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Annales de Normandie

2010/1 (60e année)


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Le Havre est une ville française en pleine évolution démographique au xixe siècle. Classée 35e ville de France en 1824 en termes de population, elle se hisse parmi les dix plus grandes villes françaises en 1891 [1][1] J. Legoy, Le peuple du Havre et son histoire, 1800-1914,.... Concrètement, alors que sa population était de 31 325 habitants en 1846, elle atteint 136 159 habitants en 1911, soit une population quadruplée en un peu plus de 60 ans. Cette augmentation est principalement la conséquence de la forte immigration française et étrangère attirée à cette époque par l’industrie, les travaux d’agrandissement du port et de la ville et une activité commerciale en pleine expansion. Sa situation géographique particulière intervient aussi dans cette hausse puisque, située à l’extrémité nord de l’estuaire de la Seine, la ville se trouve à un carrefour commercial de toute première importance. Toutefois, cette disposition idéale d’un point de vue économique ne l’est pas pour autant d’un point de vue sanitaire. En effet, le brassage continuel de populations venues de toute l’Europe est générateur d’un phénomène de diffusion des maladies. Les trois épidémies majeures d’avant 1870 (choléra en 1832 et 1849 et variole en 1870) sont là pour le rappeler. La zone portuaire est, à ce titre, perçue comme la porte d’entrée des affections. N’a-t-on d’ailleurs pas nommé les deux premières épidémies « choléra indien » en 1832 et « choléra asiatique » en 1849 en référence à leur lieu d’importation ? Le Havre se situe donc en première ligne, et les responsables locaux prennent peu à peu conscience de l’enjeu sanitaire massif dans la seconde partie du xixe siècle. Dès 1875, les premières réflexions jaillissent. Le leitmotiv affiché au sein des séances du conseil municipal est le suivant : mettre en œuvre des moyens fiables pour atténuer les effets des pathologies contagieuses sur la population urbaine et réduire leur phénomène de diffusion intra-urbain. Cet intérêt nouveau pour la santé publique permet également aux autorités havraises de se focaliser sur d’autres maladies. On prend alors la mesure, au travers de quelques enquêtes de terrain, des ravages causés par la tuberculose. Plus endémique qu’épidémique, celle-ci est longtemps passée inaperçue. Par son ampleur jusqu’alors ignorée, c’est donc bien la tuberculose qui mobilise progressivement les esprits en cette fin de siècle [2][2] P. Manneville, « La lutte contre les logements insalubres....

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En ce sens, l’exemple havrais est original. En effet, alors que les historiens considèrent souvent qu’une lutte globale contre la tuberculose, et plus généralement contre les fléaux sociaux (syphilis, taudis, mortalité infantile…), a débuté vers la fin de la Première Guerre mondiale par la mise en place d’une législation singulière [3][3] Deux lois préventives principalement : la loi Bourgeois..., la ville du Havre mène dès 1879 une politique originale et fait clairement office de précurseur. Et c’est cette singularité havraise qui constitue la trame de mes propos. Les quatre parties qui agencent mon développement vont mettre en exergue l’évolution intelligente des politiques de lutte contre la tuberculose au Havre, ville annonciatrice des politiques nationales de santé publique envisagées en France dès 1918. Plusieurs domaines seront examinés :

  • Un renforcement dans le dénombrement des tuberculeux grâce à l’activité du bureau d’hygiène municipal ;

  • Un attrait progressif pour la prévention à travers l’utilisation du dispensaire d’hygiène sociale ;

  • Une évolution du rôle des hôpitaux dans l’accueil des malades ;

  • Un recentrage de l’action autour du concept de protection de l’enfance.

La base de l’action de santé publique au Havre : la fondation du bureau d’hygiène municipal

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Après moult négociations, la ville se dote dès 1879 du premier bureau d’hygiène municipal de France, véritable diffuseur de nouvelles pratiques de santé [4][4] P. Bourdelais, « Les bureaux d’hygiène municipaux (1879-1900) »,.... Cette fondation constitue une révolution dans la façon d’envisager les politiques sanitaires urbaines. En effet, ce bureau est chargé de répondre concrètement aux interrogations émergentes sur l’hygiène des villes et aux phénomènes résurgents des épidémies cholériques, diphtériques et varioliques et de l’endémie tuberculeuse tout au long du xixe siècle [5][5] L. Murard, P. Zylbermann, « Experts et notables, les.... Cette création marque un rapprochement entre les intérêts politiques et médicaux ; en effet, si Jules Siegfried, le maire du Havre, autorise sa création le 18 mai 1879, c’est bien le docteur Gibert [6][6] Le docteur Gibert est la grande figure médicale havraise... qui convainc l’assemblée municipale l’année précédente selon ces termes : « indépendamment des maladies contagieuses qui justifient à elles seules, aux yeux de tous, une institution sanitaire de prévoyance, ne doit-on pas rechercher les causes des deux plus grandes maladies qui constituent à elles deux plus de la moitié des décès : la phtisie pulmonaire [7][7] L’autre nom de la tuberculose. et la cholérine des enfants » [8][8] J. Daniel, A. Loir, Cérémonie du cinquantenaire du.... En cela, le bureau d’hygiène représente la réunion d’une politique municipale nouvellement interventionniste à l’émergence d’un courant, celui de l’hygiénisme. C’est l’époque où l’hygiène se veut science dépendante de la médecine ; elle repose sur la conviction qu’une observation stricte des règles qu’elle propose de suivre pourrait réduire nettement le taux de mortalité. Situé au rez-de-chaussée de l’Hôtel de Ville, dans l’aile Ouest, ce bureau reçoit de multiples missions.

  • sur un plan épidémiologique :

    • améliorer la déclaration des maladies contagieuses ;

    • permettre l’isolement systématique des malades et prendre en charge la désinfection ;

  • sur le plan de la salubrité générale :

    • surveillance de l’eau potable ;

    • captage et adduction de nouvelles sources ;

    • début de l’assainissement ;

    • amélioration de la voirie ;

    • lutte intensive contre les logements insalubres ;

  • sur le plan de la santé publique :

    • surveillance des 40 écoles communales pour l’examen des élèves.

