Léna, 3 ans et demi

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En médecine périnatale comme dans toutes les spécialités médicales, la prévention est à l'ordre du jour à condition de prouver son efficacité. Autrement dit, nous sommes à la recherche d'une sorte de toute-puissance fondée sur des preuves (evidence-based medecine). L'ouvrage dirigé par Luc Roegiers et Françoise Molénat, Stress et grossesse (2011), a pour sous-titre « Quelle prévention pour quel risque ? », ce qui illustre parfaitement ces impératifs. Il réunit des chercheurs et des cliniciens qui évaluent le stress périnatal et ses conséquences aussi bien sur le risque de prématurité que sur des altérations neuro-développementales à long terme. En tant que pédiatre, si l'on tient compte des dégâts provoqués par le stress maternel sur le développement cognitif du bébé, il est difficile de ne pas plonger dans une sorte de désespoir en constatant que certaines lésions sont irrécupérables par la suite. Fort opportunément, les auteurs de la dernière partie du livre mettent un peu de baume sur ce « livre noir » du stress de la grossesse. En effet, son intitulé, « le lien comme ressource », montre l'importance, en anténatal ou après, de l'environnement positif dont peut bénéficier le bébé, notamment à l'égard de l'attachement. Il n'empêche qu'il est bien difficile de rester serein devant cette épée de Damoclès qui vous hante dans la pratique quotidienne.

Petite histoire d'un bébé soumis au stress maternel

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Comme par hasard, à la suite de cette lecture « décapante » et fort instructive, j'ai été confronté au cas du bébé A… (A comme agité, mais il s'agit réellement de l'initiale de son prénom). Son séjour in utero s'intègre parfaitement dans le cadre de « stress et grossesse ». De là à évoquer un mauvais présage quant à son développemental ultérieur en raison des effets délétères du cortisol sur l'axe hypothalamo-hypophysaire, il n'y a qu'un pas à franchir.

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La maman du petit A. voulait me voir au plus vite pour la première consultation après sa sortie de maternité. Je lui ai donné un rendez-vous le jour même, mais suite à un « malaise », son mari l'a annulé une heure avant l'heure prévue… Ce genre d'entrée en matière n'est pas banal, et je me suis dit que cette femme n'était sans doute pas bien et qu'il fallait la recevoir rapidement, ce qui fut fait dès le lendemain. Contrairement à ce que je pouvais imaginer, j'ai vu arriver un couple détendu avec un bébé de 15 jours calme et tout aussi détendu dans les bras.

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Comme je m'y attendais, il y avait anguille sous roche : il a suffi de demander comment s'était passée la grossesse pour que la maman me noie sous un flot de paroles. Beaucoup d'inquiétudes : « j'ai été alitée 6 mois », « je voyais souvent mon accoucheur pour faire des contrôles ». En raison d'une menace d'accouchement prématuré, elle était sous traitement permanent pour éviter les contractions et a fini par accoucher à terme, de manière « parfaite », mise à part une hémorragie du post-partum quelques heures après.

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En revanche, A., bien qu'il boive lentement et ait du mal à roter, rien à signaler, excepté qu'il a failli « s'étouffer » après la prise d'un biberon (il s'agissait de haut-le-cœur en l'absence de rot dus à des remontées de lait dans l'œsophage). Il dort bien mais s'agite beaucoup quand il est éveillé. À noter qu'il bougeait beaucoup in utero, ce qui laisse augurer d'un bébé actif. Le bilan clinique est assez contradictoire puisqu'il semble tendu avec les poings serrés alors qu'il ne pleure pas lors de l'examen. Une hypertonie segmentaire exagérée confirme ses tensions. Par contre, il a un bon regard et n'est pas excitable. En définitive, ce bébé fait bonne impression et semble n'avoir aucun problème.

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Imprégné par mon expérience clinique, je ne puis m'empêcher de « psychoter ». En effet, bien souvent après une grossesse « difficile » (aux dires des mères, la plupart du temps), le classique enchaînement agitation-pleurs-troubles du sommeil-régurgitations se met en place progressivement, dès les premières semaines de vie. La spirale infernale interroge, inquiète, déstabilise, elle conduit à de nombreux appels à l'aide pour trouver la cause médicale du trouble. Autant dire que la plupart de ces bébés vont rendre la vie dure à leurs jeunes parents, ce qui n'est pas sans les culpabiliser, à moins qu'ils ne mettent en question le corps médical pour se décharger de leur angoisse. Le spectre de l'escalade des symptômes et des traitements médicaux, pour inhiber la douleur d'une éventuelle œsophagite liée à des rgo, me hante. D'autre part, tout ce que révèlent les recherches sur les conséquences du stress n'arrange rien, le pire n'est pas impossible quand on imagine la possibilité d'interactions négatives in utero entre la mère et le bébé.

