Une telle implication du patient dans les conflits parentaux a également été signalée pour les familles psychotiques par Bowen (1978). En effet, il a observé que lorsqu’une relation à deux tend à l’instabilité, sous l’effet de stress, le couple peut utiliser à son insu un enfant pour stabiliser le système et former une coalition. Ce processus de projection familiale se poursuit à travers les générations. Dans ce cadre, la relation devient pathogène lorsque l’enfant endosse un rôle de soupape des tensions émotionnelles, et ne peut en conséquence développer un niveau de différenciation suffisant.

Ces modèles particulièrement utiles pour la compréhension de la pathogenèse relationnelle des psychoses ont été modifiés au fur et à mesure des expériences cliniques auprès de ces familles. Notamment Selvini (1992) met l’accent sur la nécessité d’une alliance patient-thérapeute et thérapeute- famille pour comprendre en collaboration avec l’ensemble de la famille, la souffrance relationnelle du groupe. Il mettra en évidence plusieurs phénomènes importants dans le travail auprès de ces familles, en particulier la négation de l’importance des souffrances du couple parental et des souffrances personnelles de chacun des parents. L’alliance avec le thérapeute permet en particulier de remettre en question l’idéalisation des parents par les enfants. Ces différents points : idéalisation de l’un des parents ou des deux, négation de la souffrance du couple, et intrusion du patient dans la dynamique conjugale, semblent caractériser ces familles (Selvini, 1995). Mais on peut se demander si ces caractéristiques perdurent avec l’évolution des troubles psychotiques. Pour Selvini-Palazzoli (1990), deux types d’évolution de la protestation psychotique sont envisageables. Soit l’explosion psychotique permet d’obtenir un changement et tend par conséquent à disparaître progressivement (certains épisodes psychotiques aigus chez l’adolescent sont en relation avec ce changement obtenu dans le jeu familial), soit le comportement psychotique du patient évolue vers la chronicisation. Dans ce cas, chacun des membres de la famille a organisé sa propre stratégie autour du symptôme, ce qui a pour effet pragmatique de le maintenir. Ce danger de chronicisation est majeur, en particulier lorsque la famille s’exclut ou est exclue des procédures de soin.

Il semble important de tester si ces caractéristiques sont maintenues même après de longues périodes d’hospitalisation ou après la séparation de la famille d’origine. Au sein d’institution psychiatrique, cette dimension familiale n’est plus abordée, comme s’il n’était plus possible de mobiliser ce travail « d’autocritique constructive » (Selvini, 1995) avec des patients institutionnalisés. Cette idéalisation du couple parental et cette position centrale au sein des couples existent-elles encore et restent-elles encore mobilisables ?

Ces patients, au début de leurs troubles, se trouvent le plus souvent au sein de leur famille ou proches d’elle. La substitution qui s’opère entre la famille et l’institution lors de l’aggravation ou la chronicisation des troubles, ne tait pas pour autant la nature spécifique et douloureuse des relations familiales. On peut faire l’hypothèse que le jeu familial continue à exister chez ces patients malgré une institutionnalisation de plusieurs années. On peut s’attendre à ce qu’ils se perçoivent toujours comme immiscés dans le sous-système parental même séparés physiquement du milieu familial.

Pour observer ce phénomène dans ces cas particuliers où les familles ne sont plus mobilisables, le recours au dessin de famille peut s’avérer un outil intéressant pour réintroduire le symptôme dans son tissu relationnel.

Par conséquent, nous avons choisi d’étudier la représentation de la famille à travers le dessin de famille. C’est un outil d’expression pertinent chez ce type de patients, qui ont désinvesti les mots et éprouvent des difficultés pour évoquer leur souffrance. Les productions graphiques suscitent une liberté d’expression, révélatrice de leur construction de la réalité. L’analyse spécifique du dessin permet de rendre compte des rôles et des interactions des différents membres. Deux éléments seront étudiés en particulier: la relation avec le couple parental et la représentation du corps des patients.

Lors du premier entretien, nous avons demandé au patient de dessiner sa famille dans le présent, et de relier d’un trait vert les membres qui s’entendent bien et d’un trait rouge les personnes qui s’entendent mal à l’instar de l’étude menée chez un enfant énurétique par Plateau (1999).