C’est donc tout un ensemble de mesures que le bureau d’hygiène met consciencieusement en place. La principale révolution est surtout perceptible dans la tenue de statistiques mensuelles. En effet, les chiffres de la tuberculose deviennent progressivement plus fiables, puisque le bureau d’hygiène dispose d’un service entièrement dédié aux statistiques sanitaires. De meilleures enquêtes autorisent une meilleure lisibilité du phénomène tuberculeux à l’intérieur de l’agglomération, même si les méthodes restent rudimentaires (décès constatés par les médecins puis enregistrés à l’État-civil). Ainsi, de 1880 à 1889, le bureau d’hygiène consigne 5 359 décès de phtisie, soit une proportion de 4,91 pour 1 000 habitants [9][9] Ibid., p. 27.. Puis, de 1890 à 1899, le bureau relève 6 480 décès, soit une proportion de 5,4 pour 1 000 habitants. Les responsables du bureau d’hygiène constatent donc avec effroi que la mortalité progresse et que la ville garde tous ses tuberculeux. Selon eux, ces derniers ne disposent pas de soins particuliers mais continuent de travailler et de vaquer à leurs tâches quotidiennes jusqu’à leur mort. L’utilité du bureau d’hygiène est donc incontestable et il sert de modèle pour d’autres institutions du même genre, qui s’implantent ici ou là dans les villes françaises [10][10] 16 bureaux d’hygiène municipaux sont répertoriés en.... D’ailleurs, s’appuyant sur le prestige de celui-ci, l’État français décide de rendre cette institution obligatoire dès 1902 dans toutes les villes de plus de 20 000 habitants.

Fig 1 - Évolution du nombre de décès par tuberculose au Havre entre 1907 et 1939Fig 1
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Selon ses propres relevés et malgré une surveillance accrue, le bureau d’hygiène havrais ne permet donc pas de faire diminuer la mortalité, et la courbe des décès par tuberculose continue de stagner autour de 4 à 5 décès pour 1 000 habitants selon les années jusqu’en 1914 [11][11] Arch. mun. Le Havre, I5 C.4 L.18 : bureau d’hygiène ;.... Mais était-ce là son véritable but ? En outre, jusqu’à la Première Guerre mondiale, les moyens dont il dispose pour faire appliquer certains principes sont très restreints (par exemple : la tuberculose est toujours une maladie à déclaration facultative d’après la loi de santé publique de 1902, l’inspection médicale des écoles reste quasi-inexistante, il n’existe pas de plan municipal de lutte contre les logements insalubres…).

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Finalement, cette fondation ne règle pas de façon concrète la situation sanitaire inquiétante ni le phénomène de diffusion des maladies. Seuls quelques travaux sont consacrés aux réflexions à mener pour améliorer l’hygiène des grandes villes, les hygiénistes mettant plus que jamais l’accent sur les méfaits de l’entassement et du voisinage excrémentiel [12][12] A. Corbin, Le miasme et la jonquille, Paris, Flammarion,.... Ce n’est en fait qu’à partir de 1920 que l’on constate un taux de mortalité tuberculeuse en nette diminution. En effet, de 1919 à 1929, celle-ci se situe entre 3 et 2,5 pour 1 000, puis de 1930 à 1939, entre 2,5 et 1,8 pour 1 000.

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Au-delà de tous ces chiffres, comment peut-on expliquer la baisse progressive du nombre de décès par tuberculose ? En effet, si elle a servi de base, la simple fondation du bureau d’hygiène n’a pas suffi. En d’autres termes, quels ont été les moyens préconisés par la municipalité havraise, élus politiques et responsables médicaux réunis, pour aboutir à de tels résultats ?

Un dispositif préventif pour pallier l’absence curative

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Deux principes fondamentaux régissent le dispositif de prévention imaginé conjointement par la municipalité havraise et une toute nouvelle association, La Ligue Havraise contre la Tuberculose, au début du xxe siècle : le dépistage de la maladie et l’isolement du malade. Le premier principe consiste à neutraliser l’agent causal de contamination par l’intermédiaire d’un établissement propre, le dispensaire d’hygiène sociale. Principe développé par Albert Calmette à Lille en 1901, celui-ci recherche toutes les sources de contagion et s’assure du dépistage des malades contagieux [13][13] A. Calmette, Les dispensaires antituberculeux et leur.... Enthousiasmée par les premiers résultats lillois, la Ligue Havraise contre la Tuberculose installe cette nouvelle structure d’assistance près du centre-ville en 1906, et ceci malgré la défiance d’une grande partie des résidents qui tiennent des pétitions et font des recours devant la Mairie. Il faut bien comprendre que, jusqu’à cette fondation, les tuberculeux étaient envoyés à l’hôpital par leur médecin traitant lorsque leur état était tenu pour incurable. Ils y restaient ensuite jusqu’à leur mort. Le dépistage de la maladie consistait donc à envisager à terme le décès du patient. Cette vieille angoisse bien ancrée dans les mentalités fait rejaillir cette image de voir ces mêmes malades déambuler librement dans un quartier à grande majorité ouvrière. Malgré une vive pression populaire, le maire Théodore Maillart, se laisse finalement convaincre par l’utilité du dispensaire Brouardel [14][14] Le dispensaire Brouardel rend ainsi un hommage appuyé... et autorise son implantation au n° 16 de la rue Haudry (quartier Danton).

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En examinant de plus près l’espace du dispensaire lillois et en le comparant à celui du dispensaire Brouardel lors de son inauguration, on constate une similarité flagrante dans l’organisation des deux établissements. Ceux-ci semblent être construits selon un même plan ordonné (salle d’attente, bureau du médecin, bureau de l’infirmière, salle de radioscopie). Jusqu’à la Première Guerre mondiale, il faut pourtant bien reconnaître que l’établissement havrais n’obtient pas l’impact escompté sur la mortalité tuberculeuse (celle-ci oscille entre 615 et 672 décès entre 1907 et 1912, soit approximativement les mêmes chiffres que pour la décennie 1880-1890). Néanmoins, au-delà de ces chiffres, c’est surtout la difficulté de faire évoluer les mentalités havraises qui est ici perceptible. De nombreux malades se résignent en effet à venir consulter. Ainsi, plutôt que l’image négative que le dispensaire renvoie, c’est le manque d’informations sur ses prérogatives qui est préjudiciable à son rendement. Plusieurs freins sont ici décelables :

  • Le médecin, peu rémunéré, et l’infirmière, bénévole, ne sont pas réellement convaincus de leur mission. Le suivi personnalisé est trop imparfait. Il faudra en fait attendre le début des années vingt et la mise en place d’une véritable formation pour la spécialisation des médecins des dispensaires [15][15] Arch. de l’Institut Pasteur, fonds du Comité National... et d’un diplôme d’État qui consacre la profession d’infirmière-visiteuse pour que le rendement s’accélère [16][16] S. Henry, La lutte contre la tuberculose…, op. cit.,....

