Une analyse qui s’applique bien à d’autres sciences humaines qui prennent l’étranger, le fou, le sauvage…comme leur « objet » d’étude, avec l’objectif clair de le construire comme radicalement différent de celui qui l’étudie. « Les théories scientifiques, dit Lévi-Strauss, sous couvert d’objectivité, cherchent souvent à rendre les hommes étudiés – malades ou primitifs – plus différents qu’ils ne le sont réellement de ceux qui les étudient. La science du XIXe siècle a excellé dans le sens de chercher à constituer séparément […] des phénomènes humains que les savants préféraient tenir pour extérieurs à leur univers moral, afin de protéger la bonne conscience qu’ils ressentaient vis-à-vis de celui-ci » (1974, pp. 5-6). C’est ainsi que les recherches sur le totémisme, fort abondantes dans l’anthropologie du début du siècle, furent progressivement abandonnées à partir du jour où R. Linton, étudiant le comportement des soldats américains au cours de la première guerre mondiale, releva des ressemblances frappantes de leurs croyances et de leurs coutumes relatives à l’emblème de chaque division, avec « le complexe totémique » que les anthropologues proposaient, jusque-là, comme un caractère définitoire des sociétés primitives. En faisant du totémisme un fait (aussi) américain, Linton l’a rendu incapable de maintenir à distance l’étrangeté que les anthropologues avaient la mission de situer le plus loin possible d’eux-mêmes et de leur culture. La question perdit du coup son attrait et son intérêt, et l’on se mit en quête de nouvelles preuves de la différence radicale entre cultures, avec apparemment la même satisfaction de pouvoir dire aux sauvages : « Vous êtes complètement différents de moi, mais je vous pardonnons… » (selon un beau mot de Roheim, 1967: 416).

L’analyse de Lévi-Strauss me permet aujourd’hui de questionner les théories et pratiques qui prétendent s’occuper du patient immigré en souffrance, tout en négligeant de prendre en considération ou en laissant sous silence la place qui lui est accordée dans la société d’accueil. Les enjeux socio-politiques de la santé (mentale) de l’immigré méritent pourtant la même attention que l’étude de sa différence [2]. Face à un immigré qui « décompense », comme disent les « psy », on ne peut se limiter à analyser les croyances et les pratiques thérapeutiques de sa culture d’origine, en feignant d’oublier que sa « gueule de métèque » est agitée sur la scène publique (à des fins de prise de pouvoir) pour susciter des peurs, des angoisses et des fantasmes d’invasion que la doxa [3] coutumière se charge de justifier et de légitimer.

Je voudrais soutenir donc que pour l’immigré, comme pour le pays d’accueil, l’intégration, par le travail et l’accès à la citoyenneté, est la première clinique qui vaille.

Je voudrais montrer également que ce n’est pas seulement au nom de l’humanitarisme ou de la charité que l’on doit se préoccuper de l’accueil de l’immigré, mais aussi au nom de la conviction que cela est bon pour la santé mentale de celui qui l’accueille !

Je montrerai d’abord que l’intérêt pour la culture de l’immigré a détourné le regard des ethnopsychiatres des facteurs structurels de la société d’accueil, facteurs pourtant générateurs de souffrance. L’ethnopsychiatrie mérite donc d’être interrogée, et je marquerai mes réserves par rapport à certaines de ses thèses pourtant « si bonnes à penser… ». J’aborderai enfin la question de l’accès aux soins des immigrés en souffrance, en partant des études empiriques connues sur la relation entre santé et précarité. Dans la relation thérapeutique entre un clinicien occidental et un patient immigré, j’insisterai sur l’importance des croyances du clinicien lui-même, sur ses réticences à analyser ses rapports à sa propre culture, et bien entendu, sur le fait qu’il est interpellé, en tant que citoyen, par « le traitement » que son patient subit, du fait de sa différence, dans sa vie quotidienne.

N’est-il pas cynique d’exalter la différence d’un homme quand, en même temps, c’est au nom de cette différence qu’on lui refuse l’accès au travail et à la citoyenneté ? Les embauches au nom et au faciès ne sont un secret pour personne, comme le rappelle Nasser Negrouche (2002). Albert Martens note également que l’emploi des immigrés a perdu, depuis 1974, son caractère d’évidence et que «l’insertion par l’emploi devient un problème d’autant plus crucial que l’offre d’emploi s’est considérablement réduite, même pour ceux qui ont acquis entre temps quelque niveau de scolarité. Pour beaucoup d’immigrés de la première génération un double rêve s’évanouit ainsi: celui de pouvoir augmenter leur pouvoir d’achat ou de poursuivre leur réussite sociale par un travail régulier et celui d’espérer que leurs enfants réussiront mieux qu’eux-mêmes parce que (mieux) scolarisés.» (1999, p. 124).

Or, c’est à des patients provenant de ces couches de la population « dont le rêve s’est évanoui… », les Noirs et les Arabes en Europe, les Indiens en Amérique, que s’adresse l’ethnopsychiatrie, en laissant sous silence les conditions réelles de leur existence.

J’insiste: il serait irresponsable, pour un thérapeute familial recevant un couple de Japonais, d’ignorer quel est le modèle de la parenté et de la famille dans leur culture d’origine, comment se définissent les rapports entre les conjoints et entre les générations, etc., quel est le style traditionnel d’exercice de la paternité et de la maternité au Japon, autour de quelles valeurs s’organise l’éthique familiale, etc. De même, si un patient sénégalais affirme qu’il est possédé, ensorcelé, victime d’un maraboutage, le minimum est de chercher à comprendre à quelles réalités culturelles il se réfère pour donner un sens à ces expressions culturelles de la détresse psychologique (Massé, 1998). Et si l’on s’aventure à analyser ses rêves, le minimum est de se demander quel est le sens culturel des matériaux symboliques qui y sont utilisés. Cela permet d’éviter aussi bien les interprétations sauvages que des erreurs de diagnostic. Mais cette sensibilité anthropologique louable a été tellement mise en avant, que l’on a fini par oublier le contexte social de la souffrance de l’immigré – j’en conviens, cela est nettement moins agréable à penser – un contexte où souvent, chômage, précarité et exclusion s’entrelacent dans un piège sans fin, un piège confectionné et dressé, non par la culture de l’immigré, mais par la société de son thérapeute !

Pourquoi a-t-on oublié, comme si elles étaient « politiquement incorrectes », les approches sociologiques qui, dans les années 60 déjà, attribuaient les souffrances des immigrés et des autres groupes marginalisés à ce qu’elles appelaient « un retard structurel » ? L’insécurité que ressent l’immigré de par son statut, l’inconfort qu’il éprouve entre la position qu’il occupe et celle à laquelle il avait rêvé, son incertitude quant aux attentes vis- à-vis de son pays d’accueil : tout cela trouve son origine dans des facteurs structurels qui retardent ou s’opposent à son « inclusion », et doit par conséquent chercher réponse à ce niveau (Martens, 1976, p.15 ss.). Aujourd’hui, l’argument sécuritaire fait et défait les gouvernements, et partout l’on montre l’immigré comme l’âne de la fable, « ce pelé, ce galeux d’où vient tout le mal ». Mais on oublie que, dès les années 60, des analystes pragmatistes proposaient déjà d’aborder « l’intégration harmonieuse des immigrés », d’un point de vue du maintien de l’ordre public, en avançant l’argument que les immigrés marginalisés pouvaient constituer des ghettos où risquait de régner une agitation permanente (Martens, ibid.).

