Travailler 2003- 2 (n° 10)| ISSN 1620-5340 | ISSN numérique : en cours | ISBN : 2-914649-27-4 | page 039 à 055 Distribution électronique Cairn pour les éditions Martin Media. © Martin Media. Tous droits réservés pour tous pays. Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire (notamment par photocopie) partiellement ou totalement le présent article, de le stocker dans une banque de données ou de le communiquer au public sous quelque forme et de quelque manière que ce soit.

Souffrances invisibles et dépressions professionnelles. Mettre l’organisation du travail en délibération

Dominique Huez
Médecin du travail, Entreprise publique, Cnpe Chinon,Membre de l’association Smt et du Gapp de Tours

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Une enquête de l’inspection médicale du travail de la région Centre, à laquelle ont répondu 65 % des médecins du travail, montre que 74 % d’entre eux disent avoir été confrontés au problème du suicide. Sur cinq ans, ils dénombrent 34 décès par suicide. Cette enquête « d’opinion professionnelle » indique que, bien que le suicide concerne les trois catégories socioprofessionnelles, les ouvriers (54 %) se suicident plus que les employés (27 %) et les cadres (18 %). Dans le même temps, cinq suicides étaient déclarés en accident du travail, et un seul reconnu comme tel. Dans notre propre expérience, sur dix ans, et au regard des histoires cliniques que nous connaissons, on peut faire l’hypothèse qu’au moins 25 % des suicides pourraient avoir un lien direct et essentiel avec le travail. D’autre part, il semble exister des contextes propices à des « épidémies » de suicides professionnels. Dans quatre situations professionnelles rencontrées par des confrères ces deux dernières années, concernant des collectifs de quelques centaines d’agents, on constatait de deux à quatre cas de suicides en deux ans. C’est dans l’une de ces situations que le premier cas de dépression réactionnelle professionnelle responsable d’un décès par suicide a pu être reconnu en maladie professionnelle.

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Le suicide est l’issue la plus dramatique des conséquences délétères de l’organisation du travail. L’ouvrage Les Inégalités sociales de santé (Jougla E., Leclerc A., 2000) précise que le suicide est une inégalité sociale entre catégories sociales d’un facteur 2,3 pour la période 1979-1985 s’aggravant à 2,8 pour la période 1987-1993, aux dépens des ouvriers et employés, par rapport aux cadres supérieurs et professions libérales. La dépression réactionnelle professionnelle qui le précède, bien que particulièrement répandue, n’a aucune visibilité sociale. Même si une abondante littérature épidémiologique soutient la part explicative de l’organisation du travail pour ces dépressions professionnelles. (Derriennic, Vézina), (Doniol-Shaw et coll.)

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Par « dépression réactionnelle professionnelle », on désigne l’apparition d’une pathologie dépressive en lien avec les contraintes organisationnelles et sociales du travail. Cette réaction dépressive est déclenchée par des évènements qui engagent le rapport subjectif au travail et demeurent en partie impensables, n’ayant pu faire l’objet d’une délibération collective. L’élucidation par le sujet de la souffrance engendrée par le travail ne suffit pas toujours à la guérison et ne se substitue donc pas forcément aux soins, surtout si la décompensation est importante, mais elle est un passage obligé pour réouvrir à l’action du sujet.

La clinique médicale du travail

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L’intensification du travail et la suppression progressive des espaces de convivialité et de délibération dans le travail aggravent aujourd’hui les effets de l’organisation du travail sur la santé. Le recours croissant au travail intérimaire et à la sous-traitance entrave les dynamiques de prévention en remplaçant la protection apportée par le droit du travail par le droit commercial. Les expositions professionnelles et les contraintes sont rejetées à l’extérieur de l’entreprise donneuse d’ordre par ce biais. Les véritables responsables des conditions de travail ne sont souvent plus les donneurs d’ordre directs. Les collectifs de travail sont fragilisés. Le développement de la précarisation sociale aggrave ainsi les risques professionnels depuis le milieu des années quatre-vingt. Ce contexte a entraîné progressivement les médecins du travail à refonder profondément leurs règles professionnelles pour appréhender la souffrance psychique au travail. Par-delà les structures et histoires singulières des sujets, on peut cliniquement interroger aujourd’hui l’organisation du travail, avec la grille de lecture offerte par la psychodynamique du travail (Dejours 2000).

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L’accompagnement par le médecin du travail de la construction de la santé du sujet au travail – lors des entretiens cliniques réguliers – est un processus préalable et nécessaire à son action en prévention primaire pour la collectivité de travail. L’objectif de la socialisation des effets du travail sur la santé mentale n’est pas d’en discuter concrètement l’importance, encore moins de rechercher les responsabilités individuelles de tel ou tel membre de l’encadrement. Il s’agit plutôt de faire percevoir de nouveaux enjeux, des éléments de rationalité déniés mais essentiels. C’est ce changement de représentation qui est du côté de l’action, ouvrant à la compréhension des rationalités pathique et sociale, à côté de la rationalité économique. Ce travail de veille et de témoignage à propos des effets délétères du travail ne peut être pris en compte que par des professionnels qui inscrivent exclusivement leur intervention du côté de la santé et qui bénéficient d’un statut leur permettant de tenir cette posture face au projet des entreprises de les intégrer dans la gestion sanitaire des ressources humaines ou au coaching managérial.

