilité de maladie ou le montant du dommage. Les exemples fréquemment cités qui justifient cette vision sont la vaccination pour la prévention primaire et le dépistage de maladies pour la prévention secondaire.

Trois critiques peuvent être faites à l'égard de cette analyse économique traditionnelle de la prévention. Tout d'abord, les rôles joués par le médecin et l'assureur sont ignorés : le médecin est soit occulté, soit supposé se comporter comme un agent parfait envers le patient. Le conflit d'intérêt qui peut exister entre le médecin et son patient n'est donc pas pris en compte. De plus, l'impact des actions que peut mener l'assureur afin d'influencer les comportements des prescripteurs n'est pas exploré1.

D'autre part, d'un point de vue théorique, l'analyse d'Ehrlich et Becker [1972] repose sur une fonction d'utilité unidimensionnelle, et son extension à l'analyse de la prévention en santé n'est pas immédiate.

Enfin, le modèle d'Ehrlich et Becker [1972] ne possède pas de composante temporelle, alors que la prévention est un phénomène intrinsèquement dynamique.

Les deux derniers points ont été intégrés dans des analyses plus récentes des comportements de prévention2 : Eeckhoudt, Godfroid et Marchand [1998] ont adapté l'analyse d'Ehrlich et Becker à la santé à l'aide d'une fonction d'utilité bidimensionnelle (dépendant à la fois du revenu et de l'état de santé), l'aversion au risque portant sur l'état de santé. Ces auteurs intègrent également le caractère séquentiel de la décision du patient : les décisions de prévention sont prises ex ante, et les quantités de soins curatifs sont déterminées de façon optimale ex post.

L'apparition de nouvelles technologies de dépistages précoces (dépistage de facteurs de risque et dépistage de maladies) pour différentes maladies graves a renforcé le rôle de la médecine préventive3. Ce constat amène à reconsidérer la prise de décision de la prévention qui, du fait même de sa spécificité, n'est pas du ressort unique du patient. Le médecin, quel qu'il soit, joue un rôle dans la mise en place d'une médecine de prévention s'agissant plus particulièrement de prévention secondaire. L'analyse économique de la médecine préventive doit ainsi intégrer le rôle joué par les médecins.

La santé publique, à partir de sa classification des actions de prévention, est à même de fournir à l'économiste une grille d'analyse intégrant le rôle des médecins et des assureurs4. Les trois catégories d'action de prévention que la santé publique distingue sont :la prévention primaire : campagnes de vaccination, politiques d'information et d'éducation à la santé, à l'hygiène, etc. ;la prévention secondaire : dépistages et traitements des facteurs de risques ;la prévention tertiaire : évitements des complications et des récidives5.Des différences notables apparaissent entre la vision économique traditionnelle de la prévention (inspirée d'Ehrlich et Becker) et l'analyse de la prévention par la santé publique :l'analyse économique est, nous l'avons déjà signalé, centrée sur un seul acteur (l'assuré) et ses incitations, alors que les définitions que donne la santé publique considèrent l'action de trois acteurs : les assurés, les médecins et l'assureur ;la définition économique de la prévention primaire n'illustre que la vaccination (du moment où elle est décidée par le patient), alors que, par exemple, la mise en place d'actions d'information (campagnes publicitaires, plate-forme téléphonique d'information, etc.), mais aussi toutes les politiques de prévention qui sont susceptibles d'influencer les comportements des individus par le biais d'actions d'informations constituent de la prévention primaire. La vaccination occupe donc une place atypique au sein de la définition de la prévention primaire donnée par la santé publique, car elle implique un recours au système de santé ;la complexité et l'innovation des tests de dépistage font que la prévention n'est pas le seul fait de la décision de l'assuré et on ne peut ignorer, par exemple, le rôle joué par les médecins dans le développement par exemple de campagnes de dépistage.Il apparaît donc que les rôles du médecin et de l'assureur doivent être analysés économiquement, et que l'analyse économique de la prévention doit se rapprocher des définitions utilisées par la santé publique.

L'analyse, que nous proposons dans cet article, prend en considération le rôle du médecin dans les actions de prévention secondaire. Nous nous intéresserons également à la prévention primaire de façon originale, puisque nous considérerons qu'elle est le seul fait de l'assureur. Nous avons choisi de centrer notre analyse sur la médecine ambulatoire, et nous réservons le rôle de l'hôpital dans la médecine préventive pour une analyse ultérieure.

Notre analyse est centrée sur le rôle du médecin et sur les incitations à effectuer des actes de prévention secondaire qu'il reçoit à travers sa rémunération. La spécificité de l'étude des incitations à la prévention en médecine ambulatoire est que la vocation prioritaire des médecins est a priori et, en tous les cas en France, de pratiquer des soins curatifs6. Il est donc important de prendre simultanément en compte la rémunération des actes curatifs ainsi que la rémunération des actes de prévention, car le médecin est susceptible de modifier sa pratique et d'arbitrer en faveur des actes lui permettant de maximiser ses bénéfices.

En partant de l'hypothèse qu'il est désirable d'inciter les médecins à développer une médecine préventive, en plus de la médecine curative qu'ils pratiquent déjà, la question explorée dans cet article est de savoir si le système existant de rémunération des actes curatifs facilite ou non le développement de la médecine préventive et/ou nécessite l'utilisation d'un instrument supplémentaire : la possibilité de rémunération des actes de prévention secondaire. Cette problématique sera explorée pour les trois cas type de rémunération de la médecine curative : la capitation, le salariat et le paiement à l'acte.

Nous cherchons donc, à travers cet article, à répondre à la question « Comment inciter les médecins à effectuer plus de prévention ? », qui est évidemment fortement liée à la question : « Faut-il inciter à plus de prévention ? ». Cette dernière interrogation nécessite donc de savoir si, d'un point de vue normatif, la prévention est désirable et, si oui, quel est son niveau optimal. Comme le note le rapport Robert [2003], cette question fait l'objet de débats, notamment à travers la hiérarchisation des actions de prévention7. Notre article ne développe donc pas précisément la politique de prévention optimale vue de l'assureur, mais plutôt l'implémentation, grâce au mode de rémunération des médecins, d'une politique de prévention préalablement jugée efficace.

