Avant-propos

Claire Rueff-EscoubÈs

LE POINT DE VUE DE LA PSYCHOSOMATIQUE

À propos d’un sujet aussi vaste que celui de la santé, de nombreux points de vue peuvent être utilement envisagés : points de vue médical, psychiatrique, psychanalytique, sociologique, anthropologique, entre autres abords. Nous suivrons dans ce numéro le fil conducteur des théories psychosomatiques de l’École de Paris. Rappelons-en brièvement les grandes lignes.

Pierre Marty et ses successeurs abordent essentiellement la santé sous l’angle de l’économie psychique. Selon cette conception, l’appareil psychique tente d’écouler et décharger par la voie mentale les excitations somatiques auxquelles il est soumis : excitations internes issues de la vie somatique et psychique, excitations externes consécutives à l’environnement. Que cette voie se révèle insuffisamment disponible ou achevée, ou débordée par un excès d’excitations (qui spécifie un état traumatique), et l’individu peut avoir recours à une voie comportementale (sensorio-motrice). Si cette dernière s’avère également défaillante, c’est alors la voie somatique qui, en dernier recours, sera concernée.

La voie mentale, celle de l’élaboration psychique, « qualifie » l’excitation somatique en la « psychisant » à travers le travail des représentations : l’excitation devient alors pulsion. Les sources d’excitations – sensations et perceptions – accèdent à un statut psychique où se créent des liens avec affects et fantasmes. Les représentations de choses, réduites à la simple perception, s’enrichissent de l’ouverture vers les représentations de mots et leurs résonances associatives.

Le traitement des excitations par les comportements ou par les somatisations emprunte des voies de décharge plus courtes. Ces courts-circuits de la pensée, bien que quotidiennement fréquentés par tout un chacun, mettent en péril l’équilibre psychosomatique lorsqu’ils deviennent des modalités dominantes, voire exclusives, d’écoulement des excitations en excès. Les défaillances de la voie mentalisée peuvent ainsi conduire à des maladies d’une gravité différente selon que ces défaillances sont prolongées ou passagères, anciennes ou récentes, exclusives ou intriquées à d’autres modalités du fonctionnement psychique. Pour le dire autrement, si dans certains cas une somatisation bénigne ou réversible peut être suivie d’une réorganisation, dans d’autres la santé se trouve plus gravement atteinte car faisant l’objet d’une désorganisation non réversible.

La notion de « bonne mentalisation » apparaît ici essentielle dans son lien avec la santé.

Cliniquement les défaillances majeures de la mentalisation se manifestent par le fonctionnement opératoire, construit sur fond de dépression essentielle1 , qui met à l’écart les affects. C’est au traitement de cette dépression silencieuse que s’adresseront particulièrement les psychosomaticiens, cherchant par la relation thérapeutique à réanimer, via la mobilisation prudente des affects au sein du transfert, l’ensemble du fonctionnement psychique et de ses capacités de liaison.

L’équilibre psychosomatique se désorganise souvent à l’occasion d’un changement déstabilisant (deuil, chômage, divorce, déménagement...) de conditions de vie jusqu’alors « fastes » – et par là même étayantes –, notamment chez les patients les plus mal mentalisés. Ces derniers se protègent contre les bouleversements et la souffrance née de ces situations pour eux traumatiques, en menant une vie « opératoire », faute d’autres moyens de défense de meilleure qualité.

À la notion de quantité (les excès d’excitations) s’articule donc celle de la qualité de l’intrication des pulsions libidinales avec les pulsions de destructivité. Nous devons ici rappeler un des points théoriques de la construction freudienne du psychisme à partir d’un noyau masochique originaire, point longuement retravaillé par Benno Rosenberg2. De par sa pulsionnalité créatrice de liens, le masochisme érogène est gardien de la vie, tandis qu’une autre forme non liante, celle du masochisme moral, peut la mettre en danger.

