Kraepelin et Jaspers ont souligné les aspects déficitaires de la pensée et du langage schizophréniques, tandis que Freud a prêté plus d’attention à leur contenu. Bien que cette pensée apparemment incompréhensible puisse être en fin de compte, interprétable, nous connaissons les réticences de la psychanalyse freudienne à traiter les psychoses. Il faudra attendre que des hétérodoxes comme Sullivan et Fromm-Reichman osent le faire pour la première fois, devenant ainsi des guides pour les pionniers de la thérapie familiale.

En 1956, Bateson et ses collaborateurs de Palo Alto ont publié le texte mythique « Toward a Theory of Schizophrenia », où le « double lien » est décrit comme un phénomène communicationnel associé à l’étiologie de la schizophrénie. Il y a là un puissant défi pour l’épistémologie psychiatrique dominante puisque ce travail propose d’appréhender la psychose comme une conséquence d’un pattern communicationnel dysfonctionnel et non comme sa cause. En tout cas, la conduite schizophrénique constituerait une réponse adaptative à la communication dysfonctionnelle du double lien, la perpétuant par la même occasion. Ces aspects circulaires ont été évoqués dans les publications ultérieures du groupe de Palo Alto (Bateson et al., 1962), qui ont aussi souligné la condition nécessaire mais non suffisante du double lien dans la genèse de la schizophrénie.

La schizophrénie a constitué également une terrain important pour d’autres fondateurs de la thérapie familiale. Boszormenyi-Nagy (1962) l’a mise en relation avec le processus d’autonomisation au cours des différentes étapes du cycle vital, tandis que Bowen (1960) l’a située aux niveaux les moins différenciés et les plus fusionnels de son échelle de « différenciation » du moi. De son côté, Wynne (1970) a décrit la « pseudomutualité » comme un trait relationnel de la schizophrénie où l’identité individuelle est sacrifiée au nom d’une satisfaction des attentes familiales. Lidz, dans son œuvre monumentale : « Schizophrenia and the Family » (Lidz et al., 1965), a désigné le schisme et la distorsion conjugales comme traits relationnels dysfonctionnels du couple parental du schizophrène, en décrivant certaines caractéristiques déterminantes pour l’approche thérapeutique de la famille à transactions psychotiques: l’échec dans la formation d’une famille nucléaire parce qu’un des géniteurs reste très attaché à sa propre famille d’origine, une relation dyadique dominant la vie familiale aux dépens des nécessités des enfants, l’isolement socioculturel, la confusion de limites générationnelles, les obstacles à l’émancipation des enfants, etc.

Au fur et à mesure qu’ils découvraient l’importance des facteurs relationnels dans l’origine et dans le développement des psychoses, les thérapeutes familiaux ont élaboré des concepts et ont adapté des expressions fortement culpabilisantes pour les familles. C’est ainsi que Searles (1959), qui repérera avec lucidité la participation active des schizophrènes à la satisfaction narcissique de leurs parents, a parlé de « l’effort pour rendre l’autre fou » et pour « l’assassiner psychologiquement ». Laing (1965) a employé le terme marxiste de « mystification », associé à la tromperie exploitante des capitalistes envers les prolétaires, pour désigner la confusion induite chez les schizophrènes par leurs parents. Dès lors, il n’est pas étonnant que le lobby des familles de psychotiques essaya d’obtenir de la part des autorités sanitaires américaines, la reconnaissance de la schizophrénie en tant que maladie neurologique et sa mise à l’écart de la juridiction concernant les maladies psychiatriques.

Partant de positions moins accusatrices, Watzlawick et al. (1967) proposent un concept qui transcende les précédents : le « déni » [4]: cette configuration communicationnelle caractéristique de la schizophrénie résulterait de la non reconnaissance de l’existence de quelqu’un (« Tu n’existes pas comme émetteur de ce message »). Ce message ne pouvant être émis explicitement, et la négation de l’existence d’une personne avec laquelle on est en relation n’étant pas manifeste, le déni apparaît comme un phénomène extraordinairement complexe, difficile à décrire et, par conséquent, à vérifier. Mais, n’est-ce pas là l’une des caractéristiques de la schizophrénie ?