  • Les médecins libéraux voient, pour la plupart d’entre eux, d’un mauvais œil l’intronisation du dispensaire et en redoutent des effets négatifs sur leur clientèle [17][17] Dr. Carlo, « La lutte antituberculeuse officielle et.... C’est dans ce sens qu’ils sont à l’origine d’un dénigrement permanent à l’égard du dispensaire auprès de leurs patients. Là encore, les années vingt voient s’atténuer ce phénomène avec la mise en place de réunions de conciliation et la compréhension progressive par les médecins de la véritable mission du dispensaire, essentiellement prophylactique.

  • Les patients, enfin, voient le dispensaire comme un centre de consultation généraliste. Dans ce contexte, ces derniers s’y rendent pour tous types d’affections en espérant y recevoir la plupart du temps des secours en argent. Le dispensaire se retrouve ainsi encombré de malades de toutes sortes et même de non-malades « intéressés », alors que les vrais tuberculeux continuent désespérément d’ignorer l’établissement [18][18] I. Grellet, C. Kruse, Histoire de la tuberculose :.... Cette dernière remarque sera plus difficile à contrer que les deux précédentes, malgré un renforcement de la propagande durant l’entre-deux-guerres. En effet, le dénigrement perpétuel de la société envers les tuberculeux (on parle à l’époque de tuberculophobie [19][19] J. Arnaud, G. Brouardel, L’organisation antituberculeuse...) les condamne souvent à vivre leur pathologie dans la clandestinité.

Durant ses premières années d’existence, le dispensaire Brouardel ne dépiste et ne prend finalement en charge qu’environ 400 tuberculeux de l’agglomération havraise, soit pratiquement la moitié des décès annuels par tuberculose. Durant la Première Guerre mondiale, si les activités du dispensaire sont pour un temps arrêtées à cause de médecins mobilisés, on constate en revanche, le recentrage de ses prérogatives, une professionnalisation de son personnel et une évolution de son image par la propagande. Dès 1922, à l’initiative du maire Léon Meyer, le dispensaire est englobé au sein de l’Office municipal d’hygiène sociale, qui regroupe tous les services d’hygiène sociale de la ville (bureau d’hygiène, laboratoire de bactériologie, dispensaire antisyphilitique, union des œuvres de l’enfance, service de désinfections, assistantes scolaires…) [20][20] Arch. mun. Le Havre, I5 C 3 : Office d’Hygiène sociale,.... Cette disposition a pour effet de mieux répartir les subventions selon les besoins de la population. À ce titre, la lutte contre la tuberculose apparaît prioritaire, et une subvention de 60 000 F est allouée au dispensaire en 1923 pour moderniser des locaux déjà vieillissants. Il faut ajouter enfin que trois postes d’infirmières sont créés la même année pour améliorer le service des visites à domicile. Force est de constater que ces remaniements municipaux et structurels portent leurs fruits, puisque le docteur Morlot, médecin en chef du dispensaire, réalise plus de 2 700 consultations en 1925, auxquelles il faut ajouter les 5 000 visites à domicile effectuées par les infirmières. Dès le 1er janvier 1927, devant une affluence toujours plus importante et pour éviter des retards déplorables, la ville est contrainte d’aménager deux périodes de consultations supplémentaires.

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À la fin des années vingt, un premier bilan de l’action du dispensaire s’impose ; celui-ci peut être analysé selon deux visions, l’une optimiste et l’autre pessimiste. D’un côté, il faut reconnaître qu’une partie de la population tuberculeuse havraise est enfin recensée ; on compte environ 200 tuberculeux diagnostiqués chaque année par les soins du dispensaire. Ce recensement permet de diminuer de façon très importante la diffusion de la maladie, puisque la découverte d’un porteur du bacille de Koch est suivie de la mise en place de mesures strictes (distribution de crachoirs, visites régulières au dispensaire et visites de l’infirmière au domicile, conseils à la famille, etc.). En revanche, on constate aussi qu’en 1929, 486 décès par tuberculose sont répertoriés au Havre par l’inspection départementale des services d’hygiène [21][21] Arch. dép. Seine-Maritime, série 1NP146, délibération.... Ainsi, d’après ces chiffres, malgré un dépistage plus efficace, la politique préventive souhaitée et mise en place par la municipalité est encore loin d’atteindre tous ses objectifs et de faire diminuer de façon remarquable la mortalité tuberculeuse.

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Pourtant, malgré ces perspectives en demi-teinte, les autorités havraises insistent dans cette voie et décident d’ouvrir un second dispensaire en 1933, appelé aussi « dispensaire municipal », à une centaine de mètres du premier [22][22] Cette contiguïté surprenante, d’autant que la ville.... Elles ne semblent donc pas réellement conscientes des limites du dispositif (pas d’obligation aux tuberculeux de venir consulter, pas d’obligation d’isolement, désinvolture des malades à l’extérieur du dispensaire…) et pensent que l’augmentation du nombre de consultations règlera une bonne partie du problème. Cette réalité occultée se double de choix surprenants. L’emplacement du second dispensaire apparaît par exemple peu judicieux. En effet, pourquoi la municipalité et la Ligue Havraise contre la Tuberculose ne se sont-elles pas basées sur les fortes proportions de décès par tuberculose dans certains quartiers (d’autant qu’elles avaient à leur disposition des indices de mesure relativement fiables par l’intermédiaire du bureau d’hygiène municipal) ? Je fais référence ici aux quartiers proches du port (Saint-François et Notre-Dame), historiquement plus touchés par les épidémies et les endémies. La forte concentration et la circulation incessante des populations de passage et des autochtones facilitent en effet grandement la diffusion des maladies. Ces deux quartiers, les plus pauvres de la ville, subissent une ségrégation importante tout au long de l’entre-deux-guerres, que ce soit au niveau du logement ou des soins médicaux distribués, puisqu’aucune structure médicale ne s’y trouve implantée. Avec l’ouverture du second dispensaire au sein du quartier Danton – et même si ses résultats apparaissent satisfaisants avec plus de 4 000 personnes examinées annuellement jusqu’en 1939 et plus de 2 000 familles continuellement en surveillance – la ségrégation dans la distribution des soins selon les quartiers havrais s’en trouve renforcée.

