Dossier "Les petites mains de la société d'information"

Vous consultez« Zéro papier » et « pense‑bêtes » à l’aune de l’informatisation du dossier de soins

AuteursAnne Mayere du même auteur

Anne MAYÈRE est professeure en sciences de l’information et de la communication. Ses recherches portent sur les technologies de l’information et de la communication en ce qu’elles participent de la dynamique de rationalisation des activités de production d’information et de communication, au travers d’outils artefacts et de méthodes intellectuelles et organisationnelles, auxquelles participent les méthodes de gestion des risques et de la qualité. Ses recherches interrogent les tensions de logiques associées à de telles transformations. Adresse : CERTOP, UMR CNRS 5044, équipe ECORSE Université Toulouse 3, IUT A, 115 route de Narbonne 31 077 Toulouse cedex 7 Courriel : anne.mayere@iut-tlse3.fr

Nous proposons d’interroger les modalités de mise en œuvre du travail des « petites mains » dans la production d’information, dans ses logiques et configurations, à partir du cas des infirmiers(ères), et plus spécifiquement de leurs activités relatives à la tenue des dossiers patients. Nous interrogeons ce travail dans un moment particulier, celui de l’informatisation du dossier de soins. Un changement constitue un moment privilégié pour questionner des pratiques, parce qu’il conduit à mettre en discussion au moins une partie de l’implicite. Cette évolution est particulièrement intéressante dans la mesure où, comme nous le verrons, les choix opérés en amont lors de la conception du système informatisé et de son paramétrage tentent de formaliser une certaine acception de la production d’information qui redessine les territoires de son travail invisible (Denis, 2009).

2 Dans une première partie, nous explorerons les textes principaux qui définissent les activités infirmières, en particulier s’agissant des dossiers patients, en identifiant un mouvement itératif entre mise en visibilité et invisibilité, qui passe par la construction de ce qui constituerait le cœur de l’activité médicale et sa périphérie infirmière. Nous verrons ensuite en quoi le projet d’informatisation repose sur une vision essentialiste de l’information, et délégitime d’emblée un ensemble d’activités au travers de la perspective construite comme idéal d’un hôpital « sans papier », contraignant par là même à mettre en invisibilité ce qui déborde de cet idéal.

3 Dans une deuxième partie, nous mobiliserons nos résultats d’observation pour identifier certaines logiques et modalités principales du travail invisible ainsi recomposé. Les pratiques en cause s’avèrent en premier lieu collectives, quand bien même elles s’appuient sur des supports individualisés. Contrairement à la vision essentialiste d’une « donnée » décontextualisée, elles tendent à introduire des articulations entre la production d’information et le cours des actions, dans une perspective ouverte sur les incertitudes et sur les interférences entre les différents fils d’activité. À travers ces écritures, lectures et mises en configuration plurielles, il s’agit d’assurer la coordination des activités dans un contexte de pluralité d’intervenants et d’intensification du travail. Il s’agit aussi de produire de la vigilance face à la dispersion (Datchary, 2011 ; Pène, 2005), en même temps que de constamment questionner le récit de l’évolution des patients et de celle de l’unité de soins (Browning, 1992). Il s’agit enfin de contribuer à un processus de décision distribué et sans cesse réitéré, alors même que les textes et leur équipement informatisé prétendent distinguer clairement le « cure » et le « care », et attribuer la décision médicale aux seuls praticiens.

4 Le dossier du patient vise à transformer un patient polymorphe, qui présente des indices variés, contradictoires, ambigus, en un « cas maîtrisable » inscrit dans une trajectoire médicale (Berg, 1996). Les inscriptions, écrites et lues, débordent largement les seuls dossiers ; nous verrons comment ces différentes productions d’information articulées les unes aux autres visent à produire une activité maîtrisable. Parlant d’agentivité des artefacts, nous montrerons en quoi cette production repose sur la mise en combinaison de différents actants, faite de collectifs de travail, d’objets techniques, de méthodes et de configurations d’espaces et de temps de travail. Dès lors que l’outil informatisé est présenté comme dispositif unifié censé informer l’ensemble des activités et ordonner leur coordination, cette agentivité des artefacts est renvoyée tout entière à l’invisibilité, alors même qu’elle vient compenser de vastes pans des actions non pris en compte par le nouveau système technique.

5 Le terrain est constitué d’un établissement de santé qui a engagé depuis 2004 un projet d’informatisation du dossier de soins. Plus spécifiquement, les services étudiés sont spécialisés en oncologie. Il s’agit là de maladies graves et chroniques particulièrement emblématiques des sociétés contemporaines et de ce qui mobilise une part dominante des ressources dédiées à la santé. Il s’agit également de configuration de soins qui interrogent tout particulièrement la délimitation des interventions entre « cure » et « care » (Mol, 2008), et ce qui peut lui être associé en termes de mise en invisibilité d’une partie du travail infirmier.

6 Le projet d’informatisation étudié est conséquent en ce qu’il touche ce qui fait centralement le métier des infirmières ; il concerne l’activité de soins. Il s’est concrétisé par une mise en œuvre à partir du printemps 2009, soit un retard conséquent dont les causes peuvent être principalement imputées à une évolution relativement chaotique de l’offre de logiciels. Nos investigations ont été initiées dès l’été 2008 pour les synchroniser avec l’avancement du projet. Elles sont fondées sur des entretiens auprès des porteurs du projet (7 entretiens) suivis de réunions régulières de mise en discussion des résultats d’analyse et d’actualisation des informations sur la conduite du projet (6 réunions) ; sur l’étude du document clé que constitue le cahier des charges préalable ; sur dix entretiens ex ante auprès d’infirmiers ; et sur l’observation des séances de formation puis du déploiement de l’application, et enfin de sa mise en pratique après déploiement par périodes, tous les trois mois environ (60 heures d’observations). Ceci inclut l’observation des relèves, considérées comme moment clé de coordination entre professionnels et équipes (Grosjean & Lacoste, 1999 ; Lacoste, 2001).

1- le dossier de soins, entre visibilité et invisibilité

I.1 La tenue du dossier de soins dans l’activité infirmière : prescriptions et implicites

7 Les activités infirmières sont très précisément spécifiées dans des textes législatifs et réglementaires (notamment, décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004). Ces différents textes convergent pour distinguer les actes « techniques », consistant à mettre en œuvre les soins prescrits par les praticiens, et le « rôle propre », conquis par la profession avant d’être ainsi inscrit dans les textes (Acker, 1997). Dans le cadre de ce rôle propre, l’infirmier ou infirmière est chargé(e) de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers (article R 4311-3).

8 Le dossier du patient en établissement de soins comporte trois grands volets : le dossier administratif, qui identifie le patient dans ses caractéristiques sociales et économiques et du point de vue de la prise en charge des coûts ; le volet médical, rassemblant les comptes rendus de consultation, les résultats d’analyse et les courriers entre praticiens ; enfin, le volet appelé « dossier de soins infirmiers », où figurent notamment le diagnostic infirmier, la planification des soins techniques et des soins propres, le suivi des états du patient, et la transmission écrite des principales observations relatives à l’évolution du patient et aux actions entreprises.

9 Le dossier de soins infirmiers est défini comme «  un document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin »[1][1] Journal de médecine légale, cité par http:/ / www. infirmiers. com/ doss/ role-propre-infirmier. php,...
suite . Il doit constituer un « outil de travail pour assurer la continuité des soins ; répondre de façon complète aux questions des médecins ; disposer pour tous les acteurs de soin d’informations écrites, complètes, fiables » (ibid.). Le dossier de soins a ainsi un rôle de coordination, d’organisation du travail collectif et distribué à destination du patient.

