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Santé publique
2005- 3 (Vol. 17)| ISSN 0995-3914 | ISSN numérique : en cours | ISBN : P-AS_D-_ISB-N | page 339 à 346
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Statut martial d’une population d’enfants franciliens âgés de 16 à 18 mois en fonction du type de lait consommé
Measuring iron levels relative to the type of milk consumed within a population of 16 to 18 month old French infants
C. Vincelet [1]
C. Foucault [2]
RESUME — L’objectif est d’étudier la consommation des différents types de laits dans une population d’enfants âgés de 16 à 18 mois et de mesurer la fréquence de la carence martiale en fonction du type de lait consommé. L’étude porte sur 588 enfants venus consulter au Centre d’Examens de Santé de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Paris en 2002. À l’occasion de cet examen, un prélèvement sanguin est réalisé. Un apport lacté par du lait enrichi en fer concerne 55 % des enfants, avec plus grande fréquence dans les niveaux socio-économiques plus favorisés. La consommation de lait enrichi en fer apparaît comme un facteur protecteur majeur de l’anémie ferriprive et de la carence martiale. Les résultats soulignent la nécessité d’encourager plus particulièrement la prévention dans les milieux les plus démunis.
L’objectif est d’étudier la consommation des différents types de laits dans une population d’enfants âgés de 16 à 18 mois et de mesurer la fréquence de la carence martiale en fonction du type de lait consommé. L’étude porte sur 588 enfants venus consulter au Centre d’Examens de Santé de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Paris en 2002. À l’occasion de cet examen, un prélèvement sanguin est réalisé. Un apport lacté par du lait enrichi en fer concerne 55 % des enfants, avec plus grande fréquence dans les niveaux socio-économiques plus favorisés. La consommation de lait enrichi en fer apparaît comme un facteur protecteur majeur de l’anémie ferriprive et de la carence martiale. Les résultats soulignent la nécessité d’encourager plus particulièrement la prévention dans les milieux les plus démunis.
Mots-clés : carence martiale, anémie, lait, prévention, enfants.
ABSTRACT — The aim of this work was to study the consumption of different kinds of milk by a population of 16-18 month old children, and to compare the iron deficiency prevalence with the type of milk consumed. The study was carried out in 2002, and it involved 588 children who underwent medical check-ups at a social insurance paediatric clinic in Paris. Blood samples were collected from all of the participating children. 55% of the children drank iron-enriched milk, and this percentage increases in children who come from a higher level of socio-economic status and environment. The consumption of iron-enriched milk is a major factor in the protection against iron-deficiency anaemia and depleted iron supplies. The results suggest that much greater efforts are required for improving prevention programmes and initiatives, particularly in socially vulnerable or marginalised populations.
The aim of this work was to study the consumption of different kinds of milk by a population of 16-18 month old children, and to compare the iron deficiency prevalence with the type of milk consumed. The study was carried out in 2002, and it involved 588 children who underwent medical check-ups at a social insurance paediatric clinic in Paris. Blood samples were collected from all of the participating children. 55% of the children drank iron-enriched milk, and this percentage increases in children who come from a higher level of socio-economic status and environment. The consumption of iron-enriched milk is a major factor in the protection against iron-deficiency anaemia and depleted iron supplies. The results suggest that much greater efforts are required for improving prevention programmes and initiatives, particularly in socially vulnerable or marginalised populations.
Keywords : iron deficiency, anaemia, milk, prevention, children.
1
Les enfants en bas âge ont un haut risque de carence martiale, leurs besoins, dans cette période de croissance rapide, étant particulièrement élevés. Les connaissances sur les conséquences de ces carences suggèrent des effets néfastes sur la santé des enfants, même pour des déficits modérés sans anémie : diminution des performances intellectuelles, moindre résistance aux infections, réduction de la capacité physique à l’effort… [6]. En France, ces carences sont encore largement répandues [4, 7].
