C’est en troisième temps qu’intervient la rencontre entre la personne âgée, objet de cette aide complémentaire, et les professionnels qui ont été sollicités à cet effet. Le triangle est alors complet et la relation va se construire et circuler entre ces trois pôles.

La question qui nous intéresse ici est celle, plus spécifique, du lien entre le ou les membres de la famille d’une part, qui occupent une place importante par leur présence, leur degré d’implication élevé, et les profes- sionnels, d’autre part, qui se sentent à la fois en concurrence avec les membres de la famille, en intrusion dans un espace familial constitué de longue date, cherchant toujours cette ligne de partage des responsabilités entre la famille et eux. Nous postulons que cette relation famille/personnels est évolutive, crisique et susceptible de mobiliser des affects forts, parfois traumatiques, convoquant souvent l’émotion de part et d’autre. Cette rela- tion est faite de complicités et aussi de conflictualités, construites au fil du temps de cette relation, exprimées ou latentes, chez l’une et l’autre partie.

Afin d’explorer cette dynamique relationnelle et les enjeux de cette même relation, nous nous attarderons dans un premier temps sur les problé- matiques spécifiques aux familles ayant à s’organiser autour de la dépen- dance d’un parent et parfois d’un conjoint. Bien que nous privilégierons la situation, actuellement dominante, selon laquelle c’est un enfant qui est en charge de l’un de ses parents, nous ferons quelques allusions à la limite de notre objet pour évoquer les situations conjugales asymétriques qui sont, à ce jour, de plus en plus fréquentes.

Mais il est un autre ordre de sollicitation que la famille éprouve et à laquelle elle seule semble pouvoir répondre, c’est la mise en place d’une autre forme de relation et l’accomplissement d’un accompagnement à un parent (ou conjoint) souvent jusque-là méconnu : celui de la dépendance et de la proximité même de la mort. Il y a quelque chose d’ultime et d’essentiel qui donne à la présence de la famille une dimension éprouvante sur le plan psychique. La présence ou l’absence du conjoint plus valide ne modifie pas vraiment l’enjeu de cet accompagnement.

À ce point de la problématique familiale, la structure familiale est l’objet d’une cruelle désorganisation dans ses modes de relations établis antérieurement. Les engagements de responsabilités, les codages de la relation intrafamiliale, les fragilisations narcissiques et la gestion des senti- ments de culpabilité et de honte parfois, dispersent la relative et souvent apparente homogénéité du tissu familial (Gaucher, 1999).

Face à cette désorganisation plus ou moins exprimée et plus ou moins contenue par la famille, des tentatives de réorganisations se font jour, comme une recherche des conditions d’apaisement de l’angoisse intrafamiliale et de coordination des énergies et des disponibilités pour assurer plus d’efficacité dans l’accompagnement et la protection du parent (ou conjoint) dépendant. Nous avons précédemment développé un travail sur cette question, en proposant un mode d’organisation familial que nous avions rencontré fréquemment dans notre approche clinique : l’enfant désigné (Gaucher, 1999). Il s’agissait de comprendre les déterminants et les modalités de cette «désignation» au sein de la famille et d’en saisir les coûts et les conséquen- ces psychiques pour le membre désigné et pour le devenir de la structure familiale concernée. Il en ressortait que l’enfant désigné est celui qui sait (ou doit) se rendre disponible à la fois au membre dépendant pour assurer une veille et une aide directe à son adresse, et disponible à l’ensemble de la famille pour en assurer la cohésion en faisant circuler l’information et en sachant déculpabiliser les autres membres moins impliqués dans cet accom- pagnement. L’enfant désigné est fragile narcissiquement et fort dépendant des «rémunérations narcissiques» que ses parents lui fournissent directe- ment ou indirectement au travers des remerciements, gestes de gratitude et toutes formes de reconnaissance dont il se nourrit et se renforce pour accomplir sa vie. Les trajectoires de vie des enfants désignés les caractérisent par leur soumission implicite, souvent, aux exigences de la famille et des parents plus particulièrement. Qu’il s’agisse de leurs choix professionnels, de vie sentimentale (célibat, conjoint compréhensif et coopérant,…) ou de leur attachement géographique au lieu du berceau familial, tout semble s’être agencé pour eux de façon évidente. En tout cas, leur désignation les contraint à prendre le risque de la rupture avec la famille et les parents s’ils tentaient de s’en détourner. Certains commettent cette rupture, mais beaucoup en reviennent comme l’enfant prodigue pour lequel on ne tuera même pas le veau gras.