Avec Haley (1967), autre auteur important s’intéressant aux schizophrènes, la « triangulation », ou l’insertion du fils dans le conflit parental passe au premier plan : ses parents lui envoient des messages paradoxaux, demandant son aide pour stabiliser la famille via son sacrifice personnel. La libération du fils aura lieu si les parents parviennent à s’écouter mutuellement et à négocier ; leur dépendance envers le fils s’estompe dès lors, la communication paradoxale disparaît, et les limites entre les sous- systèmes se trouvent consolidées.

En vertu de leurs contributions fondamentales, Watzlawick et Haley apparaissent comme les principaux responsables de la configuration « d’une théorie systémique des psychoses ». Si le premier auteur condense dans le concept de déni une grande partie de la riche tradition communicationnelle, le second ajoute, avec la triangulation, sa sensibilité structurelle, en même temps qu’il introduit la dimension pragmatique de sa propre vision stratégique. Toutefois, il existe entre eux d’importantes contradictions. Les idées sophistiquées de Watzlawick ne peuvent être appliquées de façon cohérente à l’univers bizarre et terrorisant de la psychose, tandis que les conceptions de Haley présentent des limitations: comment se fait-il que le rôle hypothétiquement héroïque et sacrificiel du patient soit à ce point déterminant pour la famille si celui-ci est sujet au déni ?

Selvini-Palazzoli et ses collaborateurs (1975, 1986) apportent un matériel essentiel pour dépasser ces contradictions après avoir exploré en profondeur, à des degrés divers d’explicitation, tant la sensibilité communicationnelle (dans « Paradoxe et contre-paradoxe ») que les secrets de la triangulation (à l’aide de la « prescription invariable »). Dans « La théorie des jeux psychotiques », ils introduisent deux concepts clés : le « stallo de coppia » ou « le pat de couple », qui condense la tradition systémique relative aux parents du schizophrène (pseudomutualité, schisme, symétrie cachée, impossibilité de définir la nature de la relation...) ; et « l’imbroglio », ou le sale jeu de disconfirmation auquel est soumis l’enfant coincé comme allié au sein d’une triangulation à laquelle il participe, pour être ensuite ignoré.

En outre, ce processus touche manifestement à l’identité individuelle ; en effet, les psychotiques communiquent – plus que tout autre type de patients – l’impression d’être « malades de l’identité ». L’identité est une partie de la narration construite à propos des relations avec l’environnement social (Linares, 1996). Noyau dur de ce récit, elle lui sert d’ancrage, et est par conséquent moins accessible à la négociation et peu susceptible d’être réécrite au cours d’un processus thérapeutique. Le soutien relationnel détermine la distribution de l’identité dans l’ensemble de la narration, en devant lui garantir une solidité et un espace suffisants pour disposer de bonnes fondations. Le déni est un échec du soutien relationnel qui constitue une attaque frontale contre l’identité : « Tu n’existes pas pour moi, tu n’es personne, tu n’est pas important,... » Voilà le type de message qui, reçu de manière aussi subtile que complexe, peut favoriser la désintégration de l’identité et son développement ultérieur en néoformations identitaires monstrueuses et alternatives.

« Puisque je ne suis personne, je serai Napoléon... ou la vierge Marie ». Le dilemme délirant est qu’au cours de l’élaboration d’une identité nouvelle et paradoxale, on complexifie le développement de l’identité rêvée, homologuée et reconnue socialement. L’hypertrophie de l’identité psychotique envahit toute la narration en réduisant au minimum les éléments susceptibles d’être négociés et réécrits. C’est pourquoi la psychothérapie des psychoses n’est pas facile, et c’est pourquoi la difficulté augmente au fil du temps, au fur et à mesure que s’étend l’infiltration de la narration par l’identité délirante.