Dans les recherches que Rose avait menées, dans les années 60, sur l’immigration en Europe, et que rapporte Albert Martens, la conclusion était très claire : «Nous avons montré que ce qui est important en vue de l’intégration et l’adaptation, c’est l’ouverture du pays d’immigration – particulièrement sa politique, ses programmes et son action officiels et probablement aussi ses attitudes non officielles » (Martens, ibid.).

Par attitudes non officielles, on entend la tradition en matière d’accueil ou de rejet des étrangers, l’esprit d’ouverture ou de tolérance, la capacité à accepter les marginaux…

Dans les recherches de Rose, aucune preuve n’avait pu être donnée que l’intégration serait fonction de l’importance du degré d’attachement de l’étranger à son pays d’origine ou de la similitude des cultures respectives des pays d’émigration et du pays d’immigration.

Il suffit de lire Martens pour s’en rendre compte : de nombreuses recherches en sociologie de l’immigration ont montré depuis longtemps que l’intégration des étrangers au sein d’une société était fonction de l’ouverture de la société d’accueil et non des caractéristiques « culturelles » propres à l’étranger lui-même.

L’approche psychologique quant à elle, montre que l’intégration est un processus dynamique et réciproque entre l’immigré et la société d’accueil. Le rapport subjectif de l’immigré à ses origines, le poids qu’il accorde à sa différence culturelle dans ses stratégies identitaires, tout cela intervient dans son intégration. On peut dire que la psychologie interculturelle confirme la pertinence de la piste des facteurs structurels tout en la complexifiant. Les recherches portant sur la santé des migrants, notamment sur ce que le psychologue social canadien John Berry a appelé le stress acculturatif [4] (Berry, 1989 ; Dasen, 2001) – suggèrent qu’un des facteurs majeurs impliqués dans cette souffrance serait, comme l’avaient vu les sociologues, les caractéristiques de la société dominante. Berry montre dans ses nombreux travaux que l’intégration serait, pour la santé mentale de l’immigré, un mode d’acculturation plus sain que l’assimilation ou la marginalisation, mais elle ne serait qu’un effet secondaire, «les deux variables principales étant la disponibilité d’un réseau de soutien au migrant, et l’attitude plus ou moins favorable de la société d’accueil» (Dasen, 2001 : 199). Si l’on comprend l’intégration comme cette stratégie d’acculturation dans laquelle l’immigré conserve son identité et sa différence culturelle (langue, habitudes alimentaires, fêtes…) tout en participant aux structures économiques, politiques et juridiques avec les autres groupes ethniques de la société nouvelle (Berry, 1989; et pour une analyse détaillée du concept voir Manço, 1999), elle n’est possible, par définition, que si l’immigré souhaite garder sa différence culturelle (ce qui n’est pas vrai pour tous les immigrés !) et si la société nouvelle lui permet de conserver cette différence tout en lui garantissant les mêmes droits et les mêmes devoirs (respect des lois et des valeurs fondamentales de la société d’accueil ) que les autres membres de la société. L’intégration est donc un processus réciproque et conflictuel, dans lequel l’immigré et la société d’accueil sont impliqués dans une négociation, une conversation, en vue d’arriver à un équilibre avantageux pour tous. On comprend que toute prescription de la différence est aussi violente que toute assimilation forcée, ou tout rejet.

Sans entrer ici dans le détail de l’histoire de l’anthropologie, rappelons que durant des années, des savants occidentaux s’émerveillèrent devant « le bon sauvage » à qui ils attribuaient une santé inaltérable, une longévité et une robustesse hors norme. Il fallait absolument aller l’étudier pour lui voler le secret de ses performances. Mais avec l’industrialisation qui commence au milieu du XIX^e siècle, avec sa double nécessité de trouver des matières premières et des marchés pour écouler ses produits, le bon sauvage sera mis à mort, au profit d’un mauvais sauvage, stupide et arriéré, un enfant à éduquer, un païen à évangéliser (Copans, 1975 ; Copans & Jamin, 1978). Or, c’est justement à cette époque, en 1896 précisément, que le terme « ethnie » est réintroduit dans le langage français, avec un déplacement sémantique qui en fait une caractéristique des populations sauvages (les termes de nations ou de peuples, considérés comme nobles, étant réservés aux cultures occidentales).

On notera donc que le terme ethnie, que ce soit chez les premiers chrétiens ou chez les anthropologues du début du vingtième, sert toujours à désigner l’autre en tant qu’il lui manque un élément fondamental qui serait la marque de la plénitude humaine, la foi ou la civilisation… On comprend que ceux qui utilisent ce mot ne s’inquiètent guère de savoir si son usage est justifié ou non. On lit par exemple dans le Dictionnaire d’Anthropologie et d’Ethnologie, au terme ethnie : « Dans l’usage scientifique courant, le terme “ ethnie ” désigne un ensemble linguistique, culturel et territorial d’une certaine taille, le terme de tribu étant généralement réservé à des groupes de plus faible dimension. » Si l’on accepte cette définition, on doit conclure que les Wallons et les Flamands de Belgique sont des ethnies authentiques, tandis que les Bahutu et les Batutsi du Rwanda et du Burundi, qui parlent la même langue et habitent le même territoire, forment un seul peuple ! Et pourtant, dans les textes anthropologiques ou politiques, on appelle les Wallons et les Flamands des « communautés », et les Bahutu et les Batutsi des ethnies ! De toute évidence, il y a là une autre logique qui n’est pas du tout scientifique.

Ce banal exemple montre bien que si officiellement la notion d’ethnie sert à rendre intelligible la réalité sociale des peuples, officieusement elle a la fonction de marquer une différence ontologique entre les occidentaux et les autres. Nous revenons au constat de Lévi-Strauss : certains mots, théories ou pratiques portant sur l’autre, l’étranger, ont un objectif caché, qui est d’assigner à la différence culturelle une fonction subjective de preuve ou d’assurance dans la quête identitaire du chercheur lui-même. Francis Martens faisait un clin d’œil spirituel à ses concitoyens : « Attention ! Un étranger peut en cacher un autre. » Il disait : « Notre intérêt croissant pour l’éthnopsychiatrie n’est pas sans ambiguïté : on peut y voir, quelquefois, comme une façon détournée d’aborder nos propres questions d’identité culturelle par étranger interposé. Dans ce cas, elle peut devenir, sous couvert d’un intérêt sincère pour la santé de l’immigré, comme le visage déguisé de sa diabolisation. Il n’est jusqu’au terme d’ethnopsychiatrie qui ne soit potentiellement ravageur. On peut y lire, en effet, la conjonction de deux altérités inquiétantes : celle du « fou » et celle de « l’étranger » (Martens, 1998).