La famille, en tant que système groupal, et dès lors que l’on peut la considérer comme doté d’un appareil psychique familial (Kaës, 1976), s’est équipée d’un «fusible» susceptible de récupérer à son propre niveau les tensions familiales dangereuses pour le maintien d’une suffisante homéos- tasie.

Le profil de l’enfant désigné s’accompagne facilement, s’il ne les motive pas, de conduites sociales et/ou professionnelles d’aide et d’accom- pagnement des personnes en difficulté: ceci me conduit à penser que les soignants, travailleurs sociaux, personnels d’engagement social, etc… sont eux-mêmes des enfants désignés dans leur famille. Nous rencontrons déjà un phénomène spéculaire qui relie et oppose les membres accompagnants au sein de la famille aux personnels des équipes de soin qui se sont fait confier une personne âgée dépendante. Il y a quelque chose qui offre un espace de compréhension favorable à une relation de complicité et à une communica- tion simplifiée par le fait de partager une sensibilité, des codes relationnels suffisamment identiques. En revanche, cette proximité spéculaire constitue le creuset de ce qui peut aussi devenir le lieu de révélation et de mise en scène par l’autre, de ce qui fait souffrir et de ce qui fragilise la psyché de chacun des partenaires de cette relation en miroir.

De plus, le contexte gérontologique, bien que souffrant aujourd’hui de cette image de lieu damné, reste un terrain sensible à la déqualification narcissique. Un analyseur intéressant est le besoin quasi permanent des soignants de gérontologie de justifier leur choix d’exercice professionnel («J’aurai pu choisir autre chose, mais c’est là que je voulais travailler»). L’affectation gérontologique est encore empreinte de la damnation de lieu, de l’hospice. La motivation est forte chez les gérontologues et cela n’est pas contestable. Cependant, le risque de cet exercice du métier de soignant est la déqualification dans l’imaginaire social et il est difficile de s’en accommo- der !

La sensibilité des soignants du secteur gérontologique aux gratifica- tions par l’environnement institutionnel comme par les familles des person- nes âgées qu’ils soignent, constitue le carburant de leur motivation quotidienne. Cette sensibilité est aussi à la source de leur immense déception quand les reproches et les réclamations se substituent aux gratifications et à la recon- naissance. L’assèchement de la motivation est, dans ce cas, lourd de conséquences comme le burn-out syndrom que développent bien des théo- ries du soin. Chaque soignant réagit très vite et très fortement à la moindre défaillance de l’esprit d’équipe, à des signes de critiques de sa hiérarchie mais aussi à la «désafférentation» de la famille de la personne âgée. Cette hiérarchie, comme cette famille, sera l’objet de toutes les critiques et procès d’intention dès lors qu’elle manifeste des comportements qui seraient susceptibles d’activer l’angoisse des soignants.

La précarité du lien institutionnel est des plus importantes en géron- tologie. La durée de la relation soignante – une personne âgée peut rester plus de dix ans en soin dans la même institution ! – est un facteur supplémentaire d’usure de ces liens qui se nouent entre les personnels et les personnes âgées, comme entre les personnes âgées et leur famille ou les personnels et les familles. Il est quasiment impossible de tenir un lien qui se nourrit d’un «pacte dénégatif» (Kaës, 1987), au sens où la négation de la mort et de ses enjeux nourrit une illusion défensive fragile et épuisante psychiquement pour les différents partenaires. Il est intéressant de noter le changement de préoccupation et du discours des soignants et des familles à ce moment de l’épuisement de ce système de défense : la mort serait finalement légitime et relativement bienvenue pour soulager cette personne âgée dont on peut penser que la vie lui est devenue trop pesante au quotidien, eu égard aux nombreux inconvénients liés à ses handicaps et incommodités. La personne âgée est alors réputée souffrir de trop vivre ou du moins de vivre trop longtemps.

