De fait, deux des groupes qui ont contribué à l’émergence de la thérapie familiale et des pratiques de réseaux, publièrent des travaux concernant essentiellement la schizophrénie : le mouvement de l’antipsychiatrie (Laing, 1960 ; Cooper, 1970 ; etc.) et l’équipe réunie par Gregory Bateson (1956) à Palo Alto. Si les membres du premier de ces groupes analysaient les processus sociaux et familiaux responsables selon eux de ce trouble, Bateson tentait plutôt d’identifier les modes de communication particuliers aux familles de schizophrènes et de les décrire en termes de niveaux logiques ; ses recherches l’amenèrent à élaborer le concept majeur de la double contrainte (Bateson et al., 1963).

Durant les années 50 et 60, les recherches, tant au niveau de la compréhension du contexte où surgit la schizophrénie, qu’à celui de l’élaboration de modèles thérapeutiques, constituaient la matière de nombreux ouvrages et articles, notamment dans la revue Family Process née en 1962. L’originalité de cette publication était de présenter uniquement des articles traitant des processus familiaux, et dans son premier numéro, on trouve le compte rendu d’un symposium consacré à l’abord familial de la schizophrénie (Boszormenyi-Nagy, 1962 ; Midelfort, 1962 ; Framo, 1962) ; Bateson et al. (1963), et d’autres auteurs citant déjà Whitaker (1958), publieront dans le numéro suivant…

Vers cette même époque pionnière du champ systémique, il faut signaler aussi les approches de réseaux développées par Ross Speck (1967) et ses collègues, inspirées de la culture indo-américaine.

En Europe également, un peu plus tard, Mara Selvini-Palazzoli qui avait visité Palo Alto, proposait avec l’aide de sa première équipe milanaise, une brillante modélisation clinique à propos de la schizophrénie (Selvini- Palazzoli et al., 1975).

Ensuite, le silence apparut progressivement sur ce thème, pour fondre doucement avec l’apparition des travaux anglais sur les émotions exprimées et leur application dans les approches psycho-éducationnelles (cf. Vaughn & Leff, 1976 et McFarlane,1983). Ces recherches se poursuivent aujourd’hui avec ténacité dans les pays anglo-saxons.

Les travaux que nous présentons ici ne traitent pas des composantes biologiques et de leurs versants médicamenteux. Même si l’objet des Cahiers n’est pas l’abord de ces facteurs, il nous paraît indispensable d’en mentionner ici l’importance, laquelle se manifeste dans les nombreuses recherches menées actuellement en neuro-psychiatrie, en particulier dans le domaine de la génétique.

Les lecteurs qui veulent élargir leurs connaissances en ce qui concerne les modèles de lecture de la schizophrénie et les types d’intervention qu’elle suscite en dehors des approches centrées sur la famille, peuvent consulter l’excellent ouvrage du regretté Michel De Clercq et de son confrère Joseph Peuskens (2000).

Nous avons voulu découvrir les questionnements et les pratiques actuelles des thérapeutes de famille confrontés à la psychose. Il nous a cependant semblé utile d’introduire ce Cahier par deux articles historiques et difficilement accessibles au public francophone (le texte de Whitaker a déjà fait l’objet d’une publication en français dans le numéro 3 de nos Cahiers, en 1980 mais ce numéro est épuisé).

Pour mieux situer le propos, rappelons brièvement la définition de la schizophrénie, trouble psychotique majeur qui sera traité dans la majorité des articles de ce Cahier. Selon le Mini-DSM-IV (1996), les symptômes caractéristiques de la schizophrénie sont (1) les idées délirantes, (2) les hallucinations, (3) un discours désorganisé, (4) un comportement grossièrement désorganisé ou catatonique, et (5) des symptômes négatifs comme par exemple un émoussement affectif, la perte de volonté, etc. Pour qu’on puisse parler de schizophrénie, il faut, toujours selon la même référence, qu’au moins deux de ces manifestations soient présentes durant une partie significative du temps pendant une période d’un mois. Par ailleurs une liste de sous-types de la schizophrénie figure dans le recueil, comme les sous-types paranoïde, désorganisé, catatonique, indifférencié, et enfin résiduel. D’autres catégories de psychoses figurent dans le DSM-IV (auquel nous renvoyons les lecteurs intéressés).

