Cairn - La gangrène gazeuse pendant la Première Guerre mondiale (Front occidental)

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Annales de démographie historique
Belin

I.S.B.N.2701131014
258 pages

p. 51 à 70
doi: en cours

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n^o 103 2002/1

Discipline > Revue > Sommaire > Article

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La gangrène gazeuse pendant la Première Guerre mondiale (Front occidental)

Christine Debue-Barazer

Résumé de l'article

Maladie infectieuse aiguë des parties molles, la gangrène gazeuse apparaît comme la complication la plus grave des plaies de guerre dès les premières offensives de l'automne 1914. Les médecins, surpris et impuissants, croient à l'émergence d'une nouvelle maladie. Or, au fil des mois on comprend que dans cette guerre de position tout concourt à favoriser le développement d'un mal connu depuis l'Antiquité : les blessures par éclats d'obus, l'immobilisation des soldats dans des tranchées insalubres, la pauvreté et la médiocrité des équipements sanitaires, l'acheminement lent et mal conduit des blessés vers l'arrière, les soins mal adaptés. Les équipes médicales et l'armée vont alors s'organiser pour mettre au point des protocoles thérapeutiques et des mesures prophylactiques efficaces. Certes, tous ces efforts seront récompensés et l'amputation du membre gangrené ne sera plus systématique. Néanmoins, pendant cette guerre de 1914-1918, une arme thérapeutique essentielle et réellement efficace manque encore aux soldats de la santé : l'antibiothérapie. An acute infectious disease attacking non-skeletal tissue, gas gangrene emerged as the most serious of war injuries as early as the first offensives in the autumn of 1914. Doctors, both surprised and powerless, thought they were witnessing the onslaught of a new disease. However, as the months passed, it became apparent that in this war of positions, what was evolving was an illness that had been known since Antiquity: wounds from shell explosions, soldiers immobilized in deleterious trenches, the mediocrity and even lack of sanitary equipment, the slow and ill-conceived transfer of the wounded away from the front lines, and unsuitable healthcare. The Army's medical teams thus organized and launched a series of efficient therapeutic and preventive measures. These efforts succeeded and the amputation of a gangrenous member was no longer systematically applied. However, during this period of World War I, an essential and truly efficient therapeutic arm was lacking: antibiotherapy.

Plan de l'article

• La gangrène gazeuse en 1914 : une maladie qui surprend

• Comment expliquer la résurgence de la gangrène gazeuse en 1914 ?

• Mobilisation des instances militaires : les premières mesures prophylactiques

• Mobilisation du corps médical : les traitements

— Les grandes directives thérapeutiques

— Les traitements chirurgicaux

— Les traitements chimiques

— Sérothérapie. Vaccinothérapie

• Conclusion

• Références bibliographiques

Dès le début du premier conflit mondial, cette pathologie est reconnue comme la complication la plus redoutable des plaies de guerre en raison du taux de mortalité dépassant cinquante pour cent. La gangrène gazeuse, une maladie infectieuse aiguë des parties molles (peau, tissus sous-cutanés, muscles), est le résultat de la prolifération de micro-organismes qui produisent du gaz et induisent une nécrose extensive des tissus avec formation d’œdème et d’emphysème, associés à des signes généraux toxiques secondaires. La communauté scientifique de l’époque s’émeut devant la gravité de la maladie dont les victimes succombent des suites directes d’une infection galopante non maîtrisée, des suites de l’intervention chirurgicale agressive qui ampute le membre gangrené ou d’une rechute imprévue du mal qui ne laisse au blessé qu’une courte rémission. Quand la maladie ne tue pas, elle rend à la société des mutilés, des estropiés, des hommes marqués à jamais par les stigmates d’un mal qui les a fait souffrir dans leur chair et dans leur dignité. Les autorités militaires et médicales vont conjointement rechercher les causes qui peuvent expliquer la résurgence de la gangrène gazeuse avec une telle fréquence et une telle intensité en cet automne 1914. La blessure elle-même, les conditions de vie imposées par la guerre de position ou encore l’organisation du Service de santé imposant des acheminements longs et difficiles des convois sanitaires, assurent à la maladie toutes les conditions pour son développement insidieux. L’armée va prendre des mesures prophylactiques médico-militaires pour lutter contre la maladie, tandis que la communauté scientifique tente de mettre au point une thérapeutique efficace. L’effervescence qui anime alors le milieu de la recherche médicale apporte une moisson de propositions thérapeutiques pour essayer d’enrayer le mal.

La gangrène gazeuse en 1914 : une maladie qui surprend

L’expression « gangrène gazeuse » est employée, semble-t-il, pour la première fois en 1881 par Daniel Mollière. Cependant, dès l’Antiquité, les médecins et les chirurgiens décrivent des « gangrènes » cliniquement très proches de la gangrène gazeuse telle qu’elle sera définie au xx^e siècle. Au iv^e siècle av. J. C., Hippocrate (v. 460 - v. 377 av. J-C.), décrit des cas d’infections putrides survenues après traumatisme (Hippocrate, 1998). Au xvi^e siècle, Ambroise Paré (v.1509-1590) consigne ses observations sur les plaies de guerre dans un ouvrage de 1545 (Paré, 1970) dans lequel les descriptions cliniques détaillées attestent une bonne connaissance de la pathologie gangreneuse. Selon Daniel Penoyée (Penoyée, 1918), Fabrice de Hilden (1564-1634) signe le début de l’histoire clinique des pathologies gangreneuses au début du xvii^e siècle [1] (Grmek, 1996). L’envahissement des tissus par les gaz est cette fois nettement signalé par la sonorité tympanique très spécifique rendue par le passage du rasoir sur la peau. Médecin militaire dans les armées napoléoniennes, Dominique Jean Larrey (1766-1842) consacre dans ses Mémoires (Larrey, 1812) deux chapitres aux gangrènes. Il y décrit des cas de gangrène traumatique qu’il observe chez les blessés de la campagne d’Espagne (1808). La plus complète description clinique de ce mal évolutif est incontestablement fournie par Eugène R. Salleron. Au cours du siège de Sébastopol de 1855 (Guerre de Crimée), il décrit une forme de gangrène traumatique dite « foudroyante ». D’installation précoce, d’évolution très rapide et de pronostic toujours fatal, il décrit ainsi la maladie :

« Vers six heures du soir, il éprouve presque subitement un trouble particulier, avec douleur et tension extrême du moignon… J’enlève moi-même le pansement qui déjà comprimait les téguments. Distension immédiate et progressivement croissante des téguments, comme si l’on eût insufflé de l’air par le moignon… le gonflement et la crépitation s’étendaient déjà jusqu’à la racine du membre. À huit heures toute la fesse était déjà distendue et noire… Le pouls radial n’existait plus… Les extrémités complètement froides ; la respiration très accélérée, anxieuse ; la figure pâle et livide, le regard obtus, hébété. À dix heures gonflement énorme de la cuisse, de la fesse, du scrotum, de la hanche, de la paroi abdominale jusqu’aux fausses côtes ; résolution complète, pouls carotidien presque insensible ; inspirations courtes et très fréquentes ; commencement d’agonie : mort à deux heures du matin. » (Salleron, 1858)

Les observations de Salleron sont un modèle longtemps inégalé pour la précision et l’exactitude de la description clinique de cette forme de gangrène traumatique.

