Mais dans ces modèles réductionnistes, la maladie psychosomatique ne trouve ni des hypothèses interprétatives adéquates, ni des résultats cliniques satisfaisants, puisque dans un grand pourcentage des cas, le trouble évolue vers la chronicité. En effet, une de nos recherches précédentes (Onnis, 1989; Onnis et al., 1985; 1986) orientée dans une perspective systémique, avait mis en évidence deux aspects fondamentaux :

Cette première recherche qui reportait le thérapeute à l’intérieur de son champ d’observation [selon les indications de ce que von Foerster ( 1981) appelle « Cybernétique de second ordre »] soulignait donc l’influence d’une intervention thérapeutique réductionniste comme facteur potentiel de chronicité. Elle se concluait par une question : l’ainsi dite « intraitabilité » des troubles psychosomatiques n’est-elle pas en réalité, un « manque de traitement », l’« incurabilité » n’est-elle pas plutôt une « absence de cure » (Onnis, 1988a)?

Cette interrogation ouvrait la voie vers une nouvelle recherche qui s’est à peine conclue : la tentative d’élaborer une stratégie thérapeutique plus articulée qui consente d’arrêter et, si possible, de prévenir l’évolution chronique aussi fréquente dans les troubles psychosomatiques.

Il nous paraissait essentiel qu’une telle stratégie se base non pas sur des modèles réductionnistes de type linéaire, mais sur des modèles d’orientation systémique dont les principes de circularité qui les inspirent proposent immédiatement l’émergence d’une corrélation de toutes les composantes en jeu dans le phénomène psychosomatique.

L’approche systémique à laquelle nous faisons référence ne doit donc pas être vue comme une « technique de thérapie familiale », ce qui retomberait directement dans le réductionnisme; elle prend plutôt le sens d’une orientation méthodologique qui permet de retrouver les connexions entre des multiples niveaux systémiques, qui restitue à la maladie psychosomatique la caractéristique de point d’intersection entre facteurs biologiques et psychosociaux, et qui donc lui permet de réacquérir la physionomie d’une « réalité » complexe. En ce sens alors, l’approche systémique ouvre la voie vers une optique de la complexité (Morin, 1977).

C’est cette optique de la complexité qui a, en particulier, inspiré notre recherche.

Deux aspects essentiels en dérivent en effet (Onnis, 1988b, 1989).

Un premier aspect est que cette optique propose une vision de la réalité humaine comme une articulation complexe de niveaux multiples qui se présentent comme complémentaires et en corrélation entre eux. Elle marque donc le passage d’une logique d’oppositions disjonctives de type ou/ou (biologique ou psychologique, individuel ou familial) typique des modèles réductionnistes, à une logique d’intersections dialectiques de type et/et (biologique et psychologique, individu et famille, famille et milieu).

Mais de cette optique de la complexité dérive également un second aspect, tout aussi essentiel : ces multiples niveaux dont se compose la réalité humaine, sont non seulement articulés et complémentaires, mais chacun d’eux présente une autonomie irréductible. Maturana & Varela ( 1980), parlent de cette « autonomie » comme d’une des propriétés essentielles des systèmes vivants.

En ce qui concerne le trouble psychosomatique, une optique de la complexité présuppose alors, qu’il serait le résultat de la corrélation de multiples composantes– biologiques, psycho-émotionnelles, relationnelles, familiales – mais qui chacune, conserve aussi une spécificité et autonomie propre et peut donc nécessiter d’une modalité d’intervention spécifique.

Quelle influence ces considérations théoriques ont-elles, sur l’élaboration d’une stratégie thérapeutique qui se veut non réductionniste ?

Il nous semble évident que si l’on veut donner une réponse thérapeutique non réductionniste à un phénomène complexe comme la maladie psychosomatique, cette réponse thérapeutique ne peut être qu’interdisciplinaire; il est donc nécessaire de prévoir une co-présence et une co-participation de figures professionnelles multiples comme le médecin (ou le pédiatre), le psychologue, le thérapeute familial.

Ce sont ces prémisses théoriques qui ont inspiré notre recherche actuelle.

Avant tout, l’asthme bronchial est, encore aujourd’hui, la maladie à caractère chronique la plus fréquente pour les patients d’âge pédiatrique [ 5-10% dans les pays à haut développement économique selon Burr et al ( 1989)] et présente tant un accroissement de l’incidence que de la mortalité [ Elliot ( 1983), Benatar ( 1986) indiquent un risque fatal élevé, de l’ordre de 1-2% dans les formes sévères d’asthme].