Les innovations actuelles en matière de médecine préventive sont essentiellement centrées sur le dépistage précoce de facteurs de risque. Celui-ci nécessite parfois le recours à des actes d'analyse médicale mais il peut aussi simplement s'agir d'un questionnaire. Dans tous les cas, l'avis le plus communément admis est que mener une action de dépistage de facteurs de risque chez un patient est consommateur de temps pour le médecin : la médecine préventive ne se réduit pas à la prescription d'actes. Ainsi, pour le médecin, l'input nécessaire à la médecine préventive est le temps, qui est également l'input nécessaire à la médecine curative. Un des arbitrages présents dans notre article est donc l'allocation de la ressource temps entre médecine curative et médecine préventive. Cette allocation va évidemment dépendre de la rémunération relative de chaque type d'acte.

En outre, nous montrons que l'existence d'une contrainte pesant sur le temps disponible du médecin permet de comprendre comment les différents modes de rémunération incitent ou non le médecin à internaliser les effets à long terme de la prévention. Cet aspect est crucial dans la détermination du niveau de rémunération nécessaire au développement de la médecine préventive. Ainsi, le partage de l'activité des médecins entre médecine curative et médecine préventive dépend aussi de la façon dont ils internalisent les conséquences à long terme des actions de prévention sur leur activité.

À l'aide d'un modèle particulièrement simple, nous obtenons les résultats suivants :dans le système du salariat, nous montrons qu'il est particulièrement aisé pour l'assureur de mettre en place une médecine préventive. Néanmoins, cela peut se faire aux dépens de la médecine curative : si le médecin salarié reçoit une faible compensation financière en plus de son salaire pour avoir effectué des actes de prévention, il substitue une activité préventive à son activité curative. Pour éviter ce phénomène, l'assureur doit donc à inciter le médecin à consacrer des heures supplémentaires aux activités de prévention et doit, de ce fait, proposer une rémunération de la médecine préventive particulièrement attractive ;la différence principale entre le salariat et la capitation réside dans le fait que la capitation permet l'internalisation par les médecins des effets à long terme des actes de prévention sur leur activité. Si la prévention signifie une réduction de l'activité curative à terme, le médecin rémunéré sous un schéma de capitation est incité à pratiquer une telle médecine indépendamment de toute rémunération de celle-ci : les actes préventifs réduisent le temps consacré à chaque patient et permettent ainsi au médecin d'accroître le nombre de patients inscrits auprès de lui, ce qui augmente mécaniquement les revenus de la capitation. Cette incitation est donc propre à la capitation. Néanmoins, si la pratique d'une médecine préventive signifie un accroissement de l'activité à terme, l'assureur doit la rémunérer en sus du forfait de capitation ;dans le paiement à l'acte, la rémunération de la médecine préventive et de la médecine curative se font directement concurrence : afin d'inciter le médecin à pratiquer une activité préventive, cette dernière doit être relativement aussi bien rémunérée que la médecine curative.La médecine préventive à laquelle nous faisons référence dans cet article repose sur la recherche de facteurs de risque. Afin que cette médecine soit efficace, il est important que l'information produite par cette recherche ne soit pas perdue. Si aucun suivi médical des assurés n'est organisé, il est fort probable qu'une grande part de l'information médicale les concernant ne se perde8. Nous intégrons, dans notre modèle, cette composante de la prévention qui en détermine la rentabilité et que nous considérons comme pouvant être un instrument supplémentaire de l'assureur.

La suite de cet article est répartie comme suit : la section 2 présente le modèle. Les incitations à la prévention secondaire dans les différents systèmes de rémunération sont présentées dans la section 3. Nous présentons dans la section 4 les conséquences de la perte d'information. La section 5 est consacrée à l'étude des actions de prévention primaire de la part de l'assureur. Nous concluons dans la section 6.

Le modèle

Cette section présente l'ensemble des hypothèses concernant successivement les caractéristiques des patients et celles des médecins. Nous présentons ensuite les instruments dont dispose le régulateur et dérivons finalement de toutes ces hypothèses la fonction objectif des médecins.

Les patients

On considère P patients caractérisés par deux dimensions indépendantes :une probabilité uniforme de recours à court terme au système de santé, notée p ;l'appartenance à une classe de risque de long terme pour une pathologie lourde (certains cancers, par exemple), différente de celle qui a déclenché le recours au soins. Nous supposons qu'il existe seulement deux classes de risque : le risque faible est noté b, et le risque élevé est noté s. La probabilité qu'un patient appartienne à la classe de risque élevé est notée ps.En cas de visite, le médecin adopte un comportement curatif, et prescrit le traitement adapté à la pathologie à l'origine du recours, réduisant la perte d'état de santé à court terme à l ≥ 0. L'état de santé initial est noté H0, et est indépendant de la classe de risque.

La détection de la classe de risque de long terme permet de prendre en charge une éventuelle pathologie grave plus précocement et de réduire la perte d'état de santé à long terme, qui intègre la perte de santé subie à court terme :lorsque la classe de risque est connue, la perte d'état de santé de long terme est de Lb pour les individus de risque faible, et de Ls pour la classe de risque élevé (voir fig. 1) ;en cas d'une prise en charge tardive du risque élevé de long terme (s), la perte d'état de santé à long terme est amplifiée et est notée L^′s > Ls.

Nous supposons également que les patients sont passifs et n'expriment pas une demande particulière de soins curatifs : ils consomment la totalité des soins prescrits.