10 Le dossier vient également contribuer à une obligation de traçabilité, que la possibilité d’une informatisation du dossier vient réactualiser. Cette obligation a été encore confortée par les procédures d’accréditation qui conditionnent désormais l’autorisation d’activité des établissements. Le « manuel de certification »[2][2] La version en usage du manuel de certification des établissements...
suite fait de la gestion du dossier du patient et de l’accès du patient à son dossier deux de ses treize « pratiques exigibles prioritaires » (p. 8), et introduit un nouvel indicateur relatif à la gestion du dossier. Dans le tableau relatif au dossier du patient (p. 53), il est précisé, dans la colonne dédiée aux consignes de mise en œuvre, que « les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient ».

11 Les prescriptions médicales fondent l’articulation entre le dossier médical et le dossier de soins. De même que le rôle propre des infirmiers s’inscrit dans la périphérie aux délimitations incertaines, construite autour du diagnostic médical fondateur et de la prescription des actes techniques, le rôle des infirmiers relatif au dossier patient consiste en une documentation continue et plurielle autour des écrits premiers, ceux des médecins. Ainsi les textes officiels opèrent-ils une distinction entre un domaine spécifique d’autorité des praticiens, qui les établit comme auteurs premiers et centraux du dossier du patient, et une activité infirmière de gestion matérielle du dossier et de production d’informations de suivi, de mise en œuvre et de coordination. L’autorité des infirmiers est en cela seconde mais aussi, quelque part, sans limite, toujours sur le chantier, si l’on considère le vaste domaine de ce que recouvrent les besoins des patients et la coordination des activités[3][3] Les infirmiers doivent assurer « le recueil des...
suite .

12 Les organisations professionnelles infirmières, en même temps qu’elles revendiquaient l’existence d’un « diagnostic infirmier », ont soutenu un travail de codification des termes de ce diagnostic et des actions menées, au travers de classifications nationales et internationales. L’une et l’autre de ces actions ont été menées pour revendiquer un rôle de professionnels de santé à part entière, distinct de celui des praticiens tout en lui étant subordonné pour ce qui constitue le cœur de l’activité médicale (Acker, 1995a, 1995b). En formalisant ainsi l’activité au travers de codifications standards, il s’agissait de revendiquer le caractère « scientifique » de l’activité, une capacité analogue à celle des médecins à nommer des « cas » avec précision et rigueur, à spécifier les interventions préconisées et à mesurer l’efficacité de la prise en charge. En codifiant les actes selon leur type et leur gravité, et en incitant à les tracer au fil de l’activité, il s’agissait également pour les promoteurs de ces démarches de mettre en visibilité le travail pluriel et en bonne part invisible du « care ».

13 Ce travail de codification fait partie des évolutions qui ont pu favoriser la rationalisation des activités de soins et leur équipement par des systèmes informatisés. Comme le relève un site professionnel, « la nomenclature des diagnostics infirmiers est aujourd’hui incontournable à l’informatisation des dossiers patients »[4][4] Journal de médecine légale, cité supra, note 1. ...
suite . L’exploitation des bases de données ainsi constituées de façon homogène permet le suivi budgétaire au niveau le plus fin requis par la tarification à l’activité (T2A[5] ).

14 L’informatisation du dossier de soins prolonge le cadre ainsi constitué des textes officiels et professionnels, en lui donnant forme dans un outil ; elle l’équipe et permet un contrôle renouvelé des traces. Qui plus est, la loi du 4 mars 2002 est venue réaffirmer « le droit du patient d’être informé, associé à toutes les décisions de prévention, de diagnostic et de soin qui le concernent » (Manuel d’accréditation, p. 48). Elle renforce les exigences en termes d’accès du patient à son dossier, qui doit être organisé, et « assuré dans des délais compatibles avec ses besoins » (ibid., p. 53). Ce ne sont donc pas seulement leurs supérieurs hiérarchiques que les membres du personnel peuvent ainsi virtuellement ressentir au-dessus de leurs épaules lorsqu’ils inscrivent des éléments dans le dossier, cochent des actions programmées et tapent des messages, mais aussi les patients et les personnes de confiance que les patients peuvent désigner pour les accompagner. C’est dire si ce travail de l’information, composante intrinsèque du travail des personnels soignants, équipé de nouvelles technologies faites d’artefacts et de méthodes normées, est ainsi renouvelé, et assigné à un idéal renforcé.

I.2 L’informatisation du dossier de soins, une prescription renouvelée du travail de l’information

Déconstruire la vision essentialiste des TIC et de l’information pour rendre observable son travail

[5] Pour une présentation plus détaillée des enjeux économiques...
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15 Les « technologies de l’information et de la communication » sont désormais devenues un acronyme, avec son condensé en TIC, qui au sens commun renvoie essentiellement aux objets techniques d’information et de communication souvent organisés en systèmes informatisés d’information. Or de nombreux travaux convergent actuellement, tant en sciences sociales qu’en sciences informatiques, pour identifier un impensé de ces « technologies ». Orlikoswki et Iacono (2001), interrogeant les cadres théoriques qui sont mobilisés par les chercheurs travaillant sur les systèmes d’information pour appréhender ce qu’elles appellent les artefacts d’information et de communication[6] , constatent que la posture dominante reste à l’absence de théorisation, au recours au sens commun. Cette acceptation non interrogée d’un « étant là » participe de ce que Feenberg identifie comme relevant d’une « vision essentialiste » de la technique, supposée se conformer à des logiques hexogènes, délivrant des artefacts utilisables en tout lieu et tout moment (2004). À cette vision essentialiste de la technique s’articule une approche également essentialiste de l’information assimilée à une « donnée », et une minoration systématique du travail de production de l’information (Grosjean & Robichaud, 2010 ; Fixmer & Brassac, 2004).

16 Dans la conception technicienne du déploiement des dispositifs d’information, le sens n’est pas à construire et reconstruire, il est « donné » comme ce qui est désigné de ce qualificatif intronisé en nom propre, les « données », objets ainsi réifiés, captés et stabilisés, inscrits et normés. Il convient de relever combien le terme de « donnée » suppose une absence de réflexion, de même que le terme de « saisie » qui renvoie à une manipulation. Nulle pensée requise pour un travail qui dès lors peut relever de « petites mains » dont la seule attention doit porter sur la bonne transcription de cette « donnée ». Le sens est censé être fourni par le cadre et par le paramétrage des actions successives, à savoir la prescription, du ressort du seul praticien que certifie son code d’accès, la planification des soins et leur validation, du ressort des infirmiers(ères), les toilettes, massages et assistance aux repas du ressort des aides-soignant(e)s.

17 Comme le relèvent Fixmer et Brassac (ibid.), à cette « donnée » est associée l’expression « prendre une décision », qui suppose que cette action est instantanée, qu’elle consiste à « choisir de façon rationnelle une bonne option » (Grosjean & Robichaud, 2010, p. 31), ce qui peut être assimilé à la sélection d’un item dans un menu déroulant.

18 Les approches centrées sur la technique ou son appropriation portent rarement la focale sur le travail de production d’information tel qu’il se recompose au fil des étapes de l’informatisation (Vacher, 2010). En interrogeant ces pratiques (Gherardi, 2008), il s’agit de spécifier le travail de l’information non point tel que postulé (le discours accompagnant l’informatisation tend précisément à le minorer), mais tel qu’il prend forme effectivement dans l’écologie des artefacts que constitue toute situation de travail.