Le déni peut être véhiculé par des situations relationnelles fort diverses, mais certains types de triangulations s’y prêtent de manière préférentielle. Les « triangulations disconfirmatrices » (Linares, op. cit.) nous ramènent à l’univers selvinien de la « théorie des jeux psychotiques », où des parents engagés dans une bataille sans fin, impliquent leurs enfants, recherchant des alliés qui puissent maintenir le combat équilibré. Au bout du compte, ces alliés occasionnels se heurtent cependant à la réalité crue de leur instrumentation : la passion généralement ambivalente qui existe entre les parents est plus forte que l’attention que ceux-ci leur portent. L’enfant triangulé constate amèrement que le feu passionnel de ses parents brûle son identité propre. Le déclenchement de la psychose reçoit ainsi un élan puissant.

Comme nous verrons plus loin, il existe des variantes de triangulations disconfirmatrices qui n’impliquent pas que le couple parental soit conflictuel, mais dans lesquelles s’insèrent d’autres membres signifiants de la constellation relationnelle. Il s’agit le plus souvent de membres de la famille élargie ou des autres enfants : une grand-mère en rivalité avec la mère dans son désir de briller socialement ou d’exercer mieux la maternité, ou un frère prestigieux particulièrement valorisé par le père (Selvini-Palazzoli, 1985). Il n’est pas rare que diverses modalités de triangulations disconfirmatrices coïncident ou qu’elles se superposent dans l’histoire d’un processus psychotique.

En tout cas, la disconfirmation triangulaire comporte toujours un aspect de comparaison offensive : celui qui en souffre, a généralement à côté de lui quelqu’un qui jouit de l’attention et de l’intérêt qu’il serait également en droit d’attendre. Et bien qu’il s’agisse d’une situation dure et persistante qui, une fois instaurée, paraît être une fatalité difficile à éviter, elle est aussi, en tant que phénomène communicationnel, susceptible d’être altérée ou interrompue si quelqu’un de signifiant refuse de collaborer, ou la dénonce de manière cohérente.

En août 1995, une confrontation violente entre le père et la fille a eu lieu, ce qui a déclenché une crise incitant la famille à chercher une prise en charge pour la fille. Susana a bénéficié alors d’un traitement psychiatrique et psychologique pendant deux ans, dans un centre privé où on a diagnostiqué « un tableau psychotique avec hallucinations auditives, blocage de la pensée et repli massif ». Au cours de cette période, elle a reçu une médication antipsychotique. Mais les parents, mécontents des résultats du traitement et persuadés de l’existence d’une coalition entre le thérapeute et leur fille contre eux, ont décidé de suspendre ce suivi.

Par la suite, la mère, voyant que sa fille continuait à avoir besoin d’aide psychologique, a consulté, avec le consentement de Susana, le centre de santé publique de son quartier. Cette équipe a poursuivi uniquement l’ancien traitement pharmacologique et a orienté le cas vers un thérapeute familial. Susana a rapporté comme motif de la consultation des mauvais traitements antérieurs, aussi bien psychiques que physiques, imposés par son père envers tous les membres de la famille et, particulièrement selon elle, envers son frère aîné; elle souligna aussi les disputes entre ses parents à propos de leurs familles d’origine respectives. Selon le référent de l’envoi en famille, « au niveau cognitif, cette jeune fille présente des difficultés de perception et des distorsions cognitives; la relation avec l’autre est vécue comme menaçante, mais la patiente a par contre une capacité de connexion affective relativement bien préservée, ce qui indique un bon pronostic thérapeutique. On écarte la thérapie individuelle étant donné l’introversion et l’éloignement de la patiente par rapport à son propre vécu ainsi que les difficultés importantes de l’élaboration cognitive ». Nous avons convoqué la famille pour évaluer les possibilités d’intervention en présence de tous les membres; ils se sont montrés d’accord avec cette option thérapeutique et ont accepté la réorientation.