Les médecins

Lors d'une visite (de coût unitaire c et de durée unitaire), le médecin prescrit le traitement curatif adapté à la pathologie du patient et peut aussi prescrire la réalisation d'actes de prévention secondaire permettant de déterminer la classe de risque de long terme. Les coûts attachés à la prévention secondaire sont de deux natures : une partie est supportée par le médecin et une autre est supportée par l'assureur. Le médecin supporte un coût direct noté ct, où t représente le temps supplémentaire de consultation passé par le médecin à déceler les facteurs de risque ou à expliquer au patient la nécessité d'examens de dépistage. L'effort de prévention secondaire modélisé ici correspond à la recherche de facteurs de risque chez le patient. Ces facteurs de risque ne correspondent donc pas aux symptômes pour lesquels le patient est venu consulter. La visite chez le médecin est donc perçue ici comme une opportunité pour le régulateur de faire réaliser des actes de prévention afin que le médecin traitant acquière de l'information. Le niveau d'effort de prévention effectué est mesuré par la variable e ∈ [0 ; 1]9. Si le médecin est indifférent entre deux niveaux d'effort, nous supposons qu'il opte pour le niveau d'effort le plus élevé.

Les bénéfices attendus de la prévention secondaire sont de différentes natures. La prise en charge précoce des patients présentant un risque élevé permet d'améliorer, comme nous l'avons vu précédemment, leur état de santé à long terme. En outre, elle permet de réduire la quantité espérée de soins de santé curatifs nécessaires à long terme. Nous distinguons parmi les dépenses, l'activité du médecin en nombre de visites et les soins de santé prescrits. Un patient de classe de risque élevé génère un coût élevé des soins et ce d'autant plus que l'état de santé s'est dégradé dans le cas d'un traitement tardif. Dans ce dernier cas, l'ajustement du diagnostic requiert une quantité supplémentaire de visites n. Pour les individus de faible risque, la rentabilité informationnelle de la prévention secondaire est moindre car le traitement curatif attendu n'est pas modifié par l'acquisition d'information. Le nombre de visites pour les patients de risque faible est normalisé à 1 comme dans le cas d'un risque élevé connu.

Cependant, le gain informationnel de la prévention secondaire peut être réduit à travers des mécanismes de dilution d'information :le patient peut, par exemple, changer de médecin, notamment dans un système de paiement à l'acte ;l'information peut être perdue ou mal transmise entre les médecins.Cette perte d'information diminue le gain de la prévention secondaire : l'information est perdue avec une probabilité ε. L'intérêt de notre formalisation est que le paramètre ε intègre le décalage temporel entre les horizons que nous avons appelés de « long terme » et de « court terme » : lorsque ε tend vers 1, la perte d'information est complète et cela peut s'interpréter comme un horizon temporel extrêmement long ; le cas ε proche de 0 représente au contraire, le cas où les deux horizons temporels sont proches. La figure 2 résume l'ensemble des éléments que nous avons présentés jusqu'ici.

L'assureur public

L'assureur public organise le système de soins à travers une assurance publique complète10. Suivant le schéma de rémunération des médecins pratiqué (capitation, salariat et paiement à l'acte), le régulateur dispose de différents instruments de manière à inciter les médecins à acquérir de l'information en assurant qu'aucun des patients n'est exclu du système de soins :dans le système de capitation, les instruments du régulateur sont le forfait per capita K pour les actes curatifs et la compensation du coût du médecin pour la production de la prévention secondaire r (concrétisée par la réalisation d'actes et donc observable ex post11) ;dans le cas du salariat, S est le salaire versé indépendamment du nombre de patients et du temps de travail, et on peut envisager une compensation du coût pour le médecin de la prévention secondaire, soit r ;le système du paiement à l'acte où μ est le paramètre du paiement à l'acte, soit le remboursement de la consultation, et r est la part du coût de la prévention secondaire remboursée au médecin prescripteur.Dans une première étape, nous considérons seulement la prévention secondaire réalisée par le médecin puis nous introduisons les conséquences de la prévention primaire éventuellement réalisée par les pouvoirs publics (ignorant les actions de prévention primaire réalisées par les médecins). Il s'agit alors d'éducation à la santé et d'information quant aux nouvelles technologies de dépistage.

L'objectif des médecins

À l'état stationnaire (de long terme), l'activité du médecin est représentée par la fonction de temps T(e, N) suivante :

où N représente le nombre d'assurés que le médecin choisit de prendre en charge. Le terme (1 – e + εe)nps représente l'impact de l'effort de prévention e sur le nombre de consultations, compte tenu de la perte d'information. Ce terme mesure donc l'impact à long terme de la prévention sur l'activité du médecin. Le terme et représente le surcroît d'activité à court terme directement lié aux actes de prévention.
Le coût associé à l'activité médicale est noté C(T) et les revenus générés par cette activité sont :Le profit que le médecin génère grâce à son activité est donc donné par :Nous supposons que la fonction de coût est linéaire : C(T)=cT, le profit se réécrit alors :Nous considérons que le temps dont dispose le médecin est limité à  :L'unité de temps considérée est la consultation sans acte de prévention : représente donc le nombre maximal de consultations sans acte préventif que le médecin peut effectuer.
L'activité du médecin T(e, N) est une fonction affine du niveau de prévention secondaire e, qui agit dans deux sens opposés :l'effort e réduit le nombre espéré de visites pour un même patient, permettant au médecin de libérer une partie de son temps pour d'autres patients ;et simultanément le temps passé à réaliser de la prévention et constitue un investissement et réduit le temps global disponible pour le traitement.L'activité du médecin, représentée par la fonction de temps T(e, N), est dépendante de son activité de prévention secondaire. Soit τ=t – nps(1 – ε) l'impact marginal, en régime stationnaire, de la prévention secondaire sur l'activité par patient : cet effet est influencé par le paramètre ε qui réduit la rentabilité, en termes d'activité, de la prévention secondaire. La fonction T(.) peut donc être réécrite :et il vient donc :L'impact de l'effort de prévention sur l'activité du médecin dépend du signe de τ : τ positif signifie que la médecine préventive augmente à terme le temps passé par patient alors que τ négatif signifie, au contraire, que la médecine préventive a un impact négatif à terme sur le temps que passe un patient (de risque élevé) chez le médecin. La condition τ ≥ 0 peut se réécrire . Cela signifie que si la perte d'information est trop importante, alors la médecine préventive accroît nécessairement l'activité des médecins.
Il est clair que, lorsque la prévention secondaire est consommatrice de temps à long terme (τ ≥ 0), la réalisation de l'effort ne fait que renforcer le poids de la contrainte de temps en ajoutant du temps effectif : le temps passé à réaliser de la prévention t est supérieur au gain de temps à long terme nps(1 – ε). Au contraire, lorsque la prévention secondaire permet de libérer du temps à long terme (τ < 0), la réalisation de celle-ci permet au médecin de relâcher la contrainte de temps afin, par exemple, de prendre en charge de nouveaux patients.
Afin de saturer sa contrainte de temps, le médecin peut agir à la fois sur le nombre moyen de visites par patient à travers son effort de prévention e et sur le nombre de patients N.

