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Bulletin de psychologie

2006/6 (Numéro 486)



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Le problème de l’évaluation d’efficacité

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Il m’a été demandé d’avancer ici quelques propositions sur le problème, très actuel, des démarches d’évaluation de l’efficacité des psychothérapies.

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Je remarquerai d’abord que l’idée même d’une évaluation objective soulève bien des protestations, comme si toute tentative en ce sens était attentatoire au processus psychothérapeutique lui-même, qui, nous dit-on, « colloque singulier » et passablement ineffable, ne trouverait son sens et n’atteindrait ses buts que par des voies radicalement inaccessibles à toute tentative de ce genre. Cette conception de l’action psychothérapeutique est évidemment bien loin de faire l’unanimité, et ce n’est pas ma conception. Mais là n’est pas le plus grave : car il faut bien voir qu’une telle position condamne irrémédiablement ses tenants à une radicale marginalisation. Car qui demande à en savoir un peu plus sur l’efficacité, réelle ou supposée, de telle ou telle technique psychothérapique ? Les gens qui souffrent et demandent de l’aide ; et ils ont bien raison, avant de s’engager, de tenter de savoir si cela servira à quelque chose et quels sont les risques éventuels : si on a un peu de bon sens, on ne procède pas autrement avant une intervention chirurgicale sérieuse. Au-delà des cas particuliers, le grand public a bien le droit d’être informé. Enfin et peut-être surtout, dans le monde où nous vivons, ceux qui demandent une évaluation d’efficacité des techniques psychothérapiques, ce sont les organismes qui ont à y contribuer financièrement : la Sécurité Sociale, les mutuelles et caisses complémentaires, les compagnies d’assurances. Ainsi, si à ces gestionnaires, à ces financiers, le psychothérapeute répond : « je refuse de me soumettre à un contrôle d’efficacité, ce que je fais est bénéfique, je le sais, vous ne pouvez pas comprendre pourquoi, mais il faut me croire », cet appel à la croyance sans preuves ne peut qu’inspirer la défiance : quel sectateur parlerait autrement ?

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On ne peut donc pas éluder la question d’une évaluation d’efficacité des psychothérapies, une évaluation nécessairement comparative.

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Acceptons donc d’évaluer. On en arrive alors aux questions sérieuses : évaluer quoi ? comment ? Va-t-on se proposer de montrer que ce qu’on fait est utile ? et va-t-on, de façon plus ambitieuse, prétendre le démontrer ? Les deux termes ne sont évidemment pas identiques : on peut démontrer une proposition mathématique, on peut seulement, sauf à abuser des mots, montrer la beauté d’un tableau de Vermeer. On peut montrer que telle démarche psychothérapique est utile, mais on ne peut guère le démontrer.

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En première approche pourtant, les réponses pourraient apparaître assez simples : car, s’agissant d’apprécier l’efficacité d’une action thérapeutique, la médecine et la pharmacologie, avec l’appui de l’épidémiologie, des techniques statistiques, etc., ont développé des méthodes efficaces. La question est : ces méthodes sont-elles utilisables en ce qui concerne les psychothérapies, et si oui, à quelles conditions ? La réponse alors n’a plus rien d’évident ; un usage inapproprié de ces méthodes peut en effet conduire à une démarche biaisée dont les conclusions ne sont pas acceptables. Le rapport Inserm publié au printemps 2004 sous le titre « Psychothérapie. Trois approches évaluées » en est malheureusement un bon exemple.

Démontrer : la voie dite « scientifique »

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Rappelons d’abord de quoi il s’agit. Un comité d’experts nommé par l’Inserm a recensé près de 1 000 travaux publiés sur cette question, et en a présenté une synthèse. Les psychothérapies en cause ont été classées sous trois grandes rubriques selon qu’elles relèvent d’une approche « cognitivo-comportementale », d’une approche « familiale et de couple », ou d’une approche « psychodynamique (psychanalytique) ». Les résultats semblent tout à fait nets : les techniques « cognitivo-comportementales » seraient de loin les plus efficaces ; les thérapies « familiales et de couple » feraient un peu moins bien ; quant aux approches dites « psychodynamiques (psychanalytiques) », elles seraient d’une d’efficacité douteuse ou nulle. Il est à craindre que cela seul ait été retenu par un public peu soucieux de lire les 553 pages de ce rapport.