2
Une alimentation diversifiée, comportant des sources de fer de bonne biodisponibilité et des facteurs activateurs de son absorption (aliments riches en vitamine C), associés à une utilisation de laits enrichis en fer doit assurer une bonne couverture des besoins. Ainsi, l’extension de l’emploi, chez les nourrissons au cours de la première année, de laits de suite (LS) enrichis en fer, dits « lait de 2e âge » a conduit à une amélioration de leur statut martial [4]. À l’arrêt de ces laits 2e âge, l’enfant devient principalement consommateur de lait de vache ou depuis 1989, date de leur mise sur le marché, des laits de suite pour enfants en bas âge dits « laits de croissance ». La teneur en fer des LS est comprise entre 12 et 14 mg par litre de lait ; les apports conseillés en fer entre l’âge de 1 et 3 ans sont de 7 mg/j [11]. Dans une étude de 1997, les apports permettant d’éviter une anémie ferriprive étaient couverts pour tous les enfants français de 13 à 18 mois, mais un niveau d’apport assurant des réserves optimales en fer n’était atteint que pour 50 % d’entre eux [1].
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L’objectif de l’étude est d’étudier la consommation des différents types de laits dans une population d’enfants âgés de 16 à 18 mois et de comparer la fréquence de la carence martiale en fonction du type de lait consommé.
Population et méthodes
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L’étude de type transversale concerne des enfants âgés de 16 à 18 mois, venus consulter au Centre d’Examens de Santé de l’Enfant (CESE) de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Paris entre le 25 juillet et le 30 octobre 2002 et ayant bénéficié d’un prélèvement sanguin.
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À partir des fichiers des différentes CPAM et des fichiers des Caisses d’Allocations Familiales (familles bénéficiaires du revenu minimum d’insertion ou de l’allocation parent isolé) une proposition d’examen de santé pour leur enfant est adressée aux parents assurés sociaux du régime général, demeurant en Ile de France. Les enfants dont les parents répondent favorablement sont invités.
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Lors de l’examen de santé, un prélèvement de sang capillaire au bout du doigt est effectué à l’enfant. Un dosage de la ferritine sérique (méthode immuno-enzymatique - AIA 600 - Eurogenetics) et une numération formule sanguine (Beckman Coulter) sont réalisés. Ce prélèvement sanguin ainsi que les dosages étudiés sont systématiquement faits aux consultants de cette tranche d’âge.
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Au cours d’un entretien, une puéricultrice questionne la famille sur l’alimentation de l’enfant. Le type de lait consommé est enregistré dans le dossier : LS, lait de vache demi-écrémé, lait de vache entier, lait maternel, autres laits ou association. Les caractéristiques socio-démographiques des familles sont également recueillies (profession, activité, niveau d’études des parents, allocations perçues, et nombre d’enfants au foyer).
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Un consentement écrit des parents est systématiquement demandé en vue de l’exploitation statistique, sans référence nominale, des renseignements contenus dans le dossier. Un numéro de dossier est attribué lors de l’accueil du patient, numéro croissant par ordre d’arrivée. Seuls les numéros de dossiers impairs sont saisis dans la base médicale informatique (logiciel Access® ). L’analyse statistique a été effectuée avec le logiciel SPSS®. Les seuils utilisés pour définir les valeurs anormales sont les valeurs de référence du laboratoire : pour l’hémoglobine < 10,5 g/dl, pour le volume globulaire moyen (VGM) < 72µ3 et pour la ferritine < 12 ng/ml. L’exploitation statistique a été réalisée à l’aide du test de Student, du χ2 ou du test exact de Fischer. Les valeurs de ferritine sérique ne suivant pas une distribution normale, les analyses ont été effectuées sur les logarithmes et les résultats sont exprimés sous forme de moyenne géométrique. Les facteurs associés à une baisse de la ferritine ont été étudiés par régression logistique.
Résultats
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L’analyse porte sur 588 enfants : 144 sont âgés de 16 mois (24,5 %), 333 de 17 mois (56,1 %) et 114 de 18 mois (19,4 %). Le sexe ratio est de 1,13 en faveur des garçons.
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Les caractéristiques socio-démographiques des familles sont développées dans le tableau I.