Nous commencerons donc ce dossier par la retranscription des exposés de deux pionniers de la thérapie familiale : Murray Bowen et Carl Whitaker. Ils ont été conçus pour être discutés lors d’une rencontre consacrée à un « Dialogue au delà de la double contrainte », organisée par Milton Berger en 1977. Différents spécialistes du champ de l’époque étaient invités à participer à cet événement : Murray Bowen, Carl A. Whitaker, Albert Schefflen, Lyman C. Wynne, John Weakland, Jay Haley et Gregory Bateson. Les lecteurs déjà familiarisés avec le domaine de la thérapie familiale n’auraient pu rêver d’une plus prestigieuse tribune ! Les trois derniers orateurs ont été sollicités en vertu de leur article désormais classique publié en 1956 : Toward A Contribution to Schizophrenia, (l’absence de Don Jackson, co-auteur du même travail, est due au fait qu’il mourut avant cette rencontre, en 1968). Les quatre autres psychothérapeutes ont été conviés au vu de leurs contributions majeures aux approches thérapeutiques ou au développement des théories concernant les schizophrènes et les systèmes communicationnels et relationnels au sein desquels ces patients et leur famille sont immergés. Les exposés et discussions de cette rencontre ont fait l’objet de la publication d’un ouvrage édité par Milton Berger en 1978.

Murray Bowen a été professeur de psychiatrie à l’École de Médecine de l’Université de Georgetown (Washington DC) et consultant en thérapie familiale à l’École de Médecine de Maryland (Baltimore) et au Medical College de Virginie (Richmond). Il débuta sa carrière de psychiatre en se spécialisant dans le traitement des enfants psychotiques. Il commença à voir des familles à la Menninger Clinic à Topeka (Kansas), où il tenta pendant un certain temps de leur proposer de vivre dans un chalet au sein de l’hôpital (en 1951) pour permettre une prise en charge élargie. De 1954 à 1959, il intensifia ce type de recherche sur les familles hospitalisées en même temps qu’un de leur membre schizophrène, au NIMH (National Institute of Mental Health) de Bethesda. Il élabora au fil du temps une théorie des systèmes familiaux centrée sur les notions de triangles émotionnels et de degré de différenciation de l’individu, dans une perspective transgénérationnelle (Bowen, 1961 ; 1978).

S’il a occasionnellement affirmé que la schizophrénie est l’aboutissement d’un processus qui prend trois générations, il décrit dans le travail que nous présentons ici, une évolution en dix générations. Soulignons que quel qu’ait été le nombre de générations considéré comme nécessaire pour aboutir à la présence de ce type de symptôme, la vision transgénérationnelle de Bowen laquelle incluait l’histoire des liens émotionnels, allait en opposition avec les idées des membres du groupe de Palo Alto qui s’intéressaient essentiellement aux interactions et aux communications de l’« ici et maintenant », reléguant le passé, l’histoire, dans une boîte noire.

Ces divergences de point de vue apparaissent d’ailleurs dans la discussion entre ces différents orateurs à propos de la présentation de Bowen. Ces échanges frappent par la richesse des questionnements soulevés et nous touchent par la fraîcheur qui s’en dégage alors que la plupart des intervenants ont disparus depuis un certain temps déjà…

Autre pionnier de notre champ, Carl Whitaker a été professeur de thérapie familiale à l’Université de Wisconsin et à l’École de Médecine de Madison (Wisconsin). Il créa un modèle de thérapie de l’absurde où il poussait les familles à amplifier des comportements « fous », ce qui les amenait à appréhender différemment, de façon plus critique, leurs attitudes habituelles et permettait l’enclenchement de changements. Il montrait en séance une certaine provocation mâtinée de respect et de chaleur, cela faisant de lui un thérapeute absolument non conventionnel, toujours très près des émotions. L’intensité des vécus qu’il suscitait lors des entretiens familiaux entraîna aussi la qualification d’expérientielle attribuée à ses psychothérapies (cf. aussi Elkaïm, 1996). Il s’était également spécialisé dans l’approche des schizophrènes, ou plutôt des familles trigénérationnelles de ce type de patient, car il refusait les approches individuelles, considérant l’individu comme un « fragment de famille ». (Whitaker a notamment exprimé cette position en public lors des congrès de 1981, 1983 et 1986 organisés par l’Institut d’Etudes de la Familles et des Systèmes Humains de Bruxelles).

