Avant d’entrer dans le contenu de ce numéro, nous souhaitons évoquer quelques moments clés du travail conjoint parents/enfants dans l‘histoire de notre champ.

Voici une anecdote qui nous semble intéressante : Lyman Wynne [2] raconte que c’est après avoir visité la clinique de Tavistock (Londres) dans les années 1952-53, et y avoir rencontré Bowlby qui travaillait alors sur le concept d’attachement, que John Bell, de retour à Palo Alto, a introduit le travail avec les familles sur la côte ouest des États-Unis. Il semblerait qu’il ait été mal informé sur le travail de Bowlby qui, lui-même, ne fit qu’imaginer une intervention portant sur l’ensemble de la famille.

Selon Gurman & Kniskern ( 1991), c’est à partir de cette mésinformation que Bell décida de tenter l’expérience avec un garçon de 13 ans qui avait été exclu de son école à cause de « problèmes comportementaux violents ». Il rencontra l’enfant avec ses deux soeurs et ses parents, et se rendit vite compte que « le problème de base impliquait l’unité familiale toute entière », et que « c’est avec cette unité entière » qu’il fallait travailler. Suite à cela, Bell a souvent été désigné comme le « père de la thérapie familiale » (Bell, 1961).

Au début de l’année 1953, il fit un premier compte-rendu devant des collègues psychologues, décrivant l’utilité de la nouvelle approche familiale dans ce cas et dans neuf autres situations (selon Gurman & Kniskern, 1981). Malheureusement, le texte présenté à cette occasion ne fut jamais publié.

D’un autre côté, le pédopsychiatre psychanalyste Nathan Ackerman tenta très tôt d’intégrer ses observations dans un travail clinique original (Ackerman, 1938).

En 1937, Nathan Ackerman était psychiatre chef de la Child Guidance Clinic à Topeka (Kansas), et dès le milieu des années 40, il concevait qu’un psychiatre puisse voir les familles, ce qui jusque-là avait été réservé aux assistants sociaux. Il utilisait cette pratique dans sa consultation privée et découvrit ainsi indépendamment de Bowlby, qu’un entretien familial pouvait constituer une aide exceptionnelle pour sortir d’une impasse avec un enfant difficile ( cf. Gurman & Kniskern, 1991). Il commença à voir la famille comme une unité en soi à laquelle on pouvait attribuer un diagnostic et un traitement (Ackerman, 1958) et se mit à envoyer les membres de son équipe en visite à domicile, pour étudier les familles ( cf. Guérin, 1976).

Dès 1952, la plupart de ces pionniers avaient intégré à leur pratique la thérapie familiale conjointe en tant qu’approche thérapeutique, et en 1961, ils se rencontrèrent et constituèrent un corps pour préparer le premier livre de référence donnant l’état des lieux de ce nouveau domaine (Ackerman, Beatman & Sherman, 1961) et pour fonder une revue scientifique qui parut pour la première fois en 1962 sous le titre de Family Process.

Ackerman influença de nombreux thérapeutes, dont Israel Zwerling pour qui il fut consultant dans son équipe de l’Albert Einstein Medical School, et Salvador Minuchin lorsque ce dernier vint travailler à la Wiltwyck School de New York et entreprit ses recherches sur les familles d’adolescents délinquants issus de milieu défavorisés (Minuchin et al., 1967; Goldbeter, 1995).

Créant le modèle structural, le pédopsychiatre Minuchin poursuivit ses réflexions sur les caractéristiques familiales concomitantes à la présence de symptômes psychosomatiques chez leurs enfants (Minuchin, 1974; Minuchin et al., 1978). Il recadre par exemple l’enfant porteur d’un symptôme anorexique comme un « enfant rebelle » qui détient le pouvoir que les parents, divisés dans leurs fonctions parentales, n’arrivent pas à conserver (Minuchin et al., 1978). Il proposera dès lors d’aider les parents à récupérer la direction exécutive de la famille, ce qui favorisera la disparition du symptôme de l’enfant/adolescent.

Très proche de Salvador Minuchin au début, Jay Haley a également été intéressé par les adolescents, mais il a proposé un modèle différent (modèle stratégique). Selon cet auteur, comme on observe que l’enfant-problème stabilise la dyade conjugale, l’unité de base en thérapie familiale devrait être les parents et l’enfant. Il ajoute qu’en thérapie de couple, tout se passe comme si le thérapeute prenait la place de l’enfant et stabilise ainsi la dyade conjugale (Haley, 1976, pp. 153-154).