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Mais que valent ces conclusions ? Les auteurs insistent beaucoup sur le fait qu’ils ont utilisé une démarche « scientifique » pour persuader le lecteur qu’il s’agit bien là d’une irréfutable démonstration. Pourtant, si on ne se laisse pas impressionner a priori par cette affirmation de scientificité, on voit aisément à quel point cette démarche est critiquable. On pourrait développer longuement une argumentation technique montrant ses insuffisances méthodologiques, mais je me bornerai ici à quelques brèves remarques.

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1o Ce travail est un recensement de méta-analyses, chacune synthétisant un certain nombre de travaux empiriques : c’est une synthèse des synthèses, à un troisième niveau d’abstraction. Or on s’éloigne ainsi beaucoup des conditions concrètes des travaux de base ; et le lecteur du rapport ne peut manquer de remarquer, s’il est exigeant, qu’il manque dans bien des cas de l’information qui lui serait nécessaire pour repérer les biais qui, à l’insu ou non du chercheur, auraient pu orienter son travail dans un sens favorable à ses propres a priori. Dans un tel domaine, de tels biais sont évidemment bien à craindre. Que les auteurs du rapport aient négligé ce risque pourrait bien refléter leurs propres présupposés…

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2o Ces travaux visent à mettre en évidence les possibles effets d’une ou plusieurs démarches thérapeutiques, ceci en évaluant le changement au niveau d’un groupe de patients ; ceci suivant la démarche statistique classique qui vise à « noyer » les variations non pertinentes, supposées ne refléter qu’un « bruit » non significatif, pour mettre en évidence, par effets de sommation ou de moyenne, une variation majoritaire. Ces groupes sont, en règle générale, constitués par l’usage de grilles du type DSM IV, c’est-à-dire d’instruments qui prétendent à l’objectivité par une approche symptomatique a-théorique. Ceci biaise les cartes. En effet, les thérapies cognitivo-comportementales se situent explicitement dans cette optique taxinomique de repérage et de réduction de symptômes ; les thérapies dites « psychodynamiques », d’inspiration psychanalytique, relèvent d’un tout autre modèle : celui de l’analyse fonctionnelle. Rien d’étonnant à ce que le DSM IV n’aperçoive pas ce type de changements…

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3o Il est de bonne méthode, dans ce type de recherches, d’évaluer l’évolution du groupe traité par comparaison avec un groupe non traité, dit « de contrôle ». Ceci pose la question de la comparabilité, au départ, des deux échantillons, problème dont on sait bien la difficulté en psychopathologie. Mais, de plus, on rencontre dans ces recherches des variantes qui ne laissent pas d’étonner, voire de choquer. Par exemple : il est fréquent qu’on divise le lot des demandeurs d’aide en deux échantillons, ceux qu’on traitera et ceux qu’on laissera « en attente » et qui constitueront le groupe contrôle ; « en attente » est une façon pudique de dire qu’on laisse ces personnes sans aide. Comment choisit-on ? Si c’est sur des critères diagnostiques et d’accessibilité au traitement, alors évidemment il ne s’agit plus de deux échantillons comparables. La plupart des auteurs disent que, pour éviter cela, ils ont simplement tiré au sort ; même s’ils en paraissent fort satisfaits, j’en suis choqué : peut-on vraiment, en toute bonne conscience, jouer aux dés la santé psychique de quelqu’un, et le lui cacher ? (le lui dire ne vaudrait d’ailleurs pas mieux). On voit d’ailleurs que, par souci sans doute d’économie, dans certains travaux, seul l’échantillon traité est réévalué au bout d’un certain temps ; le groupe contrôle ne l’est pas, supposant que les sujets non traités ne changent pas, ce qui est bien sûr d’une grande naïveté. Il est d’autres façons de constituer le groupe contrôle, mais toutes sont sujettes à critiques.