Tableau 1
relations avec le couple parental

Les patients expriment les conflits parentaux, soit par l’utilisation du corps (dessiné avec une couleur évoquant le conflit), soit par l’utilisation des liens (traits rouges), soit par une distance spatiale entre les conjoints. Cette particularité dans le groupe de patients rencontrés, peut être expliquée par l’intense relation conflictuelle entre les parents qui s’origine dans un contexte de violence paternelle. Parfois, le dessin laisse entrevoir cette violence par l’intermédiaire de traits excessifs chez Mademoiselle Faiza ou au travers de l’utilisation des corps chez Mademoiselle Lamaria et Monsieur Hocine.

Le résultat majeur concerne l’implication de chaque patient dans le sous-système parental de par leur position spatiale et les liens dessinés. Les résultats montrent que chaque patient se perçoit impliqué dans le sous- système parental, par sa position spatiale (pour Mesdemoiselles Faiza, Lamaria, Véronique, Monsieur Hocine et Monsieur Belkacem), par sa définition graphique de la relation (chez M.Hocine), et pour certains par les caractéristiques corporelles (chez Monsieur Hocine, Monsieur Belkacem et Mademoiselle Véronique). Ces dessins suggèrent que les patients chroniques continuent à se percevoir comme occupant une position centrale dans la dynamique familiale malgré une longue institutionnalisation, et comme une intersection entre le couple parental et le reste de la fratrie.

Elle est issue d’une famille composée de 6 filles et 3 garçons. Le père est décédé depuis plus de 3 ans et l’aînée, Lila, a présenté durant son adolescence des comportements psychotiques qui ont totalement disparu aujourd’hui. Il faut souligner que la trame relationnelle du couple parental était sous-tendu par une violence paternelle. Mise à part, Lila tous les membres de la fratrie vivent encore ensemble.

Une dichotomie spatiale apparaît quant à la disposition des membres du système familial, révélant la présence de plusieurs sous-systèmes. Les membres entourés forment une unité fraternelle sous-tendue par des alliances s’exprimant à partir d’Ali, alors que Lila est exclue par l’inscription malade mentale et l’absence de bulle. Lila occupe une position intermédiaire que l’on pourrait considérer comme une étape de transition : « l’ancienne psychotique qui retrouve son indépendance hors de la sphère familiale ».

Mademoiselle Faiza nous dévoile sa position centrale dans l’unité parentale : elle est éloignée de sa fratrie et forme une triangulation spatiale avec ses parents. On distingue une zone conflictuelle considérable dans le sous- système parental et une zone d’alliance importante dans le sous-système fraternel.

Le dessin de Mademoiselle Faiza (figure 1) semble caractéristique du jeu relationnel tel qu’on pourrait l’observer dans un travail de sculpture. Le dessin dévoile sa position centrale dans l’unité parentale : elle forme une triangulation spatiale avec ses parents et s’exclut du sous-système fraternel. Les autres membres de la fratrie (à part elle même et sa sœur présentant également un tableau psychotique) sont isolés grâce à une « bulle ». Il y a une rupture dans la représentation des parents de Mademoiselle Faiza et de sa sœur par rapport au reste de la fratrie. Mademoiselle Faiza est placée entre les deux parents et reste liée à eux par des liens conflictuels.

Mademoiselle Lamaria (figure 2) montre son appartenance au sous- système maternel et son exclusion du sous-système fraternel. Elle occupe une position spatiale charnière entre les deux sous-systèmes.

Chez Mademoiselle Véronique (figure 3), on observe une indifférenciation entre la mère et la fille. Elle exclut le reste de la fratrie qu’elle ne fait pas apparaître dans son dessin.

Monsieur Hocine (figure 4) occupe une position spatiale centrale et ne se relie pas au couple parental. Tous les membres sont placés dans l’ordre chronologique à l’exception de son propre dessin. Il apparaît sans corps par rapport aux autres membres de la famille. Sa place est charnière au sein de la famille. Cette distinction est souligné par le port d’une sorte de chapeau ou d’« auréole ».

La trace corporelle de chacun n’est pas retranscrite dans son intégrité dans la mesure où il se représente l’existence de l’autre par l’utilisation exclusive du visage. La position haute est occupée par le père. On remarque la place du patient au centre de la feuille et la taille importante de son visage. Les liens partent essentiellement de sa personne. Sa sœur et lui occupent tout deux une position basse sur la feuille à l’écart du reste de la famille.

Monsieur Belkacem (figure 5) place son visage au centre du système familial. Il occupe une position basse avec sa sœur. Le père occupe la position haute. On note la taille importante de son propre visage et de celui du père. On observe deux regroupements des membres de la famille. Il occupe une position particulière avec sa sœur mais se présente comme le lien entre les différents membres de la famille.