Dans les années 1870, alors que l’origine microbienne des maladies infectieuses est démontrée et admise, Pasteur met en évidence chez l’animal la responsabilité d’un germe dans le développement de la « septicémie gangreneuse ». Le germe isolé et cultivé en laboratoire est baptisé « vibrion septique ». Ces expérimentations sont transposées à l’homme par Chauveau et Arloing en 1884 (Chauveau, 1884) et consacrées par le Docteur Émile Forgue dans sa thèse d’agrégation où il affirme : « La spécificité microbienne et la spécialité symptomatique définissent la septicémie gangreneuse [2]. » (Forgue, 1886). L’analyse de Pasteur a amorcé une suite de travaux français et étrangers qui ont abouti à la découverte de plusieurs autres germes susceptibles d’être incriminés dans les pathologies gangreneuses. Ainsi, dans les années 1890, le vibrion septique et le bacillus perfringens sont reconnus jouer un rôle primordial [3].

Au crépuscule du xix^e siècle, l’intérêt pour les pathologies gangreneuses s’éteint. Loin des champs de bataille, cette pathologie rare en temps de paix sombre peu à peu dans l’oubli. Les manuels de chirurgie de guerre qui faisaient des descriptions savantes de la gangrène gazeuse sont refermés et rangés.

Même si la guerre des Balkans (1912-1913) a remis les pathologies gangreneuses sur le devant de la scène, le corps médical est déconcerté quand les blessés de la bataille de la Marne (6-13 septembre 1914) développent des complications infectieuses mortelles. La gangrène gazeuse est l’une des plus cruelles surprises pour les chirurgiens mal préparés à la diagnostiquer et à la combattre (Weinberg, Séguin, 1918). Trop nombreux étaient les médecins qui n’avaient jamais vu cette infection dans les ouvrages modernes de médecine ou dans les salles des hôpitaux. En cet automne 1914, les publications scientifiques foisonnent mais les chercheurs s’égarent et ne parviennent pas à imposer une définition consensuelle de la gangrène gazeuse. Pour beaucoup de médecins les différentes formes cliniques de la maladie, ainsi que les différents stades d’évolution de celle-ci, constituent autant de pathologies différentes. Ce polymorphisme clinique sème le trouble : en témoigne la littérature médicale qui offre une moisson de dénominations différentes pour désigner une seule et unique maladie. Une grande confusion règne au sein même de la communauté scientifique. Aucun médecin n’exhumera des bibliothèques les vieux manuels de médecine devenus poussiéreux. On croit à l’émergence de nouvelles maladies.

La bactériologie va apporter un début d’explication au polymorphisme clinique. Dans le courant de l’année 1915, à l’Institut Pasteur, Michel Weinberg et Pierre Séguin mettent en évidence l’existence du bacillus œdematiens (Weinberg, Séguin, 1915). De son côté, Ernest Sacquépée décrit le bacillus bellonensis (Sacquépée, 1915). Il apparaît alors que les différentes formes cliniques les plus caractéristiques de la gangrène gazeuse sont dues à l’envahissement préférentiel de la plaie par l’un des quatre germes décrits (Vibrion septique, bacillus perfringens, bacillus œdematiens, bacillus bellonensis). On commence à comprendre que des associations complexes de ces différents microbes (variables en qualité et en proportion) déterminent sans doute tout l’éventail des formes intermédiaires [4].

Alors que le discours médical sur la gangrène gazeuse n’est pas consensuel, quelle représentation peut-on alors se faire de la maladie dans l’opinion publique ?

Le soldat blessé ne se préoccupe ni des hypothétiques complications de ses plaies, ni de la probabilité d’une mort retardée dont la gangrène gazeuse est l’un des vecteurs. On peut même affirmer que le soldat des tranchées ne connaît pas cette maladie. Partant, il n’en a pas peur. Aussi bien, si le soldat des années 1914 et 1915 avait eu connaissance de cette redoutable complication, il n’eût certainement pas espéré « la fine blessure », cette petite plaie en apparence bénigne prometteuse d’un éloignement du front :

« […] Exalté, vibrant, Troublat me crie presque à tue tête : “[…] J’en ai une dans l’aile moi, vous voyez ! Tant mieux, Troublat : c’est la fine blessure”. Il se met à rire. “Un peu oui ! L’hosto, l’arrière, la convalo… et p’têt’e aussi la fin de la guerre : on ne sait pas” […]. » (Genevoix, 1996)

Pourtant ces petites lésions préparent insidieusement le lit des grands désordres infectieux. Il y a là le signe d’une grande naïveté : espérer ou se réjouir d’être légèrement blessé, cela traduit bien la méconnaissance de la maladie et du risque grave qu’elle fait encourir. La raison en est simple : la gangrène gazeuse est une complication relativement rare. En effet, pendant les quatre années de guerre, parmi les 2 052 984 blessés hospitalisés dans les formations de l’arrière, 82 % ne présentent pas de complication, 18 % en développent (14 % de complications locales et seulement 4 % de complications générales). Dans cette statistique, on enregistre 10 337 cas de gangrène gazeuse, soit 3 % de l’ensemble des complications infectieuses (quelle qu’en soit la nature) et 0,5 % de l’ensemble des 2 052 984 blessés [5]. En valeur absolue, ces 10 337 cas de gangrène gazeuse sont très préoccupants car la mortalité [6] est très importante (5 397 morts soit 52 %) ; en valeur relative, la proportion de 0,5 % sur l’ensemble des blessés peut être considérée à bon droit comme insignifiante. C’est pourquoi on en parle très peu dans l’opinion publique, la presse ne consacre pas ses colonnes à une pathologie dont la morbidité [7] est si faible. L’opinion publique est donc mal informée sur la maladie, seuls les médecins restent choqués par la mortalité importante de la gangrène gazeuse qui signe leur impuissance à combattre une maladie d’une gravité extrême.

Quels sont les signes cliniques de la maladie ? Le premier signe est la douleur. Une plaie primitivement peu douloureuse qui se réveille doit impérativement inquiéter [8]. Très vite une odeur fétide, envahissante se dégage de la plaie, tandis que le pansement s’imprègne d’une sérosité noirâtre qui s’écoule lentement. Puis un œdème se constitue autour de la partie blessée qui augmente de volume alors que la peau luisante, tendue, se teinte de marbrures caractéristiques. Une difficulté respiratoire, une augmentation du rythme cardiaque et des troubles psychiques (angoisse, insomnie, excitation, incohérence dans le raisonnement ou logorrhée) signent rapidement l’altération de l’état général et l’installation de la maladie. Il ne s’est passé pourtant que trois ou quatre heures depuis le moment de la blessure. Alors la douleur et l’œdème s’accentuent, la coloration de la peau s’intensifie, des phlyctènes apparaissent, des sphacèles attestent la nécrose tissulaire [9]. Enfin, l’emphysème, témoin de l’infiltration des gaz dans les tissus, se manifeste par une « crépitation neigeuse » à la palpation de la peau autour de la plaie. À cela peut venir s’ajouter une fièvre, précoce et très élevée. Des troubles de la conscience peuvent alors plonger le blessé dans un coma profond. Si l’état de choc s’installe, le pronostic vital est rapidement compromis.

Comment expliquer la résurgence de la gangrène gazeuse en 1914 ?

La gangrène gazeuse en 1914 a décontenancé le corps médical qui a cru, à tort, avoir affaire à une nouvelle maladie. Si la cause essentielle et déterminante du développement de la gangrène gazeuse est l’inoculation d’agents infectieux, en 1915, après une année de guerre, le corps médical et l’armée sont à même, après une analyse très fine, de déterminer les autres causes propres à ce conflit qui expliquent la résurgence de la gangrène gazeuse avec une fréquence et une intensité jusque-là inégalées.