Impact des systèmes de paiement

Salariat

Dans un système de salariat, le revenu salarial, basé sur une durée de travail fixée 12, est déterminé ex ante. Ainsi, sous salariat, les instruments de paiement K et μ sont tels que K=0 et μ=0 et le profit devient :Le programme s'écrit :ou encore :Le lagrangien s'écrit :Les dérivées premières du lagrangien sont :On constate que L^′e est du signe de r. Le médecin salarié réalise une activité de prévention maximale (e=1) si et seulement si r ≥ 0, et sinon il ne fait aucun effort de prévention. Dans le cas où le médecin salarié n'est pas rémunéré pour les actes de prévention (r=0), celui-ci pratique quand même une médecine préventive (du fait que, par hypothèse, un médecin indifférent produit de la prévention secondaire).
Concernant son activité N : si r < 0, alors e=0, l'effort de prévention est nul et l'activité du médecin se réduit à . Si, à l'inverse, il reçoit une subvention pour la production de prévention secondaire, il réalise l'effort maximal et son activité est minimale seulement si , ce qui se traduit par un nombre de patients N juste nécessaire pour atteindre . Pour chacun de ces N patients, il prend le temps nécessaire à la réalisation des actes de prévention secondaire. Il y a alors substitution maximale du temps des consultations par la prévention secondaire au détriment du nombre de patients pris en charge. À l'inverse, si , la rémunération de la prévention secondaire est suffisamment incitative pour conduire le médecin à réaliser des heures supplémentaires (dans la limite de sa contrainte de temps ) qui sont rémunérées via son activité de prévention.

Capitation

Dans un système de capitation, le médecin reçoit un forfait par patient qu'il accepte sur sa liste (nombre plafonné à ), il choisit alors le nombre de patients qui maximise son profit en deçà du plafond autorisé et sous son éventuelle contrainte de temps.
Sous capitation (S=0, μ=0) le profit s'écrit :Le programme du médecin a la forme suivante :et, à nouveau, il peut être réécrit :La dérivée du profit par rapport à l'effort de prévention secondaire e s'écrit :Cette expression est du signe de rp(1 + nps) – τK : si τ < 0, le numérateur de (3) est nécessairement positif, et le médecin a des incitations propres à effectuer des actes de prévention, ceux-ci lui permettant de libérer du temps. Cette incitation n'était pas présente dans le cas du salariat.
L'activité du médecin va être déterminée par la dérivée de ΠC par rapport à T. Ainsi,  : si le médecin exerce une activité, alors il va nécessairement saturer la contrainte. Le niveau de capitation pour lequel le médecin accepte d'exercer son activité est donc donné par :Soit , le profit peut alors s'écrire :Le multiplicateur de Lagrange peut aussi s'exprimer en fonction de  :On peut aussi également écrire sous la forme :En supposant que l'objectif du régulateur est de développer la médecine préventive, nous nous intéressons à la solution la moins coûteuse en termes de transferts et qui incite le médecin à effectuer des actes de prévention. Si le régulateur fixe K à , alors λC=0 et la condition r ≥ τc suffit à inciter le médecin à choisir e=1.
Si τ ≤ 0, le médecin a des incitations propres à effectuer des actes de prévention, ce qui signifie que r=0 suffit. Il n'est pas nécessaire, dans ce cas, de rémunérer les actes de prévention. Le niveau de capitation nécessaire est alors donné par .
Si τ > 0, la solution qui occasionne le moins de transfert de la part du régulateur, et qui incite le médecin à participer au système de capitation ainsi qu'à effectuer des actes de prévention est : r=τc et K=pc(1 + nps). La capitation est alors identique au cas où le médecin ne ferait pas d'effort de prévention. Pour le médecin rémunéré à la capitation et contraint par le temps, l'activité de prévention ne peut se faire qu'au détriment du nombre de patients inscrits sur sa liste, et r rémunère alors la perte de revenu liée à cette baisse du nombre de patients.
Ainsi dans un système de capitation, lorsque le médecin possède des incitations propres à effectuer des actes de prévention, il n'est pas nécessaire de les rémunérer. Sous cette hypothèse, la médecine préventive est spontanément développée. Si un tel développement n'est pas observé dans un système de capitation et que le régulateur souhaite le promouvoir, cela signifie que les actes de prévention doivent être rémunérés, et qu'il n'est alors pas nécessaire de modifier le niveau de la capitation.

Le paiement à l'acte

Le système français actuel est fondé sur le paiement à l'acte. En considérant que l'objectif des autorités est d'inciter au maximum de prévention, nous examinons la forme de paiement à l'acte la plus incitative.

Comme dans les deux systèmes précédents, les variables de décision du médecin sont le niveau de prévention e et le nombre de patients pris en charge N. Ici, S=K=0, le profit est alors tel que :