19 Dans une approche qui mobilise la contribution de Simondon sur les méthodes et objets techniques (2005), nous retenons de définir les technologies comme constituées, de façon inter-reliée, des méthodes et objets techniques, et des savoirs théoriques et pratiques mobilisés dans leur genèse et dans leur mise en œuvre (Groleau & Mayère, 2007 ; Mayère, 2010). C’est donc penser de façon inter-reliée les artefacts, les méthodes prescrites en association ou que les objets techniques viennent en partie « pré-cabler », et les savoirs savants et profanes développés lors de leur conception et de leurs usages. Interroger cet ensemble en termes d’écologie des artefacts (Suchmann et al., 2008 ; Hutchins, 1995) signifie non pas isoler tel ou tel élément supposé « nouveau », mais interroger les combinaisons, circulations, complémentarités, rivalités d’usages qui peuvent prendre forme en situation.

20 Munies de cette définition des TIC, nous interrogeons la façon dont, dans les organisations contemporaines, la rationalisation monte d’un cran et vise à optimiser la coopération et à l’équiper. Cette dynamique, en formalisant les règles au travers de systèmes informatisés, les rend éventuellement encore plus contraignantes puisque « précablées » dans les applications et les paramétrages. Dans le cadre de cet article, nous interrogeons la façon dont cette prescription équipée redessine les territoires du travail invisible de l’information.

Le primat d’une rationalité qui met en illégitimité et en invisibilité ce qui lui échappe

[6] Artefacts entendus comme « ces entrelacs de propriétés...
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21 Les méthodes ainsi équipées d’outils ne font pas seulement évoluer le travail en articulant des ordres d’activités différents – la planification des opérations, leur mise en œuvre, leur trace et leur contrôle. Nous proposons, en mobilisant les travaux de Browning (Browning, 1992 ; Boudès & Browning 2005), d’interroger la façon dont ces technologies privilégient un ordre de production de sens. Prolongeant les travaux de Bruner (1986, cité par Browning 1992) et de Goody (1979), Browning interroge la relation dialectique entre listes et récits dans les organisations. La liste, garante de la formalisation, est adaptée à une logique de prescription. Elle formalise un savoir expert, focalise sur un nombre réduit de paramètres, et donne peu de place au contexte. Elle est liée aux standards, au fait de rendre compte et rendre des comptes, à la certitude. C’est une pensée « prête-à-l’emploi », avec un caractère universel et atemporel, du moins tant que la liste fait autorité. En cela, elle constitue le « format adapté à la transmission des consignes et donc à l’exercice du pouvoir » (2005, p. 238). Les récits sont quant à eux mobilisés pour fabriquer du sens en intégrant des éléments isolés en un tout cohérent (ibid., p. 234). Ils se distinguent de la chronique, forme de liste chronologique, par « l’intrigue » qui vise à donner une compréhension globale à un ensemble disparate d’événements. L’intrigue dessine une chaîne de causalités plausibles mais non nécessaires, et les récits sont de ce fait toujours ouverts à discussion et confrontation de différents points de vue. Ils visent à trouver un sens à une situation inhabituelle, à articuler le canonique et la perturbation, et vont évoluer avec cette situation et sa mise en discussion. Reprenant Hunter (1991), Browning considère ainsi que « le diagnostic médical s’élabore en fabriquant un récit qui fait le pont entre règles et cas, place le patient dans le cadre d’une histoire de pathologie reconnaissable » (ibid., p. 240).

22 Pour Browning, les algorithmes de la programmation informatique sont typiquement de l’ordre des listes, en ce qu’ils spécifient une série d’étapes à destination d’une fin présupposée. Les listes sont également en phase avec la pensée technocratique en ce qu’elles sont ancrées dans la rationalité en finalité, qu’elles constituent une formule pour l’action supposée aboutir à un résultat mesurable. Les récits quant à eux comblent les manques de cette forme de rationalité, ils permettent de confronter différentes expériences et points de vue, de faire avec le flou, l’ambiguïté et la variabilité.

23 Les organisations perdurent pour autant qu’elles sachent maintenir un équilibre entre flexibilité et stabilité, entre listes et récits (Browning, 1992, reprenant Weick). Notre hypothèse est que l’informatisation du dossier de soins doublée de la consigne du « zéro papier » donne le primat à la logique de listes dans une activité de soins soumise par excellence aux aléas, aux imprévus. L’imprévisibilité et la singularité des pratiques tiennent à ce que les patients ne sont pas objets mais sujets des soins : ils y participent, ils peuvent les discuter, les refuser, y réagir fort diversement. Leur maladie est un co-actant sujet à de brusques accélérations, des rémissions. Ces évolutions soudaines, ces combinaisons de symptômes multiples rendent difficile et instable tout diagnostic en ce qu’il est mis à l’épreuve des faits et des pratiques.

24 Sur la base de ces impensés ainsi réinterrogés, nous proposons d’analyser le travail des « petites mains » comme un ensemble de pratiques autour du travail de l’information et de sa mise en discussion, qui vise à combler les vides de la rationalité informatisée, à tisser des liens au-delà de ses frontières matérielles et cognitives. Le travail de l’information s’avère dans ce mouvement être démultiplié en même temps que dénié dans sa légitimité et en cela renvoyé à ce qui ne peut se donner à voir.

L’agentivité des artefacts, parties prenantes du travail invisible de l’information

25 Pour mieux comprendre les modalités de ces transformations, nous intégrons dans notre questionnement la question de l’agentivité des artefacts en ce qu’ils sont mobilisés dans la mise en œuvre de ce travail recomposé. Les artefacts participent à la fois du travail de l’information et de sa mise en invisibilité.

26 Parlant d’agentivité, il s’agit, dans une perspective contemporaine, de la considérer comme non spécifique aux seuls êtres humains, mais comme constituant une propriété transitive et transitoire, toujours contingente et précaire, qui prend forme dans des inter-relations d’humains et de non humains (Bruni, 2005). L’organisation peut alors être considérée comme un « plenum d’agentivités » (Cooren, 2006) et l’action comme un phénomène hybride associant sujets et objets, humains et non humains, sachant que le caractère hybride de cette association permet aux humains, individuels et collectifs, d’accomplir des actions qu’ils ne pourraient mener à bien seuls (Meunier & Vasquez, 2008).

27 En interrogeant « l’agentivité » des technologies, il s’agit de mieux cerner ce qui prend forme dans ces combinaisons d’humains et de non humains (Leonardi & Barley, 2008). Les dispositifs techniques structurent les voies de la coopération, encapsulent les territoires de la communication dans le maillage de la technique. Comment caractériser les situations, combinant les activités d’agents humains et non humains, qui participent à mettre en forme le travail de l’information ? Nos observations permettent d’identifier ce en quoi le travail invisible de l’information auquel se consacrent les infirmières est distribué à la fois dans le collectif infirmier et dans des objets techniques, est équipé par des méthodes qui reposent notamment sur la mise en configuration des espaces-temps de travail, de façon à produire les conditions d’une activité maîtrisable.