Il est à remarquer qu’avec une réflexion assez proche au départ, Maurizio Andolfi aboutit de son côté à la conclusion que les enfants devraient participer aux thérapies de couple, leur place dans la famille leur permettant d’être des consultants efficaces (comme nous le verrons aussi dans l’article qu’il propose dans ce cahier), apportant une aide précieuse au thérapeute (Andolfi & Haber, 1994, pp. 83-88).

Dans le prolongement de l’approche stratégique de Haley, lequel insiste sur l’importance de restaurer dans la famille une pyramide de pouvoir cohérente, Cloé Madanes souligne l’importance du respect de la hiérarchie intra-familiale, en particulier avec les adolescents (Madanes, 1981).

Mara Selvini-Palazzoli et ses collègues ( 1978) ont abordé également les problématiques d’enfants et d’adolescents, soit psychotiques soit présentant des troubles alimentaires. Cette équipe intervenait au niveau du système familial au complet, avec l’objectif d’en changer l’organisation relationnelle à l’aide de connotations positives, de rituels familiaux et d’un recadrage paradoxal du jeu familial en cours à l’issue de la séance ( cf. Selvini-Palazzoli, 1995). Dans un deuxième temps, avec l’aide d’une équipe renouvelée (S. Cirillo, M. Selvini et A.M. Sorrentino), ces mêmes pathologies d’enfants ou d’adolescents furent comprises comme étant « enracinées dans les déceptions graves éprouvées par leurs parents », (Selvini-Palazzoli, 1995, p. 289; Selvini-Palazzoli et al., 1990). À partir de cette hypothèse, Mara Selvini-Palazzoli élabora avec ses collègues un mode d’intervention sensible aux jeux familiaux, reflets de ces blessures passées ; ces dernières pouvaient être enfin identifiées et exprimées, permettant dès lors aux familles de se dégager des frustrations anciennes.

D’autres auteurs actuellement se sont spécialisés dans les troubles présentés par les enfants, notamment à Rome avec par exemple Andolfi, Saccu, Nicolo, d’une part, Onnis et Cancrini d’autre part; outre les contributions d’Andolfi et d’Onnis dans ce présent cahier, les lecteurs gagneraient à consulter l’ouvrage de Mony Elkaïm ( 1995) pour élargir leur information …

Lorsqu’on aborde l’enfant en famille, on est amené à réfléchir de façon complémentaire à la fonction de parents et la manière dont se constitue le triangle père/mère/enfant. Jusqu’ici, Elisabeth Fivaz-Depeursinge, Antoinette Corboz-Warnery et leur équipe de Lausanne, avaient étudié les modes d’interaction entre parents et bébé à différents âges de ce dernier, à l’aide de la microanalyse (Corboz-Warnery, 1991; Stern & Fivaz-Depeursinge, 1997; Fivaz-Depeursinge & Corboz-Warnery, 1999).

Dans le texte qu’elles nous offrent ici, Antoinette Corboz-Warnery et Elisabeth Fivaz-Depeursinge se penchent sur les effets possibles du type d’alliance parentale sur le devenir de la familleà partir de l’observation de la manière dont de futurs parents répondent à la consigne de jouer leur future rencontre avec le bébé en utilisant une poupée. Cette tâche qui est filmée, fait appel à leur créativité et met en jeu des émotions très profondes. Ces auteurs suivent le protocole rigoureux qu’elles ont déjà détaillé ailleurs, dans son application au triangle père/mère/enfant (Fivaz-Depeursinge & Corboz-Warnery, 1999). Elles aboutissent ici à la conclusion qu’il existe des configurations interactives prénatales prédictives de l’alliance familiale.

Les travaux de Fivaz-Depeursinge et Corboz-Warnery mettent les deux parents (futurs ou actuels) sur le même plan : les pères et les mères se voient proposés une série de tâches similaires, chaque membre du triangle étant observé dans ses interactions avec les deux autres.

Lorsque que l’on travaille avec des familles à partir de problématiques d’enfants ou d’adolescents, les parents, comme les thérapeutes, sont inévitablement amenés à réfléchir aux composantes et au contenu de chaque rôle parental et à la spécificité du modèle de coopération parentale (co-parentage) qu’ils créent ensemble.