Tableau ICaractéristiques socio-démographiques des familles
Père Mère Profession déclarée n = 575 n = 583 Artisan, commerçant 2,6 % 0,3 % Profession supérieure 26,6 % 18,0 % Profession intermédiaire 21,1% 21,8% Employé 15,3 % 32,4% Ouvrier 28,3 % 6,2 % Autres (sans prof., étudiant, retraité) 6,1% 19,6 % Activité n = 554 n = 570 Travail 89,2 % 56,5% Chômage 4,9% 7,0 % Au foyer 2,0 % 24,2 % Congé parental 0,2 % 9,0 % Autres 3,8% 3,3 % Niveau d’études n = 528 n = 576 Supérieur 47,1% 45,6 % Secondaire 43,5% 44,8% Primaire 6,8% 6,1% Analphabète 2,6 % 3,5% Perception d’une allocation n = 588 RMI 3,1% API 2,6 % Autre allocation* 1,5% Nombre d’enfants au foyer n = 588 1 46,4% 2 33,8% = 3 19,8% * autre allocation : Allocation de solidarité, allocation veuvage, pension d’invalidité…
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Du LS est consommé par 323 enfants (54,9 %), du lait de vache 1/2 écrémé par 178 enfants (30,3 %) et du lait de vache entier par 23 (3,9 %). Treize enfants sont allaités (2,2 %). Cinquante et un enfants consomment un autre lait ou des associations de divers laits (8,7 %).
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Le pourcentage d’enfants consommant du LS est significativement plus important lorsque les parents sont de profession supérieure ou intermédiaire, de niveau d’études supérieur, travaillent tous les deux, ne perçoivent pas d’allocation et qu’un seul enfant demeure au foyer (tableau II).
Tableau IIConsommation de lait enrichi en fer (%) selon les principales caractéristiques socio-démographiques des familles
Père Mère p Profession déclarée Profession supérieure Profession intermédiaire Employé Ouvrier 66,7 % 64,5% 46,6 % 47,2 % 68,6 % 62,2 % 54,0 % 47,2 % < 10–3 Niveau d’études Supérieur Secondaire Primaire Analphabète 64,3 % 49,8% 51,4% 21,4% 63,1% 51,9% 40,0 % 25,0 % <10–3 Travail des 2 parents d’un parent d’aucun des deux parents 65,3 % 46,3 % 36,1% < 10–3 Perception d’une allocation Non Oui 56,0 % 40,0 % < 0,05 Nombre d’enfants au foyer 1 2 = 3 60,4% 54,8% 42,2 % < 0,01
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La moyenne et le pourcentage des valeurs inférieures au seuil de référence pour l’hémoglobine, le VGM, et la ferritine figurent dans le tableau III. Pour les trois paramètres, les moyennes sont significativement plus basses dans les groupes consommant du lait 1/2 écrémé ou du lait maternel comparés aux enfants consommant du LS. Une anémie avec carence martiale (hémoglobine et ferritine < aux seuils de référence) est observée chez 7,1 % de l’ensemble des enfants. Ce pourcentage atteint 12,9 % chez les enfants consommant du lait 1/2 écrémé versus 2,8 % chez ceux consommant du LS (p < 10-3).
Tableau IIIStatut en fer des enfants selon le type de lait consommé
Lait enrichi en fer (LS) Lait 1/2 écrémé Lait entier Allaitement maternel Divers Effectif 323 178 23 13 51 Hémoglobine (g/dl) Moyenne ± DS 11,6 ± 0,7 11,3 ± 0,9* 11,3 ± 0,6 10,9±1* 11,5± 0,9 % cas < référence 4,3 % 16,3 %** 13,0 % 30,8%* 11,8%* VGM (µ3) Moyenne ± DS 78,4±5 76,4±5,2** 77,9±5,7 75,2 ± 6,8* 78,1±5,2 % cas < référence 7,7 % 16,3 %* 13,0 % 38,5%** 5,9% Ferritine (ng/ml) Moyenne géo 16,1 10,0** 11,2* 6,5** 13,2* % cas < référence 27,2 % 59,0 %** 43,5% 84,6 %** 39,2 % * p< 0,05, ** p<10–3 par rapport au groupe « Lait enrichi en fer ». VGM : Volume globulaire moyen. Référence : Hémoglobine =10,5 g/dl, VGM = 72 µ3, Ferritine = 12 ng/ml.
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L’influence de la consommation du LS sur l’état des réserves de fer est confirmée par l’analyse multivariée (tableau IV). Les enfants consommant du lait 1/2 écrémé ont près de 4 fois plus de risque de présenter une ferritinémie inférieure à 12 ng/ml que ceux consommant du LS. Les enfants bénéficiant d’un apport lacté maternel présentent un risque majeur de carence. Indépendamment de la consommation de lait, parmi les variables socio-démographiques étudiées, seul un niveau d’études de la mère bas est significativement associé à la déplétion des réserves.