« Zéro papier » et délimitation du travail légitime de l’information

28 Pour la direction informatique de l’établissement et pour l’équipe projet constituée de cadres soignants, l’informatisation du dossier de soins devait idéalement être accompagnée de l’arrêt de toute écriture sur document papier. L’horizon idéal, ainsi articulé à celui de la qualité totale et de la maîtrise des risques, est celui du « zéro papier », supposé être celui de l’efficacité maximale, et permettre la réduction des erreurs (Harper et al., 1997 ; Sellen et al., 2001). Pour ce qui est de l’efficacité, est pointée ici la dés-économie associée aux saisies plurielles, ainsi que les risques d’erreur. Cet idéal de la saisie unique fait de longue date partie de la doxa commune des professionnels de l’informatique. Elle doit être interrogée en ce qu’elle semble fondée sur le postulat que l’erreur étant humaine, la délimitation et le formatage de l’intervention humaine seraient la condition de félicité de tout bon système d’information. Le raisonnement est celui d’une « donnée » qu’il faudrait « saisir » « une bonne fois pour toutes », et dont la compréhension serait de l’ordre de l’évidence, univoque. C’est également le postulat d’un process linéaire dans lequel chaque nouvelle saisie s’ajouterait aux précédentes comme autant d’items successifs et d’instants juxtaposés. Les soins sont modélisés comme une liste d’actions successives, le patient étant figuré en entrée et en sortie du process, sans boucles de rétroaction entre actions, entre domaines d’intervention, et avec les patients et leur entourage (Marrast, 2010).

29 La doxa du « zéro papier » est reprise par les instances spécifiques de régulation des activités de santé, en l’occurrence la Haute Autorité de la Santé et les experts qu’elle envoie dans les établissements pour leur accréditation. Dans l’établissement étudié, les experts en charge de l’audit lors de la visite intervenue en 2008 ont relevé des risques associés aux prises de notes intermédiaires sur des supports papier divers. La synchronisation de l’activité et de sa trace fait partie des exigences réitérées à cette occasion et que l’équipement est censé faciliter. La mise en garde des experts, consignée dans le rapport d’évaluation, a été mobilisée par l’équipe projet pour revenir sur le veto posé par les médecins lors de l’annonce du déploiement, en argumentant sur le risque de non-accréditation : c’est dire si l’autorité de l’instance nationale et de ses préconisations a pu ainsi s’imposer, moyennant un compromis sur l’écoute des retours de professionnels et l’engagement d’une adaptation aussi étendue que possible.

30 La conception du zéro papier est porteuse d’une approche « épurée » du travail de l’information, ramené à une simple « saisie » de « données » selon une chaîne informationnelle. Chacune de ces données est à la fois précisément référencée à son auteur, en même temps que désindividualisée par la mobilisation de catégories standards, de codes préformatés, et par le recours privilégié aux menus déroulants. Cette approche épurée, simplifiée, repose également sur le postulat selon lequel une même donnée doit permettre de mener à bien différents processus : processus de soins, de gestion, de recherche... Combinées avec la formalisation de workflows, ces données sont censées assurer la coordination des intervenants.

31 Une caractéristique additionnelle forte des applications informatisées de dossiers de soins actuelles tient à ce qu’elles s’inscrivent dans une logique de progiciels standards, censés formalisés les « bonnes pratiques » dans un domaine d’activité donné, dans la lignée des ERP (enterprise resource planning) (Grabot et al., 2008). En cela il ne s’agit plus d’une informatisation développée localement, comme étudié par Acker (1995a, 1995b), ou par Berg (1996, 1997). Les questions soulevées par ces auteurs, qui ont contribué de façon essentielle à une analyse des processus en l’œuvre, ont été en cela en partie renouvelées ou transformées (Hartswood et al., 2003 ; Halford et al., 2010). En effet, la force d’imposition des progiciels est d’autant plus conséquente qu’il existe cette distance économique et éventuellement géographique entre éditeur de logiciel et service informatique interne, que l’architecture d’ensemble est établie a priori, et que les adaptations éventuelles, outre qu’elles concernent plus la finalisation des formulaires que leur agencement, font l’objet de facturation, contraignant ainsi fortement le domaine du possible dans l’ajustement entre technologie en projet et technologie en action.

32 Compte tenu des postulats précédemment identifiés dans la technologie en projet, les écrits hors écran constituaient autant de pratiques en sursis au moment du déploiement. Depuis lors, ils se sont cependant maintenus, voire développés, et les conversations et réunions n’ont pas non plus diminué. Observer ce qui échappe ainsi à l’informatisation est l’occasion d’explorer ce travail auparavant invisible et que l’ambition du dispositif unifié renvoie pour partie, au-delà de l’invisibilité, à des formes de clandestinité.

2 - DU PRESCRIT À L’OBSERVABLE : RECOMPOSITION DU TRAVAIL ET DES TERRITOIRES DE L’INVISIBLE

33 Les dossiers des patients sur supports papier, volumineux, incrémentés au fil des prescriptions, des examens, des actes de soins, transportés sur des charriots ad hoc, préparés la veille au soir pour la visite et les soins du lendemain matin, ont été sortis une dernière fois dans les services les lundis qui successivement, service après service, ont constitué le jour « j » du déploiement de l’outil. Le travail manuel relatif à la maintenance des dossiers papier était tout à fait conséquent et physique, compte tenu de la taille de certains dossiers. Ainsi, dans un des services de chimiothérapie observés, deux aides-soignantes étaient occupées à plein temps à leur préparation et rangement. La veille du passage au dossier informatisé, les cadres infirmiers avaient saisi les données des patients en cours de traitement de façon à ce que tout soit en place sur le dispositif informatique, et que les dossiers papier ne soient là qu’en dernier recours. Depuis, ces dossiers tels qu’ils existaient jusqu’alors ont disparu.

34 L’organisation des soins a-t-elle pour autant atteint l’horizon idéal visé du « zéro papier » ? Qu’observons-nous au fil des jours et des mois de pratique ? Il ressort toute une diversité d’écritures et de manutention/manipulation de documents divers, annotés, actualisés au fil de conversations collectives ou interindividuelles, mais aussi dans les interstices et les intervalles des pratiques liées aux artefacts. Notre hypothèse est que ce travail de l’information participe de façon essentielle aux prises individuelles et collectives sur l’information, qui sont avant tout des prises sur le sens, les sens pluriels, pour ajuster l’activité aux situations fortement évolutives des patients et de leur entourage. Cette finalité essentielle du travail de l’information est pourtant en bonne part déniée, au travers de la désignation des fiches papier comme autant de « pense-bêtes » destinés à disparaître, comme symptôme d’une « résistance au changement » (Bonneville & Grosjean, 2007). Leur maintien a été initialement toléré comme une étape supposée temporaire. Nous l’avons pourtant vu au fil du temps perdurer, passant d’une pratique cachée, plus ou moins faussement honteuse (« on devrait pas ») à un quasi-état de fait, argumenté, y compris par les porteurs de projet par les failles du dispositif technique.

35 Pour Dujarier (2008), une tendance forte des organisations contemporaines consiste en un report des contradictions non résolues aux niveaux décisionnels supérieurs sur les personnels opérationnels. Interrogeant le travail des « petites mains de l’information » tel qu’il prend forme dans les pratiques, une fois déployé le dossier de soins informatisé, nous allons voir comment le déni de ce travail dans la technologie-en-projet va mettre en évidence une grande diversité de pratiques qui débordent le champ d’action d’un système informatisé supposé omnipotent, soit donc un travail renouvelé et en partie dissimulé puisque supposé nul et non avenu, alors même que sont en jeu des questions de construction du sens de l’action.

36 Pour interroger le travail de l’information, nous allons considérer les diverses situations d’écriture, et les formes matérielles qu’elles prennent. Sur la base de nos résultats, il est possible de catégoriser quatre grandes formes d’écrits mobilisant différents supports matériels, et qui se situent dans diverses gradations de l’officialisation. Nous distinguerons :
Les écrits d’interface, assurant le lien entre le système numérisé et ce qui « déborde » de ses « frontières ».
Les écrits de synchronisation des vigilances, multi-supports.
Les écrits récits des histoires singulières et listes du « reste à faire » : les « pense-bêtes ».
Les écrits d’écran débordants, « remarques », ou le hors-cadre dans le cadre.