Cette guerre est une matrice qui va enfanter l’archétype de la blessure gangreneuse mortelle : une blessure musculaire provoquée le plus souvent par un éclat d’obus, située surtout au membre inférieur, quelquefois compliquée de fractures (Delaporte, 1999). Les dégâts provoqués par les éclats d’obus se font dans le muscle. À la différence de la balle, l’éclat s’encapuchonne dans le tissu musculaire qu’il déchire et dilacère, créant ainsi un milieu favorable au pullulement des germes. L’éclat se comporte comme un emporte-pièce qui introduit dans le muscle des débris vestimentaires, de la boue, des pierres et autres souillures, véritables pourvoyeurs de germes. Les germes anaérobies [10] de la gangrène gazeuse se développent d’autant plus facilement dans ce milieu contus [11], profond, à peu près clos et borgne, que l’oxygène de l’air y est rare, voire totalement absent (Policard, 1918).

Dans ce conflit où les canons à tir rapide ont été massivement utilisés, le pourcentage de blessures dues aux divers agents vulnérants s’est modifié : d’une prédominance de blessures par balles, on est passé à une prédominance de blessures par éclats [12]. En 1917, on note environ 60 % de blessures par éclats d’obus, contre 40 % de blessures par balles [13].

En ce qui concerne le territoire anatomique, les blessures situées au tronc (thorax, rachis, abdomen) et à la tête représentent le tiers des lésions (32,6 %). Elles sont d’emblée plus graves, puisqu’elles peuvent léser un organe noble [14] (cerveau, reins, cœur, foie) (Vigot, 1918). Les deux tiers des blessures concernent les membres supérieurs et inférieurs dans des proportions sensiblement identiques (31,6 % et 35,8 %, soit au total 67,4 %) [15]. Il est plus rare qu’elles soient immédiatement mortelles, sauf en cas d’hémorragie massive. Elles touchent essentiellement des muscles (où il n’y a pas d’organe vital, mais des vaisseaux et des nerfs).

S’il y a sensiblement autant de blessures aux membres inférieurs qu’aux membres supérieurs, la gangrène gazeuse se développe préférentiellement au membre inférieur, dans 75 % des cas en moyenne (Delaporte, 1999). Les membres supérieurs sont touchés par une pathologie de forme moins grave et de meilleur pronostic.

L’hygiène corporelle du soldat dans les tranchées est mauvaise car la toilette est impossible. Fine poussière ou glaise collante, la terre enveloppe les hommes comme une seconde peau. Avec la crasse et la transpiration du corps elle contribue à créer sur les téguments un environnement propice au développement microbien. Une banale lésion de grattage due aux démangeaisons parasitaires, peut se transformer en un foyer infectieux. Les germes de la gangrène gazeuse, présents dans la terre et sur la peau, peuvent se développer dès qu’une blessure leur offre des conditions favorables. Ainsi, une plaie dont les berges cutanées abritent des microbes de toutes sortes, même en faible quantité, appelle-t-elle l’infection.

Les tranchées sont sous la surveillance sanitaire d’un médecin et d’un pharmacien qui veillent à leur entretien. Une fosse est destinée à recevoir les déchets organiques et des feuillées [16] sont creusées dans le sol, en retrait. Mais lorsqu’elles débordent au décours d’une pluie abondante, les matières fécales se répandent transportant une multitude de germes : des microbes très dangereux, responsables de maladies contagieuses bactériennes ou parasitaires (fièvre typhoïde, choléra, dysenterie, ankylostomiase), mais aussi les germes intestinaux saprophytes [17], dangereux dans certaines conditions. Le fond des tranchées peut se transformer en ruisseau de boue où les hommes pataugent jusqu’aux genoux. « Une glaise poisseuse serre nos chevilles alternativement d’une étreinte tenace et forte. Il monte d’elle une puanteur violente de dépotoir et de latrines. » (Genevoix, 1950). Les tranchées deviennent bientôt une fange indescriptible, sursaturée de déchets animaux et d’excréments, où les germes terriens et fécaux trouvent des conditions biologiques particulièrement favorables à leur pullulation ; ils sont partout, imprégnant le bas des vêtements souillés de terre, colonisant ainsi les téguments des membres inférieurs. Ceci explique la fréquence et la gravité des gangrènes gazeuses dans ce territoire anatomique.

Le médecin-major de 1^re classe Régaud analyse les raisons de la fréquence et de l’intensité des complications gazeuses et dénonce les défauts d’organisation du Service de santé dans la zone des Étapes [18]. Parmi le répertoire des causes établies deux grandes anomalies ressortent.

Il y a tout d’abord un défaut d’organisation structurelle. La zone de l’avant souffre du nombre trop réduit de formations sanitaires. Très vite encombrées, elles sont contraintes aux évacuations précoces et massives vers l’arrière. L’infection potentielle d’une blessure d’apparence bénigne peut se transformer, pendant le transport, en infection avérée, gravissime. De plus, les évacuations s’organisent mal : le tri des blessés est aléatoire et les convois font des haltes fréquentes allongeant la durée des voyages.

La mauvaise qualité des soins apportés au blessé est la deuxième anomalie. La lenteur des convois oblige à la confection de pansements provisoires [19]. « Il est absolument nécessaire d’éviter la réfection des pansements en cours de route, car ils ne peuvent être refaits à ce moment que dans de mauvaises conditions », note le major Régaud. Dans les formations chirurgicales avancées, les chirurgiens ont besoin de collaborateurs compétents pour partager leur tâche. Or, les médecins disponibles ne sont pas tous chirurgiens, beaucoup manquent de pratique pour traiter les blessures. La qualité et la pertinence des soins s’en ressentent. Le médecin aide-major Noël Fiessinger résume parfaitement l’analyse précédente quand il écrit en 1916 :

« On nous a dit : “Faites un badigeonnage de teinture d’iode. Ne touchez pas à la plaie. Fermez-la au besoin. Appliquez un pansement aseptique. Emballez et expédiez. Tout ira bien.” Et tout est allé mal, on a vu apparaître des gangrènes gazeuses et les grandes septicémies. »

(Fiessinger, 1916)

Mobilisation des instances militaires : les premières mesures prophylactiques

En août 1915, à la lecture du rapport du médecin-major de 1^re classe Régaud, Justin Godart [20] est contraint d’admettre que l’armée a une responsabilité dans le développement et l’extension de la gangrène gazeuse. La Commission permanente de la gangrène gazeuse est créée le 21 août 1916 ; elle doit rassembler toutes les informations concernant cette pathologie [21]. Il faut organiser les soins sur place, à l’avant et ne plus évacuer inconsidérément.

Quand l’incidence funeste des évacuations sur l’apparition de la gangrène gazeuse est clairement établie par la Commission permanente de la gangrène gazeuse, l’état-major décide de renforcer les moyens d’hospitalisation dans la zone des armées (Toubert, 1920). Près des lignes de feu, le nombre des postes chirurgicaux avancés va être augmenté pour assurer au plus tôt des soins aux blessés légers [22]. On peut y pratiquer le débridement [23] complet, le nettoyage antiseptique et le premier pansement. En cas d’affluence, ces premiers soins sont assurés dans les ambulances [24] situées un peu plus loin à l’arrière. Les hôpitaux de la zone des Étapes ou H.O.E. assurent les évacuations des blessés en provenance des ambulances. Leur capacité d’accueil s’est considérablement accrue à partir de 1915. De même, leur compétence technique et le matériel dont ils disposent ont permis d’oser des actes médicaux plus audacieux sur des blessés intransportables (chirurgie abdominale ou thoracique).