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4o Il y a pire, qui concerne les placebos. C’est une technique courante et sans doute utile lorsqu’il s’agit d’évaluer l’efficacité thérapeutique d’un médicament : à un échantillon contrôle, on donne un produit supposé inactif, ni le malade ni le médecin ne sachant s’il s’agit du placebo ou de la substance testée. On admet fort bien que le placebo puisse produire des effets, dits « psychologiques », à distinguer des effets proprement biologiques de la substance testée. Bien. Le rapport Inserm déclare, à juste titre, que ceci est inapplicable en ce qui concerne les psychothérapies, puisque la psychothérapie se propose, précisément, de produire des « effets psychologiques ». C’est parler avec bon sens. Et pourtant, ce même rapport, sans désapprobation apparente, inclut dans son recensement de travaux dits scientifiques des « recherches » aberrantes qui, précisément, se targuent d’utiliser des procédures placebo. Cela consiste, je cite, à « limiter au minimum le contact » entre le patient et un thérapeute, un thérapeute « qui s’applique à ne pas utiliser les éléments actifs de la thérapie », voire – je cite encore – à pratiquer une « pseudo-thérapie » ou une « antithérapie ». Ceci laisse effaré. Comment quelqu’un qui se prétend psychothérapeute peut-il mentir ainsi à quelqu’un qui souffre et demande de l’aide ? Je suis en tous cas très sceptique sur la valeur « scientifique » de méta-analyses prenant en compte de telles monstruosités.

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5o Il y aurait beaucoup à dire, enfin, sur les méthodes statistiques utilisées dans ce type de travaux, mais je craindrais de lasser en en donnant des exemples, et nous manquerions de temps. Un dernier point cependant. Le moindre étudiant en statistiques sait qu’il suffit d’augmenter la taille des échantillons pour qu’une faible différence de moyennes entre deux groupes, si elle se maintient, devienne statistiquement significative. Ainsi, si trois études d’efficacité font apparaître une légère amélioration moyenne de l’état des patients, mais à un seuil statistiquement non significatif, la même amélioration moyenne, établie sur vingt études, deviendra hautement significative. Aucun mystère là dedans, cela reflète la procédure de calcul. Mais il en découle que dans une synthèse de méta-analyses comme celles que ce rapport a conduite, plus une psychothérapie d’un certain type sera représentée, plus elle aura de chances d’être déclarée efficace… Or, dans ce rapport, les thérapies cognitives et comportementales sont sensiblement plus représentées que les thérapies familiales et de couple, elles-mêmes plus représentées que celles qui sont déclarées psychodynamiques. C’est dans cet ordre même qu’elles sont finalement classées en termes d’efficacité. On peut se demander quel est ici le poids de l’artefact statistique.

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6o Bien d’autres critiques peuvent être adressés à ce travail. Travail dont on ne pouvait qu’approuver la finalité, travail considérable par les efforts engagés, travail malheureusement gâché par la méthodologie utilisée et, je le crains, par les présupposés de ses auteurs. En voici encore un témoin pittoresque : il est dit, de façon répétée, que, pour qu’une démarche psychothérapique puisse être acceptée comme sérieuse, il faut que la technique en soit clairement définie par un Manuel, et que ses praticiens suivent fidèlement les prescriptions de ce Manuel. Personnellement, je suis psychanalyste depuis longtemps, et je me pense à ce titre psychothérapeute. L’idée même d’obéir quotidiennement aux prescriptions techniques d’un supposé Manuel de psychanalyse me semble risible ; dans mes fonctions de formateur de psychanalystes, je déconseillerais vivement cette activité à un débutant qui psalmodierait son bréviaire psychanalytique… Libre à ceux qui veulent obéir à un manuel de déclarer que je ne suis pas un bon psychothérapeute… Mais il est clair que nous ne vivons pas dans le même monde.