En second lieu, alors qu’il existe de nombreuses recherches qui traitent de l’influence des facteurs psychosociaux sur l’asthme et sur son évolution, celles qui sont centrées sur les aspects thérapeutiques et sur l’évaluation contrôlée des résultats obtenus par l’utilisation d’une approche systémique, sont plutôt rares.

En ce qui concerne l’importance des composantes psycho-émotionnelles dans l’apparition des crises asthmatiques, les travaux sont nombreux et documentés : Purcell et al. ( 1969) soulignent l’influence des réactions anxieuses du patient, en particulier en coïncidence avec des événements de séparation du noyau familial; Miller ( 1987) met en évidence des états dépressifs, Godfrey & Silverman ( 1973) relèvent que des facteurs émotionnels sont souvent responsables de l’aggravation et de la persistance de l’asthme; d’autres études rétrospectives mettent en évidence le rôle joué par les composantes psychologiques et psychosociales méconnues dans de nombreux cas d’asthme dont l’issue fut fatale (Fritz et al., 1987; Strunck, 1984).

Il existe également une ample littérature sur l’influence des dynamiques familiales : Minuchin et al., ( 1978) mettent en évidence que, dans les familles des patients souffrant d’asthme chronique grave, on peut identifier des patterns d’interactions redondants et dysfonctionnels, classifiés dans les catégories de l’enchevêtrement, de l’hyperprotection, de la rigidité et du manque de résolution des conflits. Les données de cette recherche importante et pionnière ont été confirmées successivement par les études d’Onnis et al., ( 1986) et de Gustafson et al., ( 1987).

Di Blasio et al., ( 1990) ont mis en évidence, même dans les familles de patients dont l’asthme est modéré, la présence de dynamiques dysfonctionnelles qui empêchent une utilisation positive des ressources pour affronter la maladie.

Plus récemment, Wamboldt et al. ( 1995) ont souligné l’importance des traumatismes psychologiques subis dans le passé par les parents d’enfants présentant des formes graves d’asthme : l’impact de la maladie de l’enfant provoquerait une ré-exacerbation du traumatisme et induirait des réactions anxieuses dont l’influence serait négative sur le patient.

En ce qui concerne le travail thérapeutique avec les familles, et la vérification des résultats, les recherches contrôlées et méthodologiquement rigoureuses sont plutôt rares : des études cliniques de cas, souvent conduites brillamment (Liebman et al., 1974; Gustafsson et al. 1986 ), mais les travaux qui, sous le profil méthodologique, permettent une évaluation des résultats sont bien peu nombreux; une des rares recherches controlées est celle de Lask & Matthew ( 1979) qui ont soumis un groupe expérimental de patients asthmatiques à des séances de thérapie familiale et ont obtenu une amélioration des conditions respiratoires des patients qui n’était pas vérifiable dans le groupe contrôle (ces résultats sont significatifs si on tient compte que l’intervention en famille, limitée à six heures sur une période de quatre mois, avait plus les caractéristiques d’une consultation que celles d’une thérapie proprement dite).

En outre, les travaux qui explorent l’utilité d’une approche intégrée, comprenant la collaboration interdisciplinaire entre médecin et psychothérapeute sont très rares. Bien que le manque d’efficacité des interventions exclusivement médico-biologiques pour les cas d’asthme grave, ait été démontré, celles-ci finissant au contraire par devenir un facteur potentiel de chronicité (Onnis et al., 1986; Onnis, 1988a; Town, 1994), peu d’études ont vérifié l’efficacité d’une stratégie thérapeutique intégrée qui associerait la compétence des diverses figures professionnelles. Weinstein et al. ( 1971) soulignent l’utilité d’un travail intégré entre pédiatre et psychologue ou psychiatre dans le traitement des patients asthmatiques hospitalisés, avec l’objectif de réduire la fréquence des hospitalisations : l’intervention sur la famille est de type psycho-éducationnel et se limite exclusivement à améliorer la compliance des parents. Godding et al., ( 1997) décrivent une expérience intéressante de co-consultation menée conjointement par un pédiatre et un neuropsychiatre infantile, avec des enfants asthmatiques graves et leurs familles ; ils considèrent que ce traitement intégré donne une dimension bio-psycho-sociale à la maladie, améliore les résultats thérapeutiques, et prévient les hospitalisations successives. Mais cette recherche, comme la précédente, n’est pas validée par une évaluation de contrôle.

Dans notre recherche, nous essayons de combler cette lacune. Nous avons tenté de vérifier l’utilité d’une approche intégrée d’orientation systémique dans le traitement des formes chroniques d’asthme, en comparant ces résultats avec ceux d’un échantillon contrôle.

Nous exposerons maintenant de manière détaillée les hypothèses, la méthodologie et les résultats de la recherche.