Pourquoi, malgré des débuts prometteurs, l’ethnopsychiatrie n’a-t- elle jamais pris d’essor en Afrique ? Même à ses heures de gloire, elle était portée par des psychiatres et des psychologues occidentaux, notamment Collomb et ses collaborateurs au Sénégal. Depuis que la psychiatrie africaine est aux mains des africains eux-mêmes, l’ethnopsychiatrie a perdu du terrain et de l’intérêt. Une des raisons est peut-être que ces africains refusent ce qu’ils perçoivent clairement comme « une psychiatrie pour ex-colonisés… », pour reprendre une expression de Francis Martens. Certes, la question est plus complexe, et le désir du psychiatre africain de s’afficher d’abord comme médecin, en marquant clairement ses distances par rapport au guérisseur traditionnel n’est pas à sous-estimer. Il y a aussi le fait que les Africains prennent au sérieux « les réalités africaines » : il ne s’agit point de croyances, d’hypothèses, de concepts, mais d’êtres réels, maléfiques ou bénéfiques, de forces occultes, de divinités et d’esprits. Qu’un homme qui n’a jamais subi la moindre initiation, qui ignore les interdits et les protections d’usage, les formules magiques et les gestes appropriés, que cet homme donc puisse s’improviser comme connaissant et maîtrisant ce monde-là, peut paraître simplement comme une profanation. Que dirait un patient catholique si, perdu dans la brousse, il rencontrait un guérisseur païen se vantant de fabriquer des médailles et autres chapelets, de les prescrire aux européens, et même de leur distribuer de temps en temps quelques sacrements…? Ne parlerait-il pas d’usurpation de compétences ? Ne demanderait-il pas de quel droit, de quelle autorité, le guérisseur n’ayant suivi la moindre initiation au christianisme, ose fabriquer et manipuler devant ses patients des objets sacrés ? Et que répondrait ce patient si le guérisseur lui disait : « J’ai passé quelques jours chez vous, et j’ai vu comment font vos prêtres. Et puis, je me suis documenté, et j’ai lu pas mal de bouquins sur vos croyances… J’en ai moi-même écrit pas mal sur vous… » ?

J’ai rencontré au Cameroun un européen qui a acquis la réputation d’être un grand guérisseur, au point que de nombreux malades viennent chez lui, en le préférant aux nganga africains. Mais ce guérisseur, le prêtre Éric de Rosny, a suivi une longue initiation auprès des nganga traditionnels (de Rosny, 1981). Et puis, et cela mérite d’être marqué, de Rosny commence ses entretiens en rappelant clairement à ses patients qu’il est prêtre. Certes, on peut se demander si, chez lui, une connaissance intime de la culture camerounaise n’est pas d’abord au service d’un projet missionnaire : comprendre pour mieux évangéliser… Ses consultations, où il mobilise des mythes et des croyances traditionnelles, commencent par une prière, et se terminent par une autre. Mais il a au moins le mérite de ne pas faire de confusions entre ses statuts de prêtre et de guérisseur, et de donner à ses patients un message clair : attention, vous ne venez pas voir un ethnoprêtre mais un jésuite européen qui connaît votre culture.

Pourquoi, contrairement à Éric de Rosny, les ethnopsychiatres sont- ils si discrets sur leur identité de « psy occidentaux » ? Se demandent-ils, lorsqu’ils prescrivent ou manipulent des rites traditionnels, à quelle place ils sont mis par leur patient ?

Le fondateur de l’ethnopsychiatrie affirmait donc que les facteurs culturels sont plus délicats à manier dans une rencontre thérapeutique entre thérapeute et patient provenant d’une même culture. Et pourquoi cela ? Parce que, disait-il en partant de sa double pratique d’analyste et d’anthropologue, dans une rencontre thérapeutique avec un patient provenant d’une culture différente « l’exotisme de sa culture permet à l’analyste de s’affranchir de ses propres scotomisations [5] d’origine culturelle et favorise, dans une certaine mesure tout au moins, sa neutralité culturelle qui est tout autre chose que le relativisme culturel » (ibid.).

On comprend donc pourquoi Devereux recommandait aux thérapeutes analystes de résoudre leurs conflits sur deux plans, l’affectif et le culturel, s’ils souhaitaient parvenir à la neutralité qu’exige leur travail. Il ne suffit pas par exemple qu’un thérapeute ait analysé, lors de son analyse didactique, son propre conflit oedipien, encore lui faut-il analyser la forme que prend ce conflit dans sa culture, « c’est-à-dire les moyens qu’emploie sa culture pour inhiber d’une façon et favoriser d’une autre, les manifestations oedipiennes, ainsi que le mode d’intégration du conflit oedipien à l’ensemble de sa culture ». Tant que ce travail n’aura pas été fait, « des scotomisations et des contre-transferts d’origine purement culturelle viendront considérablement entraver son travail analytique, et cela surtout lorsqu’il aura affaire à des patients appartenant à son propre milieu socioculturel».

Il y a un autre fait, souligné par Devereux, qui mérite attention : l’intérêt accru pour les données exotiques, au lieu de servir la cure, peut jouer un rôle de frein, de résistance, qui permet au patient de satisfaire la curiosité de son thérapeute sans pour autant évoluer lui-même. Dans ce piège subtil, le thérapeute ne décèle pas la réaction négative du patient à l’intérêt porté exclusivement sur sa différence culturelle. «Le patient non occidental, dit Devereux, qui est rapidement au fait de l’intérêt qu’il éveille chez son interlocuteur, met au point une forme de « résistance par excès de docilité » qui consiste à noyer l’analyste sous un débordement de matériaux culturels plus ou moins pertinents du point de vue analytique. Ces matériaux sont autant de leurres destinés à détourner l’analyste de ses devoirs thérapeutiques en sollicitant sa curiosité en matière culturelle» (1970, pp. 343-345).

Certes, on peut être Devereux et se tromper royalement, et je conçois que c’est mal récompenser un maître que de ne rester que son disciple, comme disait Zarathoustra. Mais je m’étonne de voir que la contestation du maître n’a porté que sur la partie gênante de son enseignement, celle qui insistait sur l’étrangeté du thérapeute lui-même par rapport à son propre inconscient et à sa propre culture, sur la grande difficulté à écouter avec neutralité des patients de sa propre culture, et sur le danger de résistance de l’immigré « par excès de docilité ». Est-ce vraiment un hasard si tout cela a été gentiment « scotomisé » dans l’enseignement de Tobie Nathan par exemple, qui d’ailleurs récuse un autre apport essentiel de Devereux, l’universalité du psychisme humain (Nathan, 1991) ? J’observe que tout ce qui peut rapprocher le patient du thérapeute dans une même humanité a été oublié au profit de ce qui atteste leur différence. Il y a là un parti pris unilatéral pour la différence humaine qui me fait penser à cet objectif inconscient de l’anthropologie occidentale dénoncé plus haut par Lévi-Strauss : « rendre les hommes étudiés plus différents qu’ils ne le sont de ceux qui les étudient »…

Si l’on avait pris au sérieux l’enseignement de Devereux, c’est toute la psychiatrie qui serait devenue « ethnopsychiatrique » et pas uniquement celle qui s’occupe des étrangers. Comprendre et situer une souffrance dans l’univers des croyances et des pratiques d’un patient, lui proposer un accompagnement qui a du sens pour lui, devrait concerner tout homme en souffrance. Une approche comme celle que propose Evelyne Pewzner (1992), qui consiste à analyser les relations entre les axes fondamentaux de définition de la personne dans une culture donnée – l’importance accordée au péché et à la culpabilité dans les cultures occidentales – et le type de troubles humains que l’on y rencontre est, rigoureusement parlant, une approche ethnopsychiatrique puisqu’elle cherche à articuler les formes de maladies mentales et la culture où elles se manifestent. De même, le classique bien connu de Michel Foucault, Histoire de la folie à l’âge classique (1961) est un ouvrage éminemment ethnopsychiatrique, puisqu’il analyse au fond les déterminants socioculturels de la définition et du traitement de la folie en Occident à une époque déterminée. Les exemples sont nombreux. Mais pour des raisons de délimitation imaginaire des identités, il serait injurieux pour certains d’accoler le vocable d’ethnie à une pratique ayant l’homme occidental comme objet.

