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Contribution Professeur
Lucien Abenhaïm du même auteur

Pour des raisons historiques, sociologiques et politiques, la France est longtemps restée à l’écart du grand mouvement de santé publique amorcé en 1848 par le Britannique Edwin Chadwick. Pourtant, dans notre pays, la science n’était pas en reste et nulle vision de santé publique sur les inégalités sociales ne peut éviter de citer le nom de Louis-René Villermé, dont l’analyse sociale a si bien anticipé l’œuvre pasteurienne, qui accordait toute sa place au « terrain ».

2 Il a fallu les grandes crises sanitaires de la décennie quatre-vingt-dix pour que les méthodes et les pratiques de santé publique retrouvent chez nous une certaine légitimité. Comme si, dans notre pays, la pensée de santé publique, qui eut tant de mal à émerger, s’était laissé marginaliser avec la poussée des succès thérapeutiques et des progrès biologiques ainsi que l’amélioration des conditions de vie associée à la croissance économique. Mais la santé publique ne se réduit pas à la seule sécurité sanitaire. Il faut en revenir à l’origine, lorsque la santé publique était d’abord un mouvement social. Si la prévention des risques évitables reste une des missions de base des professionnels de santé publique, l’autre grande mission est l’organisation de la réponse aux besoins individuels de soins et de prise en charge en utilisant au mieux et de manière équitable les progrès de la connaissance et de la technique médicale. De longue date, il est apparu que cet objectif relevait d’une démarche solidaire échappant aux mécanismes du marché, démarche qui s’est développée en Europe sous diverses formes. Appuyé pendant plusieurs décennies sur une forte croissance économique et l’essor du rapport salarial, il a été bousculé par la mise en cause du plein-emploi, les nouvelles formes d’organisation du marché, les transformations de la répartition des revenus et doit renouveler ses principes et ses modes d’intervention. L’adoption récente de la couverture médicale universelle, suivant d’un peu plus de dix ans celle du RMI, en est l’illustration la plus actuelle en France.

3 La socialisation du financement des dépenses de soins a représenté un outil puissant pour s’attaquer aux problèmes d’accessibilité et améliorer la qualité des services, la part de la richesse intérieure consacrée à la médecine croissant sans interruption depuis la Libération. Le principe du remboursement des soins étant un acquis, la seule discussion a longtemps concerné le niveau de celui-ci. Se pose quand même la question des inégalités qu’on ne peut pas réduire aux seules questions d’accès aux services de soins et de prévention sans s’interroger dans le même temps sur l’impact de ces services sur la satisfaction des besoins de santé. Sur cette question de l’efficacité des prises en charge, il faut dépasser les opinions et seules les démarches scientifiques permettent de le faire. L’analyse historique est ici à la fois passionnante et décourageante lorsqu’elle révèle que, en dépit des ressources importantes allouées aux soins médicaux et des progrès considérables qu’on leur doit, des inégalités persistent et résistent à cet effort social.

4 Ce livre commence par rappeler que l’inégalité sociale et sanitaire est tout sauf une réalité récente. C’est un immense travail illustrant les progrès des sciences sociales et de l’épidémiologie dans notre pays, qui vient lever une partie du voile sur cette réalité méconnue des inégalités sociales de santé. Bien qu’elles soient insuffisantes en quantité, il faut se réjouir de la qualité de nos recherches sur les inégalités sociales. Elles viennent interpeller les décideurs de santé publique.

5 Dans cette interpellation, les questions de méthodes ne doivent pas être écartées car leur clarification contribue à la qualité du débat public. Outre la définition même de ce qu’est une inégalité sociale ou sanitaire, la question de l’unité d’observation permettant de mettre en évidence les disparités existantes représente un enjeu important pour la connaissance comme pour l’action. Selon qu’on fait le choix d’une unité spatiale (région, département, canton, bassin urbain, etc.), sociale (revenus, diplôme, position, etc.) ou professionnelle, la photographie des disparités varie et pas seulement dans le détail. Il faut ici redire à quel point il est justifié de renforcer nos systèmes d’information sanitaire pour qu’ils soient capables d’éclairer ces enjeux cruciaux pour l’avenir de la démocratie.