Fig 2 - Jours et heures d’ouverture des deux dispensaires havrais dès 1933Fig 2
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Finalement, malgré une répartition géographique et un dépistage imparfaits, la fondation des deux dispensaires havrais a permis une démocratisation de la question de la lutte contre la tuberculose, auparavant réservée aux structures hospitalières. La prévention a dans ce sens largement supplanté la thérapeutique et les autorités havraises ont finalement suivi la célèbre devise de Joseph Grancher, célèbre phtisiologue, « mieux vaut prévenir que guérir » [23][23] Arch. de l’Institut Pasteur, fonds Service du BCG,.... Néanmoins, une fois dépistée, encore fallait-il trouver des structures d’accueil pour isoler cette population tuberculeuse. C’est dans cette optique que la municipalité et l’administration hospitalière ont dû progressivement s’adapter à une nouvelle politique, prophylactique et isolatrice.

Le rôle des hôpitaux havrais : que faire des tuberculeux ?

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Le second principe préconisé au début du xxe siècle par les autorités havraises consiste, après le dépistage, à évincer toutes les sources humaines de contamination par la tuberculose. En effet, l’éloignement du malade de son entourage a pour but d’éviter une majoration du risque d’infection et une aggravation du risque tuberculeux, quand l’expectoration est particulièrement riche en bacilles. Cet isolement est réalisé grâce aux concours des hôpitaux dans un premier temps puis des sanatoriums, centres spécialement réservés aux tuberculeux, à partir des années vingt. Les hôpitaux ont pendant longtemps ignoré le concept d’isolement. Il faut bien se souvenir qu’au xixe siècle, l’hospitalisation des tuberculeux est conjointe aux autres catégories de malades. Ils se retrouvent, en effet, confinés dans de vastes salles communes, où tous les types d’affections se côtoient [24][24] J. de Kervasdoué, L’hôpital, Paris, PUF, 2004, p. .... Le rôle de l’hôpital à cette époque correspond le plus souvent à un accompagnement du malade vers la mort. L’insalubrité règne en maître, et aucune mesure d’isolement particulière n’est encore appréhendée. Avec la découverte du principe de contagiosité de la tuberculose par Villemin en 1865 et la progression des théories hygiénistes, on comprend que les hôpitaux, véritables nids à bacilles, ont besoin d’une réorganisation de leurs locaux. Le Havre est l’une des premières villes françaises à prendre conscience de cette urgence. Toutefois, les difficultés techniques et économiques dans la modernisation de l’hospice général contraignent la municipalité à aménager un nouvel hôpital, dénommé « hôpital Pasteur », en 1885 [25][25] O. Hutet, « L’Hôpital Pasteur : un hôpital pilote au.... Son concepteur, l’architecte municipal Léon David, très au courant des dernières techniques, propose une formule architecturale spécifique, adaptée aux concepts hygiéniques et aux mutations du système de santé de l’époque, notamment au Havre (apparition du bureau d’hygiène, loi sur l’Assistance Médicale Gratuite…). Cet hôpital est constitué de dix-sept pavillons séparés les uns des autres. Il faut néanmoins attendre l’année 1900 pour que l’isolement des tuberculeux entre en vigueur à l’initiative du docteur Sorel, également membre du conseil municipal, et du docteur Frottier, membre de la Commission administrative des hôpitaux havrais. Si les autorités n’ont pas souhaité aménager un sanatorium, c’est surtout par souci économique et par la préoccupation de ne pas créer ou recréer d’immenses léproseries comme au Moyen Âge, où les tuberculeux auraient été livrés à eux-mêmes [26][26] Dr Frottier, « Hospitalisation des tuberculeux, le....

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Le rôle de ces pavillons est toutefois très limité et consiste simplement à isoler les tuberculeux, d’une part de la population havraise dite « saine » et d’autre part de la population hospitalisée. Les effets thérapeutiques y sont clairement proscrits. En effet, les patients, isolés durant quelques semaines, voyaient souvent une amélioration de leur santé, mais une fois la cure terminée, les rechutes étaient quasiment inévitables. Cette situation demeure jusqu’en 1919. À cette date, les autorités politiques havraises et l’administration de l’hôpital doivent s’adapter à la politique sanitaire nationale, qui consiste à aménager sur l’ensemble du territoire des sanatoriums. Ces établissements spécialement réservés aux tuberculeux voient en effet leur utilité consacrée par la loi Honnorat de 1919. L’hôpital Pasteur, précurseur dans le domaine de l’isolement grâce à ses pavillons séparés, devient par la même occasion un exemple. En revanche, l’aide gouvernementale distribuée en faveur des sanatoriums et toute la politique propagandiste qui l’accompagne obligent une profonde mutation de ses pavillons. Ceux-ci se convertissent donc en des lieux d’hospitalisation provisoire. La méthode préconisée est la suivante : les malades admis restent quelque temps hospitalisés avant d’être envoyés dans un sanatorium, le plus couramment à Oissel (sanatorium départemental de Seine-Inférieure) [27][27] La Seine-Inférieure dispose d’un sanatorium à Oissel.... Cette mutation correspond tout autant à une réussite organisationnelle qu’à un échec de la cure dite urbaine. Néanmoins, l’hôpital Pasteur, pour éviter tout dénigrement de ses services, cherche à minimiser ces nouvelles réformes. Pour preuve, la Commission administrative de l’hôpital, consciente du manquement thérapeutique mais prétextant des directives départementales, indique d’ailleurs en 1921 qu’au vu de la nouvelle politique sanatoriale voulue par le Conseil général, « ces malades sont dirigés sur les sanatoriums départementaux par les soins de la ville, bien que les hospices du Havre aient toujours été en mesure de les recevoir » [28][28] Arch. mun. Le Havre, Arch. des hospices du Havre, série....