Tableau IVFacteurs associés à une diminution de la ferritine sérique (< 12 ng/ml) d’après une régression logistique prenant en compte le type de lait consommé et les facteurs socio-démographiques
OR (1) IC à 95 % (2) Lait consommé Lait enrichi en fer (LS) 1 Lait 1/2 écrémé 3,6 2,4 -5,4 Lait entier 2,0 0,8 -4,9 Lait maternel 15,1 3,1 - 72,6 Divers 28,3 % 0,9 -3,4 Niveau d’études de la mère Supérieur 1 Secondaire 1,5 0,9 -2,7 Primaire 3,4 1,4 -8,5 Analphabète 5,9 1,6 -21,7 1. OR = Odds Ratio 2. IC = Intervalle de confiance
Discussion
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Cette étude repose sur un échantillon d’enfants accueillis au CESE, au recrutement basé sur le volontariat de familles domiciliées en Ile-de-France. Si un peu plus d’un enfant sur deux consomme du LS entre 16 et 18 mois, l’extrapolation de ces résultats à une autre population ne peut être effectuée.
16
Dans la carence en fer, trois stades de gravité croissante sont classiquement décrits :
17
• Le stade initial ou prélatent, où seules les réserves sont diminuées et où l’érythropoïèse reste normale.
18
• Le stade latent où la cinétique de l’érythropoïèse se ralentit.
19
• Le stade de l’anémie avérée où l’hémoglobine s’abaisse, les globules rouges apparaissent hypochromes et microcytaires.
20
La ferritine est le reflet fidèle de l’importance des réserves tissulaires directement mobilisables. Sa diminution est le signe le plus précoce d’un épuisement des réserves. Elle précède de plusieurs semaines à plusieurs mois l’apparition d’une anémie [13]. Très spécifique, des valeurs inférieures à 12 ng/ml sont considérées comme traduisant une déplétion certaine des réserves. Néanmoins, un syndrome inflammatoire, même mineur peut entraîner une augmentation de la ferritine sérique et relativiser la baisse induite par le faible niveau des réserves en fer. Une augmentation de 9 % de la ferritinémie est décrite en cas d’infection récente [12]. La fréquence des infections à répétition dans la tranche d’âge considérée entraîne donc une sous-estimation des déplétions par l’étude de ce paramètre.
21
Aux États-Unis, une vaste étude réalisée de 1988 à 1994 a montré que 9 % des enfants âgés de 1 à 2 ans ont un déficit en fer et que 3 % ont une anémie avec carence martiale [9]. Dans l’étude européenne « Euro-Growth Study », la prévalence de la déficience en fer à l’âge de 1 an était de 7,2 %, et celle de l’anémie avec carence martiale de 2,3 % [10]. Un travail longitudinal irlandais montre l’augmentation significative de la prévalence de l’anémie de 2,6 % à l’âge de 12 mois à 9,2 % à l’âge de 2 ans [5]. En France, l’étude réalisée dans le département du Val-de-Marne en 1988 retrouvait 29,2 % de carences martiales et 4,2 % d’anémies dans le groupe des enfants âgés de 6 mois à 2 ans [7]. Les écarts de prévalence observés peuvent être attribuées à la diversité des populations, des modes d’alimentation, mais aussi des différences dans les critères de définitions des carences martiales et des anémies [15].
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Notre analyse repose sur une comparaison de groupes définis en fonction du type de lait consommé. Les résultats concordent avec l’étude européenne où l’introduction précoce du lait de vache apparaissait comme le facteur négatif le plus important sur le statut martial des enfants à 1 an [10]. L’utilisation d’une formule enrichie en fer était le principal facteur influençant positivement le statut martial. À l’âge de 12 mois, l’influence de la consommation de lait de vache est également soulignée dans un suivi longitudinal d’enfants âgés à 24 et 36 mois [5]. Le précédent statut en fer est le facteur le plus prédictif d’une carence martiale. Ce travail montre par ailleurs une diminution significative de la ferritine sérique entre 12 et 24 mois avec des moyennes passant de 16,8 ng/ml à 10,1 ng/ml. Une baisse des taux de ferritine entre l’âge de 6 et 18 mois est retrouvée dans une étude randomisée [14]. Ce travail, réalisé sur de faibles effectifs, ne montre pas d’effet de l’enrichissement en fer du lait sur les moyennes d’hémoglobine et de ferritine.