avec T(e, N)=Np(1 + nps + eτ) et τ=t – nps(1 – ε)
Lorsque le médecin est contraint par le temps, son programme s'écrit :et donc :Les dérivées premières du lagrangien sont données par :La première dérivée L^′e est du signe de (r – μt), c'est-à-dire que le médecin réalise un effort de prévention secondaire si et seulement si r ≥ μt. En d'autres termes, le médecin, payé à l'acte, ne consacre du temps à la prévention secondaire que si ce temps est au moins aussi bien rémunéré que la production d'actes curatifs. Le médecin n'internalise pas du tout le gain potentiel de la prévention secondaire et ce, quelle que soit la valeur de ε et donc, quel que soit le signe de τ (impact marginal de la prévention secondaire sur l'activité de long terme). Si r ≥ μt, alors L^′e ≥ 0, le médecin réalise l'effort de prévention secondaire maximal pour les patients qu'il décide de prendre en charge. À l'inverse, si r < μt, le médecin ne réalise que des actes curatifs (e=0).
La seconde dérivée du lagrangien permet de décrire l'activité du médecin. Il est incité à pratiquer son activité dès lors que :Si r < μt, alors le médecin ne produit que des actes curatifs (e=0) et n'exerce que si le paiement à l'acte lui permet de réaliser un profit, soit μ ≥ c + λA (compte tenu du poids de sa contrainte de temps). Notons le paiement minimal d'un acte nécessaire pour assurer l'activité du médecin. Si , le médecin sature sa contrainte de temps et le nombre de patients pris en charge par chaque médecin est :Lorsque r ≥ μt, l'activité du médecin est partagée entre actes curatifs et actes de prévention secondaire (effort maximal e=1) et le paiement pour chaque acte curatif est tel que :avec .
Lorsque les pouvoirs publics minimisent le transfert requis pour inciter le médecin à prescrire de la prévention secondaire r=μt,Lorsque le paiement à l'acte rémunère le temps par μ ≥ c + λA, le médecin sature sa contrainte . L'effort de prévention secondaire se fait au bénéfice du nombre de patients lorsque la prévention secondaire permet au médecin de libérer du temps (τ < 0) pour les autres patients :Suivant le signe de τ, le nombre de patients pris en charge par chaque médecin est dépendant de son activité de prévention. Si la réalisation de prévention secondaire permet de libérer du temps pour plus de patients (τ < 0) alors . Lorsqu'à l'inverse la prévention secondaire est, à long terme, consommatrice de temps, le nombre de patients pris en charge est moindre lorsque le médecin réalise un effort de prévention.

Système de paiement et dilution d'information

L'information obtenue par l'effort de prévention secondaire est en général acquise par le médecin. Suivant l'organisation de l'offre de soins, le médecin a une responsabilité et/ou un intérêt à établir un dossier du patient dans lequel toutes les informations sont rapportées. Le régulateur peut toutefois imposer des réglementations qui facilitent la sauvegarde des informations au cours du temps et malgré les changements éventuels de médecins. Pour ce faire, il faut imposer la transmission entre confrères des dossiers des patients ou il faut que le conservateur de l'information soit un tiers comme l'assureur ou le patient (à travers une carte magnétique, par exemple). Le paramètre ε peut alors être considéré comme un instrument de politique économique13.

Dans un système de paiement à l'acte, le médecin n'internalise pas le gain potentiel de temps (à long terme) généré par la prévention secondaire. Pour consentir à réaliser l'effort, le paiement doit être comparable à celui des actes curatifs. La préservation à long terme des informations issues de la prévention secondaire n'affecte en rien la décision du médecin de produire de la prévention secondaire. Si le régulateur minimise les transferts au médecin et r=μt, la réduction du paramètre ε n'a pas de contrepartie en termes de coût de l'activité de médecin. Il est évident, en revanche, que si la régulation limite la dilution de l'information (réduit ε) alors le gain marginal en termes de temps (de long terme) de la prévention secondaire est amélioré (τ est réduit) et le nombre de patients qu'un médecin peut prendre en charge est plus important (étant donné , expression (7)). Il est important de souligner que nous supposons que le médecin agit sur le nombre de patients pris en charge car la durée de la consultation (c), posée comme unité de temps, est supposée constante.
Dans le système du salariat, là encore, une réduction de la dilution de l'information n'affecte pas la décision du médecin de fournir un effort. Il ne consent à réaliser de la prévention secondaire qu'à la condition d'obtenir une rémunération positive en sus de son salaire r ≥ 0. Toutefois, pour inciter le médecin à ne pas réaliser la prévention secondaire au détriment du nombre de patients (c'est-à-dire accepter de faire des heures supplémentaires), la rémunération minimale décroît avec ε : r ≥ c(1 + nps + τ). Il est ainsi moins coûteux pour le régulateur d'inciter le médecin à produire de la prévention secondaire, lorsque l'information est mieux préservée.
Dans le système de capitation au contraire, la rentabilité des actes de prévention secondaire joue un rôle important dans la décision du médecin de faire l'effort. En effet, le médecin intègre l'impact marginal de son effort sur son activité de long terme et il est évident qu'une meilleure rentabilité de l'effort (au travers d'une information plus facilement disponible dans le temps) accroît le poids de ses incitations propres (d'après l'expression (3)). Les incitations propres du médecin ont un poids plus important et si, malgré tout, elles ne suffisent pas, le coût pour le régulateur d'inciter le médecin à produire de la prévention secondaire est diminué. En effet, si τ > 0, la rémunération de la prévention secondaire incitative est r=τc, et là encore, puisque le médecin internalise le gain marginal de e, une valeur réduite de ε (probabilité que l'information soit perdue) entraîne une valeur de τ réduite (le temps supplémentaire par patient nécessaire sur le long terme est réduit).
Le système de capitation, conformément aux intuitions, est le mécanisme de paiement qui rentabilise au mieux l'information acquise par les actes de prévention secondaire (pour une valeur identique de ε). Si le régulateur améliore sensiblement la préservation de l'information dans le temps, c'est dans le système de capitation que les bénéfices seront les plus importants du fait que le médecin prend en compte le temps et le gain éventuel qu'il peut tirer à long terme sur sa propre activité.

Prévention primaire

La médecine préventive se développe rapidement et les campagnes d'information se multiplient : tests de dépistage précoce, hygiène de vie (obésité, tabac, alcool, …), etc. Ces programmes, généralement initiés par les pouvoirs publics, ont pour but de modifier les comportements des assurés et des patients mais aussi ceux des professionnels de santé.

Concernant l'impact de campagnes d'information sur le recours au système de santé, on peut concevoir diverses conséquences. La théorie économique modélise la prévention primaire telle qu'elle réduit la probabilité de recours. Or, de par la nature de l'information diffusée, la prévention primaire peut conduire, à l'inverse à une hausse des recours que le médecin devra assumer, étant donné son système de paiement. Par ailleurs, on peut penser à d'autres conséquences de la prévention primaire : une amélioration de l'état de santé initial des patients, une baisse du coût de production de la prévention secondaire pour le médecin. En effet, si le patient est d'ores et déjà informé sur la nature et l'intérêt du test de dépistage, le médecin peut le prescrire plus efficacement.