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L’hospitalisation des tuberculeux au Havre se présente donc plus comme une réussite organisationnelle que médicale. Cependant, tout n’est pas si sombre. Malgré les grands discours des hygiénistes de l’époque sur l’effet pernicieux des villes [29][29] A. Corbin, Le miasme…, op. cit., p. 180., l’hôpital Pasteur prouve que les zones de campagne n’ont pas le monopole de l’hospitalisation des tuberculeux, plus par obligation néanmoins que par choix. En effet, bien que la « tentation sanatoriale » progresse depuis le début du xxe siècle et que l’on tende à éloigner des centres-villes les centres de soins, l’hôpital, lorsqu’il dispose d’un aménagement spécifique, se révèle finalement être un moyen particulièrement efficace pour y effectuer un triage des malades entre le moment où ceux-ci sont diagnostiqués au dispensaire et leur envoi dans un sanatorium. La circulaire du 15 janvier 1904 émise par le Ministère de l’Intérieur sur la nécessité de l’isolement des tuberculeux au sein des hôpitaux ou, plus tard, les visites de Paul Strauss, ministre de l’Hygiène, en 1921 et celle du Docteur Evrot, délégué technique du Comité National de Défense contre la Tuberculose, en 1925, soit deux hauts responsables de la politique antituberculeuse menée en France à cette époque, démontrent l’utilité et la reconnaissance du travail effectué par la municipalité havraise en faveur de ses tuberculeux [30][30] Arch. mun. Le Havre, 4Mi414, Le Petit Havre, « Les.... À la fin des années vingt, l’hôpital Pasteur du Havre dispose donc de quatre pavillons strictement réservés aux tuberculeux, soit au total 130 lits, sous la direction de deux docteurs, M. Ouvry et M. Pierron. Relais entre le dispensaire et le sanatorium, les pavillons d’isolement cherchent finalement à réguler le flot considérable et incessant de malades entre ces deux centres antituberculeux.

L’enfance, principale bénéficiaire de la lutte contre la tuberculose

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Si les malades adultes ont souvent rechigné à se faire dépister ou hospitaliser, le dernier principe adopté, la protection de l’enfance, reste sans conteste un élément influent dans la diminution de la tuberculose. En fait, plutôt que d’axer leurs efforts sur les malades, les autorités se sont principalement intéressées aux enfants non infectés. Il faut dire que le contexte se prêtait à cette orientation puisque la fin de la Première Guerre mondiale voit certaines thématiques ressurgir : angoisse de la dépopulation, relance de la natalité et réduction de la mortalité infantile. Par conséquent, l’enfant est à présent perçu comme l’avenir de la nation [31][31] C. Coury, Grandeur et déclin d’une maladie : la tuberculose.... Trois caractéristiques propres à cette thématique viennent se joindre à la politique globale de lutte contre la tuberculose :

  • Le dépistage de masse par l’intermédiaire de l’inspection médicale des écoles ;

  • L’isolement des enfants vivant au contact de malades par l’intermédiaire de l’œuvre Grancher et du préventorium ;

  • La vaccination par le BCG.

Afin de faciliter le dépistage de masse, l’école devient l’endroit adéquat pour les élus havrais et l’inspection médicale des écoles de rigueur. C’est dans cette perspective que la ville du Havre organise dès 1921 un service d’assistantes d’hygiène dans les écoles maternelles ayant pour but d’examiner la propreté de l’enfant et d’établir la présence de symptômes de maladies contagieuses. Pour ce faire, elles se rendent au domicile familial pour conseiller les parents des dispositions sanitaires à envisager. Après ces entretiens personnalisés, elles fournissent leur rapport détaillé au médecin inspecteur. Elles représentent en quelque sorte « le trait d’union entre l’école, la famille et le médecin pour tout ce qui concerne l’hygiène et la santé » [32][32] P. Nobécourt, G. Schreiber, Hygiène sociale de l’enfance,.... Les premiers résultats ne se font pas attendre. On constate une progression de la propreté des enfants dans les écoles maternelles avec une moyenne d’enfants sales de l’ordre de 4 % en 1925, alors que celle-ci était auparavant de 20 à 22 % en 1921. En outre, une interaction se dessine progressivement entre ce service et le dispensaire Brouardel, puisque les enfants qui présentent certains symptômes de la maladie sont conduits au centre antituberculeux. Ces visites périodiques incitent parfois toute la famille à se rendre au dispensaire. Cette politique se veut donc engagée. Dès 1925, la surveillance infantile s’étend au primaire. Les résultats enregistrés entre 1928 et 1938 montrent une nette progression des envois vers le dispensaire antituberculeux havrais avec un triplement des effectifs entre 1928 (272 écoliers) et 1935 (634 écoliers). C’est surtout un sentiment de précaution qui domine dans ces chiffres. Cette attention étroite est corroborée également par la présence d’un personnel qualifié et relativement nombreux au service de cette inspection. En 1937, les 19 643 enfants fréquentant les écoles publiques du Havre sont encadrés par six assistantes d’hygiène pour le primaire, six assistantes d’hygiène pour la maternelle et une assistante d’hygiène spécialisée dans la mise à jour des fiches sanitaires individuelles. À toutes ces assistantes d’hygiène s’ajoutent sept médecins et quatre infirmières. Finalement, même si ce service ne résout pas tous les problèmes d’hygiène et de maladie dans les écoles, il a pour mérite d’accentuer la surveillance ; il réalise en conséquence une action préventive réelle. Il possède même plus d’avantages que le dispensaire dans l’aspect d’obligation qui en ressort. En effet, si le dispensaire a un effet passif sur la population, l’inspection médicale des écoles est nettement plus active car elle contraint les enfants à se soumettre à des visites médicales régulières. Par son action, elle réalise donc un suivi personnalisé et constant d’une partie de la population havraise.