Au cours de la première séance, la famille a présenté le problème comme centré essentiellement sur les difficultés de la fille et leurs influences négatives sur la dynamique familiale. Toutefois, dès le début, on a pu observer une relation dysfonctionnelle au sein du couple parental et la participation des enfants – en particulier de Susana – à ce conflit. La différence de relation des parents avec chaque enfant était elle aussi, très frappante.

Entre les enfants, on remarquait peu de relations malgré le peu de différence d’âge. Tous les deux se montraient très dévoués au développement des rôles de « frère qui réussit » et de « sœur problématique » qu’on leur avait assigné et qu’ils avaient progressivement assumés.

Au niveau de la relation dans la famille élargie, la place occupée par la sœur de la mère attirait l’attention. Il s’agissait d’une femme célibataire de 55 ans, qui avait toujours vécu avec ses parents et qui, au moment du traitement, résidait avec sa mère dans l’appartement situé au-dessous de celui de la famille de Susana. Elle avait toujours travaillé jusqu’à ce qu’une lésion de la main ne l’ait obligée à se retirer ; elle s’était alors impliquée dans l’affaire familiale qu’elle partageait avec la mère de Susana. La patiente désignée avait toujours beaucoup aimé sa tante et, à ce qui était raconté, on devinait une relation riche en complicité entre elles. Avec le temps, il semble que ce lien soit devenu plus compliqué à cause principalement de la rivalité existant entre les deux sœurs (mère et tante).

Malgré ces antécédents et malgré le fait qu’il s’agissait d’une jeune fille et d’une famille présentant beaucoup de difficultés, on a pu tout au long de la première séance, retracer l’histoire des personnes qui avaient souffert et qui souffraient encore, et celle d’une fille fragile qui, malgré des carences évidentes « nous avait fait une grande impression ; la voir et l’entendre étant un vrai plaisir, on la considérait d’emblée comme quelqu’un de sain ». Et sans pour autant réduire l’importance de la souffrance de la famille, on a dès le début renforcé l’idée que Susana « n’était pas une patiente chronique ».

Lors de la première séance à laquelle participaient tous les membres, les difficultés de la jeune fille ont été présentées comme étant liées au passé, lorsqu’elle était toute petite. Susana ajouta ses propres souvenirs de discussions et disputes « à coups de poing » entre les parents, couvrant toute son enfance. Le père souligna qu’il était venu pour collaborer et aider sa fille, mais qu’après cette première séance, il ne reviendra pas parce que « pour lui, ceci s’avère désagréable, et il préfère tout laisser entre les mains de sa famille ».

On réussit cependant à le faire venir à la deuxième rencontre au cours de laquelle sont apparues les difficultés relationnelles du couple portant sur l’éducation des enfants. Le père s’est montré strict mais clair envers Enrique, et protecteur et ambivalent vis-à-vis de Susana. La mère estime qu’il a été trop rigide, et ce point les amène à beaucoup de disputes ; toutefois, le père justifie son comportement en disant que « ce qu’il a pu faire n’est pas 5 % de ce que lui-même a vécu durant l’enfance ». Il évoque de façon émouvante les difficultés énormes qu’il a éprouvées en tentant de se rapprocher de Susana, et le sentiment de rejet tellement grand qu’il a toujours ressenti comme venant d’elle. Il affirma avoir la sensation que sa fille était électrifiée, comme possédée ; il arriva même à exprimer qu’il la craignait, comme si le diable était en elle. Il en a beaucoup souffert et n’a jamais entrevu de perspectives de changement.

De ce jour-là à la dernière séance, le contact avec le père se maintint uniquement par l’intermédiaire des autres membres de la famille et à l’aide d’échanges de lettres.