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Depuis une dizaine d’années, des médecins du travail, souvent constitués en réseaux professionnels, comme les « groupes d’accompagnement des pratiques en psychodynamique du travail » (Huez 1996), tentent d’appréhender et de permettre la compréhension de la souffrance au travail lors des consultations cliniques périodiques qu’ils pratiquent. C’est au travers de la parole du sujet, sa mise en contexte et le travail intercompréhensif entre le sujet et le médecin du travail, que le sens de la souffrance est élaboré. Cheminement, exploration intercompréhensive, réflexion entre pairs et action de mise en visibilité sont les moyens actuellement utilisés par certains médecins du travail pour développer les règles professionnelles de la clinique médicale du travail. Cette praxis professionnelle permet de cheminer de l’accompagnement médical compréhensif du sujet à la mise en délibération collective des difficultés du travailler dans une perspective de prévention primaire.

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Une des difficultés à laquelle sont confrontés les médecins du travail est d’articuler l’accompagnement de la construction de la santé d’un sujet singulier avec son inscription dans une dynamique collective, celle d’une collectivité de travail régie aussi par des déterminants sociaux et historiques. Une des spécificités du métier de médecin du travail est de permettre la compréhension collective à travers les actions de veille et d’alerte psychosociale. Les éléments constitutifs d’une alerte collective pourront être les multiples traces des interventions du médecin du travail dans l’espace public interne à l’entreprise, et/ou une interprétation psychodynamique des éléments de l’organisation du travail pour mettre en débat les situations de travail qui posent problème aux agents (Paroles de médecins du travail, 1994). Y contribuent ainsi les fiches d’entreprise, rapports d’activité, interventions en chsct, etc. Les déclarations en maladie professionnelle des effets du travail sur la santé mentale s’inscrivent dans ce cadre.

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Depuis quelques années, un certain nombre de médecins du travail recueillant et examinant systématiquement les états de souffrance en rapport avec le travail, relèvent des taux d’incidence de la souffrance psychique en rapport avec le travail allant de quelques pour cent à 50 %. Selon les secteurs particuliers des entreprises, de façon différentielle selon les années, et c’est cela qui est intéressant, incidences et prévalences annuelles de la souffrance verbalisée au cours de l’entretien clinique varient. Bien évidemment, ces éléments quantitatifs n’ont ici aucun sens en soi, puisque l’intérêt de leur recueil n’est pas ciblé sur un recueil objectif indépendamment du travail clinique qui se noue lors de la consultation de médecine du travail. Un tel suivi quantitatif d’indicateurs des dynamiques de mobilisation psychique dans le travail ne prend sens qu’avec l’éclairage des commentaires du médecin du travail issus de sa pratique et soumis au débat des différents acteurs. Rendre publics de tels bilans dans l’entreprise permet de « donner à voir et à penser », de s’interroger sur les processus à l’œuvre et d’anticiper les répercussions à court et moyen termes afin de mettre en action une prévention primaire pour la collectivité de travail. La clinique médicale [1] du travail en médecine du travail articule ainsi, à côté d’une rationalité objective, une rationalité pathique ou subjective, et une rationalité sociale (C. Dejours, 1998).

Rendre visibles les psychopathologies du travail

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La pathologie mentale la plus répandue sur les lieux de travail est sans doute la « dépression réactionnelle professionnelle ». Or, celle-ci n’a pas de visibilité sociale aujourd’hui. Pourtant, il s’agit d’un véritable état morbide, qui nécessite prise en charge et soins en dehors de la médecine du travail. Elle peut conduire à une invalidité durable et avoir parfois des conséquences dramatiques.

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Mais la dépression réactionnelle professionnelle est-elle déclarable en maladie professionnelle ? La première objection pourrait être clinique. En effet, un processus médico-légal n’a pas grand sens au cœur de la phase de décompensation. La préoccupation du praticien est alors d’assurer à la personne une prise en charge thérapeutique. Comme médecin du travail, il faut donc passer la main pour assurer au minimum des soins de sauvegarde. Cependant, dans l’expérience des médecins du travail, il est courant de rencontrer des salariés en « souffrance professionnelle », avec lesquels l’élucidation du rôle de l’organisation du travail est cliniquement d’un grand secours. Par ailleurs, en particulier à l’issue d’une dépression grave, la phase de « re-mobilisation » est un moment important pour l’action du médecin du travail, où travailler le sens des événements du côté de l’activité prend toute sa place et ouvre à la prévention primaire. Une deuxième objection pourrait être qu’en matière d’interaction du travail avec la santé psychique il n’y a pas de précédent, et que l’intrication fondamentale de la souffrance avec une histoire singulière invaliderait cette démarche. Mais qu’est-ce donc que la majorité des « tms », troubles musculo-squelettiques consécutifs à des lésions articulaires par efforts répétitifs, sinon un effet de l’organisation du travail sur la santé de sujets généralement privés de pouvoir penser leur situation. Et pourtant, avec la reconnaissance du rôle du travail dans la survenue des tms, cette pathologie du travail arrive, avec bien des difficultés, à être socialisée et un minimum de « réparation » obtenue sans nécessairement enfermer le sujet dans un statut de victime. Il n’est d’ailleurs aucune pathologie professionnelle qui ne se construise ailleurs que dans un corps-sujet singulier, construction biologique et sociale, résonant toujours dans une histoire singulière.