Non, je ne nie pas les différences qui s’observent au niveau des signes et des idiomes culturels de la souffrance. Même dans les pathologies qui atteignent l’homme dans ce qui le spécifie comme humain, le malade reste finalement en harmonie avec sa culture qui lui propose des « modèles de comportements pathologiques » à travers lesquels il exprimera son mal-être, ses tensions et ses conflits psychiques, ses angoisses et son désarroi sans trop surprendre son entourage. Tout se passe comme si, en choisissant son symptôme, le malade donnait une preuve supplémentaire de la cohérence et de la justesse des représentations culturelles sur la maladie. Linton appelait modèles culturels d’inconduite ces comportements prévisibles qui définissent la manière attendue d’exprimer son trouble dans une culture particulière. Mais devons-nous en conclure que les pathologies humaines varient dans les processus impliqués, d’une culture à l’autre, et prendre pour tâche, comme le suggère Tobie Nathan, d’élaborer autant de traités de psychiatrie qu’il existe d’ethnies ? J’en doute.

En bon analyste, Roheim a reconnu son contre-transfert [6] très positif sur certaines populations Australiennes : « Nous nous sommes aperçus, écrit-il, que même lorsque nous avons affaire à des groupes primitifs nous n’arrivons pas à nous débarrasser complètement de nos déterminations subjectives. Chacun de nous a tendance à projeter son propre idéal du moi sur un groupe primitif particulier, qui est d’habitude le premier avec lequel il entre en contact. Je ne cacherai pas mon propre point faible : je fais un contre- transfert très positif sur les Aranda et les Pitjentara. » (ibid., pp. 418-419). Une nouvelle raison de méfiance. Tant que l’anthropologie errera entre deux bords fantasmatiques, celui de la figure idéalisée du « bon sauvage », heureux et sain, évoluant dans un paysage de rêve, et celui de la figure abhorrée du « mauvais sauvage », stupide et puéril, visage négatif de la culture occidentale, elle ne sera qu’un produit illusoire, excellent sans doute pour l’entretien du fantasme, mais sans la moindre valeur nutritive pour la pensée critique, à moins que, faisant retour sur lui-même, l’anthropologue n’analyse froidement – même si son narcissisme en saigne – en quoi son discours sur le sauvage, l’immigré, le fou… est au fond un discours sur lui- même.

S’agissant donc des pathologies ou des souffrances de l’immigré, je me méfie des discours qui tendent à idéaliser les cultures étrangères, comme si elles étaient foncièrement préventives contre la maladie mentale, ou comme s’il suffisait de se replonger dans cet univers culturel pour maîtriser les souffrances mentales de l’Occident moderne. Ce qui ne se dit pas officiellement dans ce genre d’hypothèses, c’est qu’elles ne sont qu’un avatar de l’ancienne anthropologie évolutionniste qui attribuait « la santé presque inaltérable et la longévité presque miraculeuse dont jouissent les peuples sauvages ou plutôt les nations qui s’éloignent le plus de la civilisation européenne » à leur défaut de civilisation !! On lit dans un des textes fondateurs de l’anthropologie française : « Quelle cohorte effroyable de maladies de toute espèce qui n’ont d’autre source que les progrès même de notre civilisation…! (…) N’est-ce pas dans le sauvage seul qu’on peut retrouver encore les traces de la robuste majesté de l’homme naturel (…). Par quels moyens parviennent-ils à ce haut degré de perfection physique ? Ne pourrait-on pas faire l’application heureuse de quelques-uns de ces moyens à nos établissements sociaux …? » (Cfr. Copans & Jamin, 1978, pp.182- 184). Ce mythe suscita de nombreux débats en Occident, dans les milieux aliénistes, tout au long du XIX^e siècle. Il fut bien sûr énergiquement réfuté, en 1912, par deux aliénistes français, Reboul et Régis (voir Bégué, 1997). Mais le besoin de croire est insensible aux démonstrations logiques.

Les études menées en Afrique sur les procédés employés par les guérisseurs traditionnels dans le traitement de la maladie mentale – techniques d’apaisement, exutoires verbaux et gestuels, rites initiatiques, techniques de maternage… – conduisirent les observateurs occidentaux à conclure :

« La déviance, la singularité, l’aventure individuelle que nous décrivons dans nos sociétés comme folies n’ont guère de place dans les sociétés qui combinent les structures familiales et sociales pour éviter l’isolement et permettre à la fois la soumission et la perméabilité à l’environnement. C’est dans le groupe que se développent et se restaurent les déséquilibres mentaux. Aussi la pathologie, nullement absente, est-elle différente de nos “ modèles” » (Ey et al., 1978, pp. 989-990).

L’affirmation selon laquelle la pathologie africaine diffère des modèles occidentaux – mais existe-t-il encore une culture africaine qui n’ait été affectée, d’une façon ou d’une autre, par sa rencontre avec l’Occident ? – est vraie si l’on se limite à la description des symptômes observables, mais elle est très discutable si l’on s’interroge sur les fonctionnements implicites que le symptôme révèle tout en les masquant. La revue Psychopathologie Africaine a publié de nombreux articles portant sur les expressions africaines de la maladie mentale, notamment les articles du docteur Henri Collomb (Collomb, 1966, 1965 ; Collomb, Martino, Zempléni, 1965 ; Collomb et al., 1965) et qui montrent que les outils nosologiques occidentaux restent utiles, même en Afrique, pour autant que l’on prenne au sérieux l’enseignement bien connu des cliniciens à savoir que le symptôme n’est pas la maladie. Les recherches de psychopathologie comparée ont depuis longtemps souligné la rareté de certains symptômes (obsessions, anorexies…) et l’absence d’autres (délires d’auto-accusation, vécus douloureux de péché ou d’indignité personnelle). Mais on aurait tort de conclure rapidement que l’africain serait immunisé contre l’obsession ou contre la dépression dans sa forme mélancolique (Pewzner, 1992 ; Weil, 2000). Même dans la culture occidentale, aucune névrose ni aucune psychose ne se répète à l’identique chez deux sujets humains. Cela n’empêche pas de se placer à un niveau d’analyse où des structures et des processus généraux identiques peuvent être dégagés. Un mouton n’est pas une chèvre, et pourtant, disent les paysans du Burundi «Ce qu’il y a dans le mouton, c’est aussi ce qu’il y a dans la chèvre !!»