Progressivement vont se dévoiler les différences de relation avec chaque enfant et les rôles assignés et assumés par chacun d’eux. Le fils aîné est celui qui est parvenu à tout réussir, il est le conseiller de tous et le baume particulier de la mère ; la plus jeune est fragile, problématique, et a toujours besoin d’aide. Les thérapeutes constatent qu’Enrique n’a pas su transmettre « qu’au-delà de son aspect de frère brillant, il éprouve aussi des difficultés » et ils incitent Susana à oser l’aider. Tous deux sont dominés par les rôles de frère parfait et de sœur problématique, et ceci les a maintenu fort éloigné, les empêchant de s’aider mutuellement.

En abordant la relation mère-fille, on observe en particulier la pauvreté de la valorisation de Susana par sa mère. Il apparaît que la jeune fille a eu davantage de difficultés pour se faire remarquer et trouver une place dans la vie ; on encourage la mère à l’aider à ne plus avoir besoin d’être l’ombre de personne.

La mère raconte une histoire concernant ses rôles conjugaux et maternels. Elle a épousé son mari enceinte, et leur histoire d’amour fût passionnée et conflictuelle, surtout par rapport à leurs familles respectives. Les styles familiaux étaient extrêmement différents : plus ouvert dans son milieu et plus rigide chez son mari, ce qui créa beaucoup de tensions. Il semblerait que dans la famille de son époux, il y avait eu de nombreux problèmes mais ceux-ci ne purent jamais être abordés, monsieur voulant protéger l’image idéalisée des siens.

Après huit séances de thérapie échelonnées sur quatre mois, Susana allait mieux, au point de planifier de partir en vacances avec ses parents. L’équipe thérapeutique évalua très positivement le fait que la jeune fille ait pris part à la préparation du voyage, et tout le monde se dit « au revoir » avec les meilleurs présages, en convenant d’un prochain rendez-vous après l’été.

Mais le retour des vacances s’est présenté sous un jour fort différent : Susana avait rechuté et se montrait réticente et irascible, dévoilant une symptomatologie psychotique : rires sans motifs, idées délirantes d’influence, interprétations paranoïdes, … Le voyage s’est avéré catastrophique pour elle : elle l’avait passé enfermée dans une caravane avec ses parents, faisant des kilomètres à travers l’Europe sans parler à personne et en vivant intensément une relation triangulaire où elle se sentait l’exclue. Les thérapeutes ont pris alors conscience que l’absence réitérée du père, même à un moment aussi dramatique que celui de cette séance, était le signe d’un déni très nuisible pour Susana, et ils l’ont pointé avec énergie, mettant ainsi en question la complicité établie avec la mère jusque-là. Le résultat ne s’est pas fait attendre.

Le père, bien qu’absent, s’est rapproché de sa fille, lui parlant et l’encourageant à se valoriser d’avantage. Les thérapeutes lui ont écrit en renforçant cette suggestion et en lui demandant des idées pour mieux aider Susana. En séance, ils ont recadré l’attitude du père en expliquant que « ce n’est pas un monstre maltraitant, mais un pauvre homme qui n’ose pas se montrer. Il vous aime, il prend conscience de ce qu’il a fait et souhaite changer sans venir ici ». D’accord avec nous, le père nous a demandé toujours par courrier, d’encourager Susana à améliorer son comportement via la thérapie. Son attitude s’est faite collaborante et respectueuse, loin des disqualifications du début. L’état de Susana a progressé à nouveau.

L’équipe thérapeutique a considéré alors qu’il était temps de travailler sur d’autres fronts relationnels, en se centrant successivement sur le sous- système de la fratrie et sur la relation avec la tante maternelle.

Nous avons insisté pour qu’Enrique et Susana explorent de nouvelles manières d’être en relation, qui dépasseraient la forme actuelle où ils se montrent en tant que « Monsieur Parfait » et « Madame Catastrophe ». On a célébré le moment où Enrique a proposé à sa sœur de sortir avec lui au cinéma. Susana a même donné des conseils à son frère en tant qu’experte, à propos de la manière d’affronter certaines difficultés apparues entre lui et leur père. Quant à la tante, on a travaillé pendant plusieurs séances sur l’ancienne relation de rivalité existant entre elle et la mère, où Susana s’était trouvée coincée. Les thérapeutes se sont montrés affectueux et provocants à la fois envers les deux sœurs en ce qui concernait leur jeu avec la jeune fille.

