Les thérapies familiales ont eu dès leur origine partie liée de manière étroite avec la compréhension et le traitement des schizophrénies. Le fait d’associer les familles au projet thérapeutique s’est révélé prometteur, mais d’un maniement particulièrement délicat. Théories et méthodes se sont opposées, succédées, aboutissant à la création d’un vaste corpus de savoirs et de savoirs-faire, souvent contradictoires. Ce corpus de données hétérogènes est loin d’être achevé. Si un bilan s’impose après cinquante années d’existence, il ne saurait être que transitoire et partiel. Des reproches croisés n’ont pas manqué entre écoles rivales : les psychanalystes ont stigmatisé le manque d’assise théorique des « approches systémiques » et leur triomphalisme pragmatique bien souvent hâtif. Les systémiciens ont de leur côté souligné l’inadéquation et la lourdeur des théories psychanalytiques, souvent très éloignées des modes de pensée et d’action des familles. Psychanalystes et systémiciens ont été renvoyés dos-à-dos par d’autres mouvances, non moins opposées entre elles. Les thérapeutes cognitivo-comportementalistes ont cherché à étayer leurs méthodes psycho-éducatives à partir de critères objectifs et reproductibles, permettant selon eux de justifier scientifiquement et économiquement leurs pratiques. À l’inverse, les tenants des thérapies narratives ont insisté sur le caractère hautement subjectif et relatif des points de vue des partenaires des conversations. Ces différents courants ont un point en commun : celui de proposer des procédures clairement identifiables, cherchant à simplifier la tâche du thérapeute.

Si les premières expériences de thérapie familiale des schizophrénies remontent au début des années cinquante aux États-Unis d’Amérique, il faudra attendre dix à vingt ans de décalage pour que le mouvement se développe en Europe. Après quelques expériences sporadiques, la France prend le vent vers la fin des années soixante-dix. En 1977, j’assure mes premières consultations familiales pour des patients schizophrènes hospitalisés dans un service de l’Hôpital psychiatrique de Villejuif (Secteur de Choisy-le-Roi, Orly, Thiais). En 1979, je développe une consultation familiale ambulatoire au CMP de Choisy-le-Roi, en connexion étroite avec les consultations familiales hospitalières, avec la participation active des infirmiers de l’hôpital pour les patients présentant des troubles psychotiques massifs. Très vite, apparaît en effet l’importance des connexions entre thérapie familiale et thérapie institutionnelle, lorsque les manifestations pathologiques se traduisent par des risques de passages à l’acte hétéro et auto-agressifs. Il devient nécessaire de concevoir une différenciation des pratiques thérapeutiques au sein des équipes, la reconnaissance réciproque des compétences et des responsabilités des divers soignants et thérapeutes. En 1994 est créée une Fédération de Services en Thérapie Familiale. Cinq services de l’Hôpital Paul Guiraud (Villejuif), les services de psychiatrie adulte des Hôpitaux Universitaires du Kremlin Bicêtre et de Paul Brousse à Villejuif, le service de Protection Judiciaire de la Jeunesse du Val de Marne mettent des moyens en commun pour assurer des consultations familiales, tant au sein de chaque service que dans deux lieux de consultation ambulatoire.

Les premières modélisations ont eu en commun de considérer la famille comme une unité susceptible de changer en fonction d’une implication directe des membres qui la composent. Les symptômes qu’elle présente sont interprétables à partir de l’examen de ses modes de fonctionnement, qu’il s’agisse de son organisation psychique, de ses modes d’interaction actuels ou des processus historiques qui la constituent. Il s’agit de thérapies de la famille par la famille. En dernier ressort, c’est à la famille de gérer ses propres conflits, d’être questionnée sur ses défaillances et de prendre en charge la nature de ses difficultés.

La famille est conçue comme un système réalisé dans l’ici et maintenant, à savoir comme un ensemble d’éléments (individus) en interaction, dont les communications sont régulées en fonction du ou des buts à atteindre (Watzlawick et al., 1972). Les troubles du patient sont considérés comme relatifs à la nature des interactions familiales, aboutissant à sa désignation comme patient.

La famille est considérée comme un ensemble de systèmes émotionnels, intellectuels, sentimentaux, qui s’organisent au cours du temps, sur plusieurs générations, par la constitution de selfs plus ou moins différenciés (Bowen, 1978). Les symptômes schizophréniques sont appréhendés comme le produit d’une amplification de l’indifférenciation des selfs sur au moins trois générations.