On sait que la sorcellerie est un des systèmes explicatifs du mal le plus répandu en Afrique. Mais quand j’entends certains parler, en s’extasiant, de cas de sorcellerie anthropophage rapportés par leur patient, comme s’ils tenaient là un symptôme absolument singulier, je me demande toujours si la sorcière qui voulait manger Hansel et Gretel, dans le conte bien connu de Grimm, était une zaïroise ! Geza Roheim (1967, p. 447) disait avec humour qu’au fond, « La marmite de la sorcière contient les mêmes ingrédients : il peut seulement y avoir plus de crapauds dans l’une et plus de lézards dans l’autre, ou plus probablement, le mode de cuisson peut être différent ». En d’autres termes, dans la culture comme dans la vie privée, on retrouve toujours la combinaison des mêmes forces psychiques, des mêmes complexes et des mêmes mécanismes de défense, qui peuvent bien sûr travailler dans des sens multiples, voire opposés, sans pour autant changer de nature.

On l’aura compris, je l’espère, ce n’est pas l’engouement de l’ethnopsychiatre européen pour la sorcellerie africaine que je critique : c’est sa cécité et son mutisme face à la sorcellerie dans sa propre culture (Favre- Saada & Contreras, 1981), comme si seule la sorcellerie des autres était bonne à penser, ou comme si l’on devait aller si loin des siens pour découvrir des pratiques que l’on aurait pu aussi bien observer dans son propre village.

Dans son ouvrage polémique (1980), Malinowski ne cache pas qu’il est « excédé des prétentions exorbitantes de la psychanalyse, de ses arguments chaotiques et de sa terminologie embrouillée »(p.5), même s’il confesse par ailleurs, « une profonde reconnaissance » pour l’action stimulante que la psychanalyse exerce sur son esprit, et s’il affirme qu’il se propose simplement de « mettre les conceptions psychanalytiques en harmonie avec les découvertes de l’anthropologie » (p. 126). Au fond, il s’agit de montrer que la psychanalyse appliquée de Freud, telle qu’elle est exposée dans Totem et tabou, est inadaptée aux données anthropologiques du terrain.

Dans Totem et tabou, en effet, Freud (1912) avait posé le complexe d’Œdipe non seulement comme structure universelle, mais comme le pivot de toute anthropologie, puisqu’il serait la condition même d’émergence à l’humanité (phylogénétiquement et ontogénétiquement). Or, ce que Malinowski (1980) veut prouver, c’est précisément que « les répressions de l’instinct sexuel et certains “ complexes ” [en l’occurrence le complexe d’Œdipe] constituent des sous-produits mentaux, en rapport avec la culture »

Malinowski affirme que le complexe d’Œdipe – ainsi que toutes les autres manifestations de l’inconscient – ne se présente pas sous la même manière dans l’Occident patrilinéaire et dans une culture « matrilinéaire », celle des Trobriandais par exemple, où le mari ne se croit pas responsable de la naissance d’un enfant et occupe une place discrète dans la famille. L’autorité serait assumée par l’oncle maternel, et l’obéissance aux ascendants ne serait pas obligatoire. Aucune « horreur morale » n’est éprouvée à l’idée de la sexualité infantile et les jeux sexuels sont permis chez les enfants des deux sexes. Ici donc, pas de complexe d’Œdipe, mais plutôt un complexe « familial » ou « nucléaire » (p. 69). En effet, « les Trobriandais ne connaissent pas de frictions entre père et fils ; quant à l’attraction que la mère exerce sur l’enfant, on n’y oppose aucune entrave, laissant les choses suivre leur cours naturel, spontané ! L’attitude ambivalente de vénération et d’antipathie apparaît ici dans les rapports entre le jeune homme et son oncle maternel, tandis que la répression porte seulement sur les tentations incestueuses ayant pour objet la sœur. » (p. 73). Malinowski reconnaît que, d’une certaine manière, ses études confirment l’enseignement de Freud. Il voudrait seulement donner « une certaine élasticité » aux formules des psychanalystes : « au lieu de faire du complexe d’Œdipe un phénomène d’une portée universelle, nous devons nous attacher à étudier chaque type de civilisation, en recherchant le complexe qui y prévaut » (p. 75).

Les psychanalystes répondent : « ce n’est pas parce qu’on aime sa sœur et qu’on est en rivalité ambivalente avec son oncle qu’on ignore le complexe d’Œdipe ». En effet, ajoutent-ils, leurs concepts doivent être entendus dans leur portée structurale et dialectique, et non dans leurs contenus culturels particuliers. Ce qui compte dans le complexe d’Œdipe, ce ne sont pas les géniteurs et leurs rejetons, mais la relation triangulaire entre un enfant, un-père et une-mère, peu importent les « substituts » (personnes ou institutions) qui assument culturellement les fonctions de père ou de mère.

Pour Malinowski, le postulat central de l’anthropologie psychanalytique – le complexe d’Œdipe est la source, ou origine de toute culture – n’est que la conséquence d’une culture patriarcale particulière. Inversant ainsi la formulation freudienne qui pose la culture comme « psychisme projeté à l’extérieur », le culturaliste et l’ethnopsychiatre diraient plutôt que « le psychisme est de la culture introjetée ».

Il faut reconnaître à l’anthropologie culturaliste le grand mérite d’avoir sensibilisé les psychanalystes à la complexité des interactions entre le fonctionnement psychique et le milieu où il s’opère, et d’avoir ainsi limité la propension aux généralisations hâtives. Ainsi, les crises et les angoisses qui semblent être le lot de l’adolescence occidentale ne sont pas l’apanage de toute humanité. Elles n’existent que dans les sociétés où le jeune est tiraillé entre des exigences contradictoires : la société attend de lui un comportement d’adulte tout en le maintenant dans le statut d’enfant. On voit que ce qui est culturellement « normal » peut se révéler psychologiquement malsain! Ce n’est pas parce que la possession est un mode d’expression « normal » en Afrique que l’on doit conclure qu’elle y est toujours saine, alors qu’elle serait pathologique en Occident, symptôme d’une souffrance hystérique, voire psychotique (Nshimirimana, 1997). L’éthique commerciale qui réduit le sujet humain à un producteur-consommateur, qui pousse les individus à chercher toujours plus de profits et plus de richesses, qui fait de la possession d’objets périssables une drogue comparable à celle de l’héroïnomane, qui écrase et exclut ceux qui n’adhèrent pas à cet idéal, cette éthique est bien « normale » en certains pays, mais je doute fort qu’elle soit saine (Suzuki, 2001) ! Il est intéressant de noter que de nouveau, ce point de vue « métaculturel » qui permet de comprendre et de soigner la maladie mentale, non en fonction des contenus particuliers à chaque culture, mais en fonction de catégories culturelles universelles, est récusé au nom du fait que « culture et psychisme sont identiques ». Les hommes, on le sait, ne parlent pas « l’hominien » : chaque tribu se définit pas sa langue. Mais comment se fait-il que tous donnent sens au monde en recourant à un signe linguistique structuré de la même manière (par articulation du son et du sens) ? Les morales varient avec le temps et avec les cultures : mais connaît-on une seule culture qui ignore l’exigence éthique ? Une seule culture qui ne distingue entre bien et mal (peu importe si le bien des uns est le mal des autres) ? Qui ignore la catégorie de « loi sociale » ? Qui ne charge certaines personnes ou institutions d’assumer la responsabilité parentale vis-à-vis des jeunes ?