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Aujourd’hui, la détresse invisible des victimes de dépression réactionnelle professionnelle leur est renvoyée comme une « opprobre sociale », bien typée en genre, de n’avoir pas su résister, de faire « désordre ». Double retour délétère contre un sujet, d’un processus morbide renforcé par une mise en invisibilité sociale ! Le harcèlement professionnel peut être reconnu juridiquement avec grande difficulté, mais l’une de ses conséquences premières, la dépression réactionnelle professionnelle, n’est pas reconnue en maladie professionnelle au sein d’un tableau médico-légal spécifique ! Toutefois, la reconnaissance des psychopathologies du travail peut être obtenue aujourd’hui en maladie professionnelle après démonstration d’un lien direct et essentiel auprès de la Commission régionale de reconnaissance des maladies professionnelles hors tableau (crrmp) en cas d’invalidité partielle permanente supérieure à 25 %. C’est dans ce cadre que s’inscrit la nécessité de déclarer les dépressions réactionnelles professionnelles, si les conditions subjectives, professionnelles et sociales, sont réunies.

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Sur le plan clinique, l’intérêt de la déclaration des dépressions réactionnelles professionnelles en maladie professionnelle apparaît à partir des leçons tirées des quelques pratiques mises en œuvre. Elle s’inscrit dans le décours de la maladie pour permettre au sujet de comprendre ce qui lui est arrivé et de s’y adosser pour reconstruire sa santé. Elle donne acte socialement, même antérieurement à une ipp de 25 % si cela est utile, préserve l’avenir face à une éventuelle aggravation, et permet l’information éventuelle du chsct en s’inscrivant dans un projet collectif de prévention primaire. Les chsct, lorsqu’ils existent, paraissent être, en effet, la structure la plus adéquate pour discuter les conditions délétères de l’organisation du travail à partir des alertes psychosociales, ou des bilans des déclarations des psychopathologies professionnelles. Discussion qui « donne acte » et cherche à prévenir d’autres décompensations. Ainsi, une atteinte singulière à la santé peut ouvrir à la prévention collective si les règles éthiques, médicales et de réalisme social, sont respectées. La déclaration des dépressions réactionnelles professionnelles semble indispensable aujourd’hui pour faire connaître à l’indignation sociale les organisations du travail qui engendrent de telles conséquences.

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Un certain nombre de médecins du travail ont la conviction que l’importance des dépressions réactionnelles professionnelles est excessivement sous-estimée, aussi bien par les praticiens que par le reste de la société. Une recherche sur les classements en invalidité 1^re, 2^e et 3^e catégorie [2], a été réalisée dans la région Centre auprès du service médical régional de la Cpam. En 2001, c’est l’invalidité 2^e catégorie qui regroupe le plus de malades, l’effectif de la 3^e catégorie étant négligeable. Les hommes sont un peu plus nombreux que les femmes à être pris en charge au titre de l’invalidité 2^e catégorie (80 % d’hommes pour 70 % de femmes). La répartition par âge montre que 62 % de la classe « 2^e catégorie » a plus de 50 ans et 25 % plus de 40 ans. Sur les 2 059 individus pensionnés à ce titre : 24 % des personnes étaient mises en invalidité pour des troubles mentaux et 22 % pour des maladies du système ostéo-articulaire et du tissu conjonctif. Si l’on s’appuie sur les données de nombreuses enquêtes épidémiologiques en milieu de travail, il n’est pas déraisonnable de penser que, pour la population des travailleurs, la part professionnelle des dépressions à l’origine de nombreuses invalidités soit comprise entre 25 % et 50 % de celles-ci.

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En attente de l’élaboration d’un tableau de maladie professionnelle, ce sont les formulaires de déclaration ordinaire des maladies professionnelles qui pourront être utilisés, car ils entraînent instruction du dossier et préservation potentielle des droits pour l’avenir. Des médecins du travail, qui ont déjà signé des certificats de déclaration, en élaborent actuellement des règles professionnelles. Dans une telle déclaration devraient être décrits, de façon suffisamment précise, les éléments du travail sur lesquels pourrait porter la prévention. Ils devraient pouvoir supporter un travail d’investigation par l’inspection du travail ou par le chsct. C’est parce que la partie « travail » aura été suffisamment instruite par le médecin du travail, que la prévention pourra éventuellement se déployer, à tout le moins l’organisation du travail être mise en débat. De façon adjacente, elle offrira une issue à la dévalorisation de soi, intrinsèque à la maladie. Une dépression professionnelle réactionnelle verra sa possibilité de reconnaissance renforcée si l’enquête médico-légale pratiquée s’appuie sur des alertes psycho-sociales antérieures dans la collectivité de travail du sujet.

Un cas clinique de dépression réactionnelle professionnelle

Le contexte du travail de monsieur Y.

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Monsieur Y. travaille dans un service de maintenance d’une industrie de process. Ce service est, depuis des années, malmené par le passage à la sous-traitance d’une partie des activités. À travers le suivi clinique des agents de cette section de maintenance, j’ai repéré, comme médecin du travail, les éléments compréhensifs suivants.