La question étudiée ici est de savoir si la fourniture de prévention primaire permet de réduire le coût des incitations des médecins à réaliser de la prévention secondaire ou, au contraire, si la prévention primaire et secondaire sont complémentaires. Notre modèle nous offre la possibilité d'étudier cette question dans les différents systèmes de paiement.

En notant y la quantité de prévention primaire produite par les pouvoirs publics, la fonction de temps du médecin devient :

où les trois conséquences de la prévention primaire sont illustrées par les fonctions suivantes :p(y) : l'impact de la prévention primaire sur la probabilité de recours à court terme est a priori ambigu14. En fonction de la nature et de l'objectif des programmes de prévention primaire, l'effet sur la probabilité de recours peut être négatif (le comportement des individus réduit la survenance de maladies bénignes15) ou positif (les campagnes de dépistage créent une demande de prévention).ps(y) : on supposera que la prévention primaire améliore l'état de santé initial de la population et réduit donc la proportion d'individus appartenant à la classe de risque élevé, soit p^′s(y) < 0.t(y) telle que t′(y) < 0 : le coût de fourniture de la prévention secondaire pour le médecin est réduit lorsque les patients sont mieux informés.En reprenant l'ensemble des notations, la fonction de temps du médecin peut être réécrite :La fonction de temps de travail du médecin varie selon le niveau de la prévention primaire produite par les pouvoirs publics. Par hypothèse, la prévention primaire améliore l'état général de santé de la population et réduit la proportion d'individus appartenant à la classe de risque élevé : p^′s(.) < 0. Lorsque la prévention primaire réduit le recours au système de santé des individus p′(y) < 0, alors les effets s'ajoutent et ont un impact global sur l'activité du médecin tel que T^′y < 0. En effet, la prévention primaire permet au médecin de réduire son activité moyenne par patient, de par une réduction du recours moyen à court terme (p′(y) < 0) ainsi que par la baisse du coût de production de la prévention secondaire (t′(y) < 0) et enfin, par l'amélioration de l'état de santé des individus qui, à long terme, nécessitent une activité médicale attendue moindre16.
Toutefois, si la prévention primaire accroît les recours à court terme (p′ > 0), exprimant de ce fait une demande de prévention secondaire de la part des assurés, l'effet global sur la fonction de temps du médecin est ambigu (le premier terme étant toujours positif alors que le deuxième est toujours négatif).
Les effets de la prévention primaire sur les décisions du médecin peuvent alors être ambigus. Toutefois, suivant le système de paiement du médecin, la fourniture de prévention primaire par le régulateur peut renforcer les incitations du prescripteur à produire de la prévention secondaire. Il a été établi, dans la section précédente, que, suivant le système de paiement, le médecin intègre plus ou moins les effets de la prévention secondaire à long terme.
On peut alors se demander quelles sont les décisions du médecin lorsque la prévention primaire agit de façon ambiguë sur l'activité du médecin (représentée par τ(.)) du fait des deux effets opposés de la prévention primaire sur le processus médical (conséquences de la prévention secondaire) :Supposons que la prévention secondaire permette au médecin, à long terme, de réduire le temps nécessaire de soins par patient, soit τ < 017 :τ′(y) < 0 : l'impact majeur de la prévention primaire est, dans ce cas, la baisse du coût de production de la prévention secondaire pour le médecin. Le gain de la prévention secondaire est alors croissant avec le niveau de prévention primaire fourni par le régulateur. Le médecin, même lorsqu'il ne prend pas en compte les gains de temps à long terme, bénéficie, à court terme, de la baisse de t ;τ′(y) > 0 : l'effet qui prime est, ici, l'amélioration de l'état de santé des individus. La proportion (ps) de cas potentiellement graves à long terme est réduite, et la rentabilité de la prévention secondaire est donc diminuée. Le gain de temps dû aux actions de prévention secondaire réalisées par le médecin est, à long terme, moindre lorsque les patients présentent un risque plus faible.

Salariat

Lorsque le médecin est rémunéré par salariat, son profit dépend du niveau de prévention primaire :

Si le médecin ne réalise aucune activité de prévention secondaire (e=0) et si la prévention primaire réduit le recours à court terme au système de santé (p′(y) < 0), alors le profit du médecin croît avec le niveau de prévention primaire fournie par les pouvoirs publics. En revanche, si la prévention primaire augmente le recours au système de soins à court terme (les individus exprimant une demande de prévention secondaire, soit p′(y) > 0), l'impact sur le profit du médecin payé par un salaire est ambigu et dépend du poids relatif de la hausse du recours à court terme et de l'amélioration de l'état de santé à long terme (qui réduit le nombre attendu de recours à long terme).
La fourniture de prévention primaire n'affecte pas directement la décision du médecin de réaliser de la prévention secondaire, décision pour laquelle il suffit qu'il reçoive une rémunération en sus de son salaire r ≥ 0. Toutefois pour inciter le médecin à ne pas réaliser la prévention secondaire au détriment du nombre de patients pris en charge (e=1) et à saturer sa contrainte de temps , la condition du premier ordre (2) est modifiée18 :Lorsque la prévention primaire améliore la rentabilité de la prévention secondaire (τ′(y) < 0), il est moins coûteux pour le régulateur d'inciter le médecin à fournir des actes de prévention secondaire sans pénaliser l'accès des patients au système.

