Nous sommes partis d’un point de vue qui consiste à observer, partager, raconter certains aspects de la prise en charge psychiatrique institutionnelle du patient psychotique et de sa famille à partir d’une réunion multidisciplinaire centrée sur le travail effectué à l’atelier d’ergothérapie par le patient désigné. Les différents professionnels de santé se réunissent à intervalles réguliers, autour des objets réalisés par le patient au cours d’une période de quelques semaines de prise en charge. Chaque intervenant s’exprime au sujet du patient et de la famille, de l’évolution de la prise en charge, et à propos des objets eux-mêmes. Il s’en suit une discussion qui nous amène à interroger en retour et à rebours les étapes, l’histoire et l’évolution du processus thérapeutique avec le patient et avec sa famille. Tout se passe comme si ces objets avaient une fonction de stimulation de notre activité de liaison, comme s’ils favorisaient notre aptitude à raconter des histoires à propos du traitement. Nous avons tenté de comprendre cette fonction, son contexte, sa relation avec le processus thérapeutique, en tant que l’objet semble se présenter comme un reflet, un relais ou comme une figure de l’histoire thérapeutique. Nous pensons que cette fonction de l’objet se rapporte à une caractéristique importante du processus thérapeutique, à savoir sa capacité à se constituer une histoire, et à proposer celle-ci comme un élément du contexte de changement.

La prise en charge des patients psychotiques et de leur famille est basée, dans notre institution, sur une approche pragmatique, constructiviste, multimodale et multidisciplinaire, personnalisée, centrée sur la relation et la continuité des soins. Le patient désigné est soigné dans le cadre d’un programme qui associe des interventions coordonnées et étagées, de nature psychopharmacologique, psychothérapeutique, psychoéducative et psychosociale; à l’intérieur du programme, nous proposons en outre des approches corporelles, sociothérapeutiques et d’expression, dont l’ergothérapie. La thérapie de famille ou avec la famille est envisagée, organisée en fonction des spécificités de chacune des familles, parfois de ses besoins exprimés, mais aussi de sa réactivité aux troubles manifestés par le patient et surtout en fonction de son mode d’interaction avec le groupe thérapeutique en cours de prise en charge. Cette dernière a lieu sur un mode hospitalo-ambulatoire, avec la même équipe, tout au long du processus thérapeutique. Le travail en équipe, dans le temps et la durée, prend de la valeur à mesure que se développe une mémoire commune de l’évolution, et une capacité à raconter, à évoquer des histoires ou une histoire du traitement. Nous considérons ces histoires comme des histoires réfléchissantes, c’est-à- dire des histoires qui font qu’on regarde le processus en cours avec un certain point de vue.

Chaque patient réalise, à l’atelier, tout au long de la prise en charge, des objets dont la succession renvoie à des étapes, des moments de son évolution. Nous les considérons comme des objets parlants, porteurs de plusieurs aspects de la réalité du patient: réalité intrapsychique, intersubjective, familiale, réalité des relations avec les membres de l’équipe, dont l’ergothérapeute qui accompagne le patient dans son travail expressif. Il ne s’agit pas de dire que la vérité est dans l’objet ou de prétendre qu’il porte à lui tout seul toutes les significations. Par contre, il est question de prendre en compte la capacité qu’il a à nous faire parler, à travers lui, de ce qui se passe dans la relation thérapeutique et le processus de traitement. C’est donc surtout un objet qui fait parler de lui, dont on parle, et à propos duquel on parle du patient, de sa famille, de leur histoire, et du traitement. Il est question de trouver et d’extraire du sens, en utilisant l’objet comme figure, comme phrase, pour reconstituer les éléments d’un tableau ou d’un discours dont le degré de cohérence dépend de la capacité à reproduire ou à rétablir ensemble une continuité.