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Certains collègues de monsieur Y. ont l’impression de ne plus être entendus dans leurs observations et suggestions sur les difficultés concrètes du travail. Il leur arrive de trouver incompréhensibles les écarts qu’il y a entre des tâches aussi emblématiques que la propreté de l’atelier et la réalité du travail. Ils se retrouvent, de façon habituelle, en grande difficulté pour réaliser leur travail. Ainsi, nombre d’agents considèrent que les véritables situations rencontrées sur le terrain seraient peu prises en compte par la hiérarchie, ce que renforcerait son absence sur les chantiers jugés difficiles par les agents. Certains agents ne sont pas persuadés que la qualité de la préparation des dossiers techniques pour leur intervention se soit réellement améliorée. Ces documents intègrent théoriquement les questions de sécurité et de sûreté, réalisés particulièrement par les coactivités sur le même chantier, l’évaluation des risques liés à l’environnement du travail dont la dosimétrie prévisionnelle, les répercussions pour le travail concret de l’état spécifique du process, et la garantie que les consignations garantissant une absence de risque pour les intervenants ont été effectuées. Auparavant, ils avaient pris l’habitude de compléter les dossiers, ce qui normalement est du ressort explicite des préparateurs, pour réaliser l’activité. Ils peuvent même dire que c’est cette contribution non-prescrite à la préparation de terrain qui fait une part de l’intérêt du travail. Elle témoigne en effet de leur bonne connaissance des savoir-faire et de l’état concret du processus de maintenance à un moment donné. Aujourd’hui, certains agents subordonnent leur intervention à la résolution préalable de tous les dysfonctionnements rencontrés puisque, officiellement, ils n’ont aucun rôle dans la préparation des dossiers d’intervention, sans forcément en hiérarchiser l’importance. Il s’agit là d’une façon de se défendre en recourrant à un zèle pointilleux, signe d’un dysfonctionnement important dans la résolution des contraintes professionnelles avec la hiérarchie. En outre, certains agents ne comprennent pas et ne partagent pas les choix de gestion différentielle des interventions de maintenance selon les matériels. Cela leur paraît contraire aux règles de métier avec lesquelles ils ont toujours travaillé. Abandonner ces références provoquerait alors une souffrance et les déstabiliserait.

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Certains agents pensent qu’il est demandé à l’encadrement de proximité, quasi exclusivement, de gérer les hommes et les priorités dans le travail. Ainsi, les compétences concernant le métier de terrain seraient-elles secondaires. Les désaccords sur ce qui serait principal ou non dans le travail minent alors les rapports entre ces agents et la hiérarchie de proximité. Ces situations font que les rapports de confiance avec la hiérarchie sont malmenés. Ce qui peut paraître secondaire et faire partie des aléas inéluctables du travail devient sujet de conflit. De fait, il apparaît pour certains agents des désaccords importants à propos du travail effectif, par rapport à ce qu’ils considèrent être la politique de maintenance de l’entreprise. Comme il n’y a pas de débat, ou peu, sur la façon dont chacun mène ses arbitrages par rapport aux priorités temporelles, par rapport à ses marges de manœuvres et par rapport à l’état, à un moment donné des ressources allouées, cette situation ouvre les portes à la stigmatisation des comportements personnels. Cela masque ainsi des désaccords professionnels et éthiques.

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Devant les difficultés causées par l’organisation du travail, deux stratégies semblent se développer. Une majorité adopte une attitude défensive de retrait par rapport à sa capacité de pallier les insuffisances de l’organisation du travail. Au point que la hiérarchie de proximité n’oserait plus confier certains chantiers à certains agents. Pourtant, une minorité n’arrive pas à se résoudre aux défauts de l’organisation actuelle du travail. Elle persiste à énoncer son point de vue et à soumettre des propositions, même si ces propositions ont peu de chance d’être entendues. Mais, en stigmatisant plus ou moins volontairement les imperfections de l’organisation du travail, par contrecoup, cette minorité fragilise l’encadrement de proximité.

L’histoire de monsieur Y.

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Monsieur Y., 46 ans, est un technicien chevronné de ce service de maintenance. Je l’accompagne comme médecin du travail depuis plus de quinze ans. Son histoire de santé au travail n’attire pas l’attention dans son dossier médical. Il s’implique dans son travail et est reconnu par ses collègues et sa hiérarchie. Lors de la visite médicale de juillet 1999, pour la première fois, je note dans son dossier : « Sub-dépressif, depuis un an, souffrance en rapport avec le travail, vécu de travail haché. » Il prend du poids, tandis que sa tension monte parallèlement. Début 1999, il n’a pas été reconnu apte techniquement au poste de contremaître. Pourtant, depuis trois ans, à l’occasion des vacances des contremaîtres, il effectue leur remplacement. Il est revu par le médecin du travail en février 2000, à l’occasion d’une reprise de travail après 21 jours d’arrêt, pour laquelle son médecin traitant lui a prescrit des antidépresseurs. À l’occasion de cette visite de reprise, il fait d’emblée le lien entre la dépression et le travail. N’avoir pas été reconnu apte au poste de contremaître l’a beaucoup affecté. Il a postulé un poste d’encadrement de centre de vacances, en plus de son travail, dans le cadre de détachements que l’entreprise accepte, auprès du comité d’entreprise. Pour ce faire, il a postulé par la voie normale, c’est-à-dire en faisant transmettre sa candidature par sa hiérarchie. Il a eu un entretien de recrutement positif avec les responsables des centres de vacances. Il va donc pouvoir suivre le stage de formation lié à cette nouvelle fonction en détachement partiel. D’ailleurs, depuis septembre 1999, après avoir découvert la voie de dégagement ouverte par cette nouvelle activité qui durera une petite partie de l’année, il va mieux. Mais son chef de section, à l’occasion de la planification des congés d’été, en janvier 2000, lui dit découvrir qu’un détachement de trois semaines pour l’été va bouleverser les plannings. Son contremaître lui confirme que sa hiérarchie ne s’est pas rendu compte de l’importance des conséquences de cette nouvelle activité. Les troubles du sommeil de monsieur Y. ont, à nouveau, eu lieu.