2.1 - Les écrits d’interface : lier un système clos à ce qui le traverse et l’environne

37 Les patients sont « de passage ». Dans la gestion actuelle des établissements de santé visant à limiter les coûts et à optimiser l’utilisation des unités spécialisées, les parcours de santé sont faits de séquences de plus en plus courtes et denses, pour ce qui concerne en particulier les établissements fortement spécialisés comme celui que nous étudions (durée moyenne de huit jours dans le service d’hospitalisation associé à de la chirurgie). Dès lors, le patient à peine arrivé, il faut, pour les cadres soignants, explorer quelle pourra être sa destination, entre hospitalisation à domicile (HAD), unité de soins palliatifs, ou autres établissements. Lors des relèves, la destination de chaque patient est identifiée de façon itérative : quelle date de sortie envisagée, éventuellement reconsidérée, quelle destination, quelles conditions requises. Les entrées de même sont annoncées, préparées : entrées programmées, entrées d’urgence ou non programmées.

38 Lors des entrées, des documents sont collectés : fiche de transmission du précédent établissement si le patient était déjà hospitalisé, ordonnance du médecin traitant pour les traitements en cours, sachant que ce qui a trait aux documents administratifs a déjà été pris en charge au service des entrées, sauf entrée d’urgence directement au niveau du service. Pour les sorties, un mini-dossier va être constitué, avec la feuille de transmission, une ordonnance concernant les médicaments et les équipements médicaux requis, ainsi que le document de prise en charge de l’ambulance. Pour aider à la constitution de ce dossier, un papier sous forme de check-list, pré-formaté, est imprimé. L’infirmier en charge de ces dossiers va le cocher au fur et à mesure de la production des documents requis, et le jeter lorsque le dossier est finalisé. Ce papier est associé à une enveloppe, dans laquelle vont être progressivement insérés les documents nécessaires, en même temps qu’est préparé le sac de médicaments couvrant les premiers jours de traitement.

39 Cette check-list organise la continuité dans le temps d’un ensemble d’actions sur des supports hétérogènes. Dans le service étudié, elle est articulée au patient concerné par le biais d’une étiquette code barre imprimé à partir du système informatisé. C’est un usage dérivé du dispositif informatisé, prévu pour accompagner les tubes de prélèvements pour analyse, et qui dans divers cas est utilisé pour assurer l’identification de ce prolongement du patient qu’est son dossier multiforme, avec la garantie d’une écriture correcte et lisible du nom du patient, complété de l’identifiant complémentaire qu’est la date de naissance, et de son numéro de dossier. Une dimension importante du travail de l’information consiste en effet à s’assurer de ce qu’il n’y a pas erreur sur la personne, de ce que l’adressage des documents est bien maîtrisé : en bref, que l’articulation entre le patient et son dossier, tous deux « travaillés » tout au long des soins, est bien tenue. Les étiquettes codes-barre s’avèrent de ce point de vue établir une variété de liens, prévus et moins prévus, entre le système informatisé et différents objets des actes techniques et des actes d’écriture, qui viennent tracer l’identification correcte et complète du patient.

40 Ainsi, l’idéal du zéro papier selon lequel le système informatisé devait venir se substituer à toute écriture papier se heurte aux frontières même de ce système. Or, si l’on suit le parcours des patients, ces frontières ne cessent d’être franchies. Elles le sont pour les prélèvements, pour les médicaments, c’est-à-dire tous les objets qui accompagnent les patients ou que les soins requièrent. Les réglementations qui enserrent ces activités imposent un suivi quasi maniaque de ces liens, de ces articulations. Or il semble que le système informatisé, clos sur lui-même et déniant en bonne part tout travail autre que de saisie, accompagne fort peu ce qui passe ses frontières. Ainsi, les infirmières ont-elles critiqué la fiche de sortie en ce qu’elle n’était pas conçue pour être imprimée, sa mise en page acceptable à l’écran étant particulièrement peu conforme à celle d’un courrier de qualité professionnelle. La mise en forme du document imprimé a été révisée par l’équipe projet suite à ces critiques, dans une démarche qui marque le souci de prise en compte des « retours utilisateurs » sur ce qui reste en conformité avec l’orientation d’ensemble du projet.

2.2 - Les écrits de synchronisation des vigilances

41 Une partie de ce que nous proposons d’appeler les écrits de synchronisation est le fait des cadres soignants. Il s’agit notamment des tableaux « présences, entrées, sorties » affichés dans la salle de soins sur lesquels chaque patient est signalé par une fiche. Cette fiche cartonnée est de couleur différente selon le médecin référent. Les arrivées font l’objet d’une fiche qui va être positionnée sur le tableau et qui va être commentée au fil des passages dans la salle de soins : par le personnel de service à propos de la préparation de la chambre requise, par les aides-soignantes pour prévoir la partie des activités qu’elles assurent à l’entrée, et par les infirmières qui prennent en charge une autre partie. Le cadre soignant tient également à jour un classeur à deux battants, qui comporte les mêmes fiches, et qu’il a constamment avec lui dans ses déplacements entre la salle de soins et son bureau. Chaque mouvement de patient donne ainsi lieu à double manipulation de fiches, sur le tableau, dans le classeur. Ces manipulations évoquent des jeux de silhouettes cartonnées, comme si le patient entrait ou sortait d’ores et déjà à travers sa fiche, comme si ce déplacement dans l’espace et le temps trouvait déjà une forme de concrétisation, de mise en acte.

42 Ces fiches sont la base de discussions qui vont porter aussi sur la préparation de la sortie des patients, avec l’assistante sociale, avec la représentante de l’établissement d’hospitalisation à domicile. Ainsi ces supports sont-ils mobilisés à diverses reprises dans un processus qui considère et reconsidère les situations singulières et leurs évolutions sous différentes dimensions. Ils servent de base à des récits variés, sous différents registres. Ils donnent à voir des actants extérieurs à la scène interactionnelle et qui sont ainsi « présentifiés » ; les récits construisent des liens, ils tissent des intrigues, des scénarios, ils participent à faire de la décision un processus à la fois local et disloqué entre différents actants, lieux et temporalités (Cooren, 2004 ; Grosjean & Robichaud, 2010).

43 D’autres écrits de synchronisation concernent la préparation des soins, et prennent la forme d’une série de traces qui sont autant de façons de relocaliser et d’inscrire dans une temporalité des conditionnements anonymes aux formes les plus diverses. Il s’agit de relocaliser des éléments de liste décontextualisés.

44 Dans le projet du « tout-en-un » du système informatisé, les médicaments étaient censés être adressés patient par patient dès la pharmacie à partir des prescriptions informatisées. Mais l’évolutivité des situations et les problèmes de synchronisation des durées d’action ont obligé l’équipe projet à renoncer à cette délocalisation du travail de préparation des plateaux de soins, qui est revenu dans les routines des services.