L’hypothèse de la recherche est, donc, qu’une approche thérapeutique intégrée et multidisciplinaire qui aborde la maladie psychosomatique à une multiplicité de niveaux systémiques, biologique, psycho-émotionnel, relationnel-familial, est plus efficace qu’une intervention restrictive, médicopharmacologique, pour favoriser la guérison du trouble et en prévenir la chronification.

Deux traitements ont été assignés au hasard aux deux unités de chaque couple expérimental, en obtenant ainsi deux groupes homogènes de 10 enfants chacun :

Les critères d’homogénéité des deux échantillons ont été les suivants : sexe, âge des enfants, composition du noyau familial et extraction sociale (pour les caractéristiques des échantillons voir tableau 1).

Tableau 1.
Caractéristiques d’homogénéité des échantillons

En ce qui concerne les paramètres cliniques, l’évolution de la maladie asthmatique est suivie à l’aide du relevé d’un « score » de gravité évalué avant, durant et après la psychothérapie (les paramètres cliniques pris en considération sont ceux qui indiquent habituellement un degré de gravité de l’asthme; ils sont décrits dans le tableau 2 : parmi eux, nous avons donné une importance particulière, en accord avec les pédiatres, à la fréquence des crises et à la dépendance au traitement pharmacologique ).

Tableau 2.
Paramètres cliniques de gravité de l’asthme

En ce qui concerne les paramètres relationnels, les dynamiques interactives de ces familles ont été cataloguées (suivant les caractéristiques apparues dans la recherche précédente) en quatre modèles dysfonctionnels qui, habituellement, coexistent :

Certains de ces paramètres relationnels, en particulier la surprotection et l’évitement du conflit, ont été subdivisés en sous-paramètres, par commodité d’analyse et d’étude, comme l’indique le tableau 3.

Tableau 3.
Paramètres relationnels indicatifs des dynamiques familiales

Tous ces paramètres relationnels ont été soigneusement testés, codifiés et quantifiés par la méthode des tâches familiales [version Wyltwick Family Task (Onnis et al., 1985) que nous avons modifiée] administrées aux familles de l’échantillon expérimental avant et après la psychothérapie familiale.

En essayant de standardiser autant que possible le parcours thérapeutique, chaque famille de l’échantillon expérimental a été soumise à un cycle de 10-15 séances de thérapie familiale avec une fréquence hebdomadaire, pendant 3-4 mois.

Dans le même laps de temps, les patients correspondants à l’échantillon contrôle, suivis uniquement par traitement médicamenteux, ont été soumis, avec le même rythme et les mêmes intervalles, à l’évaluation des paramètres cliniques indiqués.

Nous avons prévu que les résultats seraient vérifiés lors d’un followup à 6 mois, à 1 an et à 2 ans de distance.

Mais, dans tous les cas suivis, nous avons obtenu à l’aide de la psychothérapie, une modification des modèles dysfonctionnels d’interactions familiales, qui se manifeste par une amélioration des paramètres relationnels. Cette progression est accompagnée d’une rémission significative des manifestations asthmatiques, décelable dans l’amélioration des paramètres cliniques, ce qui confirme notre hypothèse initiale; la rémission n’a pas été constatée (du moins dans les mêmes proportions) parmi les cas contrôles traités uniquement par médicaments. Ceci apparaît nettement dans les tableaux relatifs aux cas traités de 1 à 10.

Analysons les résultats de manière plus détaillée : les tableaux A 1/ A 10 montrent comment, dans toutes les familles traitées par thérapie familiale, les paramètres relationnels évalués avec la méthode des tâches familiales avant et après la thérapie, présentent une nette amélioration.

Les tableaux B 1/B 10 mettent en évidence qu’à ces paramètres relationnels correspond, chez tous les patients traités par thérapie familiale et pharmacologique ( expérimentaux), une réduction de la fréquence des crises asthmatiques, réduction qui, au contraire, chez les patients du groupe contrôle, se vérifie en bien moindre mesure, dans la même période de temps.

En outre, les tableaux C 1/C 10 montrent qu’au terme de la psychothérapie familiale, les cas expérimentaux peuvent voir se réduire la thérapie pharmacologique ; au contraire, dans les cas contrôles correspondants, la quantité nécessaire de médicaments ne se modifie presque pas.

Les cas traités ont déjà été soumis à un follow-up au bout de 2 ans pour les sept premiers, d’un an pour les trois autres et la catamnèse indique une stabilisation des améliorations obtenues.

Dans le groupe expérimental, pour chacun des paramètres relationnels, la comparaison entre la distribution avant et après la thérapie a été réalisée à partir du test non paramétrique de Wilcoxon pour les échantillons appariés. Le tableau 4 met en évidence une amélioration statistiquement significative pour tous les paramètres (p<0,05).