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Pour monsieur Y., pourtant :

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« Quand vous espérez quelque chose, que vous vous dites que vous ne pouvez plus évoluer dans le cadre du travail, vous partez sur autre chose. Je n’admets pas de ne pas avoir eu l’aptitude sur le poste de contremaître, car je faisais durant un à deux mois par an des remplacements de contremaître depuis trois ans et, de plus, je monte une astreinte contremaître en préparation du travail depuis trois ans aussi. J’avais tout planifié pour organiser mes propres vacances après le détachement comme animateur de centre de vacances. Je me suis aussi arrangé pour être libre pour le stage de formation que cette nouvelle activité entraîne. Juste avant mon arrêt maladie, les chefs de section m’ont dit que je ferai le stage quand même. »

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Ses deux chefs de section le reçoivent en entretien en janvier 2000 pour lui dire qu’ils n’avaient pas réalisé les conséquences professionnelles de cette candidature :

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« Quinze jours après, à l’occasion d’une réunion de section, il y a un débat avec les gars de la section qui réagissaient auprès de la hiérarchie sur le fait que je n’avais pas été reconnu apte techniquement comme contremaître. Alors le chef de section a dit à la fin que je n’étais pas bon ! C’est à ce moment-là que j’ai demandé à sortir de l’astreinte. Le chef m’a dit : il n’est pas question que tu retournes à l’astreinte technicien. Si tu veux sortir de l’astreinte, tu fais une lettre recommandée ! Alors j’ai quitté la salle. Quand je suis sorti, j’avais la rage ! Je ne reproche pas à la hiérarchie de ne pas m’avoir donné le poste de contremaître, mais de ne pas m’avoir au moins reconnu l’aptitude technique. Pendant mon arrêt maladie, je discutais tous les soirs avec ma femme. Elle a alors pris son téléphone et a engueulé le contremaître. C’est la première fois que je parlais travail avec ma femme, et donc qu’elle intervenait à ce propos. Pendant mon arrêt, je ne m’interrogeais pas sur moi-même, je sais ce que je vaux. Mais je ne comprenais pas que, depuis septembre, le fait que je puisse avoir un détachement partiel pour l’encadrement d’un centre de vacances ne soit pas réglé. Ma dépression, je l’interprète comme un signe de faiblesse, je n’aurais pas voulu en arriver là. »

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Monsieur Y. n’a jamais vécu d’épisode dépressif antérieurement, malgré une réforme de structure dans une autre grande entreprise qui l’a obligé à quitter sa région.

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« Ces dernières années, à cause de l’ambiance dégradée, si on ne peut pas dire que j’avais du plaisir au travail, tout de même, je rentrais dedans. Mais la situation s’est dégradée aussi de ce côté au début de l’année 1999 avec le regroupement des sections du service. Le nouvel atelier était mal fichu, mal installé. Nous, on nous a obligés à déménager pour que les gens des bureaux soient plus près de nous. Mais les gars de l’atelier, on s’en fiche ! Dans ma précédente entreprise, on était tous à la même enseigne ! Après le retour de l’arrêt maladie en février 2000, le contremaître m’a dit qu’il ne se rappelait pas que j’avais un stage à faire. Je ne voudrais pas partir dans l’illégalité à ce stage. Le chef de section m’a dit qu’il en parlerait au chef de service. Mais quand je l’ai croisé hier, il ne m’a pas salué. Ils m’ont dit pour mon stage que c’est le nouveau chef de section qui vient d’arriver qui doit prendre la décision. »

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Au moment de la visite de reprise, il doit partir en stage dans cinq jours et ne sait toujours pas, après avoir repris le travail, s’il en a l’autorisation.

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Monsieur Y. ne paraît pas présenter, le jour de la visite médicale du travail de reprise, de signes dépressifs importants. Mais son état n’est pas stabilisé ; il est toujours malmené du fait de l’absence de décisions non-assumées de sa hiérarchie par rapport, et à son stage de formation d’encadrement de centre de vacances, et à son détachement cet été pour ce travail. Il n’y a pas de désocialisation majeure, mais la persistance d’une culpabilité virile de ne pas tenir dans ces conditions, de ne pas résister. Ses défenses viriles sont malmenées à travers la dénégation de sa contribution professionnelle antérieure dans « l’équivalence du travail de contremaître » effectué mais non-reconnu. Il ne laisse apparaître aucun facteur explicatif de sa dépression du côté de son économie affective ou familiale. Mais on constate que le vécu d’injustice a déstabilisé les postures de clivage travail/hors-travail, conduisant sa femme à intervenir sur le terrain du travail. Il ne le présente pas comme quelque chose de potentiellement régressif pour lui, mais plutôt comme un signe d’un événement majeur et anormal qu’a aussi perçu sa femme, malgré son souci, à lui, de la protéger, de la laisser en dehors de ses problèmes de travail [3]. Monsieur Y. est une personne calme, placide, professionnellement engagée dans le travail. Depuis deux à trois ans, il avait cependant amorcé un retrait professionnel défensif. Il travaillait par nécessité, mais conservait une certaine dynamique de mobilisation dans le travail qui lui permettait encore, par moments, de « rentrer dedans » en se prenant au jeu, en s’adossant à ses savoir-faire professionnels antérieurs, pour ne pas se retirer du travail de façon trop coûteuse.