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Ce rapport Inserm illustre bien, me semble-t-il, par ses biais, ses approximations, voire ses erreurs, les risques qu’on prend en appliquant une méthodologie à un objet de connaissance en danger de s’en trouver mutilé, voire détruit. Il règne sur toute entreprise de ce genre une idéologie de la scientificité où la « science » qu’on invoque risque fort de se réduire à l’usage idéalisé de nombres, avec une idée assez sommaire de la mesure. Car les « mesures » qu’on peut utiliser dans ce type de recherches sont, en fait, de bas niveau métrologique : ce sont très généralement des comptages de fréquences ou des ordinations, c’est-à-dire des mises en ordre, rien de plus ; rien à voir évidemment avec le niveau des mesures qu’on utilise dans les sciences exactes. Je ne peux m’empêcher de sourire quand on me parle d’instruments qui « mesurent » la dépression, l’angoisse, etc., comme s’il s’agissait de peser des pommes de terre… Quant aux statistiques, que je ne dénigrerais certes pas – j’en ai beaucoup utilisé dans ma vie de chercheur – il faut les voir d’un œil toujours critique. Car on peut, avec un usage imprudent des statistiques, « prouver » qu’en Alsace les cigognes apportent les enfants ; je peux aisément montrer que chez les enfants de 6 à 10 ans la pointure des chaussures est très liée au niveau intellectuel ; et il devrait être évident que, parmi les moyens de transport, le lit est beaucoup plus dangereux que la voiture, puisque la mortalité y est incomparablement plus élevée [1]  a) la natalité est plus élevée à la campagne qu’en... [1] … Mes exemples semblent caricaturaux ? guère plus que tant de recherches dites sérieuses qui prennent une co-occurrence pour une liaison causale…

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Je ne suis pas par principe opposé à l’usage de méthodologies de ce type si on parvient à les utiliser sans tuer l’objet. Ainsi, comme l’ont fait dans une recherche fort intéressante nos collègues de la Société allemande de psychanalyse (la DPV), on peut comptabiliser le nombre des arrêts de travail pour maladie, le nombre des journées chômées, le nombre et la nature des hospitalisations et des soins médicaux, le montant des dépenses de santé, etc., avant et après psychothérapie. Ce sont là des indicateurs latéraux d’amélioration, peu glorieux peut-être du point de vue théorique, mais certainement de nature à intéresser les gestionnaires et les financiers.

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Au-delà de tels indicateurs latéraux, on peut définir des systèmes de repérage et de notation systématisée de certains aspects du fonctionnement psychique, pour en évaluer l’éventuelle modification au fil d’un traitement psychothérapique. Cependant, plus un tel système tend vers une grille automatisée constituée d’une série d’items à noter en présence ou absence, plus ou moins, zéro ou un, plus on perd de l’information. Ceci à deux niveaux : au niveau d’aspects du réel ainsi réduits à très peu de choses, de sorte qu’on va noter de la même façon des réalités extrêmement diverses, et différemment des réalités proches ; et au niveau des liaisons entre ces réalités squelettiques. Vous pouvez évidemment espérer trouver la structure de toutes ces notations fragmentaires en les déversant dans un ordinateur muni d’un programme sophistiqué… Vous n’aurez guère plus de chances de retrouver une réalité fonctionnelle vivante que si, après avoir réduit la Joconde en confetti, vous demandiez à une machine de refaire le tableau originel. J’ai souvent utilisé et vu utiliser de telles grilles dans des recherches qui apparemment étaient bien posées ; j’en suis sorti bien sceptique s’agissant de leur usage dans des questions telles que l’évaluation d’efficacité des psychothérapies.

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D’ailleurs, faut-il démontrer leur efficacité, ne suffirait-il pas de la montrer ? Faut-il tout démontrer ?