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Et si toutes ces élucubrations n'étaient qu'un scénario cauchemar ? Soyons réaliste et fions-nous à notre ressenti et à la réalité présente. Cette mère ne semble ni fatiguée ni dépressive, bien au contraire : sa voix est gaie, elle parle positivement de son expérience de maman. Le père est présent à la consultation et semble bien tenir sa place. Quant au bébé, il est certes actif et a des signes de reflux non extériorisés, mais il fait très bonne impression. Toutes ces impressions vont à l'encontre d'un présent obscurci par un avenir sombre. Nous ne sommes pas dans la situation où la mère a une voix « blanche » (Israël, 2011), témoignant d'une absence de relation entre la mère et le bébé, bien au contraire. Je ne ressens à aucun moment une atmosphère tendue d'orage qui augure des fantômes cachés (ibid.) parasitant la relation mère-enfant. C'est tout l'inverse : je me sens bien avec ses parents et ce bébé, ce qui confirme la qualité des interactions parents-enfant (je m'identifie au bébé). Il semble donc que tous les ingrédients soient réunis pour démentir le tableau noir des nuits blanches de cette maman, ainsi qu'un éventuel « copié-collé » du livre de la part du pédiatre. Soyons optimiste, il faut relativiser l'importance du stress prénatal et tabler sur les bienfaits de l'attachement mère-enfant pour parier sur un avenir radieux. Le rôle du pédiatre n'est-il pas d'entourer, d'accompagner et surtout de valoriser cette maman pour que le bébé puisse bénéficier d'un maximum d'atouts et se « poser » progressivement, même s'il faut passer par des moments plus difficiles si le reflux et l'agitation empiraient par la suite ?

Un symptôme peut en cacher un autre, ou digressions d'un pédiatre

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Grâce à nos amis psychanalystes, la plupart des pédiatres savent non seulement qu'un symptôme n'est qu'une expression corporelle d'un mal-être physique ou psychique, mais ils sont aussi conscients qu'il est inutile de supprimer le symptôme sans s'attaquer à sa cause profonde. Nous sommes tous convaincus de cette manière de faire, même s'il est difficile de résister à la demande insistante du « tout médical » des parents.

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Après cette lecture édifiante sur les risques du stress maternel durant la grossesse, je n'ai pu m'empêcher d'extrapoler la traduction de ce symptôme à des situations fréquentes de la pratique pédiatrique quotidienne. Qu'il s'agisse de nouveau-nés qui ont des troubles du comportement, de ceux qui ne font que pleurer et qui ne dorment jamais, il paraît légitime de se poser des questions, notamment savoir si ces symptômes sont en rapport avec le séjour anténatal.

Les bébés agités

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Quand les mères évoquent les « coups de pied » fréquents ou l'agitation de leur bébé durant la grossesse et que le comportement du nouveau-né confirme cette agitation, la continuité du symptôme paraît logique malgré sa subjectivité. Par contre, c'est la relation de cause à effet qui manquait lorsque j'ai traité ce sujet il y a quelques années (Israël, 2005). Or, les effets du stress durant la grossesse peuvent tout à fait se traduire par ce type de difficultés survenant durant les mois qui suivent la naissance. Ils confirment également que certains bébés restent agités par la suite et soient sans doute amenés à devenir des enfants hyperactifs.

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Le stress serait donc la cause de l'agitation du bébé qui se manifeste par une excitabilité ou une activité excessive lors de l'examen des premiers mois, associée à des troubles du sommeil, des pleurs fréquents et bien souvent des rgo. Mais, ce qui est rassurant sur le plan du pronostic, c'est que la plupart de ces bébés vont échapper aux prévisions à court terme des chercheurs sur les effets du stress maternel, et se « poser » au bout de quelques mois. La qualité du maternage et de l'attachement semble un bon garant de l'issue favorable et démontre fort heureusement que tout est possible grâce à la qualité relationnelle de l'environnement postnatal du bébé.