Whitaker ne laissait jamais personne indifférent, que ce soit en suscitant chez ses collègues l’admiration ou la désapprobation choquée. N’oublions pas que « parler schizophrène » ou « fou » était un talent qu’il revendiquait, l’expliquant par son propre passé. La chaleur du contact qu’il établissait avec les familles lui permettait ce type d’échange qui peut-être ailleurs et induits par d’autres que lui, pourrait paraître inacceptable.

Nous retrouvons dans son texte la flexibilité des distances qu’il établit, aussi bien avec ses collègues qu’avec ses patients et leur famille, l’audace dans sa manière d’exprimer par des images puissantes et provocantes les fantasmes habituellement tus. Il aborde aussi les ressources créatrices de l’équipe thérapeutique et de la famille du schizophrènes.

Ce qui frappe dans les articles datant d’aujourd’hui, c’est l’importance pour chaque auteur de resituer son approche dans le contexte historique du développement des thérapies familiales, comme si les psychoses qui impliquent souvent un arrêt du temps chez les patients, dans leur famille, voire dans l’institution qui les prend en charge, poussaient au contraire ceux qui écrivent sur ce thème, à bien marquer le fil rouge du temps avec les affiliations et les directions futures. Nous avons trouvé bon de laisser ces reconstructions historiques dans les textes qui suivent, au risque de donner un sentiment de répétition, pour plusieurs raisons : il est évident que leurs lectures consécutives auront un effet didactique indiscutable et permettront au lecteur de mieux appréhender ce qui a stimulé l’émergence et la richesse des modélisations systémiques ; de plus, chaque auteur apporte une vision singulière avec un angle différent de cette histoire de l’approche systémique de la schizophrénie. Enfin, ces spécificités permettent aussi de suivre le cheminement personnel de chacun des thérapeutes-auteurs dans l’élaboration de ses conceptions cliniques.

Inspirés par les travaux de Palo Alto et les thérapies stratégiques, Juan Luis Linares, Nausica Castello et Montse Colilles analysent la psychose dans le cadre des triangulations « disconfirmatrices » qu’ils observent au sein des familles. S’appuyant sur les recherches de Watzlawick, Haley et Selvini- Palazzoli, ils soulignent les effets pathogènes de ces triangles, et à l’aide d’une situation clinique, ils proposent une thérapie « reconfirmatrice » axée sur le blocage des tendances intrafamiliales disconfirmatrices.

Le recours à l’hospitalisation est relativement fréquent dans les cas de psychoses aiguës. De nombreux cliniciens ont analysé les contextes institutionnels aussi bien en ce qui concerne leurs ressources en tant que systèmes alternatifs entrant en interaction avec les familles, que sur le plan des risques que le fonctionnement intra-hospitalier ne répète ou ne renforce celui de la famille, contribuant ainsi au maintien du symptôme. Ces travaux ont débouché sur des propositions de modifications des prises en charge résidentielles et des relations au sein des institutions. Citons à ce propos l’ouvrage classique de Stanton et Schwartz (1954), ainsi que le travail en France de Jean-Claude Benoit (2000a) dont le dernier ouvrage (2000b) est présenté dans notre rubrique « Revue des livres ».

Des points de vue différents vont être présentés à ce propos dans ce Cahier.

Ainsi, Stéphan Hendrick se demande dans quelle mesure l’enfermement dans l’hôpital psychiatrique et les contraintes qui en découlent, ne recréent pas à nouveau le type même de contexte qui renforcerait les risques de répétition ou de maintien des symptômes. Après avoir décrit les modèles de lecture de la psychose dans le cadre des approches systémiques et stratégiques, il nous amène à réfléchir à la manière d’en faire usage dans nos interventions, en particulier celles se situant sur le terrain de l’institution. À l’aide d’un exemple, il illustre la contamination du temps arrêté et sa pesanteur dans les systèmes familiaux et institutionnels auquel appartient le schizophrène.