L’augmentation du nombre de formations sanitaires provoque une chute du nombre moyen d’évacuation. De 98 000 évacuations par mois au cours du dernier semestre de 1914, on est passé à 31 000 au cours de 1917. Les bénéfices de ce changement frappant sont à verser tant au profit des blessés que de l’armée. La précocité des soins efficaces sur place prévient en partie les risques d’infection, les soldats sont susceptibles de guérir plus vite donc de réintégrer les troupes plus rapidement.

L’armée met ainsi en place une mesure prophylactique en jouant sur la rapidité de la prise en charge d’un plus grand nombre de blessés.

Si les équipes médicales – hommes et matériel – sont mal préparées au moment des offensives, c’est qu’elles ne sont pas tenues informées des opérations militaires envisagées par l’état-major. Ce n’est qu’en mai 1917, que les directeurs du Service de santé sont placés près du commandement au G.Q.G. et sont avisés des programmes militaires. Ils sont cette fois à même d’anticiper les besoins des corps d’armées et ils programment en conséquence l’organisation générale des secours. Dans les jours qui précèdent une bataille, ils doivent constituer des réserves en personnel pour les armées engagées, répartir les réserves hospitalières suivant les besoins, obtenir du G.Q.G. le concours de la direction des chemins de fer, de la navigation et de l’automobile pour l’évacuation rapide et efficace des blessés et enfin, ils doivent veiller au bon déroulement des évacuations (mise en place de commissaires régulateurs dans les gares) et des premiers soins.

Le médecin-inspecteur Simonin constatant que « la chirurgie moderne, avec ses techniques compliquées, ses audaces récentes, nécessite des connaissances beaucoup plus approfondies que par le passé et qu’il faut plusieurs années de pratique assidue pour devenir un bon chirurgien [25] », affirme qu’un enseignement chirurgical pratique doit être envisagé dans les formations sanitaires [26] où des centres d’étude doivent être mis en place.

Deux formations pilotes en matière de formation professionnelle et de perfectionnement des techniques de soins médicaux et chirurgicaux retiennent l’attention. C’est tout d’abord la formation Carrel qui voit le jour à Compiègne en 1914 (Baguenier-Desormeaux, 1981). L’instigateur de ce qui devient « l’Hôpital temporaire n° 21 » est Alexis Carrel [27]. Avec Henry Drysdale Dakin [28], ils vont mettre au point un traitement efficace des plaies de guerre par la méthode chimique qui porte leur nom. La méthode Carrel Dakin aura un grand retentissement [29]. C’est en novembre 1914, que le professeur Depage [30] fonde l’ambulance chirurgicale de La Panne (Belgique), deuxième exemple d’établissement pilote dont le médecin-major de 1^re classe Potel fait l’éloge [31]. Le professeur Depage impose quelques principes fondamentaux. En tant que médecin-chef, il exige une unité de doctrine thérapeutique dans tous les services qu’il supervise. Un suivi thérapeutique jusqu’à la guérison complète des blessures permet de se faire une opinion raisonnée sur la valeur d’une méthode thérapeutique. Ainsi l’ambulance Océan applique la méthode de traitement des plaies de guerre de Carrel-Dakin suivant les principes de leurs concepteurs. Les moyens techniques et financiers dont dispose cette formation assurent une grande amplitude d’action dans les traitements : appareils, instruments divers, matériel stérilisé, gants, blouses…

Impossible cependant pour l’armée de reproduire à grande échelle ces modèles qui ont reçu des fonds privés importants pour leur implantation et leur fonctionnement [32]. Justin Godart, sensible aux rapports élogieux dont il prend connaissance, invite les directeurs du Service de santé à organiser des cours de perfectionnement pour familiariser les médecins avec les meilleures méthodes de traitement et de pansement des plaies, pour leur inculquer une médecine d’urgence simple et les préparer à assister efficacement les chirurgiens de carrière [33].

Mobilisation du corps médical : les traitements

Le traitement est incontestablement le sujet qui motive le plus de travaux et donc de publications scientifiques concernant la gangrène gazeuse pendant les années de guerre. À sous-estimer la gravité des blessures d’apparence bénigne, les médecins ont laissé les plaies s’infecter gravement, se gangrener, au point que l’amputation est devenue trop souvent le seul recours pour sauver des vies. Les scientifiques vont alors rechercher la meilleure méthode pour retarder, voire éviter, la chirurgie mutilante.

Les grandes directives thérapeutiques

Trop de médecins font la part belle au dogme de l’asepsie des plaies de guerre proclamé par le médecin inspecteur général Delorme à la tribune de l’Académie des Sciences de Paris le 10 août 1914. En affirmant : « Ces plaies ne sont pas graves mais elles ont tendance à suppurer. Le blessé est à surveiller […] les transports doivent être peu prolongés. La cicatrisation est un peu lente. […] Il faut s’abstenir de la recherche primitive des corps étrangers métalliques, pratique inutile », il préconise surtout une chirurgie conservatrice et retardée (Delorme, 1914-1915). L’Académie vote l’impression de cette communication dont 16 000 tirés à part sont distribués aux chefs des formations sanitaires via le ministère de la Guerre. Malheureusement, dès les premières offensives, la guerre apporte un cinglant démenti aux directives de Delorme : les blessures sont graves, potentiellement infectées et elles nécessitent un traitement chirurgical aussi rapide que sérieux. La circulaire, qui fait autorité par son éminente signature médicale, et les principes erronés qu’elle essaime ne sont pas remis en cause immédiatement. Edmond Delorme, en revanche, prend rapidement conscience de l’inadéquation de ses conseils à la pratique de la chirurgie de cette guerre-là : une guerre de position avec utilisation massive de l’artillerie lourde. Il tente alors, le 28 septembre 1914, soit un mois et demi plus tard, d’amender la précédente circulaire et de diffuser cette fois des conseils relatifs au traitement des plaies contuses et infectées, provoquées surtout par des éclats d’obus. C’est peine perdue, l’asepsie des plaies de guerre est érigée en dogme dans la pratique médicale de guerre.

À partir de 1915 beaucoup de médecins, chirurgiens et bactériologistes – civils ou militaires – concentrent leurs efforts sur les traitements de la gangrène gazeuse. Cette question provoque de houleuses discussions et soulève des polémiques passionnées. Il ne faut pas s’en étonner puisque le corps médical ne s’entend pas sur la définition de la pathologie. À chaque stade de la maladie un traitement est recommandé, ce qui fait dire au docteur Revel, chirurgien de l’hôpital n° 4 de Verdun :

« Il y a des gangrènes gazeuses d’une gravité extrême, d’autres qui le sont moins et certaines pas du tout. De là, la difficulté de s’entendre sur les résultats thérapeutiques acquis. Il n’existe pas de traitement spécifique de la gangrène gazeuse, la multiplicité des traitements proposés en est la preuve. »

(Revel, 1915)

Les traitements chirurgicaux

L’amputation est une opération chirurgicale mutilante dont l’indication est posée, entre autres, lorsqu’un traumatisme important a lésé une partie du corps ou bien quand une complication vient noircir le pronostic d’une plaie. À la Société de chirurgie où on aborde la question du traitement des plaies gangreneuses, le docteur Édouard Quénu expose les cas de gangrènes pour lesquels la mutilation est inévitable : ce sont les gangrènes partielles, imparfaitement soignées qui, de ce fait, se transforment en gangrène totale (Quénu, 1915). Pour H. Vennin, en accord avec cette indication, l’amputation devient alors impérative pour « débarrasser le blessé d’un membre envahi par la putréfaction » (Vennin, Girode, Haller, 1915). Quoi qu’il en soit, pour ces médecins, la mutilation est, et doit rester, l’opération de la dernière chance réservée aux cas les plus graves. La chirurgie conservatrice garantissant l’intégrité corporelle est toujours plus satisfaisante qu’une mutilation qui consacre in fine un échec thérapeutique et inaugure un avenir funeste pour le blessé.