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Tout ceci est bien sûr à prouver par des études prospectives, en dosant par exemple le cortisol salivaire des bébés agités et en pondérant les paramètres à prendre en considération selon la nature du stress durant la grossesse. La durée du stress, son intensité, le moment où il se produit au cours du développement fœtal, sont sans doute déterminants pour le pronostic à court et long terme du développement cognitif du bébé et de son comportement.

Les RGO ?

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Comment ne pas s'étonner que la plupart des nouveau-nés régurgitent et que la pathologie de rgo ait pris une telle ampleur depuis quelques décennies ? La survenue d'une œsophagite néo-natale n'est pas rare, ce qui est relativement récent. Actuellement, les autorités de santé essayent de modérer les ardeurs thérapeutiques des pédiatres soumis à des demandes insistantes des parents. Il est bien difficile de leur expliquer que le reflux n'est qu'un symptôme et qu'il est amené à disparaître.

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Et si c'était l'effet du stress qui provoquait certaines pathologies graves de reflux ? Cela expliquerait sûrement l'œsophagite néo-natale au même titre, peut-être, que l'ulcère de stress chez l'adulte… Le fait que le reflux disparaisse souvent vers 3-4 mois coïncidait avec la diversification, du temps où on introduisait les légumes très tôt, ce qui n'est plus le cas actuellement. L'explication de l'immaturité du cardia est bien pratique pour les pédiatres et les parents. Il est tout de même curieux de constater que les coliques du nourrisson disparaissent à 2 mois et demi, au moment où la maman et le bébé sont enfin en phase et que nombre de reflux diminuent ou disparaissent quand ils sont dédramatisés.

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Tout cela est pure spéculation et reste à démontrer. Toujours est-il que toute consultation pédiatrique permet de dédramatiser ce symptôme, de créer du lien entre les différents intervenants, de favoriser l'attachement.

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Lutter contre les contre-temps de la relation (Israël, 2007a) doit être un des premiers objectifs du pédiatre.

Les enfants conçus par pma

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Quand on s'intéresse aux bébés issus d'une procréation médicale assistée, on constate que beaucoup d'entre eux manifestent des symptômes (ibid.) dans les premiers de vie, voire les premières années. Bien que l'inquiétude et les difficultés d'y croire (ibid.) puissent avoir des conséquences sur les interactions parents-bébé, il est impossible de ne pas évoquer une éventuelle influence d'un stress anténatal. La durée de l'infertilité et les échecs de procréation médicale ont sûrement une incidence sur une grossesse « difficilement obtenue ».

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Si cette hypothèse se confirmait, elle serait en contradiction avec les effets dévastateurs du stress maternel sur le développement cognitif du bébé. En effet, il semblerait que ces bébés aient un très bon développement cognitif du fait de la « proximité » de leurs parents et de leurs stimulations. Dans ce cas, si le stress était avéré, la seule explication serait qu'il est modéré et que la mère peut y faire face en élaborant des stratégies adaptées.

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Toutes ces digressions ne sont que des réflexions suscitées par ce livre, elles restent à prouver. Elles peuvent d'ailleurs s'appliquer à ces bébés qui pleurent beaucoup les premiers mois et qui ne dorment jamais (Israël, 2011), alors qu'ils n'ont visiblement aucun problème médical et que leurs mamans sont « suffisamment bonnes ».

Après les enfants hyperactifs, les bébés stressés ?

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La notion de stress est extrêmement intéressante, à condition de ne pas tomber dans l'excès. S'il est inutile de s'étendre sur l'ampleur, justifiée ou non, prise par le syndrome d'hyperactivité cette dernière décennie, il ne faudrait pas tomber dans la notion de bébé stressé. Il s'agit ni plus ni moins que d'en tenir compte dans notre pratique quotidienne pour mieux accueillir et accompagner nos patients. Le futur permettra sans doute d'affiner les recherches cliniques sur les effets du stress, de pondérer les facteurs comme dans le risque d'accouchement prématuré, de différencier les stress néfastes des stress modérés qui ont des effets favorables. Inutile de se leurrer, nous ne pourrons jamais mettre fin à tous les stress, mais quels qu'ils soient, le contenant des équipes médicales, leur qualité relationnelle, sont impératifs pour en atténuer autant que faire se peut les effets sur la mère et le bébé (Israël, 2007b).

Michel Briex

Des enfants dessinent sous l’œil de Michel Briex, ch Libourne, gynécologie, obstétrique. mbriex@club-internet.fr