Pour revenir à cette question des rapports difficiles que les personnels peuvent être conduits à entretenir avec l’institution et les familles, il apparaît aujourd’hui que les temps de rencontres informelles, entre deux portes, à l’improviste, etc… sont réduits à peu de chose compte tenu des réductions de l’amplitude du temps de travail dans la journée. Il n’existe bientôt plus ces «temps interstitiels» comme les nomme Fustier (1999). Ces temps, souvent considérés comme du temps perdu par certaines hiérarchies, constituent le cadre nécessaire et souvent suffisant pour que s’élaborent des échanges, des idées et surtout des liens dans les équipes. Un expert universitaire nous disait un jour que la vie d’un laboratoire s’organisait essentiellement autour d’une cafetière ! La vie d’une équipe et la vie de chacun au sein d’une équipe aussi. Il est évident que le non-respect de ces temps vitaux ouvre aux plus grandes souffrances des personnels et aux incapacités institutionnelles progressives, démotivantes pour les personnels de soin. C’est aussi lors de ces temps institutionnels que peuvent se tenir des groupes d’élaboration de la pratique ou «groupes parole» comme les nomment les personnels. Il s’agit d’outils de travail indispensables à la prise de recul des soignants et pour les aider à mettre en sens les évènements du quotidien de leurs activités professionnel- les. Ces moments privilégiés pour permettre aux personnels de remettre en sens et, donc en valeur, les gestes et les faits du quotidien, sont quasiment impossibles à tenir et la conséquence, à terme, en est une solide contribution à la dépsychisation du soin et de ce que les personnels s’efforcent de nommer encore «la relation de soin».

Cette exploration rapide des conditions psychiques, pour les familles et pour les personnels, de l’exercice de leur relation d’accompagnement aux personnes âgées dépendantes, nous permet de prendre la mesure de la fragilité du système dès lors qu’il repose sur le substratum psychique des partenaires en jeu et se nourrit de cette dynamique sensible qu’est la psyché. Les souffrances, les blessures, les émotions sont convoquées mais ne sont pas toujours honorées parce que trop souvent négligées et livrées à la gestion des seules personnes concernées.

La question qui sollicite et vulnérabilise l’accompagnant d’une per- sonne âgée dépendante, est sa «mort annoncée». Tout se passe comme si la prise en compte de sa situation de dépendance longtemps déniée, devenait le révélateur d’un enjeu dramatique éprouvé tant par les soignants que par les familles : l’âgé va mourir !

Mais quand et comment ? En filigrane de la rencontre singulière de l’enfant et de son parent, mais aussi de tout accompagnant professionnel et de la personne âgée, se mobilisent des questions relatives à sa mort annoncée. L’enjeu fondamental est celui de cette séparation qui habite profondément la motivation du lien à créer ou à retrouver avec l’âgé.

Cet enjeu me semble poser quatre questions essentielles :

Et, reliant entre elles les problématiques sus-énoncées, on arrive à la question de qui substituera son pouvoir à celui déchu du parent.

La famille est en prise directe avec ces questions, les personnels sont invités à rejouer sur la scène du professionnalisme ce qui habite leurs motivations inconscientes à ce sujet. Les uns comme les autres sont sollicités par les mêmes enjeux qui se positionnent en miroir des uns vers les autres et réciproquement.

Pour les familles, la génération «qui va mourir», sert de véritable bouclier protecteur pour celles et ceux qui suivent. Pour les personnels, souvent très jeunes, qui accompagnent les personnes âgées, la distance à leur mort est profondément réduite par l’insistance du lien quotidien, alors qu’elle pourrait continuer à être maintenue par la considération de l’écart d’âge tellement évoqué par les personnes âgées elles-mêmes lorsqu’elles s’adressent à des personnels aussi jeunes (« À votre âge, j’étais dans l’insouciance,..»).

L’enjeu est de maintenir, de «faire durer» une barrière de protection qui est sollicitée, utile pour les générations suivantes, et dont la rupture est tant redoutée, et dont seule la survie de la personne âgée peut en assumer la fonction protectrice. Peut-on penser que la motivation gérontologique se nourrit de cette carence culturelle qu’est la place et la fonction humaine de la mort dans l’histoire et la destinée de chacun ?

La personne âgée est celle qui est légitimement destinée à mourir et en même temps, celle qui doit assurer cette protection des générations suivantes. À ce sujet, les personnels et les familles sont quelque peu logés à la même enseigne, bien que les écarts d’âges ne soient pas forcément les mêmes. La motivation des personnels pour la gérontologie pourrait bien passer aussi par la nécessité pour eux de renforcer une barrière de protection contre la mort qui serait fragile ou défaillante dans leur construction psychique. Mais cela reste à démontrer !