Cette réserve face à l’indication d’un acte mutilant lourd de conséquences ne reflète cependant pas la réalité du front, si l’on en juge par la réflexion de Théodore Tuffier, « […] frappé de la quantité de chirurgiens qui trop souvent voyant se développer quelques gaz autour de la plaie, recourent à une amputation » (Tuffier, 1915) ou de celle de Orticoni affirmant avec force que « l’équation gangrène gazeuse = amputation, doit être rayée comme axiome opératoire » (Orticoni, 1915). Mais c’est un fait avéré : au front, au début de la guerre, les médecins pratiquent beaucoup d’amputations. Peut-être par crainte de ne pas faire le bon diagnostic à temps, sans doute par peur de limiter les chances de survie du blessé, mais sûrement avec la volonté de guérir coûte que coûte. Acte opératoire précipité et sommaire dans l’urgence ? Oui, sans doute, dans de trop nombreuses occasions, mais qui songerait à condamner ces médecins pressés, contraints dans la précipitation des combats à juger sur-le-champ du degré de gravité des blessures ? Il faut comprendre le traitement par amputation comme un pis-aller dans certaines conditions particulières de la guerre où les médecins sont confrontés, entre autres, aux difficultés matérielles d’hospitalisation sur place et au manque de moyen pour des évacuations sanitaires rapides et bien conduites.

Quand l’indication d’amputation est clairement posée, la technique opératoire varie en fonction du temps dont dispose le chirurgien. L’amputation plane, dite « en coup de hache » ou « en saucisson » (Pauchet, Sourdat, 1914) est rapide, elle se complique assez peu d’infection ultérieure. Il reste alors un moignon de fonctionnalité faible difficilement appareillable contrairement au moignon obtenu après l’amputation à lambeaux [34].

Peut-on évaluer le pourcentage de gangrène gazeuse qui a été traité par amputation ? En 1917, Théodore Tuffier précise :

« Dans la statistique générale actuelle relevée au ministère et portant sur 29 139 amputations faites sur le front ou dans le territoire, nous relevons 13 400 cas d’infection certaine c’est-à-dire d’amputations retardées pour infection soit 45,98 % dont 2 295 gangrènes gazeuses soit 17,12 %. »

(Tuffier, 1917)

D’après ces chiffres, dans la moitié des cas (45,98 %) les chirurgiens amputent pour une cause infectieuse et parmi les infections qui nécessitent une amputation, on compte 17 % de gangrènes gazeuses. Comme cette pathologie ne représente que 3 % de la totalité des complications de blessures de guerre, on peut affirmer que l’on ampute plus pour la gangrène gazeuse que pour toute autre infection [35].

Quant au succès thérapeutique de ce traitement mutilant, il est assez délicat à apprécier car il a un effet délétère indéniable : le choc opératoire lui-même est responsable de décès. Choc hémorragique, choc septique, complications cardio-vasculaires viennent en effet compromettre le pronostic vital, si bien qu’il est difficile de savoir si le malade meurt de la gangrène gazeuse ou bien des conséquences du traitement qu’il n’a pas supporté. Le taux de mortalité après amputation est toujours très élevé (de 36 à 50 %), ce qui prouve, quoi qu’il en soit, que ce mode de traitement est bien l’opération de la dernière chance et cela tout au long du conflit.

Le débridement consiste à pratiquer de larges ouvertures dans les plaies contuses. Cette opération chirurgicale minutieuse assure la résection totale des tissus morts, nécrosés, en voie de putréfaction ou déjà infectés, l’élimination des caillots sanguins formés le long du trajet du projectile et l’ablation des esquilles osseuses en cas de plaie compliquée de fracture. Pour être efficace le débridement doit être suivi du nettoyage antiseptique de la plaie souillée de débris vestimentaires, de boue et de particules extérieures diverses. Dès le début de la guerre, pour une grande majorité de médecins, cette pratique doit être érigée en dogme : « Débrider systématiquement, ce n’est qu’à ce prix que l’on restera conservateur », déclare le docteur Riche (Riche, 1914).

Du point de vue de la méthode à employer, les recommandations sont simples et consensuelles. Les débridements, larges mais non excessifs, ainsi que l’ablation des tissus infectés et de toutes les particules étrangères doivent aboutir à la mise à plat du foyer traumatique primitivement anfractueux. Le débridement des petits orifices étroits qui cachent des trajets fistuleux est la seule façon de mettre à nu la chambre d’attrition d’Ombredanne et de détruire le foyer gangreneux anaérobie. Ce nettoyage mécanique des plaies doit être complété par un nettoyage chimique par des antiseptiques. La chirurgie antiseptique vient seconder la chirurgie aseptique.

En deux années de guerre, preuve est faite de l’excellence de la méthode par débridement que la Commission permanente de la gangrène gazeuse préconise avec force.

Les traitements chimiques

Il n’y a pas de sujet médical qui ait été autant discuté et controversé pendant cette guerre que celui des antiseptiques. Ce sont des substances chimiques médicamenteuses destinées à combattre ou à prévenir les maladies septiques ou infectieuses, d’ordre médical aussi bien que chirurgical, en détruisant systématiquement les bactéries qui en sont responsables.

Une substance antiseptique très destructrice de microbes se révèle souvent très irritante donc toxique pour les cellules du milieu qu’elle est sensée stériliser. Ce paradoxe stigmatise les limites de l’utilisation du produit qui n’offre qu’un compromis entre efficacité maximale et toxicité minimale. Chaque médecin va alors essayer plusieurs substances et vanter les mérites de la méthode qu’il préfère, de telle sorte que « dans chaque salle de pansement trône le ou les antiseptiques adoptés » (Fiessinger, 1919). Parmi le catalogue des substances employées, retenons quelques produits. L’eau oxygénée est l’antiseptique liquide le plus utilisé. Il induit la libération d’oxygène dans la plaie ce qui est très défavorable au développement des germes anaérobies de la gangrène gazeuse. L’éther est souvent employé en injection dans les plaies et pour la confection de pansements humides. L’iode pur ou en solution aqueuse ou alcoolique reste l’antiseptique de choix dont l’efficacité de surface ne peut être contestée. Il imprègne le pansement individuel que le soldat porte théoriquement sur lui. L’alcool à 90° est parfois utilisé pur ou comme véhicule d’autres antiseptiques dont il est le solvant. Le formol est reconnu par le docteur Morestin comme extrêmement puissant, mais son emploi est si douloureux qu’il faut administrer de la morphine au blessé pour qu’il supporte les soins (Morestin, 1915, 740). Malgré les efforts de recherche, l’expérience quotidienne démontre que l’efficacité de tous les agents antiseptiques est limitée par leur toxicité ou par leur faible coefficient de pénétration dans les anfractuosités des plaies contuses. Partant, force est d’admettre que les antiseptiques ne peuvent être envisagés que comme des adjuvants du traitement chirurgical par débridement, qui est seul capable de parer la blessure pour la rendre plus réceptive à l’action stérilisante des substances chimiques.