L’effet du substantif est significatif dans le sens où le langage véhiculaire de la psychiatrie institutionnelle utilise encore ce vocable indifférencié. Il est vrai que ce nom renvoie à quelques réalités de l’institution, de l’institutionnalisation, en ce sens qu’il s’agit d’abord de tracer une ligne de démarcation entre celui qu’on désigne de cette façon et les autres, les soignants, ceux qui vivent l’angoisse à laquelle le psychotique nous renvoie chacun et tous. Il y a un dispositif qui est mis en place pour encadrer le patient et sa pathologie, et en coulisses, un dialogue qui se noue avec une personne en souffrance d’exister. Nous ne faisons aucune allusion à un discours sur les causes ou l’origine des troubles. La psychose, les schizophrénies en particulier, sont assez bien matérialisées, quoique de façon incomplète, dans le discours scientifique qui parle d’anomalies du neuro-développement, d’une vulnérabilité bio-psychologique, et de l’effet des facteurs de stress sur celle- ci, amenant à l’expression des symptômes. Nous ne nous préoccupons pas de cet aspect mais plutôt de la construction d’un discours des soignants et de l’institution sur celui qu’on désigne ainsi, et de ses conséquences sur la prise en charge, le processus thérapeutique, en tant que celui-ci devrait dépasser l’enfermement ou la contention idéologique par un modèle unificateur d’explication.

Là aussi nous nous préoccupons de la construction de la famille du psychotique à partir des éléments d’un ou de plusieurs modèles, d’ailleurs divergents, et de l’expérience du processus thérapeutique avec la famille, dans le discours et les représentations de l’équipe de soins. En premier lieu, soulignons que l’équipe thérapeutique a tendance naturellement à se vivre comme le vis-à-vis de la famille avec d’une part une reconnaissance, une ressemblance, d’autre part une tendance à se différencier, voire à s’opposer à la famille. Nous avons été souvent marqués par les effets d’isomorphisme (et de contre- isomorphisme) qui se jouent entre famille et équipe. Soit, au départ, on estime, sans le dire tout haut, que la famille du psychotique est défaillante ou incapable d’une manière ou d’une autre de réaliser un milieu sain et de se développer de manière cohérente et souple, de façon à permettre à chacun de ses membres de s’individuer, sans se trouver à un moment ou à un autre bloquée, productrice de doubles contraintes qui induisent un stress majeur pour l’individu vulnérable qui deviendra le psychotique. Auquel cas, on pense et on croit que celui-ci a besoin d’un milieu plus sain, plus stable, plus cohérent, plus souple, en résumé d’une famille de substitution qui pourrait bien être cette équipe qui ne veut pas avouer qu’elle croit encore à une sorte d’idéal de la famille.

En première approximation, on pourrait dire qu’il n’y a pas de psychiatrie sans institution, comme il n’y a pas d’institution sans équipes, et ajouter qu’il n’y a pas de traitement possible d’un psychotique en dehors d’une institution, comme le dit Hochmann (1994). Il s’agit de considérer, avec cet auteur, que le terme d’institution renvoie à des réalités variées:

L’intérêt de la continuité des soins en ce qui concerne le patient psychotique et sa famille réside dans le fait qu’il s’agit en principe d’un traitement au long cours qui nécessite des points de vue multiples sur le processus, avec des effets de mémoire thérapeutique, ce qui relève de la continuité du travail d’une équipe thérapeutique. C’est la mise en œuvre de moyens thérapeutiques adaptés à chaque cas, non seulement en fonction d’une catégorie diagnostique, mais de l’évolution et de l’existence d’un patient et d’une famille, en prise avec les difficultés et les conséquences des troubles individuels et familiaux sur la vie de tous les jours. Il ne s’agit pas d’une méthode spécifique de traitement, ni d’une pratique de soins qui se réfère à une théorie particulière de la psychiatrie, mais d’une démarche intégrative, multidisciplinaire, qui engage les divers acteurs de la scène thérapeutique dans une histoire qui doit offrir le relais à l’histoire de vie.