Capitation

Dans un système de capitation, la prévention primaire peut renforcer les incitations propres du médecin à réaliser de la prévention secondaire :

Comme dans le cas d'un paiement par salaire, lorsque le médecin ne réalise aucune activité de prévention (e=0), et que la prévention primaire réduit le recours à court terme au système de soins (p′(y) < 0), le profit augmente avec le niveau de prévention primaire. Au contraire, si la prévention primaire induit une demande de prévention secondaire (p′(y) > 0), son impact sur le profit est ambigu car il implique une surcharge d'activité à court terme et une réduction de la proportion de cas éventuellement graves (réduisant l'actvité attendue de long terme).
Dans un système de paiement à la capitation, le médecin intègre dans son calcul son activité de long terme et donc a fortiori les effets potentiels des différentes actions de prévention. L'expression (3) qui conditionne la décision du médecin de réaliser de la prévention secondaire, devient :Le médecin réalise un effort lorsque rp(y)[1 + nps(y)] – τ(y)K > 0. Même si les pouvoirs publics ne fournissent pas de prévention primaire, le médecin produit de la prévention secondaire dès que l'impact sur son activité de long terme lui est favorable τ(y) < 0.

Paiement à l'acte

Avec un système de paiement à l'acte, le médecin ne fournit un effort de prévention secondaire (e=1) que s'il est rémunéré au moins aussi bien que pour des actes curatifs, soit r ≥ μt(y). Si cette rémunération associée à la fourniture de prévention secondaire n'est pas suffisante, il ne produit que des actes curatifs (e=0). Dans ce cas, si la prévention primaire réduit le recours à court terme (p′(y) < 0), le profit est une fonction décroissante de y.

Puisque la prévention primaire permet de réduire le coût de production de la prévention secondaire (t′(y) < 0), la compensation correspondante nécessaire r ≥ μt(y) est alors techniquement réduite.
Le bénéfice que peut tirer le régulateur de la fourniture de prévention primaire n'est reflété que par la réduction du coût des incitations nécessaires à la production de prévention secondaire.

Discussion

Nous avons étudié, à l'aide de ce modèle, la nature des incitations des médecins induites par leur système de paiement et plus précisément les incitations à produire de la prévention secondaire. Conformément aux intuitions, le système du paiement à la capitation est celui qui fournit le plus d'incitations à la prévention. En effet, le médecin rémunéré sous un schéma de capitation, intègre dans son calcul les effets à long terme de la prévention secondaire sur son activité médicale. Lorsque la pérennité de l'information acquise est améliorée et/ou lorsque l'assureur public fournit de la prévention primaire, la réduction du temps nécessaire aux soins est internalisée par le médecin, et ce dernier a d'autant plus d'incitations propres à produire de la prévention secondaire.

La principale différence entre le salariat et la capitation réside dans la prise en compte des effets à long terme des actes de prévention sur l'activité médicale. Un médecin salarié n'internalise pas ces effets de long terme. Toutefois, il est facile pour l'assureur de mettre en place une médecine préventive en proposant une rémunération en sus du salaire, associée aux actes de prévention fournis. Ce paiement additionnel doit être suffisant pour éviter une substitution des actes curatifs par les actes préventifs, incitant ainsi le médecin à effectuer des heures supplémentaires. Bien que la décision du médecin de réaliser des actes de prévention ne dépende pas directement des politiques économiques mises en place par l'assureur, les incitations nécessaires pour favoriser la prévention secondaire sans substitution systématique entre actes curatifs et actes préventifs sont là encore, moins coûteuses si l'information acquise est pérenne et/ou si l'assureur fournit de la prévention primaire.

Dans le contexte du paiement à l'acte, la rémunération de la médecine préventive et de la médecine curative se font directement concurrence : afin d'inciter le médecin à pratiquer une activité préventive, cette dernière doit être relativement aussi bien rémunérée que la médecine curative. La mise en place de politiques économiques par l'assureur, telles que la prévention primaire, n'affecte que mécaniquement le coût des incitations à produire de la prévention secondaire. En revanche, nous avons montré que le développement d'innovations ayant pour but de minimiser les pertes d'informations concernant le patient, comme le dossier médical partagé, ne mettent en place aucune incitation à effectuer des actes de prévention dans un contexte de paiement à l'acte.

Il est important de signaler les limites de notre analyse. Nous avons considéré que le médecin modulait son activité grâce au nombre d'assurés qu'il prenait en charge dans la population. Il serait possible d'adjoindre une extension à ce modèle afin d'étudier plutôt une modulation de la durée de consultation, que nous avons considérée comme donnée. De même, nous avons considéré implicitement dans ce modèle que la demande s'adressant à chaque médecin était suffisante pour qu'il puisse exercer l'activité maximisant son profit. Relâcher cette hypothèse simplificatrice permettrait de prendre en compte, par exemple, les questions d'hétérogénéité de la densité médicale. Dans le cas d'une région sur-dotée en médecins, ceux-ci pourraient se trouver contraints par la demande s'adressant à eux. En outre, l'arbitrage présenté ici entre médecine préventive et médecine curative peut être remis en question dans les régions médicalement sous-dotées, les médecins donnant évidemment la priorité aux actes curatifs.

En dernier lieu, l'analyse proposée ici s'intéresse aux incitations induites par les modes de rémunération sur les actions de prévention et la rémunération de la prévention que doit éventuellement introduire le régulateur afin de les promouvoir. Elle considère donc, de façon implicite, que la prévention est toujours optimale. Une analyse normative de l'optimalité de la prévention vue du financeur permettrait alors de compléter utilement notre travail.

Il est toutefois important de souligner qu'il existe une grande variabilité des pratiques de prévention secondaire entre les médecins. Le système de rémunération des médecins ne peut expliquer à lui seul ces divergences19. D'autres paramètres, comme des caractéristiques propres au médecin (expérience, aversion au risque, concurrence et répartition géographique de l'offre, etc.) peuvent expliquer le recours à la prévention secondaire des médecins.

Carine Franc*

Romain Lesur**

Notes

[ *] cregas-inserm U537 cnrs umr 8052, 80 rue du Général-Leclerc, 94276 Le Kremlin-Bicêtre Cedex. Courriel : franc@ kb. inserm. fr.

[ **] Thema et Direction de la prévision et de l’analyse économique, Télédoc 652, 139 rue de Bercy, 75572 Paris Cedex 12. Courriel : romain. lesur@ dp. finances. gouv. fr. Les opinions exposées ici n’engagent pas l’institution à laquelle appartient l’auteur.

[ 1] L’influence de la prévention primaire sur le comportement des assurés fait référence à la littérature sur l’aléa moral ex ante ainsi qu’à celle sur la publicité.