Le Britannique Henry Drysdale Dakin teste tous les antiseptiques en usage tant du point de vue de leur efficacité antiseptique que de leur innocuité. Il met au point le soluté de Dakin peu toxique et très efficace [36]. Il faut employer ce soluté selon le procédé d’irrigation continu mis au point par Carrel. Ce drainage permanent de la blessure, qu’il faut prolonger pendant trois à cinq jours, aboutit à la stérilisation de la plaie. Les résultats obtenus sur les blessures de guerre dépassent les espérances. Cependant la méthode ne fait pas l’unanimité : partisans et détracteurs s’affrontent. Le professeur Tuffier, chirurgien consultant, convaincu par la méthode fait parvenir une circulaire dans les armées signée du médecin-inspecteur Chavasse et intitulée : « Note sur le pansement des plaies par armes à feu par le liquide de Dakin ». Elle recommande la méthode « Carrel Dakin » telle qu’elle a été présentée par ses auteurs (Carrel, 1916). Cela provoque des débats houleux dans les Sociétés savantes où il y eut quelques interventions retentissantes. Le 5 janvier 1916, le professeur Broca, du haut de la tribune de la Société de chirurgie, va jusqu’à lancer : « […] Et nous apporter cela d’Amérique, laissez-moi rire ! » (Delbet, 1916). En Angleterre on n’accueille pas le procédé avec plus d’enthousiasme. Sir A. Wright, médecin colonel dans l’armée britannique ne déclare-t-il pas :

« Le traitement des blessures infectées par les moyens antiseptiques est illusoire et la croyance en leur efficacité est fondée sur un raisonnement faux. […] En fait, si un antiseptique efficace pour les blessures de guerre était trouvé, il y aurait lieu de l’annoncer dans tous les journaux du soir. »

(Delbet, 1916)

Et pourtant, devant les résultats encourageants, la méthode est plébis-citée par la Commission permanente de la gangrène gazeuse en décembre 1916. Le médecin principal de 1^re classe Uffoltz, directeur du Service de santé d’un corps d’armée, tient à justifier le procédé aux yeux de ceux qui l’estimeraient compliqué :

« En admettant que le traitement abortif soit plus complexe que ceux qui l’ont précédé, il n’y aurait rien là que de parfaitement naturel. Tout progrès scientifique entraîne une complication. Hygiène, antisepsie, anesthésie, exploration, autant de complications vis-à-vis des habitudes et des procédés simplistes de n^os anciens. »

(Uffoltz, 1916, 848-857)

Plus tard, Sir Wright reconnaîtra que cette technique de drainage de Carrel est la plus grande contribution à la chirurgie depuis le début de la guerre, tout en faisant quelques réserves sur le liquide de Dakin dont l’action antiseptique lui semble tout de même contestable [37] (Wright, 1917, 52-88). Encore faut-il appliquer la méthode selon le protocole préconisé par Alexis Carrel (Carrel, 1916). Cette méthode, pourvu qu’elle soit appliquée très tôt (12 heures, 24 heures au plus tard après la blessure) et avec rigueur, devient la méthode de référence pour la stérilisation des plaies de guerre en général et la méthode adjuvante de choix au débridement chirurgical pour enrayer le développement des infections gangreneuses. Son inconvénient majeur réside dans la difficulté de sa mise place au moment du transport des blessés dans les trains sanitaires.

Le traitement par l’oxygène gazeux est préconisé par le Professeur agrégé Vennin, médecin-chef d’une ambulance des Étapes (Vennin, Girode, Haller, 1915). Ce gaz, insufflé sous pression dans les tissus, possède une capacité d’infiltration très supérieure à l’eau oxygénée, tout en ayant les mêmes qualités antiseptiques (il détruit les germes anaérobies sensibles à l’oxygène). Il est possible de l’employer à des doses massives sans provoquer de douleur, malgré le gonflement important qu’il provoque dans le membre qui en reçoit. Un pansement peut être confectionné sur la blessure et nécessite un renouvellement moins fréquent grâce au maintien du gaz dans les tissus. Le docteur Vignat utilise l’oxygène chaud sous pression pour obtenir un dessèchement des plaies. L’avantage de ce procédé réside dans l’action combinée de la chaleur, de l’oxygène et de l’ozone (Vignat, 1915).

L’utilisation de l’oxygène gazeux qui semblait très prometteuse au début de 1915, n’a pas remporté de grands succès thérapeutiques, en raison probablement de la difficulté de se procurer à l’avant un appareillage compliqué dont le maniement nécessite un savoir-faire précis. Par ailleurs, l’affirmation selon laquelle l’oxygène détruit les germes anaérobies de la gangrène gazeuse a été remise en cause lorsqu’on a prouvé que le bacillus perfringens n’est pas un germe anaérobie strict et qu’il peut se développer en présence d’oxygène dans certaines conditions (Policard, 1918).

Sérothérapie. Vaccinothérapie

On peut aider l’organisme à lutter contre l’envahissement microbien en stimulant ses défenses naturelles. Les professeurs Leclainche et Vallée, constatant les limites des antiseptiques, (jamais spécifiquement actifs contre l’ensemble des microbes colonisant les plaies), mettent au point un sérum polyvalent (Leclainche, Vallée, 1915). Celui-ci contient les anti-corps des agents des diverses inflammations rencontrées au niveau des plaies infectées : germes aérobies (staphylocoques, streptocoques, colibacilles, pyocyaniques, protéus) et anaérobies (Vibrion septique et bacillus perfringens). Ce sérum provient de chevaux immunisés contre les diverses bactéries issues des suppurations, il est destiné à être appliqué directement sur les plaies en pansement ou à être injecté. Il est utilisé par Maurice de Fleury (Fleury, 1915, 548), persuadé qu’une ère nouvelle s’ouvre dans le traitement des plaies de guerre : celle du traitement spécifique.

Dès 1915, les bactériologistes vont orienter leurs travaux vers la mise au point d’un sérum spécifiquement anti-gangreneux. La tâche est ardue puisque plusieurs germes sont responsables de la pathologie. Michel Weinberg met au point deux sérums : l’un anti-perfringens, l’autre anti-vibrion septique, ainsi qu’un vaccin anti-perfringens (Weinberg, 1915). Ses résultats expérimentaux sont très prometteurs, mais les essais sur les blessés ne sont pas concluants. Et pour cause : Michel Weinberg et Pierre Séguin découvrent au même moment l’existence d’un autre germe : le bacillus œdematiens, tandis qu’Ernest Sacquépée décrit le bacillus bellonensis. Deux nouveaux sérums correspondants à ces deux germes sont alors fabriqués [38]. Quoi qu’il en soit, la Commission permanente de la gangrène gazeuse qui conclut pourtant en décembre 1916 à l’inefficacité des sérums employés, lance néanmoins une vaste campagne de sérothérapie préventive et curative dans l’armée. Les trois sérums suivants sont préparés : le sérum anti-vibrion septique, le sérum anti-bellonensis et le sérum de Leclainche et Vallée [39]. Les formations sanitaires s’efforcent d’exécuter au mieux les prescriptions du G.Q.G qui restent trop floues et difficiles à mettre en œuvre dans l’urgence au front. De plus, l’approvisionnement des diverses formations est très insuffisant [40]. Encore une fois, les résultats semblent encourageants, mais il apparaît nécessaire d’imposer un protocole d’administration unique, pour obtenir un corpus de résultats homogènes qui soit objectivement exploitable [41]. Ces essais tardifs ont été interrompus par l’armistice et leur interprétation laissée en suspens. Jean Michaud, aide-major de 1^re classe, conclut sa thèse de médecine sur une note mitigée. Du point de vue curatif, on ne peut conclure au succès de la sérothérapie qui n’est qu’un adjuvant à l’intervention chirurgicale. Il termine son travail en précisant :