La triangulation «Personne âgée – Famille – Personnel soignant» sollicite fortement la réactivation de ces enjeux. Le modèle familial s’impose à tous les acteurs de la triangulation et organise bon nombre de modes relationnels au sein de l’institution et du domicile des personnes âgées prises en soin. La question est de savoir quelle pénétration est faite par les problématiques psychiques des décisions et conduites, en matière de soin des personnes âgées et des décisions prises à leur sujet comme l’entrée en établissement, la mise en place d’une thérapeutique ou son arrêt…

La considération et l’observation de ces phases de désaccord et d’opposition lors des moments de prise de décision, de même que les incapacités à faire décision ou à accepter celle qui a été faite par l’obtention d’un consensus, montre la vulnérabilité psychique des personnes en cause dans ces moments critiques.

Cependant, le resserrement des liens familiaux autour de la dépen- dance et de l’accompagnement du parent, réactive rapidement et fortement de tels contentieux restés silencieux au cours des nombreuses décennies qui se sont intercalées entre la «sortie» de la famille et la soudaine nécessité de s’occuper du parent. Nous avons pris la mesure de la réorganisation fami- liale, «préprogrammée», que constitue la désignation d’un enfant mais elle ne suffit pas et, parfois même exacerbe, les tensions interindividuelles restées latentes.

Le domicile des personnes âgées est quotidiennement le théâtre de ces rivalités intrafamiliales que les soignants connaissent bien et avec lesquelles ils doivent compter pour organiser et offrir le meilleur soin. L’institution d’hébergement médicalisé n’échappe pas au phénomène et récupère, dès les premiers contacts de l’accueil, quelques échantillons de ces rivalités intrafamiliales. Les nuances sont importantes d’une famille à l’autre quant au mode d’expression de leurs rivalités et aux capacités qu’elles peuvent avoir à les contenir, voire à les gérer. Cependant, tôt ou tard, les équipes de soin devront intégrer cette constante et les singularités d’expressions des contentieux familiaux, sans avoir pour autant les moyens de cette gestion. En effet, le seul moyen spontané et disponible dont les soignants peuvent faire usage est le terreau de leurs propres histoires familiales. Bien que les soignants aient la réputation de leur professionnalisme, ils n’échappent pas à leur humanité, constituée de ce qui s’est accumulé au cours de leur histoire de vie, et qui revêt une complexité tout aussi grande que celle des familles accueillie.

La scène est complexe aussi parce qu’elle reçoit deux pièces qui se jouent ensemble et qui ne se rencontrent que de manière spéculaire. Les tensions psychiques de l’une font écho aux tensions latentes de l’autre et, en même temps, les mobilisent. La conséquence de cette rencontre de multiples histoires de familles (les familles accueillies, les différentes familles des soignants, celles aussi des hiérarchies qui ne sont pas forcément plus équipées pour concevoir une réelle gestion de la situation) est la constitution d’un psychodrame spontané, non contrôlé et source de souffrances diverses pour les un et les autres. Ce labyrinthe relationnel est à l’origine parfois de solides relations d’amitié entre des partenaires institutionnels et des mem- bres de familles, mais aussi, et plus fréquemment encore, de conflits plus ou moins exprimés entre les parties.

Les tensions sont là, elles font leur travail épuisant pour les psychés en jeu. Cherchant des modes de défense qui ne sont pas toujours disponibles et tellement coûteux pour les économies psychiques, ces tensions réveillent des microtraumatismes ou des traumatismes sources de pathologies dépres- sives et d’angoisses réactivées autant chez les soignants que chez les familles. La personne âgée est prise dans le paradoxe de relations bien- veillantes et douloureuses en même temps.

Il conviendrait de considérer avec beaucoup plus de force ces rencon- tres spéculaires au sein desquelles les mouvements psychiques sollicitent tellement les narcissismes des acteurs que tout un pan de la triangulation «Personne Âgée – Famille – Soignants» reste dans l’ombre et fournit le terreau des souffrances, des conflits et des pathologies du système. De plus, l’expression individuelle et singulière de ces éventuelles pathologies échap- pent à l’institution qui les attribue à d’autres champs que le sien. Combien de membres de familles sont dans la plus totale errance pour trouver un lieu de soin les concernant ? Combien de soignants sont dans la même errance pour assumer les reviviscences de leurs histoires «pas toujours simples» et sont parfois soumis aux détresses les plus violentes, risquant de mettre en péril des équilibres psychiques précaires et d’enfoncer dans la pathologie les personnes concernées ?