Susana a continué à s’améliorer et a effectué des progrès spectaculaires sur le plan social. Elle a recommencé à sortir avec des amies, a travaillé comme monitrice dans une colonie pour enfants et a même, contre toute prévision, réussi son année scolaire.

La thérapie s’est achevée sur une séance à laquelle a assisté le père, et où une Susana complètement guérie a négocié avec lui la manière de gérer la rancœur qui persistait malgré tout entre eux à un niveau résiduel.

Dans la famille de Susana, on détecte une triple triangulation disconfirmatrice où le patient psychotique se retrouve toujours situé au sommet de la position disconfirmée. Comme on le voit à la figure n° 1, les triangles sont composés respectivement du père et de la mère (première triangulation), du couple parental avec Enrique, le frère prestigieux (deuxième triangulation), et de la mère avec sa sœur, la tante de Susana (troisième triangulation).

Au cours du processus thérapeutique, on a mis en évidence l’activation alternative ou simultanée de chacun des triangles relationnels disconfirmateurs. Casser le « jeu psychotique de la famille » présuppose d’agir sur chacun d’eux en assouplissant les rôles et en favorisant les relations dyadiques. On a essayé d’aider chaque membre de la famille à réajuster sa position dans le système pour empêcher la situation de se perpétuer et faciliter la libération de la jeune fille du processus relationnel destructeur dans lequel elle était impliquée.

De manière insistante, le travail thérapeutique visait à diminuer l’effet du déni en favorisant la reconnaissance de Susana dans toutes les situations relationnelles et en désactivant les mécanismes disconfirmateurs habituels dès qu’ils étaient détectés. Comme le montre la figure n° 2, il s’agissait d’insérer une nouvelle triangulation à tonalité clairement reconfirmatrice, qui permettait à l’équipe thérapeutique de favoriser une mobilité relationnelle dans toutes les directions en exerçant une fonction de filtrage de tout élément disconfirmateur.

L’objectif était d’arriver à une configuration relationnelle ouverte, sans triangulation véhiculant du déni, à l’aide du réseau social de Susana lequel, renouvelé et enrichi, constituerait un obstacle pour toute tentation psychotique (figure n° 3).

La relation entre les parents a été dès son début marquée par la passion et la fierté. Mariée en étant enceinte, la mère a essayé de se montrer indifférente au rejet et à l’incompréhension auxquels elle se sentait en butte de la part de la famille de son mari. Cette dissimulation faite de déni est toujours restée très présente dans le couple : chacun des conjoints a voulu se montrer très fort et insensible aux critiques et aux attaques de l’autre, en se regardant de travers et en restant attentif aux plus petits gestes de l’autre époux désiré et craint à la fois. Dans un tel contexte, Susana a représenté pour tous deux un motif de préoccupation commune et un prétexte de désaccords éventuels. La mère a joué le rôle de gardienne et de protectrice tout en cachant très mal sa gêne à propos de la fragilité de Susana. Le père a justifié son désintérêt par la prétendue appartenance de Susana au clan de son épouse.

La mère a utilisé sa relation privilégiée avec les enfants comme une arme cachée contre le mari, ce qui apparaît clairement dans sa manière de définir la position de ce dernier : rigide et intransigeant dans ses décisions et surtout dans ses principes éducatifs. Elle se présentait comme la victime impuissante du tempérament de son époux, justifiant sa propre absence de réaction confrontante au nom du bien-être de la famille. La relation de Susana avec ses parents illustrait à la perfection les propositions de Selvini- Palazzoli (1986, op. cit.) sur les jeux psychotiques : la jeune fille acceptait d’emblée la version de sa mère sur la rigidité et même la cruauté du père, mais en percevant sa propre condition paradoxale, elle s’affolait, perplexe et furieuse. S’être sentie entraînée dans un jeu auquel elle avait pourtant participé, détériorait encore plus son estime d’elle-même.