« Certains cas de suppurations locales à anaérobies, même intra-articulaires semblent pouvoir bénéficier de l’application des sérums antigangreneux et cela nous semble intéressant à signaler pour la pratique journalière, même en temps de paix. »

(Michaux, 1918)

Cette remarque peu enthousiaste traduit les résultats médiocres remportés par les essais menés. Du point de vue préventif, en revanche, les essais sont beaucoup plus encourageants, mais ils ne satisfont pas aux espoirs – peut-être démesurés – que les chercheurs avaient nourris, faute d’approvisionnements suffisants en sérum. Quant à la vaccinothérapie, elle a été abandonnée étant donnée la difficulté de mettre au point un vaccin contre l’ensemble des germes incriminés dans la pathologie gangreneuse.

Conclusion

Aujourd’hui, comme au début du xx^e siècle, la gangrène gazeuse est une maladie rare, (elle concerne surtout la chirurgie traumatologique lourde, la chirurgie proctologique [42] et gynéco-obstétricale), mais elle reste grave. L’utilisation à grande échelle des sulfamides (après 1935) et surtout des antibiotiques (à partir de 1941), a révolutionné les conceptions en matière de soin. À partir des années 1950, l’oxygénothérapie hyperbare est venue compléter l’arsenal thérapeutique [43]. L’action destructrice de l’oxygène avait déjà été pressentie par les médecins en 1915. Ainsi aujourd’hui, le traitement efficace contre cette pathologie est la triade chirurgie, antibiothérapie, oxygéno-thérapie hyperbare. Pour autant, la gangrène gazeuse reste une maladie mortelle, elle surprend encore de nos jours les médecins par son évolution inopinée qui conduit à un diagnostic tardif, lequel compromet le pronostic vital. La lutte contre la gangrène gazeuse reste une course contre le temps, ce que les médecins de 1915 avaient déjà parfaitement compris et malheureusement subi sans pouvoir apporter une réponse curative pleinement satisfaisante. Les efforts et la ténacité de tous les acteurs qui ont lutté contre cette pathologie pendant le premier conflit mondial n’ont cependant pas été vains. En effet la meilleure connaissance des conditions de développement de la maladie a permis de mettre en œuvre des mesures prophylactiques efficaces qui seront appliquées lors de conflits ultérieurs. Par exemple, pendant la guerre de Corée (1950-1952) où les blessés sont évacués dans des délais inférieurs à trois heures, quatre cas de gangrène gazeuse ont été dénombrés sur 4 500 blessés (soit une incidence de 0,08 %). Dans ce domaine aussi, la guerre est un laboratoire où le douloureux champ d’expérience s’est transformé en un vivier de connaissances qui ont permis des avancées dans le domaine médical, pour poser des diagnostics sûrs, pour valider des pronostics justes et pour parfaire des techniques de soins performantes.

Christine Debue-Barazer

5, Av. de la Sœur Rosalie

75013 Paris

jmdebue@ noos. fr

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· C 267 à C 274 : La presse et le service de santé.

· C 211 : Chirurgie. Plaies et infections.

NOTES

[1]

Fabrice de Hilden (1564-1634) est le nom francisé de Wilhelm Fabry von Hilden (en latin Fabricius Hildanus). Au xvii^e siècle, Fabrice de Hilden est le médecin le plus avisé d’Europe.

[2]

Le travail d’Émile Forgue est tout à fait remarquable. La pertinence et la précision de ses recherches sur les pathologies gangreneuses l’ont amené à un degré de connaissance très avancé en 1886.

[3]

L’équipe allemande de Fraenkel et Welch montre que le vibrion septique n’est pas le seul agent responsable de la gangrène gazeuse. Ils décrivent le bacillus phlegmonis capsulatus que les Français Veillon et Zuber baptisent bacillus perfringens (1897). Ils prouvent que ce germe, nettement différencié, joue un rôle primordial dans les maladies gangreneuses.

[4]

E. Sacquépée, « La gangrène gazeuse », Conférence faite au cercle militaire, 19 janvier 1925, ASSA. Carton 215.

[5]

Ces chiffres ne concernent que les blessés hospitalisés dans les formations de l’arrière et ne tiennent pas compte des blessés traités dans les formations chirurgicales de l’avant. Ils fixent néanmoins un ordre de grandeur relatif sur lequel on peut s’appuyer. Statistiques de la guerre 14-18, Centre de documentation du Val-de-Grâce, ASSA.

[6]

Mortalité : rapport entre le nombre des décès et le chiffre de la population où ils se sont produits.

[7]

Morbidité : rapport entre le nombre des malades et celui d’une population.

[8]

Pour la Commission permanente de la gangrène gazeuse, la douleur doit être considérée comme un « symptôme signal » de grande valeur pour l’établissement du diagnostic et doit, par conséquent, être connue de tous. 3^e Rapport de la Commission permanente de la gangrène gazeuse, ASSA, carton 216, gangrène gazeuse.

[9]

Phlyctène : soulèvement de l’épiderme rempli de sérosités transparentes. Ce mot désigne à la fois la vésicule et la bulle. Sphacèle : tissu nécrosé en voie d’élimination

[10]

Anaérobie : se dit des microbes qui ne peuvent vivre au contact de l’oxygène de l’air.

[11]

Contus : caractère d’une lésion produite par la pression ou le choc d’un corps mousse (non aigu, non tranchant) avec ou sans déchirure de tégument.

[12]

À partir du milieu du xix^e siècle, l’artillerie lourde s’est beaucoup développée. La fabrication et l’utilisation des canons en acier, adoptés plus tardivement en France qu’en Allemagne, se sont progressivement généralisées en Europe, parallèlement à l’essor de la sidérurgie. Les canons à tir rapide (en France le canon léger de 75 type 97, le 77 allemand) ont été massivement utilisés durant la Première Guerre mondiale, modifiant singulièrement la composition de l’artillerie par rapport aux conflits précédents.

[13]

Statistiques de la guerre 14-18, Centre de documentation du Val-de-Grâce, ASSA.

[14]

Un organe noble a dans l’organisme une fonction physiologique vitale, dont l’arrêt entraîne la mort.

[15]

Statistiques de la guerre 14-18, op. cit.

[16]

Feuillées : fosses servant de latrines aux troupes en campagne.

[17]

Germes saprophytes : nom donné aux microbes qui vivent aux dépens d’un organisme vivant, en se nourrissant des matières mortes présentes. Dans les conditions normales d’équilibre écologique, ils ne manifestent pas de pouvoir pathogène. Par exemple, les microbes de la putréfaction (dont le bacillus perfringens) vivent en harmonie dans le tube digestif des mammifères, où ils dégradent les matières organiques non digérées ; ils sont naturellement éliminés dans les fèces. Quand l’équilibre écologique est rompu, ils peuvent devenir pathogènes et manifester leur virulence à l’encontre de leur hôte.