Tableau 4
Variable

Nous avons utilisé le test non paramétrique de Mann-Whitney pour échantillons indépendants afin de comparer les résultats du groupe expérimental avec ceux du groupe contrôle, tant avant qu’après la thérapie, par rapport aux deux paramètres qui décrivent la gravité du cadre clinique (fréquence des crises asthmatiques et dépendance du traitement pharmacologique ).

Le tableau 5 montre la comparaison entre le groupe expérimental et le groupe contrôle par rapport aux paramètres qui définissent le cadre clinique, avant et après la thérapie. Avant la thérapie, il n’existe pas de différence significative tant par rapport au nombre de crises asthmatiques ( 6,4 envers 6,1 p=0,350) que par rapport au paramètre qui décrit la dépendance aux médicaments ( 4,6 envers 4,5 p=0,661) ; après la thérapie, le groupe expérimental présente un cadre clinique nettement meilleur, avec un nombre de crises d’asthme plus bas ( 1,2 contre 4,6 p=0,000) et un paramètre qui décrit la dépendance aux médicaments plus bas ( 0,9 contre 3,7 p=0,001). La différence est statistiquement significative.

Tableau 5
Variables

Ces résultats semblent donc plaider en faveur d’un travail psychothérapeutique avec la famille nucléaire dans les cas d’asthme chronique.

Il reste pourtant nécessaire de se poser une question : pouvons-nous affirmer que la clé de voûte des résultats obtenus est l’efficacité de la thérapie familiale ?

Nous croyons qu’évaluer les résultats en ces termes signifie, de nouveau, tomber dans une approche réductionniste.

Nous pensons au contraire, que ce qui a influencé positivement les résultats thérapeutiques, n’est pas seulement le travail avec le système familial, mais plutôt l’intégration entre la psychothérapie familiale et le traitement médico-pharmacologique, la collaboration des compétences du psychothérapeute avec celles du pédiatre.

Dans notre expérience du reste, il est très difficile qu’une psychothérapie puisse être efficacement menée si le pédiatre, qui reste le référent principal de la famille, ne croit pas à son utilité, c’est-à-dire s’il n’existe pas cette confiance réciproque et une coopération réelle qui se créent dans une longue habitude de travail en commun [ voir sur cet aspect les considérations très claires de Bloch ( 1988) ].

Voilà pourquoi dans notre pratique professionnelle, nous avons pris l’habitude d’inviter le pédiatre (ou l’interniste) à la première séance de thérapie familiale : c’est lui qui présente le patient et la famille, qui nous informe des caractéristiques et du décours de la maladie, qui explique pourquoi il considère opportun d’explorer une autre sphère, celle émotionnelle et psychologique qui, avec la composante biologique, peut concourir au développement et à la persistance de la maladie.

Et c’est justement dans la présence simultanée des deux figures professionnelles qu’on transmet à la famille l’idée de la continuité de leur travail respectif. A cela s’ajoute également une communauté de langage fréquente, même si elle se traduit dans des acceptions métaphoriques différentes, propres aux deux disciplines : ainsi, le pédiatre parle de « réduction des défenses » au sens immunologique, le psychothérapeute peut faire allusion à une réduction des défenses et des limites dans un sens psycho-relationnel.

Mais surtout, à travers ces modalités, on transmet implicitement à la famille un message essentiel : soma et psyché ne sont pas des entités séparées et non communicantes, mais s’intègrent l’un dans l’autre et se présentent sous forme d’une unité.

Mais de quelle interdisciplinarité s’agit-il ? Elle ne peut certainement pas être une simple mosaïque d’orientations ou de compétences qui continuent à procéder séparément en renvoyant, dans la meilleure des hypothèses, à un « lieu » artificiel de synthèse qui, s’il prétend être « omnicompréhensif », retombe inévitablement dans le réductionnisme.

Cette interdisciplinarité doit, au contraire, se proposer comme une articulation dialectique de points de vue multiples, une articulation et une intégration qui doit, certes, se fonder sur une méthodologie partagée, qui pourrait utilement être systémique.

Mais ce discours en appelle immédiatement un autre : cette forme d’interdisciplinarité peut se réaliser uniquement, si elle est garantie par une formation adéquate des intervenants : si ils sont formés à maintenir ces ouvertures interdisciplinaires et à éviter de tomber dans le piège de ces « idées soporifiques » dont parle Bateson ( 1972), c’est-à-dire dans la rigidité de leurs propres modèles mentaux.

En effet la chronicité rigide de leurs façons de penser et d’agir, est souvent dramatiquement isomorphe à la chronicité des troubles qu’ils sont appelés à soigner.