Toute culture élabore sa réalité, mais la perte de la réalité est un fait inhérent à toute humanité. On rencontre partout des personnes qui échouent dans la gestion de leur désir individuel, soit par une auto-contrainte paralysante, soit par l’incapacité d’accepter la moindre contrainte. Que l’identité soit clanique ou individuelle, sa perte ou son emballement marque une souffrance humaine. Les figures de l’angoisse varient, mais l’angoisse est contemporaine de toute humanité.

Je penche personnellement vers la position de François Laplantine (1976, p. 23) quand il affirme :

« Il y a une unité profonde des processus de la maladie mentale. La structure et l’économie d’une psychose ou d’une névrose varient peu, finalement d’une société à l’autre. […] Mais ce qui est différent, en revanche, c’est le contenu, c’est-à-dire les matériaux avec lesquels se construisent les grands processus psychopathologiques. Il faut donc affirmer à la fois l’identité des tableaux cliniques dans leur structure et leur économie (ce qui peut être repéré par n’importe quel psychiatre, et pas seulement européen) et la différence au niveau de leur fréquence et au niveau des manifestations avec lesquelles ils se construisent, et tacher de tenir les deux bouts de la chaîne. »

Devereux (1970, p. 217) enseignait également que les désordres fonctionnels sont aussi communs dans les sociétés primitives que dans les modernes. Mais il ajoutait : « une distinction subsiste : c’est l’absence quasi totale de la schizophrénie dans les sociétés véritablement primitives ». Si la schizophrénie est une maladie humaine, pour quelle raison certaines cultures seraient-elles immunisées contre elle ? À force d’insister sur les spécificités culturelles des symptômes, les chercheurs ont négligé cet autre aspect des choses, formulé déjà en 1971 par Pfeiffer : «au travers des cultures, les malades mentaux se ressemblent plus entre eux que les individus mentalement sains» (cité par Ey et al., 1978, p. 992). On connaît justement la métaphore freudienne selon laquelle c’est quand le cristal se brise qu’il révèle ses lignes de structure. Si Pfeiffer voit juste, la ressemblance des malades mentaux à travers les cultures est la meilleure preuve de l’unicité de ce qui nous constitue en tant qu’humains.

Certes, on ne peut assimiler toute personne immigrée à une personne précarisée. Wresinski définit la précarité comme «l’absence d’une ou de plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. L’insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, quand elle devient persistante, qu’elle compromet les chances de ré-assumer ses responsabilités et de reconquérir ses droits par soi-même, dans un avenir prévisible » (cité par Kovess-Masféty, 2001, p. 7). Si l’on accepte cette définition, on doit admettre en effet que tous les immigrés ne se retrouvent pas fatalement dans cette situation : on connaît des immigrés bien intégrés dans la culture d’accueil, et des sujets autochtones qui sont exclus, exilés dans leur propre culture. La précarité, on le sait, ne frappe pas une population aux contours bien délimités. Mais on ne peut nier que de nombreux immigrés dépendent des services d’aide sociale, que certains vivent dans l’insécurité totale quant à leur avenir dans le pays d’accueil, que certains sont sans papiers, et que tous les immigrés non européens sont jusqu’à aujourd’hui, en Belgique en tout cas, exclus de la gestion politique de leur communauté. C’est à ces immigrés précarisés que nous pensons quand nous disons qu’il est plus utile d’interroger et de soigner la manière dont ils sont accueillis dans les centres d’aide et de soins, que de se focaliser sur leur différence culturelle.

Beaucoup de cliniciens pourraient être surpris par mon insistance sur l’accueil : « Ne sont-ils donc pas bien accueillis, nos patients immigrés ? N’avons-nous pas prévu un secrétariat pour leur souhaiter la bienvenue, et une salle d’attente avec journaux, et même une salle de jeux pour leurs enfants ? Que faudrait-il encore pour qu’ils se sentent bien dans nos centres ? »

Un fait particulièrement intéressant, souligné par les chercheurs, est que, contrairement à ce que l’on serait tenté de croire, la grande difficulté d’accès aux soins des patients précarisés n’est pas imputable à « leur demande » (supposée différente de celle des personnes non précarisées), mais plutôt aux représentations des thérapeutes eux-mêmes et à leur implication dans la construction du patient précarisé comme « différent » des autres.

Les hypothèses « classiques » avancées pour rendre compte de la forte prégnance de souffrances chez les personnes précarisées n’ont pas été convaincantes. En gros, ces hypothèses sont biologiques (insistant sur la fragilité constitutionnelle), sociologiques (allant de la sélection naturelle des plus aptes à la fragilisation sociale par les conditions d’existence), psychologiques mettant en avant le « sens de cohérence » et du sentiment de maîtrise sur les événements (cf. Fortin, 1981 ; Contandriopoulos, 1999).

La surprise est venue des recherches portant sur la nature même de la rencontre entre les patients précarisés et les professionnels des services de soins et d’aide. Ces recherches tendent à montrer que la forte prégnance de souffrances chez les personnes précarisées s’expliquerait par le fait que, même quand elles recourent aux services d’aide et de soins, elles n’y reçoivent ni le même accueil, ni le même traitement.

Cette « hypothèse des soins inégaux », a été étayée sur des recherches, surtout en Amérique, qui établissent que les personnes précarisées reçoivent moins de soins que les autres, ou que les soins qu’elles reçoivent sont moins adéquats. Ainsi, le lieu des soins, la nature et la durée d’un traitement varieraient en fonction de la classe sociale du patient (cf. par exemple Fortin, 1981 ; Gagnon, 1989a et b ; Kovess-Masféty, 2001).

Kovess-Masféty (2001) donne une synthèse éclairante des différences établies par les chercheurs, non pas dans la demande de soins, mais dans l’offre qui est proposée aux personnes précarisées. Revenant sur les travaux de Hollingshead et Redlich à New Haven, elle rappelle que dans l’étude classique des deux chercheurs, Social class and mental illness, il est apparu ce qui suit :

« Les patients ne sont pas traités dans les mêmes lieux suivant leur appartenance sociale : pour une même névrose, les patients des classes aisées sont traités par des psychiatres privés et dans des cliniques privées, tandis que les patients des milieux défavorisés le sont dans les hôpitaux ou centres de consultations ambulatoires publiques. Les types de traitement sont aussi différents : les patients des classes favorisées suivent des psychothérapies, et ceci quel que soit le diagnostic, tandis que les patients des milieux défavorisés ont des soins basés sur les médicaments ou sur une hospitalisation de type “ gardiennage ”. De plus, quand les patients des milieux défavorisés suivent une psychothérapie, il s’agit d’une psychothérapie de groupe alors que les patients des milieux favorisés suivent des psychothérapies individuelles. On estime en effet, a priori, que les patients des milieux défavorisés sont moins ouverts à la verbalisation de leurs émotions. Pour une dépression névrotique, les patients des milieux aisés sont moins fréquemment hospitalisés que les autres et sont plutôt traités en ambulatoire. Enfin, la durée des soins n’est pas la même : les patients névrotiques des milieux défavorisés sont suivis moins longtemps que les autres, tandis que cette relation s’inverse pour les patients psychotiques pour lesquels la durée moyenne de traitement est de dix ans en milieu défavorisé et de trois ans en milieu favorisé. » (Kovess-Masféty, 2001, p. 37).