Nous avons voulu mettre l’accent sur les effets de mémoire que produit ou peut produire le traitement à partir d’une expérience vécue dans la durée par le système thérapeutique, dans la perspective de la continuité des soins. Le travail de mémoire qui est nécessaire à la cohérence et à la continuité du projet thérapeutique prend le relais d’une anamnèse personnelle et familiale. Certaines familles, dont celles de patients psychotiques, viennent au traitement avec une histoire bloquée, arrêtée, parce que les dysfonctionnements qui s’y sont manifestés ont empêché le développement et l’évolution individuelle et familiale. Il s’agit de relancer un processus de développement et de débloquer l’histoire familiale, grâce au contexte thérapeutique.

La matière inerte, amorphe, se présente comme une énergie potentielle, comme une toute-puissance informe, comme l’angoisse, et en particulier l’angoisse psychotique. Nous faisons référence aux travaux de modelage qui sont réalisés dans notre atelier à partir d’une boule de terre. Souvent, nous avons constaté l’effet puissant de cette matière première, qui figure la rencontre du patient psychotique avec son angoisse ; à telle enseigne que certains patients craignent fortement d’y toucher, comme si ce contact pouvait avoir un effet de déflagration, comme si le geste et le toucher pouvaient déclencher, réactiver, cette puissance destructrice de l’angoisse. Tout se passe comme si ce pré-objet était une matérialisation du sujet, au stade aigu de la psychose, comme contenu sans contenant, prêt à se répandre, à occuper tout l’espace. Dont acte, nous sommes en présence d’un monde sans objet, au singulier et au pluriel.

Mais quel est l’effet de cette activité, de cet effort pour faire parler l’objet ? Nous avons déjà évoqué à ce propos trois concepts ou notions, auxquels nous allons en ajouter un quatrième : intersubjectivité concrète, objets parlants, histoires réfléchissantes, et morphogenèse narrative. Notre ébauche de théorisation de notre pratique traverse ces quatre notions. Il s’agit d’une approche trans-théorique, et en ce sens, d’une approche qui fait sa place à la fluidité et au flou des concepts. Nous avons éprouvé le besoin de mélanger des concepts tirés de la psychanalyse, en particulier de la psychothérapie institutionnelle des psychoses, avec des notions dérivées ou proches du constructionnisme social et du courant narratif en thérapie familiale. Il s’agit de notre manière, issue d’un contexte et d’une expérience, de faire parler notre pratique, à un certain stade de son évolution. C’est un aspect de notre façon de donner sens à la prise en charge institutionnelle, individuelle et familiale, des patients psychotiques dans un cadre de continuité des soins. Mais revenons à la question qui introduit ce paragraphe... Disons qu’il y a plusieurs manière de créer un contexte d’apprentissage et de changement en thérapie familiale. Si on se réfère au lien que nous tentons d’effectuer entre psychothérapie institutionnelle et méthodes narratives en thérapie familiale, il semble légitime de dire que celui-ci passe par la question du langage ou même d’une langue. Si on admet que le fait de raconter est une activité essentielle à la vie de l’esprit, à la vie de famille et à l’esprit de famille, on peut admettre de même que cette activité est essentielle à la vie d’une institution, d’une équipe, à l’esprit d’un traitement. Il ne s’agit pas de prétendre à fournir les éléments d’une histoire, comme une greffe dont il suffirait ensuite d’attendre qu’elle prenne ; ni de croire que la subjectivation ou l’individuation, et la croissance familiale, pourraient s’articuler ou s’alimenter d’une simple histoire thérapeutique. Nous pensons qu’il est question de stimulation d’une activité qu’on pourrait qualifier de discursive et narrative, d’une activité de relation, qui permettrait de placer des objets et des sujets dans une histoire. L’effet recherché serait donc de débloquer l’histoire familiale, de relancer des récits de famille, de multiplier les possibilités offertes à une ou des biographies. Il nous semble que cet effet stimulant peut se rapporter à ce qu’on désignerait sous le nom de morphogenèse narrative.