Matteo Selvini (appartenant à l’école de Milan) s’interroge plus spécifiquement sur l’évolution de la fonction de père au cours de ce siècle; il souligne combien la thérapie familiale qui, à l’inverse de la psychanalyse de l’après-guerre, tient compte de l’importance des pères puisqu’elle les invite à collaborer au traitement, a en même temps pris en compte les mutations de leur fonction et contribué à bousculer des rôles stéréotypés préétablis.

Cet auteur discute des apports et des risques de ce type de changement, tout en n’hésitant pas à s’impliquer personnellement en tant que nouveau père confronté à des surcharges, et souffrant de l’absence de repères.

Si le rôle de père est une notion importante à redéfinir, l’identité sexuelle de l’enfant ne s’établit pas nécessairement de façon simple et évidente. Elle n’est pas seulement liée à une composante intra-psychique, mais se construit dans les échanges intrafamiliaux. Rappelons à ce propos la recherche publiée dans un cahier récent, sur le génogramme de patients adultes, transsexuels ou présentant des dysphories de genre (Vermeilen, Lallemand & Linkowski, 2000).

S’appuyant sur une lecture de la « carte des intimités » dans la famille, Hervé Sitbon tente de cerner les éléments qui interviennent dans la différenciation sexuelle de l’enfant. Il souligne que le sentiment subjectif d’être un garçon ou d’être une fille se conçoit comme « l’acquisition d’une croyance sur soi et la validation d’une appartenance ». Il aborde en particulier, à l’aide d’un cas clinique, la thérapie d’un enfant souffrant d’un trouble de l’identité de genre. Le sexe du thérapeute, indique-t-il, est également un paramètre à prendre en considération dans l’approche de ce type de problématique. Il propose un mode d’intervention orienté vers la recherche d’un équilibre entre les différentes intimités reconnues dans la famille, avec l’objectif de favoriser la différenciation sexuelle de l’enfant et de l’aider à se sentir en harmonie avec son sexe de naissance.

Nous avons donc abordé jusqu’ici la manière dont les enfants prennent place dans le triangle père/mère/enfant et l’émergence de leur identité sexuelle. D’autres éléments contribuent à la construction de leur individualité : la place qu’ils occupent dans leur fratrie. Rappelons ici que Sulloway ( 1999) a publié les résultats d’une recherche très fouillée à propos de l’influence prise par le rang de l’enfant dans sa fratrie, sur ses manières d’aborder la vie ultérieurement.

Un autre ouvrage a traité de la fratrie dans les différentes dimensions dont il est utile de tenir compte en thérapie (Tilmans-Ostyn & Meynckens-Fourez, 1999). L’un des auteurs ayant collaboré à ce dernier livre, Maggy Siméon, aborde ici la difficulté d’assumer la place d’aîné lors des séparations et recompositions de famille; elle tente de définir aussi une approche thérapeutique qui aiderait à clarifier cette place après les changements structuraux de la famille. Cet auteur souligne combien il est fondamental de créer un espace de confiance au contenant très clair, pour maintenir un engagement suffisant dans les processus thérapeutiques dont elle recommande la brièveté, ce dernier aspect étant isomorphe au caractère instantané des changements de rôle des aînés.

Maggy Siméon relève encore que « les aînés en souffrance et itinérants, se soucient pour eux-mêmes et leur fratrie de la sécurité des lieux de vie et des relations ». L’intervention thérapeutique devrait dès lors permettre le transfert d’informations concernant les dispositions légales et les recours possibles au réseau social, afin de rétablir des conditions de sécurité sur base d’une anticipation d’un futur maintenant rendue possible et donc maîtrisable.