Le non-accrochage des personnes précarisées aux psychothérapies a également été l’objet d’autres recherches. Certains ont fait l’hypothèse que ces personnes auraient une demande de type « médical », que l’on répondrait mieux à leurs attentes en leur prescrivant des médicaments et des traitements brefs. Or, nous apprend Kovess-Masféty, toutes les études qui ont tenté de tester le bien fondé de ces hypothèses (sur la demande différente) ont conclu qu’elles étaient fausses et que «les patients défavorisés souhaitaient autant que les autres parler de leurs émotions et de leur passé en cas de souffrance psychologique. (…) Les différences résidaient dans leur manque d’information sur les traitements de ce type et dans les a priori des thérapeutes, venant généralement de classes sociales plus élevées et qui ne leur proposaient pas de tels traitements» (Ibid., p. 38).

Il se dégage de ces recherches que les attentes des patients ne varient pas tellement en fonction de leur statut socioprofessionnel, mais plutôt en fonction d’autres variables, telles que le sexe (les femmes attendent plus de directivité que les hommes) ou la personnalité du patient (les personnes « passives » n’attendent pas la même chose que les « proactives », quelle que soit leur condition sociale…). De même, quelle que soit leur catégorie sociale, tous les patients attendent des résultats rapides.

On pourrait résumer tout cela en disant que s’il existe bien une différence d’usage des systèmes de soins en fonction des catégories socioprofessionnelles, le problème ne vient pas tant d’une demande différente, mais plutôt d’une offre différenciée en fonction des a priori des thérapeutes. On comprend la nécessité, pour le thérapeute occidental, de questionner sa propre construction de l’immigré, son implication active dans la construction de la différence, imputée ensuite, après coup, à l’immigré lui-même.

Ces études ont donc un certain « air de famille » ou une convergence d’esprit avec celles que nous évoquions plus haut portant sur les facteurs structurels de la société d’accueil. Dans les deux cas (sans pour autant nier les caractéristiques propres à l’immigré ou à la personne précarisée), la question est renvoyée aux thérapeutes et à la société d’accueil : comment les construisez-vous ? Que croyez-vous qu’ils attendent de vos services ? Quelle citoyenneté leur accordez-vous dans votre société ?

McCord et Freeman ont montré que le taux de décès chez les noirs habitant les quartiers pauvres de New York était largement supérieur à celui des américains blancs avec des différences parfois surprenantes dans les causes spécifiques du décès. Ainsi, le décès par abus de drogues était trois cents fois plus élevé, quatorze fois plus par homicides, dix fois plus par cirrhose du foie. On trouvait également une prégnance plus grande de souffrances somatiques telles que les cancers, les maladies cardiovasculaires…

Il serait puéril, devant un pareil constat, de se réfugier derrière l’hypothèse de la différence raciale ou culturelle en refusant obstinément d’interroger les situations d’injustice sociale et économique qui frappe majoritairement ces populations : « On peut penser que la souffrance (…) dont est porteuse la personne que l’on met à l’écart, dont on n’a plus besoin sur le marché du travail ou que l’on maintient dans la dépendance, finit par la fragiliser, par détruire ses défenses et par provoquer en elle mal-être, malaise et maladie. » (Bibeau, 1999, p. 222).

La théorie de la différence raciale ou culturelle devient dans une pareille situation un simple alibi pour ne pas voir « la souffrance sociale » [7] que l’on inflige à certaines couches de la population. Prendre au sérieux une pareille question n’est pas une exigence de charité, mais de clairvoyance politique.

« Les difficultés multiples que rencontrent les migrants (…) sont probablement à l’origine de certaines difficultés d’adaptation chez nous. Des solutions doivent être recherchées et concrétisées. Mais il faut au préalable que nous prenions conscience de nos propres défaillances et que nous les dépassions. Alors seulement, nous pourrons avoir une politique d’ensemble envers les problèmes des migrants et organiser la façon de les accueillir ».

M. Marchand ajoutait que cette politique devait se préoccuper également de questions concrètes concernant le logement des immigrés, la scolarisation de leurs enfants, l’accompagnement social et juridique dans diverses formalités administratives. Il terminait son discours en ces termes : « Que l’accueil que nous réserverons à l’avenir aux migrants, quel que soit le motif de leur présence dans notre pays ou leur origine, soit animé du désir profond de les intégrer dans notre communauté en respectant leur personnalité, en essayant pour notre part de nous rapprocher d’eux dans un effort véritable de compréhension. Rappelons aussi qu’aucune assistance sociale, matérielle ou autre ne serait valable, si elle ne s’accompagne d’une approche affective où seules les qualités du cœur peuvent rompre certaines barrières qui séparent parfois les hommes ».

Rien ne permet de penser que l’appel de M. Marchand ait été entendu. Mais surtout, il importe de dire que les arguments du cœur, qui témoignent sans doute de la générosité de ceux qui les avancent, ne suffisent pas. Comme le rappelle Isabelle Stengers (2001) :

« La question des immigrés n’est pas (seulement) une question d’humanité, de compassion, de solidarité. C’est aussi de notre problème, celui de l’assassinat de la politique telle que la définit un régime démocratique, qu’il s’agit. Il n’y a pas de démocratie au sein de forteresses assiégées aussi bien de l’extérieur qu’à l’intérieur. Lorsque l’on habitue le peuple belge à ce que des mesures inhumaines soient prises en son nom, ce qui se prépare est la manière dont seront gérées – il ne s’agira plus de politique – les populations à qui l’on devra demander de faire confiance dans un monde de plus en plus désespéré et effrayant ».

La journaliste Laurence Vanpaeschen (2002), rejoint Stengers : elle se demande si la dérive policière de la politique belge envers les étrangers ne préfigurerait pas « la mise sous silence des citoyens européens ». Des questions qui rejoignent celles soulevées en 1998, lors d’un colloque consacré justement à la question de l’accueil et du rejet des étrangers (Presvelou & Steichen, 1998), où Xavier De Beys (1998) avait posé un regard inquiet sur la législation belge. Il se demandait si la Belgique, en face de certaines catégories de personnes, les étrangers, les chômeurs, les réfugiés, les minimexés, les indésirables, allait vers une société d’accueil, de tolérance et d’intégration, ou plutôt vers le rejet et l’exclusion. Analysant l’évolution de la loi du 15 décembre 1980 portant sur l’accès au territoire, l’établissement et l’éloignement des étrangers, il faisait le constat amer que « les différentes modifications apportées à la loi et leurs mises en application ont été dans le sens d’une plus grande rigidité, d’une répression accrue, voire dans une perspective et par une pratique policières ». Ou encore que « la diminution drastique du nombre de demandeurs d’asile s’est principalement faite sous l’impulsion de lois nouvelles et successives allant toutes dans un sens restrictif face à une opinion publique qui, perturbée par les graves crises économiques et sociales, adoptait une attitude mitigée ou même hostile envers les réfugiés et les étrangers en général» (De Beys, 1998 : 212-213). Au nom de la chasse « légitime » aux abus, on a fini par oublier que ce fameux concept d’abus – et c’est toujours l’autre, bien sûr, qui est abusif – est producteur d’exclusions en cascades : «exclusion de l’autre comme demandeur d’identité, de l’autre comme inférieur, prédateur de notre sécurité sociale et de notre aide sociale, de l’autre comme violent et délinquant, de l’autre comme personne coupable…» (Ibid.: 216).