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Pour continuer à enseigner l’histoire dans les écoles primaires, pour y donner une idée de la littérature classique, pour attirer l’attention de l’enfant sur des valeurs citoyennes, est-il nécessaire de démontrer que ces enseignements sont « efficaces » ? Sans doute peut-on s’interroger sur les diverses façons de s’y prendre, mais je ne crois pas qu’il se trouvera beaucoup d’enseignants pour souhaiter des mesures et des preuves statistiques… On ne supprimera certainement pas tout cela sous prétexte qu’il n’est pas démontré que c’est utile… Je remarquerai enfin que bien des disciplines honorablement connues, comme l’histoire, la préhistoire, l’anthropologie, la sociologie, etc. ne se soucient pas de « démontrer », elles se contentent très généralement de montrer… Certes, il s’agit toujours de mettre des faits en évidence, mais des faits construits par une théorie elle-même mise à leur épreuve. Claude Lévi-Strauss n’a pas eu besoin d’une evidence based sociology pour montrer ce que sont les structures élémentaires de la parenté. Remarquons, par parenthèse, ce goût de l’anglais non traduit pour s’assurer d’un poids scientifique : EBM, evidence based medicine serait-il plus scientifique que MFP, « médecine fondée sur des preuves » ?

Montrer : la démarche clinique

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En ce qui concerne les psychothérapies et l’évaluation de leur efficacité, la question de fond est : se propose-t-on de réduire, voire supprimer des symptômes fâcheux, ou souhaite-t-on parvenir à une modification des processus mêmes de production de ces symptômes ?

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Je me bornerai ici à un bref rappel en ce qui concerne les traitements purement symptomatiques des difficultés psychiques. Comme cela a souvent été dit, il est vrai que si l’on supprime un symptôme, il risque de repousser ailleurs ; et il faut être prudent, car, certains symptômes peuvent être bien utiles, en tant que moindre mal : leur suppression imprudente risque d’ouvrir la porte à une évolution plus grave. Il n’en reste pas moins que la suppression d’un symptôme particulièrement pénible peut soulager très sensiblement le patient et son entourage, et ouvrir la voie à un travail plus en profondeur, vers les causes.

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Ce qu’il importe dès lors d’évaluer, c’est un changement des processus psychiques, c’est-à-dire un processus de changement. Et ici je ne vois pas de procédure automatisée possible. Il y faut une bonne clinique soutenue par une théorie forte.

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Ceci mérite quelques mots d’explication. Par « théorie forte », j’entends, de la façon en fait la plus classique, une théorie capable de rendre compte d’un grand nombre de faits, c’est-à-dire capable de les organiser de façon intelligible… ce qui présuppose la constitution même de ces faits en tant qu’ils apparaissent pertinents à ce champ du savoir ; on sait les risques de circularité que cela ouvre, particulièrement importants dans notre domaine, où nous sommes toujours en danger de constituer des faits ad hoc, qui ne convaincront que les convaincus… L’attitude « objectiviste », celle par exemple qui a présidé à l’approche qui se veut a-théorique du DSM IV, se flatte d’éviter cet écueil ; en fait, en sciences, un fait non constitué en tant que tel par une théorie est, ou bien mal construit par une théorie implicite et inaperçue, ou bien strictement dénué de sens. Il n’y a pas de fait brut, disait Bachelard.

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Bien entendu, il faut se garder de ce risque de circularité, où on triomphe à bon compte et où on ne peut convaincre que des zélateurs, voire des zélotes. La meilleure façon d’éviter cet écueil de la théorie forte, c’est sans aucun doute de la garder ouverte, c’est-à-dire accessible aux remaniements que lui imposeront des faits qu’elle construit mal et qu’elle intègre mal au corps de connaissances déjà constitué. Autrement dit, une théorie forte doit être plastique, et celui qui s’en sert doit être modeste.