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La fréquence de l’anémie avérée est très faible chez les enfants consommant du lait de suite. Nous identifions cependant 27 % d’enfants en dessous du seuil de référence de ferritine dans ce groupe. Il convient de rappeler que la prévention de la carence martiale par la nutrition repose sur trois axes : la quantité de fer, la qualité du fer et la composition des repas [8]. La quantité de lait de suite consommée, et la qualité de la diversification alimentaire associée n’ont pas été mesurées dans cette l’étude. Les comportements alimentaires globalement plus favorables pour le statut en fer (apports en viandes et poissons, sources importantes de fer héminique de bonne biodisponibilité ; apports de fruits et légumes source de vitamine C qui constitue un facteur activateur de l’absorption du fer non héminique) sont vraisemblablement corrélés avec le niveau social. L’absence de prise en compte de ces éléments peut d’une part conduire à surestimer le rôle du lait de suite, d’autre part expliquer le pourcentage d’enfants ayant une ferritine basse malgré la consommation de lait de suite.
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La poursuite de l’allaitement maternel jusqu’à l’âge d’un an et demi est très rarement observé en France. Dans l’échantillon étudié, 13 enfants (soit 2,2 %) ont un apport lacté constitué exclusivement de lait maternel. En cas d’allaitement maternel exclusif prolongé au-delà du 6e mois, les apports sont insuffisants pour couvrir les besoins [3]. Malgré le faible effectif d’enfants dans ce groupe, nous retrouvons une fréquence de l’anémie avérée de l’ordre de 31 % et une ferritinémie en dessous du seuil dans 85 % des cas (soit 11 des 13 enfants), résultats qui témoignent d’une supplémentation insuffisante.
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La fréquence de la carence martiale dans les milieux socio-économiques défavorisés est soulignée par de nombreux auteurs [4]. Notre travail met en avant l’importance de ces facteurs sur la consommation de LS. Les prix au sein même de la gamme des laits de suite varient de 1,24 € par litre pour le moins cher à 3,1 € par litre pour le plus cher, soit pour un enfant consommant 500 ml de lait quotidien, une économie mensuelle estimée à 28,27 € [2]. Le coût minimal d’un lait de vache 1/2 écrémé dans un hypermarché de la région parisienne a été relevé 0,55 €, permettant par sa consommation une économie supplémentaire de 10 €. Ces écarts de prix écartent une partie de la population plus en difficulté. Il convient de s’interroger, pour les familles qui, malgré leurs difficultés financières, choisissent pour leur enfant un LS, d’un éventuel retentissement sur la nature des autres produits alimentaires consommés.
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Néanmoins, l’aspect économique ne peut expliquer à lui seul le pourcentage d’enfants consommant du lait de vache. Parmi les enfants dont les deux parents ont un travail, 35 % ne consomment pas de lait de suite. Mieux cerner les obstacles pourrait être envisagé dans le cadre d’un travail spécifique.
Conclusion
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L’intérêt des laits de suite comme mode de prophylaxie de l’anémie ferriprive des nourrissons est souligné. Le Programme National Nutrition-Santé 2001-2005 mentionne l’amélioration du statut en fer des enfants parmi l’un de ses neuf objectifs nutritionnels. L’accès à une prévention efficace visant les populations les plus vulnérables mérite plus particulièrement d’être encouragé.
BIBLIOGRAPHIE
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15• Zetterström R. Iron deficiency and iron deficiency anaemia during infancy and chilhood. Acta Paediatr 2004 ; 93 : 436-9.
Notes
[1]
Centre d’Examens de Santé de l’Enfant, CPAM de Paris, 96-98 rue Amelot, 75011 Paris, France
[2]
Centre d’Examens de Santé de l’Enfant, CPAM de Paris, 96-98 rue Amelot, 75011 Paris, France Tel : 0149235901 - Fax : 0149235920 - E mail : christophe.foucault@cpam-paris.cnamts.fr