Figure 1

45 La préparation des plateaux de médicaments donne ainsi lieu à toute une activité de lecture et d’écriture (figure 1). Elle est souvent effectuée en binôme, avec une infirmière qui se positionne devant l’écran et indique à l’autre ce qui est nécessaire, quitte à contribuer par certains éléments qu’elle rassemble dans les tiroirs à proximité. Le travail de manipulation concerne de façon combinée les objets médicaux et les objets d’écriture : chercher et déposer les poches de liquide et autres médicaments, les nommer, les relocaliser par une écriture qui vient préparer le travail. Sur chaque poche, l’infirmier écrit en effet au stabylo le numéro de chambre (avec indication p=porte, f=fenêtre pour adresser à chaque patient dans les chambres doubles), l’heure d’administration prévue, ainsi parfois que l’utilisation (ex. : rinçage soins biliaires). C’est donc un travail d’affectation de produits anonymes standards dans des lieux et à des moments précis.

46 En inscrivant sur les poches, il s’agit de relocaliser un conditionnement anonyme dans l’espace du service (un plateau par chambre, un ensemble de plateaux par couloir), et de l’inscrire dans la chronologie du travail à venir. Ce travail de synchronisation des vigilances est collectif pour une mise en œuvre distribuée. Il se conforme à des normes pratiques locales qui en font une base mobilisable par chacun. Les infirmiers ne savent pas en effet qui ils traiteront au fil de l’avancée dans le couloir et au gré des sollicitations autres ; les préparations sont effectuées pour l’ensemble des patients dès lors que l’activité est lancée. Elle peut être suspendue au gré des sollicitations (sonnette des patients, livraisons de médicaments). L’inscription permet de tenir le fil de l’action que les événements interrompent.

47 Ce travail de préparation avec inscription fait relais auprès de l’équipe à venir : après les soins du matin et avant le déjeuner, les infirmiers commencent à préparer les plateaux pour l’équipe de l’après-midi. Les écritures mettent en forme une affectation par patient et créneau horaire, sachant que les infirmiers sont censés vérifier au moment des soins que ce qui est prescrit sur l’écran correspond à ce qui est préparé sur le plateau.

48 La disposition et l’inscription distribuent sur les objets les destinations, les consignes et les temporalités d’exécution, combinant ainsi information et coordination des activités. Les poches médicamenteuses sont recrutées comme artefacts informationnels, distribuant les consignes dans l’espace du service et la temporalité de l’activité (Piras et al., 2010).

2.3 - Les récits des histoires singulières et les listes du « reste à faire » : les « pense-bêtes »

49 Une des consignes données avant et au cours de l’informatisation par l’équipe projet et les cadres soignants consistait à abandonner les « papiers dans la poche », « pense-bêtes ». Nous avons pu ainsi observer tel cadre pointant à l’issue d’une relève le fait que tout ce qui avait été dit à partir des papiers manuscrits et noté sur ces papiers figurait dans les informations saisies et auraient donc pu être mobilisé sans le recours à ces écrits. Écrits « illégaux », donc, non conformes, avec régulièrement l’invocation de deux figures susceptibles de sanctionner une telle pratique : celle des auditeurs de la certification, avec le risque de non accréditation ou d’un jugement défavorable porté sur l’établissement ; celle du recours en justice, en cas d’accident, avec une trace qui devrait être exhaustive et synchrone, sans compter les risques liés à la rupture sur la confidentialité des données.

50 Si l’écrit papier est pointé pour ces risques spécifiques, les écrits d’écran en présentent d’autres. Il est long et fastidieux de se déloguer à chaque entrée dans une chambre patient et se reloguer dès le retour dans le couloir, ce qui est pourtant la règle. La pratique adoptée consiste soit à fermer la fenêtre et repasser l’écran en mode bureau, soit à laisser l’écran tel quel, en présumant de la faible lisibilité qu’il offre à une lecture profane, sachant que rabattre l’écran est déconseillé parce que l’imbrication de l’ordinateur portable dans un charriot rend la manœuvre dangereuse pour l’écran. Ainsi, le personnel doit-il prendre en compte un nouvel objet d’attention : contrôler l’écran, vérifier que la batterie est chargée, régler la tablette, signaler les pannes… Le travail « clandestin » sur les documents papier requiert lui aussi une attention renouvelée pour vérifier qu’ils sont bien dans la poche, ce d’autant plus qu’ils ne sont pas censés exister.

Figure 2

51 Car les papiers dans les poches sont restés, et ce tout au long de la hiérarchie soignante. Si dans les premiers temps de l’informatisation, ils étaient sortis avec diverses justifications manifestant plus ou moins une culpabilité, ils le sont quelques mois plus tard sans commentaires (figure 2).

52 Ces documents sont de deux ordres, les premiers à dominante de récits, les seconds de listes, mais imbriquant chacun les deux ordres et faisant lien entre eux.

53 Les premiers sont établis par les médecins internes, « petites mains » des médecins référents : ce sont les « feuilles de transmission » dans le langage indigène. Ils sont saisis dans un document Word qui est enregistré sur le « bureau » du poste informatique des internes.

54 Ce document est constitué d’un tableau en deux colonnes : la colonne de gauche, qui comporte le numéro de chambre. C’est dans ces cases que les internes vont faire les annotations manuscrites des principales évolutions et décisions (annotations qu’ils enregistreront dans la version informatisée en fin de service). La colonne de droite comporte en gras le nom du patient et du médecin référent, puis le cancer primitif, suivis d’informations précisant le motif médical de l’hospitalisation, le projet de traitement, les analyses réalisées ou prévues, puis suivent les questions que soulève l’évolution du patient.

55 Les dernières lignes, en gras, traitent des éléments les plus récents, les soins ou traitements prévus à court terme, ainsi que les décisions en discussion. Il s’agit d’indications sur les traitements en cours les plus conséquents, un signalement éventuel de ce qui n’a pu avoir lieu, les questions en attente à soumettre au médecin référent. Enfin, la mention « pas de REA » vient rendre compte du refus d’acharnement thérapeutique éventuellement manifesté par le patient.

56 Ces fiches sont d’abord conçues comme base de transmission entre internes : cette pratique est quasi officielle, au sens où elle est censée répondre aux besoins spécifiques des gardes de nuit, quoique ces fiches soient utilisées 24 h sur 24. Elles sont également imprimées et utilisées par les infirmières, ce qui descend encore dans l’ordre de l’officialité implicite.

57 Le second type de document est rédigé et utilisé par les infirmières, ainsi que par les aides-soignantes, chaque groupe relevant des informations plus spécifiques à ses activités. Ces feuilles sont également basées sur une trame pré-imprimée de tableau à deux colonnes : dans le cas de ces tableaux, seule la trame des cases est pré-imprimée, le texte résulte d’annotations manuscrites. Dans la colonne de gauche sont notés les numéros de chambre, noms des patients, et en regard dans celle de droite la situation du patient et certains aspects clé du traitement à faire ou des conditions de mise en œuvre du care et des soins techniques.

58 Revenons plus spécifiquement à la fiche des internes, appelée localement ‘feuille de transmission’. Ces internes changent tous les six mois, sans la moindre journée permettant une prise de relais entre les équipes. L’une des premières choses qui est indiqué aux nouveaux arrivants consiste précisément en ce fichier figurant sur le bureau de l’ordinateur des internes. L’équipe des infirmiers est tout à fait attentive à la bonne initiation des internes à l’utilisation et l’actualisation de cette fiche, et au-delà à leur apprentissage du volet relatif aux prescriptions. En dépendent en effet tant leur organisation que la réponse aux patients, notamment pour toutes les douleurs et les inconforts multiples liés à leur état. Avoir des « bons internes » est un enjeu important, dans ce rapport de pouvoir qui fait de la prescription le sésame aux principaux soins techniques. Donner aux internes les clés d’une insertion rapide et efficace dans l’activité du service constitue en cela une étape essentielle.