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La seconde caractéristique développée au Havre dans le cadre de la protection de l’enfance consiste à isoler les enfants non infectés mais vivant dans un environnement qui se prête à la contagion. Comme pour le dispensaire Brouardel, son origine est philanthropique et non municipale. En effet, au début du xxe siècle, Joseph Grancher, un médecin français, et en ce sens témoin de l’insuccès des tentatives thérapeutiques inspirées par l’étude du bacille de Koch, comprend que tant que manquerait un traitement spécifique trop lent à venir, l’hygiène sociale devait conserver le premier rang dans le combat contre la tuberculose. Selon lui, la diffusion de la tuberculose dans le foyer familial représente un axe d’étude spécifique. C’est dans cette perspective qu’il crée en 1903 une œuvre de protection de l’enfance plus communément appelée « Œuvre Grancher ». Son but est simple : soustraire les enfants non atteints par la tuberculose aux milieux familiaux, dans lesquels ils sont exposés à la contagion, par leur placement à la campagne, dans des familles dites « saines ». Au Havre, ce principe ne laisse pas indifférent et, dès 1906, le docteur Granjux aménage une filiale de l’œuvre parisienne à proximité du dispensaire Brouardel. C’est d’ailleurs par le concours de ce dernier et des familles qu’il assiste que l’œuvre recrute ses pupilles. Lors de sa mise en place, la difficulté principale réside dans l’acceptation de ces placements par les parents. Plus concrètement, la question centrale est la suivante : comment contourner la puissance paternelle ? En effet, de nombreux parents ne conçoivent pas qu’on puisse remettre en cause leur hygiène de vie, jugée à risques par les tenants de l’œuvre. D’autres se refusent à une séparation souvent longue et à un droit de visite souvent restreint. Après des débuts difficiles, l’association, contrainte en outre à la tenue d’une propagande intensive auprès des parents récalcitrants, trouve finalement sa place dans le dispositif sanitaire havrais. Entre 1906 et 1925, la filiale havraise de l’œuvre Grancher prend en charge 218 pupilles, parmi lesquels elle n’a à déplorer que 4 décès de nourrissons de moins de 18 mois. Au-delà de ces résultats bruts, ce sont les buts réels de l’association qui peuvent donner matière à réflexion. En effet, la protection de l’enfance ne semble être qu’un des objectifs définis par Joseph Grancher lui-même ; en réalité, son association, d’inspiration hygiéniste, semblait dissimuler une certaine conception de la ruralité et du désir d’un retour massif des citadins aux travaux des champs [33][33] M. Becquemin, Protection de l’enfance et placement.... C’est aussi pour cette raison que ce placement ne sera jamais réellement privilégié par les parents qui préféraient souvent confier leurs progénitures à des centres collectifs, aussi appelés « préventoriums ». Établissements de cure situés à la campagne et qui voient le jour au lendemain de la guerre, ils consistent à recevoir, pour les guérir ou les réadapter, des enfants et adolescents non atteints mais dont l’un des deux parents est tuberculeux [34][34] P. Anglade, Le préventorium, Bonneville, 1943, p. .... Ces établissements collectifs ont l’avantage d’accueillir beaucoup plus d’enfants que le placement individuel initié par l’œuvre Grancher. Par exemple, le préventorium de Canteleu, aménagé en 1920 peut recevoir jusqu’à 332 enfants en 1936 [35][35] S. Henry, « Réflexions autour d’une institution antituberculeuse.... Les deux dispensaires havrais, conscients de son potentiel, y placent d’ailleurs plus de 1 000 enfants entre 1923 et 1937. Toutefois, ce placement comporte aussi des désavantages, que ceux-ci soient similaires à l’œuvre Grancher (éloignement parental) ou spécifiques à ce type d’établissement (problèmes comportementaux, violence en communauté, gavage des estomacs, instruction hygiénique rigoureuse, discipline du personnel trop stricte, etc.). D’ailleurs, refroidies par ces nombreuses limites, les autorités médicales havraises font évoluer leur politique durant les années trente. Grâce aux progrès de la science, la vaccination par le BCG se substitue peu à peu à l’isolement en préventorium.

17

Le BCG est à mettre à l’initiative d’Albert Calmette, bactériologiste, et Camille Guérin, microbiologiste. Les premières expérimentations animales sont menées avec succès entre 1905 et 1920. Fort de ces tentatives concluantes les premiers essais de vaccination sur de jeunes enfants ont lieu en juillet 1921 à la maternité de l’hôpital de la Charité à Paris. Au Havre, la vaccination débute dans les locaux du dispensaire Brouardel dès août 1924. Un premier constat est fait en mars 1926, où en un peu moins de deux ans 282 enfants ont reçu le vaccin par la cavité buccale. Parmi les enfants surveillés, le docteur Legangneux, en charge du service, ne constate aucun décès dû à la tuberculose. Il déclare en outre qu’au moins 93 % de ces enfants, sans cette vaccination, auraient succombé à la tuberculose dans la première année de leur existence du fait de la présence du bacille au sein du foyer familial [36][36] H. Legangneux, « Vaccination préventive contre la tuberculose »,.... Cette politique s’amplifie et atteint plus de 1 000 enfants vaccinés annuellement dans les deux dispensaires havrais entre 1930 et 1939. Si cette technique est préconisée, c’est que le BCG possède deux avantages sur le préventorium et l’œuvre Grancher. L’isolement jugé contraignant pour certaines familles est contourné puisque l’enfant peut rester au foyer familial ; l’avantage économique est aussi indéniable, car les placements en institutions infantiles demeurent onéreux, plus encore après la crise de 1930. Même si le vaccin se diffuse de façon inégale en France, la ville du Havre et la Seine-Inférieure plus généralement font résolument partie des précurseurs d’une diffusion de masse [37][37] Alors qu’en France, en 1936, on compte 30,93 % d’enfants..., dont l’aboutissement sera l’obligation vaccinale en 1950.

18

Finalement, fortement imprégnée par des concepts novateurs en matière de protection de l’enfance, la ville du Havre enregistre des résultats remarquables dans son combat contre la tuberculose infantile : entre la période 1920-1929 et 1930-1939, la mortalité tuberculeuse des enfants de moins d’un an baisse de 49,21 %, alors que la mortalité par tuberculose tous âges confondus diminue de 27,19 % (de 5 627 décès à 4 097 décès). De même, alors qu’on avait 145 morts des suites d’une tuberculose pour la catégorie 1-19 ans en 1919, on n’en compte plus que de 44 en 1939, soit une baisse de 69,7 %. En revanche, la baisse n’est que de 12,8 % pour la catégorie 40-59 ans entre ces deux dates.