La famille est appréhendée à partir de la théorie d’un appareil psychique familial, agencé selon divers régimes de fonctionnement (perception-conscience, préconscient, inconscient), à partir d’organisateurs groupaux (l’illusion groupale, les imagos maternelle et paternelle, et les fantasmes originaires de la vie intra-utérine, de séduction, de la scène primitive, de castration), contribuant à la réalisation de relations à l’objet- groupe (Anzieu, Ruffiot, in Ruffiot et al., 1981).

Les courants qui précèdent, en insistant sur l’implication des membres de la famille amenés à consulter, sur leurs motivations, leurs aptitudes à se remettre en question et à changer leurs modes de fonctionnement, rendent certes des services aux familles présentant des ressources suffisantes pour une telle épreuve. Mais bien souvent, dans les situations schizophréniques, une telle implication directement orientée sur les représentations que la famille a d’elle-même se révèle inadéquate, dans la mesure où elle risque d’amplifier les sentiments de culpabilité et de honte, ou de déplacer les symptômes et la souffrance sur les membres de la famille présumés sains. Certains auteurs comme Bowen (1978) ont bien souligné l’existence de triangles reliant la famille à des instances sociales, correspondant à des projections de conflits à l’extérieur de la famille, lorsque celle-ci devient incapable de les gérer en son sein. De même, en décrivant les phénomènes de « metabindings » qui affectent les relations des membres des équipes thérapeutiques, Wynne (1978) a repéré l’intérêt d’une prise en compte des implications institutionnelles dans le traitement des schizophrénies. Pour Andolfi (1977), la thérapie familiale devient ainsi une thérapie avec la participation active de la famille, plutôt qu’une thérapie de la famille. J’ai personnellement cherché à montrer l’importance des processus organisationnels qui contribuent à l’élaboration et à la transformation des dispositifs de soins (Miermont, 1987, 1993, 1995, 1997, 2000). D’autres modélisations, distinctes de la démarche éco-systémique, se sont également développées en considérant la famille comme un partenaire thérapeutique, non responsable ni coupable des maladies qui peuvent atteindre tel ou tel de ses membres.

Ce dégagement de l’implication familiale dans l’origine des troubles est devenu radical dans l’approche comportementale et cognitive. La famille est considérée comme une collectivité de personnes présentant des schèmes comportementaux, émotionnels et cognitifs, éventuellement perturbés lors de l’existence de troubles de la personnalité, de troubles mentaux ou comportementaux. Dans la prise en charge psycho-éducative des patients schizophrènes et leurs familles, ces dernières sont considérées comme des familles « normales », confrontées à une maladie, ou un ensemble de maladies dont l’origine est cérébrale et vraisemblablement de nature neuro- développementale (McFarlane, 1983). S’il existe des perturbations dans les relations intrafamiliales, voire dans les relations entre la famille et l’environnement social, ces perturbations sont considérées comme secondaires à la maladie. Lors de troubles schizophréniques, on constate fréquemment une amplification des émotions exprimées, avec une exagération des tendances à la critique ad hominem, à l’hostilité, à la surimplication, à l’intrusion, au rejet de l’expression d’autrui (Falloon et al., 1984 ; Doane et al., 1986). Bien que ces caractéristiques ne soient pas spécifiques (on les retrouve dans nombre d’autres pathologies graves, voire chez certaines familles ne présentant pas de maladies), elles semblent un facteur précipitant le recours aux hospitalisations.

La famille est une communauté de personnes qui développent des visions du monde singulières et relatives de celle-ci. L’enjeu de la thérapie est moins de supprimer les symptômes coûte que coûte, que de développer les potentialités de chacun, en tenant compte de ses forces et de ses fragilités, de ses rythmes évolutifs propres, de ses projets de vie. Apprendre à faire connaissance avec chaque partenaire, et avec les styles d’échange de la famille, réclame du temps et du doigté. Favoriser la prise d’autonomie suppose que clients et thérapeutes se découvrent dans leurs singularités sans précipitation ni tentative d’emprise ou de contrôle de la situation. Les thérapeutes ne cherchent pas ici à créer des contextes transférentiels et contre-transférentiels, en faisant référence, si nécessaire, à ce qu’ils sont et ce qu’ils font dans leur existence réelle. Que le contact thérapeutique soit bref ou durable, il évite la création de dépendances qui réactiveraient des schèmes relationnels provenant du passé, et favorise plutôt l’actualisation de processus nouveaux, en prise avec les problèmes et les difficultés actuels.