Nos interventions ont été principalement dirigées vers deux fronts :

Pour favoriser une réconciliation entre Susana et son père, nous avons construit progressivement une nouvelle image de celui-ci, différente de celle d’un être brutal et maltraitant, qui refuse de venir en aide. Il s’agirait plutôt d’un homme accablé par la culpabilité, faible et gêné du traitement qu’il avait infligé à sa fille. Bien que ce changement de perception de son père s’avère difficile pour Susana, elle filtre peu à peu des éléments de cette nouvelle vision en même temps que son père au travers des lettres que nous lui adressions. Sa présence lors de la dernière séance a constitué une vérification du changement produit. Bien que nous n’ayons pas pu travailler directement sur le sous- système parental pour le renforcer et le différencier par rapport à la jeune fille, cette optique a été présente tout au long de la thérapie et s’est manifestée sous la forme de suggestions que, dans la mesure du possible, les parents fassent des activités sans les enfants, et ceux-ci sans les parents, pour favoriser le processus de prise d’autonomie de Susana.

Dans ce second triangle, les interventions ont consisté à replacer hiérarchiquement les différents sous-systèmes (des parents et des enfants), en renforçant la relation dans la fratrie et en rendant évident le bénéfice du soutien mutuel. Nous avons insisté sur l’impact potentiel sur Susana du soutien d’Enrique en tant que frère aîné. Les thérapeutes ont dû user de beaucoup de persuasion pour que ce dernier modifie son avis sur sa sœur qu’il avait toujours considérée comme une créature immature et incapable de partager quoique ce soit avec lui. Une partie de ce travail a consisté à le rassurer sur le fait que son prestige ne se ressentirait pas d’un changement d’attitude. Au cours de la thérapie, le frère a abandonné sa position de supériorité et son rôle de fils parfait pour enfin valoriser sa sœur d’égale à égale. Il a commencé à partager des activités avec elle, acceptant même ses conseils. Tout ceci est apparu lors de l’une des dernières séances, lorsqu’Enrique est devenu le centre de la problématique, laissant émerger ses propres difficultés.

Pour Susana, sa tante maternelle célibataire et destinée à demeurer l’axe central de toute la famille, a toujours été une référence très importante. Elle la veillait comme une vraie « bonne mère », la gâtant à maintes occasions, même en cachette de sa mère. Habitant à l’étage au-dessus de la famille, ses incursions étaient fréquentes : elle apportait à Susana ses plats favoris, faisait son lit et mettait de l’ordre dans sa chambre, ou même l’accompagnait et l’amusait dans ses moments de solitude.

La rivalité entre la mère et la tante remontait évidemment à leur enfance et s’était consolidée tout au long de leur adolescence et de leur jeunesse ; elle se jouait sur divers fronts dont il convenait de ne pas exclure le père de Susana à l’époque de ses fiançailles avec la mère. Actuellement, le terrain de compétition s’était déplacé vers la relation avec la jeune fille où se livraient des batailles subtiles dans lesquelles celle-ci, une fois de plus, était instrumentalisée.

La thérapie a dû modifier ce panorama en différenciant les rôles des deux femmes tout en confirmant la tante dans une fonction d’appui et de soutien, ce dont Susana manquait largement.

Le choix de travailler dans une perspective relationnelle et plus concrètement à partir de l’hypothèse de la disconfirmation considérée comme le noyau du phénomène psychotique est aussi légitime que d’autres orientations. Une fois assumée, cette option montre de grands avantages permettant au psychotique de se réapproprier la responsabilité de ses actes, et de prendre part activement au processus de récupération de sa propre personne et de sa famille.