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Je discute avec monsieur Y. de l’intérêt éventuel de la déclaration de sa dépression réactionnelle professionnelle, puisqu’il lui est acquis que la responsabilité du travail est déterminante. Monsieur Y. est aussi au courant de l’état de santé de l’un de ses collègues, également en dépression, qui va être déclaré en maladie professionnelle un peu après. Monsieur Y. dûment informé donne son accord pour l’information du chsct (président et secrétaire) de la déclaration en maladie à caractère professionnel de sa dépression réactionnelle. Cette déclaration lui permet de sortir d’une individualisation délétère. Cette compréhension lui permet une nouvelle dynamique de mobilisation dans le travail ; il n’est plus dépressif. Mais celle-ci est partiellement entravée par le désengagement défensif que monsieur Y. a construit face à son vécu d’injustice et de non-reconnaissance qu’il considère comme sans issue.

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Le contenu du document de déclaration de maladie à caractère professionnel de monsieur Y. est le suivant : « Est atteint de “Dépression professionnelle moyenne”. Symptômes observés : signes dépressifs nécessitant un traitement médical et un arrêt maladie de trois semaines, prescrit par le Docteur X, médecin traitant. Agent causal présumé : incohérences majeures dans le management, décisions contradictoires prises par la hiérarchie le concernant, situation d’injonction contradictoire, contexte de non-reconnaissance d’aptitude professionnelle d’une activité pourtant effectuée en astreinte. Conditions dans lesquelles la maladie a été contractée : contexte de perte de sens et de compréhension par l’entreprise des activités de travaux voués à la sous-traitance, dégradations des conditions organisationnelles et des repères. »

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Le médecin du travail téléphone alors, en présence de monsieur Y., à son chef de service pour que lui soit accordé un entretien en urgence pour régler rapidement le problème du stage qui le met dans une véritable situation d’injonction paradoxale. Ensuite, il informe le chef de service qu’il procède, ce jour, à une déclaration de maladie professionnelle en « Dépression réactionnelle professionnelle », et il lui lit le contenu de la déclaration, en l’informant qu’il l’adresse non seulement à l’inspecteur du travail, mais aussi au président et au secrétaire du chsct.

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Pour le médecin du travail, la socialisation permise par la déclaration en mcp paraît intéressante d’un point de vue thérapeutique pour monsieur Y., pour donner acte, reprendre la main et même permettre de résoudre l’injonction contradictoire de faire ou non un stage non-autorisé, même s’il n’est pas interdit. La socialisation permise par la mcp présente aussi un intérêt par rapport à la crise psychopathologique de la section de maintenance dans laquelle travaille monsieur Y. Cette déclaration en maladie professionnelle, couplée à une autre, est l’occasion d’un débat collectif en chsct appuyé par une analyse collective argumentée d’éléments chiffrés par le médecin du travail. En effet, en 1999, la prévalence de la souffrance professionnelle est chiffrée par le médecin du travail à 49 % pour 41 agents dont 27 % de nouveaux cas. En 1998, prévalence [4] et incidence de la souffrance professionnelle étaient respectivement de 24 % et 20 % ; en 1997 de 12 % et 0 %.

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À distance de cet événement, monsieur Y. déclare au médecin du travail que « maintenant, il ne fera que son travail, qu’il ne postulera plus jamais un poste de contremaître ». Son ambition, du côté du travail, est de pouvoir être retenu comme responsable d’un centre de vacances du comité d’entreprise pour embrasser une nouvelle carrière. Actuellement, il consolide un désengagement professionnel défensif et celui-ci lui coûte. Mais la sauvegarde de sa santé mentale est à ce prix.

Mettre en délibération collectivement les obstacles à la contribution des sujets au travail

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Une attitude d’écoute et de facilitation à la compréhension de la souffrance au travail est insuffisante pour ouvrir à la prévention et à la transformation des situations de travail. Le passage à l’action de transformation des situations de travail passe par la mise en délibération de ce qui fait difficulté dans les situations de travail rencontrées. Ainsi, les acteurs sociaux prendront leurs responsabilités, et les salariés pourront être acteurs de la transformation d’un travail où ils pourront construire leur santé.

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Pour favoriser la transformation de l’organisation du travail, les médecins du travail doivent donc aider à remettre le travail réel en discussion, alors que ce débat est bloqué du fait, d’une part, de stratégies défensives multiples et, d’autre part, par l’effet de sidération sur la pensée qu’induit l’importance de la souffrance psychique et des phénomènes dépressifs en rapport avec le travail. La hiérarchie intermédiaire est souvent désemparée par rapport aux réactions défensives des agents. Elle peut être déstabilisée par ce qu’elle perçoit comme une part de responsabilité qu’on lui attribuerait quant à la santé mentale de certains salariés, ce qu’elle considère comme injuste. Pour certains, les difficultés des agents seraient plus facilement expliquées par leur histoire personnelle. Il est insupportable à l’encadrement d’imaginer avoir une responsabilité dans la souffrance d’autrui, surtout si l’on est soi-même en difficulté professionnelle, et que l’on estime « faire ce que l’on peut ».