59 Il s’agit d’un écrit qui redouble au moins en partie ce qui est inscrit sur les applications dédiées. Comment expliquer ce travail additionnel, non prescrit ? Cet écrit permet d’accéder à une information synthétique, sur l’ensemble des paramètres clés. Il permet de parcourir rapidement le récit du parcours du patient dans sa trame principale, ainsi que de façon plus détaillée les prescriptions récentes et questions en suspend. Nous avons pu observer comment, au fil de la visite, les internes et les infirmiers se connectaient sur le dossier informatisé du patient sur l’application, puis, sans un regard sur ce qui y figurait, ou un coup d’œil extrêmement bref, se reportait à leur fiche mémoire tout en se dirigeant vers la chambre. Le fichier informatisé est un outil d’inscription, mais il n’est pas central dans ce qui est mobilisé pour construire la compréhension et aider à la décision de prescription ou à sa mise en œuvre.

60 La fiche mémoire est le « sésame » de l’intelligence du service à l’instant t, forme de bouée de sauvetage jetée aux nouveaux internes rapidement intronisés dans des fonctions de responsabilité, dans un habit bien large pour leur jeune savoir et leur autorité encore faiblement arrimée en expériences. Elle permet une synchronisation fine avec l’évolution des patients le temps d’un service : imprimée à chaque prise de service, elle est annotée dès la relève, pour prendre en compte les événements identifiés par les infirmiers et aides-soignants au précédent service, noter les questions sur les possibles prescriptions, et se projeter dans la visite à venir. C’est un « journal de bord » actualisé au fil de l’eau. Il rend compte des histoires singulières des patients, de leur maladie et son évolution, ainsi que du « reste à faire », des tentatives de repérage dans une activité soumise à des aléas continus. En cela il articule le récit à une liste ouverte. La feuille des infirmières et aides-soignantes est quant à elle avant tout une liste hiérarchisée des activités à conduire, organisée par espace du service et non par patient comme le prescrit l’outil informatisé. Mais elle sert aussi à noter des éléments de récit qui vont être soumis à discussion lors de la relève, ou à l’occasion d’une rencontre avec l’interne. Elle sert également à inscrire ce qui échappe au cadre, aux choix limités des menus déroulants : en somme à combiner au lieu de sérier en listes d’items alternatifs.

61 Ces écrits non autorisés, et qui se doivent d’être invisibles puisqu’ils sont censés mettre en danger la fiabilité et la confidentialité du système d’information, ont ainsi pour caractéristique de combiner listes et récits, mise en intrigue et projection dans le reste-à-faire individuellement et collectivement. Il s’agit de laisser toujours ouverte la possibilité d’une « défaisabilité » de la décision médicale (Heath et al., 1996), au sens où l’évolution du patient, de sa maladie, des divers systèmes techniques à l’œuvre... peut requérir que soit réinterrogé ce qui a été constitué en « cas maîtrisable ». Le système informatisé modélise a contrario le traitement comme un processus linéaire auquel est attachée une seule prescription, comme l’illustre le schéma du cahier des charges informatique. Avec ces écrits clandestins, il s’agit aussi de réarticuler des temporalités que le système informatisé série en autant d’instants et de requêtes : celui des hospitalisations successives, celui des interventions, le temps à venir de la destination des patients... Le système informatisé est fondamentalement dans le présent de l’ordre et de la trace. Le malade sort-il pour un weekend que voilà les informations de la précédente semaine inaccessibles[7][7] Elles sont de fait accessibles, mais moyennant une circulation...
suite . La durée n’est pas une dimension de signification utile prise en compte : combien de jours écoulés depuis l’intervention chirurgicale ? Cette information n’est pas identifiable. Sans compter les projections dans le futur, totalement absentes, notamment tout ce qui a trait au travail de préparation de la destination des patients. Dès lors, le travail invisible consiste à réinscrire ces histoires, ces durées et ces trajectoires, à pointer les événements significatifs qui en ponctuent leur déroulement, alors que le système informatisé lisse l’ensemble des enregistrements en un flot sans faits saillants. Une autre caractéristique importante de ce travail invisible tient à ce qu’il imbrique étroitement travail individuel et travail collectif, au sens où ce qui est écrit l’est soit d’emblée pour d’autres, soit pour soi de façon à pouvoir en faire état à d’autres que soi. C’est dire que ce travail invisible est un travail collectif de construction de sens, alors que la conception du système informatisé pensait la question du sens pré-résolue par le statut attribué aux « données ».

2.4 - Les écrits d’écran débordants, « remarques », ou le hors cadre dans le cadre

62 Les écrits papier s’intercalent et s’imbriquent dans des écrits d’écran : consulter les médicaments prescrits, cocher ce qui a été fait, planifier des actes à faire. Un élément frappant au fil des observations est la fréquence de saisie de « remarques ». Cette possibilité de saisie existe dans diverses rubriques des écrans accessibles aux infirmiers et aides-soignants. Si l’on peut ici parler en termes de travail invisible, c’est dans la profusion constatée de ces remarques qui n’étaient initialement rendues possibles que de façon incidente. Or tout se passe comme si les infirmiers se faisaient un devoir de noter des remarques nombreuses et variées, alors même que d’autres rubriques considérées comme indispensables par l’encadrement ne sont pas aussi largement renseignées.

63 Après des mois de fonctionnement, le constat de l’équipe projet a été que ces remarques étaient nombreuses, de contenus pluriels, et positionnées aux endroits les plus divers. L’équipe projet a de ce fait engagé un travail pour les recenser et proposer une démarche commune. Il s’agit de recadrer ce qui déborde sans imposer un cadre exhaustif et trop contraignant qui découragerait ces efforts d’inscription pourtant nécessaires.

64 Qu’en est-il de ces remarques à partir de nos observations encore partielles ? Les remarques peuvent venir signaler le fait que tel ou tel acte a été réalisé avec une collègue : il s’agit de tracer la dimension collective de l’activité. Ce peuvent être des éléments relatifs à l’état du patient (souffrances hors items pré-codés), à des soins qui n’ont pu avoir lieu, etc.

65 Ces remarques peuvent être interprétées comme relevant d’une forme de contestation de l’effet de liste imposé par le système, et de la rationalité supposée sous-jacente qui associerait un résultat assuré à une action, en faisant de l’activité une exécution d’ordres. Les remarques visent à réintroduire la pluralité des événements, leur incertitude, leur ambiguïté. Elles visent aussi pour certaines à revendiquer la dimension collective de l’activité. En bref, elles mettent implicitement en discussion voire défient le pouvoir tel que ré-équipé par les outils.

Conclusion : les petites mains ou la prise en charge du travail du sens pour l’action

66 Au final, qu’en est-il du zéro papier ? Les cadres infirmiers censés donner l’exemple ont eux-mêmes en poche leur papier, pour leur propre service, ou parce qu’ils doivent remplacer un collègue absent, ou parce qu’ils suivent des listes spécifiques, comme celle des patients non programmés en attente d’hospitalisation. Ces listes sont relues et réinterprétées sous différents points de vue. Ainsi, la cadre soignante va-t-elle discuter de sa liste de patients du point de vue des soins, des résultats en attente, des coordinations requises avec les autres services. Puis, elle reprendra cette même liste, sous une autre forme, avec l’assistante sociale, pour identifier les questions relatives à la prise en charge des soins et aux solutions de sortie. Elle reprendra cette liste et plus spécifiquement les patients entrants et sortants, pour en organiser les modalités, négocier auprès des interlocuteurs externes.