Il faudrait donc une bonne dose d’hypocrisie pour penser que la question qui nous occupe a été définitivement réglée. Mais, d’après Xavier De Beys, l’hypocrisie est justement la règle en ce domaine : «Toute la matière des réfugiés est placée sous le signe d’un cynisme et d’une hypocrisie qui du niveau mondial persiste jusqu’au niveau local» (ibid : 216).

Rappelons justement, pour mieux souligner ce caractère cynique et hypocrite, l’analyse pertinente proposée par Emmanuel Terray (1999, 2001), qui dénonce la fausseté et le caractère trompeur des thèses officielles sur lesquelles les politiques européennes de l’immigration prétendent être fondées. Ainsi, certains politiques affolent leurs citoyens avec le spectre d’un raz-de-marée qui risque de tout balayer sur son passage, mais ils oublient de dire qu’un des facteurs majeurs qui sont à la base de la migration, c’est « l’existence permanente, dans les pays d’accueil, d’une offre importante de travail destinée de façon privilégiée aux migrants » (Terray, 2001 : 101). L’auteur montre bien que de nombreux secteurs économiques en Occident sont exposés à la concurrence, notamment les industries d’exportation, et ont besoin d’une « main-d’œuvre aussi peu onéreuse aussi flexible que possible » : « Il est donc tentant de recruter parmi les étrangers, dont le licenciement est plus facile et politiquement moins risqué que celui des nationaux (…).

Du point de vue de l’entrepreneur soumis à la logique du marché, l’étranger en situation irrégulière constitue le travailleur idéal : aucune charge, aucune rigidité ne pèse sur son travail ; en tant qu’illégal, il ne bénéficie d’aucune des règles, d’aucune des protections juridiques ou sociales qui couvrent le travail légal. Il forme donc une main d’œuvre privilégiée pour toutes les entreprises qui sont exposées en première ligne à la concurrence et qui sont immédiatement sensibles aux fluctuations de la conjoncture. Lorsque à ces avantages vient s’ajouter l’extrême mansuétude des pouvoirs publics en matière d’infractions à la législation du travail, on comprend que des secteurs comme le bâtiment, les travaux publics, la confection, la restauration – pour ne citer que les plus importants – aient très largement recours au travail des illégaux » (Terray, 2001 : 103-104).

Ainsi donc, les mesures restrictives qui réduisent au minimum l’accès légal au territoire, ont un résultat effectif mais contraire à celui qui est officiellement proclamé : «mettre à la disposition des employeurs clandestins la main-d’œuvre taillable et corvéable à merci dont ils ont besoin»… pour le plus grand bien du PNB national. Nous sommes précisément face à une politique de « délocalisation sur place » : sans quitter son pays, l’entrepreneur obtient tous les avantages de la délocalisation traditionnelle (salaires bas et travail long, ouvriers sans protection légale, sociale ou syndicale, charges sociales inexistantes, conditions minimales de travail, etc.). Mais tout cela n’est possible que si les politiques organisent d’abord de manière efficace « la vulnérabilité administrative » des immigrés au moyen d’un ensemble de mesures répressives.

Face à ces pratiques qui brisent, délibérément, des sujets « coupables de vouloir exister », le clinicien doit-il se contenter de souffler sur les fractures, comme s’il avait le rôle du « bon bourreau » ? Doit-il se réfugier derrière les textes officiels qui proclament généreusement « le droit universel à la santé… » ? S’agissant des personnes précarisées, et des immigrés en l’occurrence, il convient de ne pas se cacher qu’il existe parfois un hiatus entre la réalité du terrain et les textes et conventions qui proclament le droit universel aux soins de santé. Une recherche effectuée en 1995 par l’Institut de Sociologie de l’Université Libre de Bruxelles (pour le compte du ministère de l’intégration sociale, de la santé publique et de l’environnement) portant sur « la santé des populations indigentes », avait souligné que le non- recours à certains soins (dentaires, oculaires, gynécologiques…), peut avoir des causes multiples telles que les difficultés financières, une perception différente des problèmes de santé, mais aussi une méconnaissance des droits et des procédures pour accéder à ces soins, une carence culturelle et éducationnelle, sans négliger une certaine politique délibérée de non- information du citoyen. L’étude pointait en effet que très peu de centres publics d’aide sociale informaient systématiquement les personnes qui les sollicitent de leurs possibilités d’intervention en matière de santé. Par manque de sensibilisation du personnel aux problèmes de santé des personnes précarisées, ou par choix délibéré d’une politique de non-information ?

Des enquêtes menées en France vont dans le même sens. On a remarqué, note Fassin (2000) : « qu’il existait un défaut de compétence ou une mauvaise volonté de la part de nombre d’agents administratifs, médicaux ou sociaux, qui répondent aux étrangers, surtout en situation irrégulière, qu’ils n’ont droit à rien».

Malgré les circulaires rappelant que l’accès aux soins dans les institutions publiques doit être assuré pour tout patient, quelle que soit sa condition, les étrangers seraient quand même proportionnellement dix fois plus dans les centres de soins gratuits que dans le régime général d’assurance- maladie (Fassin, 2000).

En d’autres mots, des initiatives visant une meilleure information de l’immigré sur ses droits, seraient déjà une façon de bien accueillir.

L’étude confirme ce que d’autres chercheurs avaient déjà noté et que nous soulignions plus haut, à savoir la prévalence plus grande de souffrances psychiques dans les populations immigrées par rapport aux populations autochtones : sur les 203 adolescents examinés, âgés de 13 à 19 ans, le niveau de souffrances psychopathologique était de 21%, alors qu’il n’était que de 11% dans une population témoin représentative du Québec : les adolescents immigrés au Québec étaient donc deux fois plus vulnérables que leurs condisciples originaires du Canada.

À quoi était dû cette vulnérabilité si élevée ? Les chercheurs constatèrent que, contrairement à ce que l’on était tenté de croire, il n’y avait pas de corrélation significative entre le statut des parents (au moment de l’enquête) et la pathologie de leurs enfants. Les jeunes les plus souffrants ne venaient pas de familles les plus pauvres. Par contre, et c’est cela qui mérite toute l’attention du lecteur, il existait une relation significative entre ce que les parents avaient vécu à leur arrivé dans le nouveau pays et les troubles psychopathologiques de leurs enfants. En d’autres termes, si les indicateurs du statut socioéconomique des parents, tels l’éducation, le chômage, la chute du niveau professionnel… n’avaient pas d’impact significatif sur la pathologie des adolescents au moment de l’enquête, le fait d’avoir passé, au moment de l’arrivée au Canada, plus de six mois d’inactivité, sans occupation et sans emploi, avait quant à lui un impact sur la santé des adolescents des deux sexes.

La période qui suit l’arrivée d’un réfugié dans un pays, période où il est le plus fragile et le plus anxieux quant à son avenir, revêt une importance critique : toute difficulté sévère et durable survenant dans cette période est susceptible d’avoir des conséquences néfastes sur le climat familial et la santé des enfants.

Bien accueillir la personne immigrée est une opération de prévention en santé mentale !