Conclusion

19

L’étude de la lutte contre la tuberculose au Havre entre 1879 et 1939 révèle donc plusieurs paramètres. Tout d’abord, la municipalité fait clairement partie des précurseurs en matière de lutte contre la tuberculose. En effet, que ce soit le bureau d’hygiène, le dispensaire ou les pavillons hospitaliers, toutes ces innovations ont été reprises par la suite à l’échelon national (bureau d’hygiène en 1902, dispensaire en 1916, pavillons habilités au sanatorium en 1919). Si les dispositifs imaginés n’ont pas toujours abouti aux résultats escomptés, leur diversification a permis de prendre en charge toutes les catégories de population. C’est cette mobilisation qu’il est essentiel de retenir. En effet, toutes les forces ont ainsi été mises à contribution, que celles-ci soient politiques, médicales ou associatives, dans le but d’améliorer la santé des Havrais. À ce titre, la création d’un dispensaire fait acte exemplaire de collaboration judicieuse. Cette institution est en effet la pierre angulaire du système de lutte contre la tuberculose au Havre dans la première partie du xxe siècle, comme elle le deviendra en France dès 1918 (48 dispensaires en 1917, puis 569 en 1925 et 901 en 1938). Le modèle havrais, qui a fait du dispensaire sa base, avec ses organes périphériques (œuvre Grancher, pavillons d’isolement de l’hôpital Pasteur, BCG, inspection médicale des écoles), et qui a été loué pour sa propension à encadrer efficacement toutes les catégories d’âge, a certainement contribué à démocratiser une certaine idée de la prévention, de la fin du xixe siècle aux années trente.

Fig 3 - Prévention de la tuberculose au Havre durant l’entre-deux-guerresFig 3

Notes

[*]

Docteur en Histoire, Université du Havre. S. Henry, La lutte contre la tuberculose en Haute-Normandie (1914-1939) : Modèle sanitaire exemplaire ou vaste artifice médiatique ?, thèse réalisée sous la direction de John Barzman, Université du Havre, 2009.

[1]

J. Legoy, Le peuple du Havre et son histoire, 1800-1914, le cadre de vie, Fécamp, Éditions de l’Estuaire, 1982.

[2]

P. Manneville, « La lutte contre les logements insalubres au havre (xixe-xxe siècles) », Le corps et la santé, Actes du 110e Congrès des Sociétés savantes, Paris, Comité des Travaux historiques et scientifiques, 1985, p. 67-76. On peut également signaler que cette prise de conscience politique intervient dans un contexte scientifique remarquable après les découvertes de Jean-Antoine Villemin en 1865 sur la virulence, l’unicité, la spécificité et la contagiosité de la tuberculose et celles de Robert Koch en 1883, qui identifie enfin le germe responsable de la tuberculose, auquel il donnera son nom : « bacille de Koch ».

[3]

Deux lois préventives principalement : la loi Bourgeois instituée en 1916 en vue de la prolifération des dispensaires d’hygiène sociale et de préservation tuberculeuse, lieux de dépistage de la pathologie, et la loi Honnorat de 1919 en vue de l’isolement des tuberculeux dans des sanatoriums (G. Châtonet, La lutte juridique antituberculeuse en France, Chaumont, Andriot Frères, 1923, p. 64 et p. 112).

[4]

P. Bourdelais, « Les bureaux d’hygiène municipaux (1879-1900) », dans P. Bourdelais, O. Faure (dir.), Les nouvelles pratiques de santé, acteurs, objets, logiques sociales (xviiie-xxe siècle), Paris, Belin, 2004, p. 267.

[5]

L. Murard, P. Zylbermann, « Experts et notables, les bureaux municipaux d’hygiène en France 1879-1914 », Dossiers de Genèses, n° 10, janvier 1993, p. 57.

[6]

Le docteur Gibert est la grande figure médicale havraise de la fin du xixe siècle. Il fonde notamment en 1875 un dispensaire d’assistance pour les enfants pauvres (Y. Marec, « Le dispensaire contre l’hôpital » dans Y. Marec (dir.), Accueillir ou soigner ? L’hôpital et ses alternatives du Moyen Age à nos jours, Rouen, Publications des Universités de Rouen et du Havre, janvier 2008, p. 353-365).

[7]

L’autre nom de la tuberculose.

[8]

J. Daniel, A. Loir, Cérémonie du cinquantenaire du Bureau d’Hygiène (1879-1929), Le Havre, 1929, p. 3.

[9]

Ibid., p. 27.

[10]

16 bureaux d’hygiène municipaux sont répertoriés en 1901 : Le Havre, Reims, Nancy, St-Étienne, Amiens, Marseille, Pau, Nice, Grenoble, Besançon, Lyon, Bordeaux, Montpellier, Rouen, Boulogne et Dunkerque (source : Recueil des travaux du Comité consultatif d’hygiène publique, 1901, t. 31, p. 484).

[11]

Arch. mun. Le Havre, I5 C.4 L.18 : bureau d’hygiène ; organisation légale, fonctionnement (1905-1915).

[12]

A. Corbin, Le miasme et la jonquille, Paris, Flammarion, 1986, p. 169.

[13]

A. Calmette, Les dispensaires antituberculeux et leur rôle dans la lutte contre la tuberculose, Paris, C. Naud, 1901, p. 7.

[14]

Le dispensaire Brouardel rend ainsi un hommage appuyé au docteur Georges Brouardel, célèbre phtisiologue français (1869-1959).

[15]

Arch. de l’Institut Pasteur, fonds du Comité National de Défense contre la Tuberculose (CNDT), DPT 68, correspondance avec le Comité départemental de Seine-Inférieure. Règlement intérieur de l’Office départemental d’Hygiène sociale.

[16]

S. Henry, La lutte contre la tuberculose…, op. cit., p. 374.

[17]

Dr. Carlo, « La lutte antituberculeuse officielle et les médecins », Supplément à La Normandie Médicale, n° 3 bis, 15 décembre 1919, p. 21-23.

[18]

I. Grellet, C. Kruse, Histoire de la tuberculose : les fièvres de l’âme (1800-1940), Paris, Ramsay, 1983, p. 203.

[19]

J. Arnaud, G. Brouardel, L’organisation antituberculeuse française, Paris, Masson et Cie, 1934, p. 124.

[20]

Arch. mun. Le Havre, I5 C 3 : Office d’Hygiène sociale, création, organisation, budget, convention avec l’Union des Femmes de France (1926).

[21]

Arch. dép. Seine-Maritime, série 1NP146, délibération C.G. (1930), rapport de l’inspecteur départemental des services d’hygiène, M. Ott.

[22]

Cette contiguïté surprenante, d’autant que la ville du Havre connaît à l’époque une extension importante de sa surface vers l’est après l’annexion de la commune de Graville en 1919, fait du quartier Danton le centre de la lutte antituberculeuse au Havre, avec la présence des deux dispensaires et du siège de la Ligue Havraise contre la Tuberculose.