En même temps, il est important que l’enfant puisse vivre son enfance quelles que soient les crises par lesquelles passent les familles. Andolfi souligne d’ailleurs qu’un enfant est véritablement un enfant lorsqu’il n’a plus besoin de penser pour ses parents, lorsqu’il n’est plus absorbé par ce qu’ils font ou ne font pas, parce qu’alors, les adultes montent à « l’étage supérieur » et l’enfant parle de sa voix propre (Andolfi & Haber, 1994, pp. 89). Toujours sensible au rôle joué par l’enfant dans les problématiques familiales et de couple, cet auteur relève que l’expérience clinique montre l’importance de l’enfant dans la vie relationnelle de la famille et par conséquent sa place centrale dans la thérapie. En effet, les problèmes d’ordre somatique ou psychologique de l’enfant vont motiver les parents à demander une aide. Face à une crise conjugale ou à une séparation conflictuelle, l’enfant devient souvent un arbitre, et de là, un interlocuteur d’extraordinaire importance. Andolfi pointe également que dans les familles dites reconstituées, adoptives ou d’accueil, les émotions, les vides existentiels, ainsi que les espoirs des adultes, circulent autour de l’enfant. Ceci amène cet auteur à penser que la collaboration active de l’enfant au travail thérapeutique, représente la meilleure façon, d’une part, de prendre soin de lui, et d’autre part, d’évaluer le degré de flexibilité du système envers le changement. Valoriser l’enfant en thérapie a comme effet de restituer, indirectement, compétence et responsabilité aux parents.

Il conclut en encourageant l’intervenant à penser l’enfant symptomatique en tant que voie pour atteindre les dilemmes existentiels et évolutifs de la famille. Ceci est une manière de reformuler un concept élaboré antérieurement entr’autre par lui (Andolfi et al. 1985; Andolfi & Angelo, 1989; Andolfi, 1995) où l’enfant était considéré comme la porte d’entrée dans le système familial et où il était considéré comme le régulateur du processus thérapeutique.

Raymond Traube et Christine Progintentent de leur côté d’aborder les problématiques d’enfants au cours de thérapies familiales en se référant aux trois dimensions interactive, symbolique et éducative. Ils proposent, à l’aide d’une illustration clinique, de se concentrer sur l’interaction particulière entre l’enfant et le thérapeute, écho des interactions familiales conflictuelles, sur les jeux psychodramatiques familiaux, reflets de l’histoire familiale, et de s’appuyer sur l’encadrement du comportement de l’enfant, lié aux valeurs familiales.

Ces auteurs soulignent qu’en mettant en évidence la pluralité des niveaux à prendre en considération dans les suivis des enfants avec leurs familles, ce type de prise en charge fait figurer l’enfant tout autant comme sujet en développement, fille ou fils que des parents encadrent, que comme patient dans un espace thérapeutique.

Yveline Rey et Jean-Paul Gaillard proposent un mode d’intervention basé sur des concepts différents : l’esprit de famille et la conscience de soi. Prenant appui sur leur étude de la phobie scolaire, ils pointent que dans de tels cas, « attachement » et « exploration » s’avèrent incompatibles. Ils soulignent que bien souvent, l’adolescent patient désigné, comme une sentinelle, semble veiller à la bonne transmission d’un mythe familial. Ils proposent une intervention basée sur un rituel thérapeutique, tel le blason familial, qui permet de soutenir le sentiment d’appartenance tout en favorisant l’exploration et l’individuation.

Les enfants ne sont pas que sujets à des symptômes dont le déchiffrage systémique demande une prise en charge familiale complexe. Certains sont ouvertement victimes d’agressions de la part de leurs parents. Charles Heim s’interroge sur l’opportunité et le sens de maintenir le lien entre parents et enfants dans de tels cas. En particulier, cet auteur réfléchit aux rôles de la loi et de la psychothérapie dans les cas d’inceste. Rappelons aux lecteurs intéressés que d’autres aspects de ce thème ont déjà été abordés dans les numéros 17 et 24 des Cahiers critiques de thérapie familiale et de pratiques de réseaux ( 1996; 2000).

Charles Heim pour sa part, constate que l’affluence des affaires d’incestes et d’agressions sexuelles sur mineurs, oblige les Juges des Enfants et tous les professionnels qui travaillent avec mandat, à mettre au point des techniques d’intervention adaptées. En même temps, la société redécouvre l’importance du lien parents / enfants, et de la conservation de ce lien quoi qu’il arrive. La restauration de ce lien ne semble pas devoir être posée comme un objectif a priori, mais elle demeure cependant un but éventuel, faisant partie d’un ensemble de traitements familiaux complexes ; si elle était obligatoire, elle risquerait de devenir une nouvelle contrainte imposée à l’enfant, car, souligne l’auteur, l’acte illégitime d’emprise d’une personne sur une autre que représente l’inceste, ne peut être reproduit par ceux-là même qui veulent aider l’enfant victime.