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Ainsi, pour mettre en discussion les difficultés rencontrées dans les situations de travail, comme médecin du travail, j’ai rédigé une alerte collective concernant ce service de maintenance. L’argumentaire de l’alerte est développé exclusivement du côté de ce qui fait difficulté dans la réalisation du travail. Cet argumentaire est établi à partir des éléments cliniques individuels recueillis au long d’un accompagnement compréhensif. Cet argumentaire, soubassement de l’alerte psycho-sociale, a permis d’organiser quatre réunions visant la mise en visibilité des difficultés de réalisation du travail en présence de l’encadrement supérieur. L’objectif de ces réunions est de permettre aux agents de « socialiser » ce qu’ils considèrent comme étant des difficultés professionnelles et de sortir d’un processus délétère. Il vise une compréhension, du côté du travail et de son organisation concrète, de la façon dont les agents tentent de réaliser leur tâche. Ces réunions permettent de réengager le débat sur le travail qui semble bloqué entre les agents et l’encadrement. Il s’agit de réouvrir une voie à l’action de transformation de l’organisation du travail pour les différents protagonistes. Le rôle du médecin du travail disparaît quand le moment des décisions managériales apparaît, afin de ne pas être en situation de cogérer les risques pour la santé, ce qui est de la responsabilité de la Direction des entreprises.

Définir des règles professionnelles pour les interventions en santé au travail

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L’émergence des questions de santé au travail déstabilise l’ordre social des entreprises. En fonction du seul point de vue économique qui les préoccupe, celles-ci établissent une stratégie de « gestion des ressources humaines ». En première intention, les entreprises ne vont pas intégrer les éléments de compréhension issus des rationalités pathiques et sociales. La posture des sujets est alors dissoute dans celle de l’intérêt de l’entreprise.

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Les politiques managériales en matière de santé mentale au travail sont souvent structurées par deux hypothèses qui nous paraissent erronées.

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Il est ainsi postulé qu’une prise en charge thérapeutique précoce de la souffrance mentale au travail éviterait une partie des suicides professionnels ou des décompensations psychopathologiques majeures. Cette hypothèse semble discutable au sens où les sujets les plus fragiles sont ceux qui sont les plus isolés et qui ne donnent rien à voir de leur souffrance. La veille médicale de la souffrance psychique professionnelle et des dépressions réactionnelles est l’occasion pour le sujet, grâce au travail d’élaboration qu’elle permet, de penser les difficultés du travail. Mais, au-delà de la prise en charge individuelle, elle permet aussi la prévention compréhensive, et ouvre le débat sur ce qui fait collectivement difficulté dans les situations de travail, bénéficiant en retour aux autres agents. La perte de sens collectif aggrave potentiellement la situation des agents privés du pouvoir de comprendre ce qui leur arrive. Ce contexte explique peut-être certains enchaînements délétères. Ce n’est donc pas la contention imposée de la souffrance comme celle d’une hémorragie qui est urgente, mais la mise en délibération collective de ce qui en est la source.

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Il est aussi postulé que ce sont les évènements visiblement traumatisants psychiquement sur les lieux de travail qui devraient mobiliser les énergies thérapeutiques pour éviter de graves décompensations. Et c’est la gestion du moment douloureux pour en « faire son deuil » qui est privilégié plutôt que la construction du sens des évènements du côté de l’organisation du travail. Cela est tout aussi discutable. Les violences sur les lieux de travail, les différents types d’agressions, ne sont pas des risques supérieurs à ce qui n’a pas visibilité sociale comme le déficit de la reconnaissance de la contribution, l’éclatement des collectifs de travail, le sentiment que « le monde s’arrête » à partir d’un vécu d’injustice indicible, ou celui d’une extrême solitude face à un amoncellement de difficultés qui n’offre plus prise.

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Une politique sanitaire dans l’intérêt exclusif de la santé des salariés me semble devoir privilégier la mise en visibilité de ce qui fait difficulté dans les situations de travail. De ce point de vue, la pratique médicale doit permettre de « penser » la question de l’organisation du travail sans intrusion dans l’économie psychoaffective des sujets, contribuer à une réelle prise en compte des alertes psycho-sociales de toutes sortes, favoriser une juste réparation médico-légale des préjudices en termes de santé mentale, – laquelle devrait être tournée plus vers la reconnaissance en accident du travail des évènements traumatisants initiaux ou en maladie professionnelle des dépressions professionnelles réactionnelles, sans enfermer dans un statut de victime les plus fragiles –, enfin favoriser les enquêtes de chsct et toutes les opportunités pour délibérer de façon compréhensive les difficultés engendrées par le « travailler ».

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Pour ce faire, au-delà des cadres réglementaires à développer, les professionnels de santé, les représentants du personnel et l’ensemble des acteurs amenés à intervenir vont devoir élaborer des règles professionnelles afin que les évitements d’agir suscités par la rationalité pathique n’empêchent pas l’action dans la cité.

Bibliographie

• Association santé et médecine du travail, 1998-2000, Des médecins du travail prennent la parole : un métier en débat, Paris, Syros.