6 En l’état, comment ne pas souligner la complexité du diagnostic ? Au plan conceptuel d’abord, lorsqu’il s’agit d’apprécier dans quelle mesure la santé est un marqueur du social ou l’inverse. Au plan opérationnel aussi, lorsque l’on constate que certains indicateurs globaux sont suffisamment rassurants pour en masquer d’autres, plus préoccupants, comme le fait que la mortalité des jeunes Français est le double de celle des jeunes Suédois. Mais nous apprenons ici que quel que soit l’indicateur de mortalité retenu, les inégalités sociales sont plus fortes en France que dans de nombreux pays de niveau de développement comparable.

7 On saura gré aux auteurs de ne pas s’en tenir au diagnostic, mais de se risquer aussi bien à être prescriptifs dans un secteur où il n’est pas facile de lier science et action. Car il ne suffit pas de constater des inégalités (ce qui n’est pas rien), encore faut-il les expliquer pour fournir des pistes d’actions correctrices. Qu’y a-t-il derrière la question de l’accessibilité ? Quelle est la part des obstacles économiques, géographiques, culturels ? Que dire de l’inégalité sociale dans la qualité des actes diagnostiques, des traitements ou de la prévention ? Du meilleur de notre recherche en santé publique, les réponses à ces questions ne sont encore que partielles. À l’heure où nous tentons de réformer l’administration sanitaire du pays en y intégrant les concepts de démocratie sanitaire et de qualité pour mieux l’ouvrir aux préoccupations des différents segments de la population, les réponses à ces questions n’ont pas seulement un intérêt académique.

8 La plupart des facteurs impliqués dans la genèse des inégalités ne peuvent pas trouver de solutions purement médicales sans s’intéresser aussi à la prévention, qui dépasse largement le champ de la médecine. Les seules logiques fondées sur l’offre de soins et services sont insuffisantes, mais elles ont le mérite d’être concrètes et lisibles. L’action intersectorielle (éducation, logement, travail, alimentation, culture, etc.) est souvent indispensable dans une approche cohérente de santé publique, mais elle se heurte à des logiques divergentes : enjeux économiques, enjeux professionnels, effets sociaux.

9 Tout un courant moderne de la santé publique, bien incarné par le regretté Jonathan Mann, s’attache à faire un lien entre la santé et la question des droits de l’homme de sorte qu’émerge une véritable « éthique de santé publique ». C’est ce lien qu’établit cet ouvrage ambitieux, rigoureux, dans lequel l’opinion recule toujours devant les faits. Nos sociétés changent sur un rythme jamais connu dans l’histoire de l’humanité : le risque est réel de déstabiliser des franges de plus en plus larges de la population et même de laisser à l’écart de ces bouleversements un nombre croissant de personnes. En ce sens, la question de l’exclusion et de la cohésion sociale (re)devient un enjeu majeur de santé publique. On ne peut qu’être reconnaissant aux auteurs de leur volonté de rendre plus intelligibles ces questions complexes. Il dépend de la poursuite de leurs efforts que les argumentaires de santé publique soient de mieux en mieux établis et par conséquent efficaces. Sans doute est-ce la fin de la clandestinité relative de ce travail scientifique lorsque l’on constate, grâce à un travail de la Société française de santé publique, que l’augmentation des inégalités sociales et sanitaires figure, avec les impacts sanitaires de l’environnement, parmi les deux priorités les plus souvent citées par les professionnels de santé publique français.
Bien sûr, le regard porté sur ces faits sociaux ne doit pas être purement hexagonal tant les inégalités internationales dépassent les inégalités intranationales. Mais les progrès de la pensée et de l’action sanitaires et humanitaires ne peuvent pas seulement concerner les pays où les situations sont les plus extrêmes. D’ailleurs, tout est lié. Les inégalités tolérées chez nous ne font qu’anticiper celles qui sont acceptées dans les pays du Sud.
L’idée que le développement durable doive s’accompagner d’une politique sanitaire durable commence à émerger. Les notions de solidarité et d’équité y joueront un rôle central. Je souhaite féliciter sincèrement les auteurs de ce livre et les remercier de contribuer à cette œuvre avec toute la force de leur savoir.

« Préface », in Les inégalités sociales de santé, La Découverte, 2000, p. 7-9.
URL : www.cairn.info/les-inegalites-sociales-de-sante--9782707132475-page-7.htm.