Renouer un lien, pardonner, sont des actes que seule une personne autonome et aussi libre de ses choix que possible – c’est-à-dire un adulte et non un enfant – peut poser de manière satisfaisante, conclut Charles Heim.

Une autre partie de ce dossier aborde la maladie infantile dans le cadre de la famille : Luigi Onnis et ses collègues, prolongeant les travaux de Minuchin et al. ( 1978) dans le domaine des symptomatologies psychosomatiques, présentent une recherche destinée à vérifier l’utilité d’un traitement intégré, multidisciplinaire, et orienté dans une perspective systémique, dans le traitement et la prévention de l’asthme infantile chronique.

Vingt enfants souffrant d’asthme bronchial ont été divisés en deux groupes : un groupe expérimental qui a reçu un traitement pharmacologique et une psychothérapie familiale et un groupe contrôle qui a bénéficié uniquement d’une thérapie pharmacologique. L’évaluation de l’efficacité des différentes interventions a été établie, tant sur base des paramètres cliniques que relationnels.

Les résultats montrent que les patients du groupe expérimental présentent une amélioration clinique (réduction des crises asthmatiques et de la thérapie pharmacologique ) nettement supérieure à celle du groupe contrôle.

Les auteurs concluent que le trouble psychosomatique pourrait être compris comme le résultat de la corrélation de multiples composantes – biologiques, psycho-émotionnelles, relationnelles, familiales – qui chacune, conserverait une spécificité et autonomie propre, et peut donc nécessiter une modalité d’intervention spécifique. Il s’avère dès lors nécessaire de prévoir une co-présence et une co-participation de figures professionnelles multiples, comme le médecin (ou le pédiatre), le psychologue, le thérapeute familial. Cette interdisciplinarité, recommandent Luigi Onnis et al., doit donc se proposer comme une articulation dialectique de points de vue multiples, et une intégration, fondées sur une méthodologie partagée, qui gagnerait à être systémique.

Cette optique est illustrée par l’article d’Edith Tilmans-Ostyn et de Daniel Bachelart, respectivement psychologue et pédiatre, qui nous offre l’exemple d’une telle collaboration. À l’aide d’exemples cliniques, ces deux auteurs nous montrent combien la rencontre d’une famille avec son pédiatre et une psychothérapeute permet, tout en maintenant chaque parti à une place claire, d’ouvrir une autre parole sur un mal-être d’ordre pédiatrique, de mettre des mots sur les choses, et donc de manier ce que le silence antérieur rendait intouchable et non altérable jusque-là. La combinaison des deux voix professionnelles tout au long de ce texte, nous permet à nous-même, lecteurs, mis ici à la place des familles, de participer aux échanges au sein d’un couple thérapeutique qui se respecte, nous respecte, et n’a comme objectif que de nous ouvrir d’autres champs du possible.

Dans une voie assez proche, le pédiatre Maurice Titran poursuit depuis de nombreuses années une pratique pédiatrique « ouverte » dans une région socialement défavorisée du nord de la France. Intégrant les différents systèmes dont font partie les enfants traités et leurs parents, il a construit un modèle d’intervention respectant et renforçant les compétences des divers acteurs en présence : l’enfant, sa famille, et les différents intervenants. Ce médecin présente ainsi, sous forme de synthèse, le point de vue complémentaire à celui des psychothérapeutes qui tentent eux-aussi d’aider les enfants en souffrance physique et leur famille.

L’ensemble de ce dossier souligne l’importance de l’enfant en tant qu’acteur du système familial, soumis comme les autres membres à ses crises, et influençant également de façon non négligeable l’équilibre de la famille. Ajoutons encore que la thérapie familiale demeure la voie royale pour les problématiques présentées par les enfants si l’on tient également compte que rares sont ceux qui formulent une attente ou une demande directe envers un thérapeute. D’autres part, une approche individuelle risquerait de sous-estimer voire de nier les liens de loyauté qui attachent l’enfant à sa famille, et font de lui l’une des meilleures sentinelles de la forteresse familiale. Dans un tel contexte, son évolution personnelle en thérapie risque d’être freinée, si l’ensemble du systèmefamilial n’arrive pas à acquérir plus de souplesse et de flexibilité.