[18]

Rapport du médecin-major de 1^re classe Régaud, 22 août 1915, ASSA, carton 216 : gangrène gazeuse. Rapport rédigé à la demande du sous-secrétariat d'État du Service de santé militaire, ayant pour objet le fonctionnement des évacuations et l’hospitalisation sur place des grands blessés.

[19]

Les manipulations successives sont tout d’abord dictées par la douleur constrictive de la plaie que le blessé veut apaiser en ôtant le pansement primitif. Par ailleurs, quand le tri initial est imparfait, il est parfois nécessaire de découvrir une plaie pour évaluer ou réévaluer la gravité de la blessure et ordonner une destination hospitalière adéquate.

[20]

Justin Godart vient d’être nommé sous-secrétaire d'État du Service de santé militaire.

[21]

Officiellement créée le 17 août 1916, cette commission est sous la présidence du médecin principal de 1^re classe Rouget, professeur au Val-de-Grâce. ASSA, Carton 216, gangrène gazeuse.

[22]

Rapport de la Commission Permanente de la gangrène gazeuse, décembre 1916, ASSA, carton 216.

[23]

Le débridement consiste à pratiquer de larges ouvertures dans les plaies contuses.

[24]

L’ambulance est un véritable hôpital militaire ambulant qui suit les troupes en campagne. En 1917, on compte huit ambulances par corps d’armée et cinquante-deux en réserve d’armées. Cinq médecins, trente-huit infirmiers et un pharmacien y sont attachés.

[25]

Note du médecin-inspecteur Simonin du 3 décembre 1916 adressée au sous-secrétaire d’État du Service de santé, Justin Godart. ASSA, Carton 976¹ : Questions médicales diverses.

[26]

L’idée de développer l’instruction professionnelle des chirurgiens dans l’armée n’est pas nouvelle puisque Dominique Jean Larrey, chirurgien des armées de Napoléon, s’était employé à mettre au point un cours de chirurgie pratique et clinique après la bataille de Dresde (août 1813).

[27]

Alexis Carrel (Sainte-Foy-lès-Lyon 1873 - Paris, 1949), docteur en médecine, interne des hôpitaux de Lyon, directeur du département de chirurgie expérimentale au Rockefeller Institute de New York, prix Nobel de médecine et de physiologie en 1912, est mobilisé en France le 2 août 1914 et exerce la médecine dans les hôpitaux de Lyon en tant que médecin aide-major de 1^re classe.

[28]

Henry Drysdale Dakin (Londres 1880-1952), biochimiste, docteur ès sciences de l’Université de Leeds, membre de l’Institut de chimie. Directeur du laboratoire Herter à New York jusqu’en 1920, puis directeur du laboratoire pharmaceutique Merck.

[29]

Voir supra pour quelques précisions sur la méthode Carrel-Dakin.

[30]

Antoine Depage (1862-1925) chirurgien belge, professeur de pathologie externe et de clinique chirurgicale, fondateur de la Société belge de chirurgie (1893), il prit la direction de l’ambulance « Jeanne d’Arc » à Calais où furent recueillis, entre autres, les blessés de la bataille de l’Yser (du 18 au 27 octobre 1914).

[31]

Rapport du médecin-major de 1^re classe Potel, 15 mars 1917, ASSA, carton 976¹.

[32]

Alexis Carrel fait appel à l’aide privée américaine par le biais de la fondation Rockefeller et de la Croix Rouge ; de même, des comités s’organisent autour du professeur Depage pour recueillir des fonds en Hollande, en Angleterre et en Amérique. Docteur Wibin, « Discours prononcé à la séance inaugurale du congrès de Médecine et de Pharmacie Militaires », Bruxelles, imprimerie du ministère de la Défense nationale, 1921, p. VII.

[33]

Note de Justin Godart, 25 mai 1916. ASSA, carton 976¹.

[34]

L’amputation en lambeaux est plus complexe et plus délicate. Elle consiste à préserver des lambeaux de chair sur le pourtour du membre découpé pour éviter une forte rétraction musculaire qui laisserait une saillie osseuse au centre du moignon et pour faciliter la suture secondaire qui assure une bonne cicatrisation de la plaie. À partir de 1915, le nombre croissant de mutilés qu’il faut appareiller et rééduquer amène le corps médical à revoir les techniques d’amputation afin qu’il soit possible d’adapter des prothèses fonctionnelles sur les membres amputés. Beaucoup de discussions portent alors sur la localisation idéale de la section et sur la chirurgie réparatrice du moignon qui à terme doit pouvoir recevoir une prothèse qui rende une certaine fonctionnalité au membre mutilé.

[35]

Malheureusement l’exploitation de ces chiffres ne peut pas être plus approfondie, car leur provenance n’est pas clairement précisée par leur rapporteur. Il ne nous paraît pas possible de faire des comparaisons entre ces données et les statistiques générales de la guerre.

[36]

Le soluté de Dakin est une solution d’hypochlorite de soude (eau de Javel) neutralisée par de l’acide borique. Les hypochlorites sont des substances connues et utilisées depuis le début de la guerre (exemple : la liqueur de Labarraque). La formule mise au point par Dakin est modifiée par Daufrenne pour pallier certaines difficultés de fabrication et le manque de stabilité. Cette découverte pharmaceutique, issue d’une collaboration franco-britannique, porte aujourd’hui le nom de Dakin Cooper commercialisé par le Laboratoire français Cooper.

[37]

Sir Almroth Wright est l’un des promoteurs du retour à la chirurgie aseptique à la fin de la guerre. Il est farouchement partisan de stimuler la plaie biologiquement à l’aide de solutions salines concentrées. Il s’est toujours opposé à l’emploi des antiseptiques qui ont une action toxique sur les cellules et sont souvent plus nuisibles qu’utiles. Il tentera également de développer la sérothérapie.

[38]

Ces deux germes sont très proches l’un de l’autre et on les a suspectés d’être identiques. La question a été tranchée par l’Institut Pasteur qui a conclu qu’il s’agissait de deux germes différents. Ces différends ont contribué à ralentir le bon déroulement des expérimentations.

[39]

Note du Grand Quartier Général des armées du Nord et du Nord-Est, 31 août 1918, ASSA, carton 211.

[40]

En traitement préventif, un blessé peut recevoir jusqu’à 120 centimètres cube de sérum anti-bellonensis ce qui est une quantité importante. Or les formations sanitaires se plaignent du mauvais approvisionnement. Il est évident que la production de sérum par l’Institut Pasteur n’a pas pu satisfaire toutes les demandes, certaines formations n’en ont même jamais reçu.

[41]

Note du Grand Quartier Général des armées du Nord et du Nord-Est, 31 août 1918, op. cit.

[42]

Proctologie : partie de la médecine qui traite les maladies du rectum et de l’anus.

[43]

Un sujet atteint de gangrène gazeuse est placé dans un caisson et subit l’action de l’oxygène pur sous pression (3 atmosphères pendant une heure, plusieurs fois par jour).

no 103 2002/1

La gangrène gazeuse pendant la Première Guerre mondiale (Front occidental)

Christine Debue-Barazer

La gangrène gazeuse en 1914 : une maladie qui surprend

Comment expliquer la résurgence de la gangrène gazeuse en 1914 ?

Mobilisation des instances militaires : les premières mesures prophylactiques

Mobilisation du corps médical : les traitements

Conclusion

BIBLIOGRAPHIE

NOTES

n^o 103 2002/1