• Dejours C., 1998, Souffrance en France, Seuil.

• Dejours C., 2000, Travail usure mentale, Paris, Bayar d.

• Derriennic F., Vézina M., « Santé mentale et travail », Travailler n° 5, juin 2000 : pp. 7-23.

• Doniol-Shaw G., Derriennic F., Huez D., « Symptomatologie dépressive et travail en sous-traitance nucléaire en France : des facteurs professionnels sont-ils en cause ? », Travailler, 2000, n° 5, pp. 45-72.

• Huez D., « La fondation du groupe “ Paroles ” et les nouveaux problèmes psychopathologiques rencontrés dans la pratique de la médecine du travail », Revue internationale de Psychosociologie, 1996, volume iii, n° 5, pp. 63-75.

• Jougla E. et coll., « La Mortalité », page 153, in Leclerc A., Fassin D, Grandjean H., Kaminski M., Lang T., 2000, Les Inégalités sociales de santé, Paris, La découverte.

• Paroles de médecins du travail, 1994, Souffrances et précarités au travail, Paris, Syros.

Notes

[1]

Resterait à débattre du fait de considérer la somatisation aussi comme un processus défensif spécifique, au-delà d’une structure particulière, tant les processus de somatisation se développent aujourd’hui. Il y a un enjeu du côté du développement de la clinique médicale du travail. Cette question est portée cliniquement par un certain nombre de médecins du travail. Les trajectoires subjectives de l’histoire professionnelle sont des éléments essentiels à prendre en compte. Des évènements repérables de l’organisation du travail qui font potentiellement sens pour le sujet balisent, sur des périodes de quelques années, les trajectoires individuelles où la souffrance au travail est prépondérante, et les trajectoires où prédominent plutôt les décompensations somatiques, articulaires ou digestives. Penser les difficultés des situations de travail fragilise les capacités de mobilisation du sujet dans le travail s’il n’y trouve pas d’issue, alors que la répression à la pensée pour tenir au travail, qui de fait permet l’incorporation de la souffrance à travers la somatisation, dispense et l’empêche d’en penser l’origine. Cette incorporation impensable de la souffrance permet temporairement la sauvegarde d’un emploi sans être fragilisé psychiquement par une situation sans espoir de transformation. Les trajectoires singulières du sujet sont ici déterminantes. Les marges de manœuvre ouvertes ou non au sujet, son appartenance ou non à un collectif, le moment précis des modifications de l’organisation du travail par rapport à son histoire et par rapport à la dynamique collective dans l’entreprise, en sont des clés compréhensives.

La clinique médicale du travail du sens de la somatisation réactionnelle au travail pour le sujet reste à construire. L’expérience accumulée progressivement par un certain nombre de médecins du travail pour les troubles musculo-squelettiques, pour les lombalgies hyperalgiques, pour les rachialgies de surcharge, pour les gastralgies diverses ou les colites réactionnelles, en ouvre la voie. Ici la compréhension du sens du travail et son statut vis-à-vis de l’événement délétère, qui ouvrirait à l’espoir et à l’action, ne naissent généralement pas directement de l’intercompréhension des évènements actuels de l’organisation du travail. Le sens se construit plutôt au décours ou à l’occasion d’un nouvel événement somatiquement douloureux, en ré-explorant, du côté de l’organisation du travail d’alors, l’épisode douloureux antérieur. C’est l’expérience de l’histoire des somatisations qui est mise en travail au regard de l’histoire de la dynamique subjective de mobilisation au travail. L’atteinte de la fonction corporelle signe une souffrance indicible et l’empêchement du travailler. Il faut permettre au sujet de prendre acte de cet écartèlement qui le préserve tout en l’empêchant. L’accompagnement clinique peut l’aider à repérer, de façon compréhensive pour lui, les fluctuations de la somatisation selon le génie propre du processus de somatisation et selon sa propre dynamique de mobilisation ou de protection défensive par rapport au travail. Cette compréhension des résistances du corps à la maltraitance professionnelle est susceptible de permettre au sujet de ne pas se laisser déborder par le processus de somatisation qui se retournerait alors contre le travailler.

[2]

L’état d’invalidité est apprécié par le médecin conseil de la Cpam. Il donne droit à une pension d’invalidité lorsque la capacité de travail et de gain est réduite d’au moins des 2/3 (article L341-1 du Code de la Sécurité sociale). Les invalides sont classés en trois catégories (article L341-4 du Code de la Sécurité sociale) :

1^re catégorie : personne capable d’exercer une activité rémunérée.

2^e catégorie : impossibilité d’exercer une activité quelconque.

3^e catégorie : recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

[3]

Dans l’ouvrage Femmes au travail, violences vécues, Eve Semat, association Santé et médecine du travail Syros, mai 2000, une trentaine de médecins du travail témoignent du fait que le silence que les femmes s’imposent dans l’entreprise est une stratégie de survie ; elles déploient dans l’entreprise des savoir-faire de prudence, de contournement des résistances de l’organisation du travail, contrairement aux hommes qui développent souvent des défenses viriles.

[4]

La prévalence de la souffrance au travail est le pourcentage de l’ensemble des cas rapportés à la population concernée ; l’incidence est le pourcentage des seuls nouveaux cas survenus dans l’année, rapporté à la population concernée.