[ 2] Kenkel [2000] souligne que les travaux économiques réalisés sur les choix de prévention ont porté sur la demande de prévention par l’individu. Phelps [1978] étudie notamment les arbitrages de l’individu entre demande de soins curatifs et demande de prévention. Il montre, dans un modèle d’utilité espérée, que soins curatifs et actes de prévention sont des substituts car, si le prix des premiers augmente, la demande de prévention augmente. Kenkel [1994] montre, à l’inverse, que soins curatifs et actes de prévention peuvent être perçus comme complémentaires, tout particulièrement dans le contexte de prévention secondaire, lorsque la détection précoce d’une pathologie nécessite un traitement curatif précoce.

[ 3] Dans les comptes nationaux de la santé, les dépenses de prévention ne représentent en 2002 que 2,3 % de la dépense courante de santé. Toutefois, là encore, la définition de la prévention est très restrictive, excluant le rôle des médecins, puisque sous « dépenses de prévention » ne sont regroupées que les dépenses affectées aux programmes et aux institutions spécialisés. Des études récentes (notamment Pelletier-Fleury et al. [2002], Le Fur et al. [2003]) s’appliquent à reconstituer le poste « dépenses de prévention » en intégrant les dépenses de dépistage et de traitement des facteurs de risque. Les auteurs montrent que la France a dépensé, en 1998, au minimum 7 % de la dépense courante de santé pour la prévention, alors que le poste associé ne reportait que 2,1 %.

[ 4] Dervaux et Eeckhoudt [2004] présentent, dans ce même numéro, un modèle faisant converger l’approche économique traditionnelle de la prévention avec l’approche valable en santé publique.

[ 5] Dans cet article, nous n’étudions pas la prévention tertiaire qui regroupe les actions et soins prodigués lorsque le risque est avéré et la maladie confirmée. Notons aussi que la définition de la santé publique fait également l’objet d’étude, car elle semble conduire à une grande variabilité des interprétations. Froom et Benbassat [2000] proposent notamment de préciser pour une action de prévention, l’objectif, la population cible et le type d’action.

[ 6] Majnoni d’Intignano [1999] souligne que le système français est efficace pour la médecine curative mais très souvent « en retard », voire défaillant pour la prévention, ajoutant que « ces conclusions militent pour de nouvelles formes de rémunération spécifiques incitant à développer à la fois l’offre et la demande de prévention ».

[ 7] De plus, comme l’a souligné un des rapporteurs, il n’est pas certain qu’un assureur privé, maximisant l’utilité de ses assurés, effectuerait les mêmes choix qu’un assureur public valorisant, sans doute suivant un horizon plus lointain, un surplus collectif dans lequel interviendrait le surplus des médecins.

[ 8] Ce point est discuté de façon récurrente à travers des projets comme le dossier médical partagé, par exemple.

[ 9] Le médecin choisit en fonction des caractéristiques individuelles de fournir des actes de prévention secondaire adoptant éventuellement des stratégies mixtes. Ainsi, e est la probabilité que le médecin réalise un acte de prévention secondaire au patient.

[ 10] Rochet [1991] et Cremer et Pestieau [1996] montrent que dans le contexte d’un individu représentatif qui ne peut exercer d’aléa moral ex post ou ex ante, car la demande de soins ne s’exprime pas directement, le niveau optimal de la couverture publique est une assurance complète. Cette propriété ne serait plus vérifiée dès lors que le patient peut agir indirectement sur la demande à travers, par exemple, la possibilité de changer de médecin en cas d’insatisfaction.

[ 11] Même si le niveau de prévention secondaire e caractérisé par des actes est observable ex post, nous supposons qu’il est impossible pour le régulateur de contracter sur e. En effet, le tri par classe de risque n’est pas systématiquement nécessaire (dans le cas de risque faible) et dépend des caractéristiques des patients dont seul le médecin dispose. Le médecin est supposé représentatif mais sa clientèle peut ne pas être homogène (ps est la proportion d’individus appartenant à la classe de risque élevé dans sa clientèle).

[ 12] Par hypothèse , sans quoi le médecin n’accepte pas de signer le contrat de travail.

[ 13] Au moment où cet article a été rédigé, le projet de loi portant réforme de l’assurance maladie contenait des dispositions afin de rendre opposable le dossier médical partagé.

[ 14] De façon plus générale, il faut noter que supposer p dépendant de y revient à considérer le patient comme n’étant plus totalement passif mais comme exprimant une demande d’actes exclusivement préventifs. Nous considérerons par la suite que, face à une telle demande, le médecin met à profit la consultation pour établir si le patient présente des caractéristiques nécessitant effectivement un acte préventif. Si tel est le cas, il le réalise, sinon il préfère consacrer ses activités de prévention à d’autres patients.

[ 15] Pour les maladies graves, les deux autres impacts prennent en compte les effets de long terme.

[ 16] En substituant les expressions de τ(y) et τ′(y), la dérivée de la fonction de temps du médecin s’écrit :

[ 17] Pour simplifier les interprétations, nous n’étudions en détails que le cas où τ < 0, la prévention secondaire induit un gain marginal de temps nécessaire par patient, à long terme. Dans le cas où τ > 0, les interprétations sont analogues. Par exemple, si τ > 0 et τ′ < 0, au lieu de conclure à une amélioration du gain marginal de temps, il faut conclure à un effet de la prévention primaire qui réduit le temps supplémentaire induit par la production de prévention secondaire.

[ 18] Cette condition du premier ordre est issue du programme du médecin avec changement de variable . Le profit exprimé sous cette forme donne les mêmes résultats dans l’analyse de . Le médecin détermine son niveau d’activité T optimal (qui est indépendant de p′(y)) et en déduit le nombre de patients qui dépend alors de l’impact de la prévention primaire sur le recours à court terme.

[ 19] En effet, une expérience récente étudie la prise en charge des maladies diabétiques par les médecins généralistes. Les conclusions sont claires, malgré des référentiels précis, il existe quatre profils de médecins ayant des comportements de suivi sensiblement différents (Germanaud et al. [2003]).