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On aura compris qu’en tout ceci je parle de la théorie et de la clinique psychanalytiques, telles en tous cas que je les conçois et tente de les pratiquer. C’est ainsi, me semble-t-il, qu’on peut mettre en évidence l’efficacité d’une action psychothérapique, montrer – et non pas démontrer – son bénéfice pour la personne en cause. Cette monstration admet par principe le doute, la remise en cause, la quête de plus et d’autre chose.

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Pour conduire cette démarche, on peut poser en principe qu’une cure est réussie quand ses objectifs sont atteints. Si l’on s’écarte d’une vision étroitement symptomatique, on voit bien la difficulté de cette évaluation : car quels objectifs ? définis par qui ? quand ? En règle générale, la demande initiale du patient en recouvre d’autres, qui ne se dégagent qu’au cours même du processus thérapeutique, et d’autres encore que ceux que pose et que révise le psychothérapeute. En définitive, un traitement est réussi – utile, efficace, ou comme on voudra dire – lorsque les relations interpersonnelles s’assouplissent et se déconflictualisent, lorsque les processus intra-psychiques se font eux-mêmes plus souples et plus mobiles, lorsque s’apaise le tumulte des guerres intérieures, lorsque l’énergie est mieux et plus économiquement employée ; bref, quand le patient en vient à être plus heureux – ou moins malheureux, ou encore, comme l’avait dit Freud dès 1895 (c’est dans les « Études sur l’hystérie »), lorsqu’il a pu « transformer sa misère névrotique en malheur banal »…

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Si tout a bien été, il peut en porter témoignage. Le thérapeute aussi. Mais va-t-on les croire ? Les gestionnaires, les financiers, avides de thérapeutiques brèves et peu coûteuses, faciles à comprendre, risquent hélas de faire la moue ; bien sûr, nous pourrons leur présenter d’autres témoignages, mais nous risquons de les lasser. Ils veulent des preuves, des chiffres, des faits en masse, par exemple que nous leur montrions que vingt séances de psychothérapie coûtent moins cher qu’une journée d’hospitalisation. Mais ce que nous savons le mieux faire, en tant que nous sommes des cliniciens, c’est avancer des témoignages. Comment ainsi convaincre ?

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Je n’ai pas personnellement de réponse, seulement peut-être par une autre question : faut-il convaincre ? Je crois personnellement aux vertus du doute. C’est ce que j’ai appris en tant que clinicien, mais aussi en tant qu’enseignant, et en tant que chercheur. Ainsi s’établit la vérité, ainsi, n’en doutons pas, elle triomphe.

Notes

[1]

a) la natalité est plus élevée à la campagne qu’en ville, et c’est plutôt sur des cheminées rurales que nichent les cigognes ; b) les possibilités intellectuelles et la taille des pieds augmentent en fonction de l’âge, de sorte que, si on n’annule pas la variation d’âge, la corrélation sera très élevée ; c) on approche en général de sa mort avant, et non pas après, de se trouver dans un lit… Dans tous ces cas, l’erreur est de prendre une co-occurrence pour une causalité.

Résumé

Français

L’analyse du rapport Inserm « Psychothérapies : trois approches évaluées » conduit à souligner les limites de certaines méthodologies. Un usage inapproprié de ces méthodes peut, en effet, conduire à une démarche biaisée dont les conclusions ne sont pas acceptables. Ces méthodes sont-elles utilisables en ce qui concerne les psychothérapies, et si oui, à quelles conditions ? En regard de la voie dite « scientifique », qui consiste à démontrer, l’auteur défend celle de la démarche clinique : on peut mettre en évidence l’efficacité d’une action psychothérapique, montrer son bénéfice pour la personne en cause.

Plan de l'article

  1. Le problème de l’évaluation d’efficacité
  2. Démontrer : la voie dite « scientifique »
  3. Montrer : la démarche clinique

Pour citer cet article

Perron Roger, « Montrer, démontrer : les apories de la conviction », Bulletin de psychologie 6/ 2006 (Numéro 486), p. 565-569
URL : www.cairn.info/revue-bulletin-de-psychologie-2006-6-page-565.htm.
DOI : 10.3917/bupsy.486.0565


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