Vivre plongé dans un processus de déni s’avère destructeur pour l’identité individuelle, laquelle réagit en se transformant en une identité alternative, de nature délirante (figure n° 4). Toutefois, l’objectif direct de l’intervention thérapeutique ne se situe pas à ce niveau, mais s’adresse plutôt à la mythologie et à l’organisation familiales, et tente de réduire les infiltrations d’éléments d’identité dans la narration individuelle. De là émerge le sens principal de l’approche familiale des psychoses. Si l’identité résiste et rejette les propositions de changement (« Comment ? Je ne suis pas Napoléon ? Vous dîtes cela parce que vous êtes Lord Wellington et que vous voulez m’amener à Waterloo ! »), et si la narration individuelle psychotique laisse peu de marge de manœuvre, étant trop envahie d’éléments identitaires (idées paranoïdes, idées d’influence, etc.), l’organisation et la mythologie familiales offrent par contre des espaces plus susceptibles d’accepter et d’intégrer des changements. Evidemment, ceci doit tenir compte des limites des possibilités de ces familles qui sont plus attachées que d’autres à des jeux morphostatiques.

Les interventions « détriangulatrices » auront donc à s’adresser à l’organisation familiale en favorisant le développement de relations dyadiques, la consolidation du couple parental et de la fratrie en tant que sous-systèmes réfractaires aux coalitions transgénérationnelles, et la redéfinition des fonctions des membres envahisseurs issus du supra-système (figure n° 5). Quant aux interventions ciblant la mythologie familiale, elles tenteront de remplacer les mythes où le patient apparaît comme « bon mais insignifiant », « désastreux bizarroïde », « malade imprévisible » ou « profiteur tyrannique », par d’autres qui favorisent la reconnaissance et la valorisation. Dans le cas de Susana, notre intervention a porté sur sa famille pour que celle- ci la perçoive comme quelqu’un qui a besoin d’attention, de soins et d’affection, mais qui est capable d’assumer des responsabilités, comme une personne dont la compagnie vaut la peine et avec qui, sans l’encourager pour autant à développer des caprices inadéquats, il faut se montrer tolérant le temps que ses blessures psychologiques se cicatrisent.

La narration de Susana a pu intégrer de nouvelles potentialités en s’élargissant et en se diversifiant parallèlement aux changements familiaux. Ce processus a permis l’émergence d’une nouvelle relation avec le père en allégeant le poids du contentieux historique qui opposait sa fille à lui. Cette évolution n’a pas mis toutefois en danger la relation déjà compliquée avec sa mère, d’autant plus que maintenant, elle est capable d’aborder son frère sur des bases plus égalitaires. En plus, il n’a pas été tellement difficile de récupérer de vieilles amitiés et de développer de nouvelles activités, comme l’a démontré son travail de monitrice d’enfants. Il est certain que cette évolution aura des répercussions sur des changements favorables dans l’identité : Susana pourrait alors se sentir QUELQU’UN, éprouver la sensation réconfortante d’être ELLE-MÊME, reconnue comme telle et libérée des jeux excluants confus… Si ce processus parvenait à être consolidé, le recours à des bizarreries, aux délires et aux caprices arbitraires serait définitivement écarté.

Au cours d’une thérapie reconfirmatrice, les thérapeutes doivent être particulièrement attentifs à ne pas se laisser prendre dans des jeux disconfirmatoires. Les occasions où les membres de la famille, voire le patient lui-même, proposent des situations à risque, sont fréquentes : elles peuvent être triviales – comme des gestes effectués derrière le dos des autres, des tentatives d’établir des relations privilégiées, des appels téléphoniques, des secrets, etc.– ou plus subtiles. Il faut donc spécialement veiller à ne pas prendre part à une manœuvre qui sent la disconfirmation, comme des opinions qui ignorent l’autre ou qui le supplantent, des attitudes excluant autrui, des regards exprimant l’ennui, etc.

Les thérapies de psychotiques testent la capacité d’empathie et les ressources communicationnelles des thérapeutes car la sensibilité accrue de ces patients fait qu’à la moindre erreur, leur motivation diminue. Par ailleurs, ces prises en charge constituent un défi pour les aider à vaincre l’un des aspects le plus intense et destructeur de la souffrance humaine.