[23]

Arch. de l’Institut Pasteur, fonds Service du BCG, côte BCG. 30 : organismes privés de lutte antituberculeuse. Œuvre Grancher, cinquantenaire 1903-1953, Préservation de l’enfance contre la tuberculose, 1953, p. 10.

[24]

J. de Kervasdoué, L’hôpital, Paris, PUF, 2004, p. 44.

[25]

O. Hutet, « L’Hôpital Pasteur : un hôpital pilote au Havre à la fin du xixe siècle », Mémoires de la protection sociale en Normandie, vol. V, décembre 2006, p. 151-165.

[26]

Dr Frottier, « Hospitalisation des tuberculeux, le rôle de l’hôpital dans la lutte antituberculeuse », La Revue Médicale de Normandie, n° 9, 10 mai 1904, p. 193.

[27]

La Seine-Inférieure dispose d’un sanatorium à Oissel dans la banlieue rouennaise fondé en 1905 par une initiative privée, l’œuvre du sanatorium rouennais. En 1920, en proie à de graves problèmes financiers, l’association autorise le département à prendre le contrôle du sanatorium et à augmenter sa capacité d’accueil de 80 à 150 lits (Arch. dép. Seine-Maritime, série 1NP136, délibération C.G. (1920), séance du 30 septembre 1920, rapport de M. le Préfet, M. Charles Lallemand).

[28]

Arch. mun. Le Havre, Arch. des hospices du Havre, série L, administration (1792-1935), registre des délibérations, L.21 (1) : séance du 10 mai 1921 portant sur l’Hôpital Pasteur, les malades et les tuberculeux curables.

[29]

A. Corbin, Le miasme…, op. cit., p. 180.

[30]

Arch. mun. Le Havre, 4Mi414, Le Petit Havre, « Les visites de Paul Strauss, ministre de l’Hygiène, aux Œuvres sociales havraises », article du 30 mai 1922, p. 2. ; Arch. de l’Institut Pasteur, fonds du Comité national de Défense contre la Tuberculose, DPT 68, correspondance avec le Comité départemental de Seine-Inférieure. Rapport du Docteur Evrot, délégué technique du CNDT, dans la Seine-Inférieure en mars 1925.

[31]

C. Coury, Grandeur et déclin d’une maladie : la tuberculose à travers les âges, Suresnes, Lepetit S.A., 1972, p. 165.

[32]

P. Nobécourt, G. Schreiber, Hygiène sociale de l’enfance, Paris, Masson et Cie, 1921, p. 233.

[33]

M. Becquemin, Protection de l’enfance et placement familial. La Fondation Grancher. De l’hygiénisme à la suppléance parentale, Paris, Éditions Petra, 2005, p. 82.

[34]

P. Anglade, Le préventorium, Bonneville, 1943, p. 13.

[35]

S. Henry, « Réflexions autour d’une institution antituberculeuse pour l’enfance pendant l’entre-deux-guerres : le préventorium de Canteleu », Mémoires de la protection sociale en Normandie, vol. V, décembre 2006, p. 59-91.

[36]

H. Legangneux, « Vaccination préventive contre la tuberculose », Recueil des publications de la Société Havraise d’études diverses, Le Havre, Micaux Frères, 1926, p. 123-128.

[37]

Alors qu’en France, en 1936, on compte 30,93 % d’enfants vaccinés au BCG à la naissance, on en compte 63,8 % en Seine-Inférieure (Arch. dép. Seine-Maritime, 1NP153, délibération C.G., 1937 ; R. Debré, E. Bernard, « État actuel de la lutte antituberculeuse en France », dans L. Viborel (dir.), Savoir prévenir: guide de la santé et de la lutte contre les maladies sociales, Paris, L.V, 1939, p. 165-174).

Résumé

Français

Entre 1879 et 1939, Le Havre se forge l’image d’une ville pionnière dans le cadre de la lutte contre la tuberculose. Précurseur dans le domaine de l’hygiène publique par l’intermédiaire du premier bureau d’hygiène de France fondé en 1879 par Jules Siegfried, la municipalité n’a de cesse durant ces soixante années d’innover pour faire face aux fléaux sociaux. C’est ainsi que se met en place un dispensaire dès 1906 pour favoriser le dépistage des malades ; l’hôpital est également aménagé pour recevoir et isoler les tuberculeux alors que les enfants sont envoyés à la campagne dans des institutions propres pour les sauvegarder du mal ou vaccinés au moyen du BCG. Toutes ces politiques sanitaires successives témoignent d’un fort investissement des élus locaux, et le modèle jusqu’alors utilisé au xixe siècle se transforme. En effet, si les moyens curatifs atteignent très vite leurs limites face à une tuberculose encore incurable, le domaine de la prévention s’en trouve nettement renforcé et, d’une certaine manière, se démocratise.

Mots clés

  • santé publique
  • tuberculose
  • hygiène
  • hôpital
  • enfance
  • prévention

English

Fighting tuberculosis in Le Havre (1879-1939)Between 1879 and 1939, Le Havre forged its image as a pioneer in the fight against tuberculosis. Precursor in the field of public health – the first Health Board in France was founded in 1879 by Jules Siegfried –, the municipality continually innovated to deal with social ills. In 1906, a dispensary was set up to encourage testing sick people ; the hospital was equipped to receive and isolate TB patients while children were sent to its institutions in the countryside to isolate and vaccinate them. These policies underline the determination of local councillors to transform the nineteenth century model. Indeed, in the face of a yet incurable disease, prevention was significantly strengthened and became more democratic.

Keywords

  • public health
  • tuberculosis
  • hygiene
  • hospital
  • children
  • prevention

Plan de l'article

  1. La base de l’action de santé publique au Havre : la fondation du bureau d’hygiène municipal
  2. Un dispositif préventif pour pallier l’absence curative
  3. Le rôle des hôpitaux havrais : que faire des tuberculeux ?
  4. L’enfance, principale bénéficiaire de la lutte contre la tuberculose
  5. Conclusion

Pour citer cet article

Henry Stéphane, « Combattre la tuberculose au Havre (1879-1939) », Annales de Normandie, 1/2010 (60e année), p. 163-178.

URL : http://www.cairn.info/revue-annales-de-normandie-2010-1-page-163.htm
DOI : 10.3917/annor.601.0163


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