Face à ces différents courants, organisés en écoles fréquemment considérées comme opposées, le clinicien pourrait avoir l’embarras du choix, voire se sentir désorienté, surtout s’il confronte ces options générales aux situations singulières qu’il doit traiter. Ces options ne sont-elles pas le reflet de la diversité des organisations familiales, de leurs modes de croyance, de valeurs, de savoirs-faire et de connaissances ? S’agit-il pour lui de s’inspirer plus ou moins librement de ces principes généraux, selon ses goûts personnels, les contraintes de l’expérience, voire les deux ? Il pourra se contenter de s’inscrire dans un courant dûment répertorié, voire rejoindre la mouvance des psychothérapeutes éclectiques et intégratifs. Dans cette dernière option, il lui suffira de prendre les conceptions, les hypothèses, les injonctions qui lui conviennent dans chaque courant, et de tenter une synthèse relativement ajustée à chaque cas.

La théorie des systèmes dynamiques [3] caractérise un système, non plus seulement comme un ensemble d’éléments en interaction (définition logico- combinatoire), mais comme une entité composée de formes repérables dans l’espace-temps, soumises à des champs de forces synergiques et antagonistes, sujettes à des variations de mouvements ayant une trajectoire et une direction. L’autonomie des systèmes dynamiques est caractérisée par des phénomènes vibratoires produits par des oscillateurs générateurs d’impulsions qui créent des oscillations, des résonances, des interférences avec les systèmes environnants. L’émergence d’unités discrètes, repérables comme des événements discontinus, des traits distinctifs opposés (sur le plan des singularités personnelles, interactionnelles, symptomatiques) se différencient et se transforment à partir de processus continus : phénomènes « catastrophiques » (Thom, 1977) et « chaotiques » (Ruelle, 1991 ; Goldberger et al., 1990).

La théorie de la complexité [4] cherche à appréhender les systèmes naturels et artificiels dont la description échappe à un examen exhaustif de leurs propriétés (Morin, 1990 ; Le Moigne, 1990). Parmi celles-ci, on mentionnera l’auto-organisation, l’autonomie, des phénomènes d’inséparabilité et d’interférence entre l’objet observé et le protocole d’observation, des capacités de réalisation, de potentialisation, de virtualisation des processus organisationnels et décisionnels, l’existence de phénomènes stochastiques soumis au jeu du hasard et de la nécessité.

Le terme d’éco-étho-anthropologie revient à souligner l’intérêt d’une articulation des disciplines écologiques, éthologiques et anthropologiques pour une clinique des situations complexes. D’un point de vue éco-étho- anthropologique (Miermont, 2000c), la famille apparaît ainsi comme une unité écosystémique, créant des solidarités de destinées dans l’espace- temps, caractérisée par des opérateurs rituels, mythiques, épistémiques, qui organisent les échanges par l’interférence des processus phylogénétiques, ontogénétiques et culturogénétiques. Contrairement aux modèles « bio- psycho-sociaux » de la systémique classique, l’individu, la famille et la société ne sont plus considérés comme des emboîtements ayant la forme de poupées russes. La famille ne serait plus une « boîte » intermédiaire entre l’individu et la société, complètement isolable des entités sous-jacentes et des supra-systèmes qui participent à sa constitution et à sa reconnaissance. Il existerait un continuum d’intrications entre l’organisation du corps, du cerveau, de la psyché, de la personne, de la famille nucléaire et élargie, et des communautés sociales, formelles et informelles. Les frontières qui délimitent ces différentes organisations sont caractérisées par des interfaces complexes, fractalisées, permettant le va-et-vient incessant d’entités matérielles, énergétiques et informationnelles qui échangent leurs propriétés et se transforment en fonction de leurs positionnements et de leurs trajectoires.

Depuis les premières tentatives de thérapie familiale des troubles schizophréniques, se sont développés de multiples recherches aboutissant à des résultats contradictoires. Certains courants ont radicalisé l’opposition concernant l’appréciation même des manifestations pathologiques, et la manière de les traiter.