En regard de la conception habituelle de la santé, la distinction par P. Marty de deux processus de somatisation peut paraître ici paradoxale. Pour lui, les maladies mentales du type névroses ou psychoses (fortement mentalisées) peuvent être protectrices d’une désorganisation somatique3. Les petites maladies ordinaires ainsi que les maladies « à crises », réversibles, éviteront elles aussi la mise en danger de la santé. Sans en faire une règle générale, les « jamais malades » se trouveront moins protégés car moins capables de régression tempérée, nécessaire à la souplesse d’un fonctionnement mental qualifié. D. Winnicott partage ce point de vue, nous dira Philippe Jaeger.

Certaines maladies seraient donc protectrices de la santé, par opposition à celles qui s’inscrivent dans une désorganisation progressive. Cette désorganisation, psychique et somatique, est envisagée par P. Marty, tenant de l’évolutionnisme, comme une régression contre-évolutive que n’arrête nulle « fixation », susceptible de permettre la reprise d’un mouvement évolutif, et qui peut de ce fait aller jusqu’à la mort.

Ce paradoxe somatique peut évoquer celui, psychanalytique et psychiatrique, de « la solution délirante »4 dont parle Liliane Abensour dans ce numéro. Cette forme de solution apparemment désorganisatrice du fonctionnement psychique, redoutée par l’entourage et même par la plupart des soignants, se révèle en fait protectrice d’une forme d’équilibre acceptable pour certains patients psychotiques. Les psychanalystes avertis accueilleront parfois et respecteront chez un patient la présence d’un délire, sous-jacent ou exprimé, comme une « solution » créative, préférable en sa richesse au gouffre néantisant de l’effondrement psychotique.

L’environnement n’est pas toujours faste, nous le disions, c’est souvent le cas de la vie au travail. Marie Pezé et Christophe Dejours, nous parlent de ce point de vue sociologique. On ne peut en effet plus ignorer les conséquences dévastatrices des conditions actuelles de travail sur la santé somatique et psychique d’un nombre grandissant de personnes, en particulier lorsque celles-ci ne disposent d’aucun moyen pour s’approprier un minimum de pouvoir sur ce qu’elles font5.

Bien que variés, riches et bien problématisés, notons qu’apparaît dans les textes présentés – de façon paradoxale mais emblématique – la difficulté toujours actuelle de prendre en compte la dimension psychique dans l’état de santé, tant dans la réflexion biologique que dans la perspective socio-anthropologique. Il est d’autant plus intéressant de noter que dans son article, Claude Smadja s’appuie sur une méthodologie – que, suivant Georges Devereux, nous pourrions qualifier de « complémentariste » – entre biologie et psychanalyse pour avancer dans la compréhension du fait psychosomatique.

Ce numéro rassemble donc des articles qui illustrent une difficulté à se satisfaire de la définition de la santé par l’OMS, comme « état de complet bien- être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». En permettant l’expression de points de vue diversifiés et contradictoires sur la notion même de santé, il permet d’éclairer la relativité et donc la difficulté de sa définition comme celle de sa qualification : que signifie, finalement, être « en bonne santé » ? Le point de vue de l’École de Paris répond à sa manière, en ouvrant à une compréhension qui, tout en faisant une large part au fonctionnement psychique qualitativement défini, inscrit celui-ci dans les liens réciproques établis tout au long de la vie avec les processus somatiques. Se construisent et se maintiennent ainsi l’unité psychosomatique de l’individu et son homéostasie, première condition garante d’un état de base de santé « suffisamment bon ».

Claire Rueff-EscoubÈs

Notes

[ 1] P. Marty : « La dépression essentielle [...] traduit l’abaissement du tonus des instinct de vie [...] sans coloration symptomatique, sans contrepartie économique positive ».

[ 2] B. Rosenberg (1991), « Le masochisme mortifère et le masochisme gardien de vie », in monographie de la Revue française de psychanalyse, Paris, PUF.

[ 3] On peut observer des phénomènes de « balance » entre psychoses et somatoses.

[ 4] E. Kestenberg et coll. (1987), « Pourquoi la solution délirante ? », in Cahiers du Centre de psychanalyse et de psychothérapie, n° 14.

[ 5] Signalons sur ce sujet spécifique deux articles de C. Rueff-Escoubès parus dans la Revue française de psychosomatique : « Allons-nous vers une société normalement opératoire ? » (n° 8, 1995), « On nous demande de ne pas penser » (n° 24, 2003).