Martin Weyeneth tente de son côté, d’utiliser les ressources générées au sein de l’institution où sont hospitalisés les psychotiques. Il considère l’hospitalisation comme une indication thérapeutique à respecter pour certains de ces patients, et il propose un travail à l’intersection de la psychothérapie institutionnelle, de l’approche psychodynamique et des interventions familiales centrées sur l’approche constructionniste sociale et les narrations. Il théorise l’expérience qu’il a faite au secteur psychiatrique de l’Hôpital de Prangins (Suisse), où les échanges au sein d’une équipe pluridisciplinaire et d’orientations thérapeutiques différentes, s’organisent autour d’objets produits par les patients psychotiques dans l’atelier d’ergothérapie de l’hôpital.

C’est justement dans un contexte semblable que Jean-Louis Nandrino et Karyn Doba proposent l’utilisation du dessin de famille pour vérifier les déchirements familiaux conflictuels et l’implication des patients schizophrènes chroniques dans le couple de leurs parents, même après de longues années passées en dehors de leur famille. Ces auteurs soulignent combien un tel média est riche pour tenter d’appréhender l’univers relationnel de patients schizophrènes institutionnalisés depuis longtemps et donc fréquemment coupés du monde, et pour réintroduire le symptôme dans son tissu relationnel lorsque les familles ne sont pas mobilisables.

Les prises en charge ambulatoires se développent elles aussi de leur côté. Serge Kannas évoque ainsi son expérience après un rappel des différentes modélisations concernant la schizophrénie ; il souligne leur échec à proposer une véritable théorie globale explicative, et pose la question : « Alors, pourquoi est-il si important de travailler avec la famille ? » Sa réponse repose sur la constatation que l’essentiel du traitement s’effectue en ambulatoire, c’est-à-dire au sein de la famille qui est devenue le principal donneur d’aide ainsi que le support prépondérant du fardeau de la maladie ; il ajoute que le partenariat avec la famille est la meilleure façon d’éviter l’hospitalisation et de donner ainsi plus de place à une vie normale.

Finalement, c’est la combinaison des traitements médico-psycho-socio et familiaux qui donne les meilleurs résultats affirme cet auteur.

La prise en charge ambulatoire demande un soutien de la famille comme du patient. À ce propos, Damiano Lumia aborde une approche familiale de la schizophrénie qui prend de plus en plus d’ampleur aujourd’hui : la psychoéducation, où les différents membres de la famille sont considérés comme les partenaires des soins apportés au patient schizophrène. Ce type de prise en charge implique une lecture attentive des réactions des membres de la famille face aux comportements singuliers du patient, laquelle est suivie de propositions d’attitudes alternatives plus « thérapeutiques », permettant à la fois à l’entourage de vivre la situation plus facilement, et de soulager partiellement les tensions qui en résultent pour tous. Damiano Lumia présente les résultats des recherches principales menées dans ce domaine.

Toutes les approches présentées jusqu’ici ne tarissent cependant pas le flux des questions qui surgissent devant ces troubles psychotiques si complexes. Jacques Miermont poursuit une réflexion épistémologique sur les différents modèles explicatifs et thérapeutiques de la schizophrénie. À partir de là, il propose d’éviter de faire un choix forcément réducteur de l’un de ces modèles, ou de les juxtaposer, mais il encourage plutôt l’emprunt d’une voie éco-étho-anthropolgique qui accepte la complexité, laquelle nous dit-il, peut déboucher sur des résultats qui ne manquent « ni de simplicité, ni d’élégance ».

Voulant également s’orienter au sein de la complexité évoquée dans l’article précédent, André De Nayer discute des fondements possibles de la schizophrénie : sont-ils d’ordre culturels, environnementaux, relationnels, génétiques ou tout cela ensemble ? Il conclut que si une atteinte génétique est au moins une condition nécessaire pour permettre à un facteur externe d’exercer ses ravages via une modification épigénétique, elle remonterait au début de l’humanité .

Enfin, nous publions dans la rubrique « Document » un texte de Jean- Claude Maes où cet auteur tente de décrire les processus mis en jeu par les sectes, en référence aux familles et à la notion de clivage. Il discute des conséquences pathologiques de ces organisations pour les adeptes, les familles et le corps social tout entier. Les aspects « psychotisants » des sectes font que cet article trouve une place entièrement justifiée dans ce numéro des Cahiers.

L’ensemble des articles de ce présent recueil montre en tout cas combien le champ de la psychose recèle encore de nombreuses inconnues, tant au niveau explicatif qu’au niveau thérapeutique, et que donc les recherches dans ce domaine sont à poursuivre.