67 Ce travail censé être automatisé pour sa partie informationnelle s’avère un travail continu d’écriture sur divers supports : écran, papier, alternant ou combiné à des conversations. Mais ce travail est en partie dénié. Chacun de ceux qui le pratiquent est renvoyé à une supposée inefficacité, à un refus de modernité. Il en résulte donc potentiellement une charge accrue en travail de dissimulation.

68 Les écrits hors cadres et les récits combinés aux listes peuvent aussi être interprétés comme des formes de contestation d’un ordre hiérarchique et d’une chaîne de pouvoir renforcés et ré-équipés dans le système, et qui dénie tant les coopérations requises que la nécessaire mise en discussion continue des décisions au regard des patients et de leur évolution. Les écrits d’écran sont cadrés par des formats, des codes d’accès, des domaines d’intervention autorisés, qui inscrivent formellement dans la machine les autorisations et les autorités, ce dont le personnel peut devenir auteur, ce qu’il peut inscrire, ou pas. Or le constat est celui d’une écriture qui est, en partie chez les infirmières, et beaucoup chez les aides-soignantes, une écriture collective, qui vient tracer la collaboration. Il s’agit alors de désindividualiser par la forme de l’écrit d’écran, ce que le format suppose comme autant d’écritures parallèles indépendantes et personnelles. Il s’agit de rendre compte de la contribution de chacun en se délivrant des séparations « pré-cablées », en identifiant y compris les collaborations entre personnels de différents groupes (infirmiers, aides-soignants), collaborations essentielles au bon fonctionnement du service et que le système d’information ignore en postulant que la coordination repose sur la transmission de données. Les récits sont aussi l’occasion de valoriser différents savoirs, différentes pratiques, de distribuer l’initiative sur la production du sens et dans l’élaboration de la décision.

69 Le dossier de soins antérieur a effectivement disparu pour l’essentiel : ne reste que le seul dossier des documents de transmission en entrée et sortie. Mais il s’est de fait transformé en un dossier plus éclaté, fait de multiples écrans, et divers documents. A ainsi été introduite une nouvelle cartographie cognitive et collective. Le papier dans la poche joue dans cet ensemble un rôle important, il est comme le résumé des itinéraires, le terminal GPS des cheminements possibles dans les applications. Ce « pense-bête » est tout sauf « bête » : il équipe un travail de construction des points de vue à partir de récits en redonnant sa place à l’interprétation. Il réagence la dimension individuelle et collective, replace le patient – et la variabilité de ses états – au cœur du processus. Autant d’éléments que le système informatisé masque en raisonnant sur un process industriel linéaire dont le patient serait l’objet et le produit.

70 L’appellation de « pense-bête » est aussi une désignation empreinte de la vision d’une pensée « tout entière dans la tête », d’un praticien qui se soucierait d’autant moins des traces que d’autres « petites mains » se soucieraient de les entretenir. Comme Hutchins nous y invite avec la notion de cognition distribuée, il importe de tracer le rôle de ces savoirs inscrits, relayés sur des supports matériels divers, qui sont des savoirs liant fortement l’individu et le collectif, la situation singulière et les pratiques collectives, l’ici et maintenant et la temporalité de l’activité du service et de la trajectoire des patients. La forme de ces supports divers, de ces artefacts traditionnels et polyvalents que sont les papiers jusqu’aux « post-it » informatisés sous la forme de « remarques », participe de l’agentivité des objets mobilisés dans l’activité, et d’une écologie des artefacts ainsi recomposée.

71 Le travail invisible de l’information (Denis, 2009), mis en visibilité et recomposé à l’occasion de l’informatisation, est ainsi tout à la fois écritures plurielles sur différents supports et mise en articulation des différents agents humains et non humains mobilisés pour rendre l’activité maitrisable, pour soigner des patients aux états fort évolutifs, et faire face à des situations qui ne peuvent être stabilisées que très provisoirement dans autant de « cas » associés à des traitements. Le travail invisible est en cela travail consistant à faire et défaire des combinaisons, rendre compatibles des fils d’activités distincts, au fil d’inscriptions et de conversations qui sont autant de « petits cailloux » collectivement agencés et réagencés sur le parcours des patients et du service.

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Notes

[1] Journal de médecine légale, cité par http://www.infirmiers.com /doss /role-propre-infirmier.php, consulté le 30 septembre 2008.

[2] La version en usage du manuel de certification des établissements de santé établie par la Haute Autorité de Santé était, lors de nos observations, la version V 2010 datée de novembre 2008.

[3] Les infirmiers doivent assurer « le recueil des observations de toute nature susceptible de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance » (article 4311-5).

[4] Journal de médecine légale, cité supra, note 1.

[5] Pour une présentation plus détaillée des enjeux économiques et organisationnels associés, cf. notamment Mayère et al. (2009), ainsi que Pierru (2007).

[6] Artefacts entendus comme « ces entrelacs de propriétés matérielles et culturelles packagées en formes socialement reconnaissables telles qu’un ordinateur ou un applicatif » (traduction des auteurs de cette proposition).

[7] Elles sont de fait accessibles, mais moyennant une circulation complexe dans les bases de données que ne connaissent pas les personnels observés.

Résumé

Le domaine des services de santé est un des secteurs au sein desquels ont été développées de longue date d’importantes infrastructures informationnelles, et sont formulés des projets toujours plus ambitieux en la matière. Les règles d’écriture et principes d’autorité relatifs aux dossiers des patients sont très étroitement spécifiés par un ensemble de décrets et de réglementations. Cet article étudie la façon dont l’informatisation des dossiers de soins vient renouveler le cadre déjà constitué et réactiver les enjeux associés. Il interroge la façon dont les règles ainsi équipées redessinent les territoires du travail invisible de l’information, tel que mis en œuvre par les infirmiers. Le travail de ces « petites mains » s’avère fait d’un ensemble de pratiques qui visent à combler les vides de la rationalité informatisée, en réintroduisant les récits des patients et l’intrigue ouverte que constitue leur trajectoire de soins. Il s’agit d’un travail distribué, au sein du collectif infirmier et avec d’autres objets techniques, qui vise à produire les conditions d’une activité maîtrisable.

Mots clés

règles, autorité, listes, récits, agentivité des artefacts, écritures collectives, vigilance, travail infirmier, informatisation du dossier de soins , accréditation qualité-risques

PLAN DE L'ARTICLE

• 1- le dossier de soins, entre visibilité et invisibilité
  • I.1 La tenue du dossier de soins dans l’activité infirmière : prescriptions et implicites
  • I.2 L’informatisation du dossier de soins, une prescription renouvelée du travail de l’information
• 2 - DU PRESCRIT À L’OBSERVABLE : RECOMPOSITION DU TRAVAIL ET DES TERRITOIRES DE L’INVISIBLE
  • 2.1 - Les écrits d’interface : lier un système clos à ce qui le traverse et l’environne
  • 2.2 - Les écrits de synchronisation des vigilances
  • 2.3 - Les récits des histoires singulières et les listes du « reste à faire » : les « pense-bêtes »
  • 2.4 - Les écrits d’écran débordants, « remarques », ou le hors cadre dans le cadre
• Conclusion : les petites mains ou la prise en charge du travail du sens pour l’action

POUR CITER CET ARTICLE

Anne Mayere et al. « « Zéro papier » et « pense‑bêtes » à l'aune de l'informatisation du dossier de soins », Revue d'anthropologie des connaissances 1/2012 (Vol. 6, n° 1), p. 115-139.
URL : www.cairn.info/revue-anthropologie-des-connaissances-2012-1-page-115.htm.
DOI : 10.3917/rac.015.0154.