Tableau 2
. Comparaison de la représentation du corps

On observe une indifférenciation identitaire concernant la fratrie dans la plupart des dessins. Parfois comme chez Mademoiselle Véronique, la fratrie est totalement absente de cette réalité familiale.

On peut souligner de la part de Mademoiselle Faiza, de Monsieur Belkacem ou Monsieur Hocine une volonté de faire transparaître au travers du dessin un signe différentiateur à l’instar de leur place de malade qui est symbolisée par une marque au dessus de la tête. Pour d’autres comme Mademoiselle Véronique, Monsieur Hocine et Mademoiselle Lamaria, on peut noter l’association entre leur position centrale dans le dessin et leur « imperceptibilité » graphique.

Le dessin a permis d’observer que les patients présentant des symptômes schizophréniques chroniques depuis environ dix ans, continuent à se percevoir comme occupant une position centrale dans la dynamique familiale malgré une longue institutionnalisation, et comme impliqués dans l’unité parentale. Le dessin de famille révèle un rôle de « gardien de la famille ». Les positions prises par les patients au sein de leur famille sont des positons charnières entre des sous-systèmes ou entre les parents. Cette position pourrait servir de pare-excitation pour permettre au reste de la fratrie d’accéder à une autonomie (les dessins de Mademoiselle Faiza et mademoiselle Lamaria illustrent clairement cette idée) ou de maintenir une illusion d’unité. Ce rôle de pare- excitation peut conduire à la perte de sa propre individualité comme chez Monsieur Hocine ou Mademoiselle Véronique.

Ces dessins ne représentent pas uniquement l’organisation dans le présent de la famille, et les patients surinvestissent à outrance l’histoire passée. Le temps donne l’impression de s’être arrêté : leur perception de la réalité familiale semble figée. L’organisation présente s’entremêle avec le fonctionnement passé dans l’univers affectif des patients, d’autant plus que certaines règles dans le jeu transactionnel de la famille subsistent.

Il convient cependant de s’interroger sur le rôle de l’institution psychiatrique dans la chronicité. A ce sujet, Petit (1987) rappelle que tout patient hospitalisé, quel que soit le mode d’hospitalisation, appartient au moins à deux systèmes : le système familial et le système institutionnel. Chacun de ces systèmes a ses propres règles de fonctionnement et leurs interactions réciproques sont parfois cause d’aggravation des symptômes chez les patients. La chronicité pourrait ainsi être induite par une relation symétrique entre famille et hôpital : la famille qui confie le patient à l’hôpital n’attribue qu’un rôle de gardiennage ou un rôle pédagogique à l’équipe médicale (Petit, 1987), opérant ainsi une disqualification qui dénie aux membres de l’équipe leurs rôles de soignants. La relation symétrique entre la famille et l’institution confronte le patient à un problème insoluble : « comment rester loyal, à la fois, à sa famille et au système thérapeutique ? ». Witkowski et al. (1987) notent qu’un tel dilemme ne peut que renforcer l’ambivalence affective et rejoint d’un point de vue théorique le double lien décrit par Bateson (1960). Le patient doit rester loyal à l’égard de sa famille et du système thérapeutique. Il doit renoncer à tout espoir d’autonomie et en même temps guérir. Ainsi, les deux systèmes confirmeraient le schizophrène dans son rôle de gardien de l’homéostasie familiale, c’est-à-dire dans son rôle de malade.

Mais la pratique clinique nous montre que les familles ne sont pas toujours mobilisables ; c’est pourquoi il est nécessaire d’utiliser des outils thérapeutiques qui permettent de réintroduire le symptôme dans son tissu relationnel. Le dessin de famille semble être pertinent pour atteindre de tels objectifs. L’outil corporel que représente le dessin a permis aux patients d’amener un matériel difficile à mettre en mots puisqu’il concerne l’union, la séparation, l’absence et le tissu relationnel familial. Réintroduire le patient dans la dynamique familiale a permis d’aborder la souffrance familiale. Les dessins de famille ont suscité des débordements émotionnels (larmes, colères, cris,…) mais cette affectivité induite par le dessin a laissé place à des mots, à des pensées et à des sentiments à l’égard des figures parentales, des conflits avec la fratrie. Aucun des patients n’a pu s’abstenir de regarder son dessin, parfois même de le toucher lors des entretiens ultérieurs. Ce dessin représentait un support pour la parole tout au long des rencontres. Il permet à plus long terme, d’amener le patient à percevoir lui-même les rapports du trait avec le mot (Chemama, 1989) et de reconstruire avec lui une autre lecture de sa fonction au sein du groupe familial.