Je propose donc de considérer à ce sujet deux ordres de questions : le premier consiste à identifier mieux les «mises en scène» de ces souffrances afin de les appréhender et de les considérer comme de véritables symptômes de situations qu’il faudra traiter. Le second est de dégager quelques pistes de réflexion et de travail auprès des équipes de soignants et auprès des familles, ensemble et séparément, qui constituent des axes de réponses ou le cadre d’une prise en compte de ces problématiques vulnérabilisantes.

Après avoir identifié trois analyseurs de souffrance psychique autour desquels se nouent des relations spéculaires, soit «complices», soit conflic- tuelles entre les soignants et les familles, nous dessinerons trois axes problématiques des vulnérabilités réciproques des familles et des soignants, qui pourraient être l’objet d’une prise en compte par les hiérarchies et les formateurs et/ou superviseurs des institutions gérontologiques de soins.

1. La question de l’absence familiale est une sorte de poncif, au sens où bien des stéréotypes habitent cette lecture des comportements familiaux : «Ils abandonnent leurs parents, et ou ils ne répondent pas à l’appel ni de l’institution, ni de la personnes âgée.… »

Or, l’absence ainsi dénoncée est la résultante de problématiques diverses et bien peu accessibles à la conscience des intéressés. De fait, certains «règlements de compte» s’exercent dans la démarche d’accompa- gnement des personnes âgées par des membres de leur entourage familial. Toutefois, cet accompagnement suppose des renoncements plus ou moins importants, peu visibles pour les tiers et même pour les proches, de la part de celle ou celui qui s’engage à accompagner. La souffrance de ces familles prend sa source dans la culpabilité oedipienne qui tente de s’inscrire dans l’interprétation des erreurs commises, des imperfections redoutées de cet accompagnement et du risque d’échec quant au résultat attendu. Coupable de n’avoir pas fait suffisamment ou suffisamment bien, la famille est aussi envahie parfois d’un sentiment de honte de n’avoir pas tenu un engagement réel ou virtuel à l’égard du parent, d’assumer par elle-même une présence jusqu’au bout. La décision du placement en établissement véhicule cette honte, au point d’en être empêchée parfois. Lors des visites au parent, l’expression déprimée de celui-ci, la complainte du retour à domicile souhaité ou de l’interruption des prises en charge à domicile, fait fonction de miroir maudit, renvoyant aux aidants familiaux une image bien négative de leur accompagnement. Tout semble se passer comme si l’image et l’estime de soi étaient attaquées en permanence, à chaque rencontre du parent. L’espacement des visites est une forme de régulateur de souffrance, bien qu’il ne solutionne en rien le problème. Le discours des personnels constitue un écho de cette honte et de cette culpabilité et, en conséquence, une aggravation du «fardeau».

2. Les comportements réparateurs que peuvent adopter des familles, trouvent leur source dans la nécessité absolue de «remettre le parent sur pied», de lui redonner les compétences et les qualités qui, avant son état de dépendance, en faisaient un pôle identificatoire puissant et rassurant. Répa- rer son parent consiste à emprunter à la démarche de l’antiquaire qui restaure à partir de l’usé et du dégradé. Le pacte narcissique (Aulagnier, 1975) constitue un dispositif psychique inconscient qui met sous haute protection les narcissismes réciproques de personnels et des familles. Il s’agit, en effet, de s’assurer que le binôme «famille-personnels» s’organisera autour du meilleur de chacun et des qualités réciproques des partenaires : la meilleure des institutions accueille la meilleure des familles. Ce pacte narcissique de non-agression mutuelle s’accompagne d’un autre pacte qui lui, se construit autour de la dénégation. Il s’agit de ce que Kaës (1988) appelle le «pacte dénégatif». La dénégation de la mort, de la dépendance et de la souffrance, se nourrit des constructions narcissiques du binôme famille-personnels, mais ne souffre aucune fragilisation de l’entente implicite. La moindre dérogation ou insuffisance met en danger la protection ainsi construite, et libère alors les angoisses jusque-là contenues et contrôlées. Alors, la com- plicité narcissique qui caractérisait la relation entre la famille et les person- nels, se transforme en une déception déprimante de part et d’autre qui libère les angoisses et les affects dépressifs.

3. Les familles adoptent éventuellement des comportements répressifs à l’égard du parent devenu insupportable dans sa présentation actuelle. Il constitue une attaque à la représentation que les membres de sa famille s’en étaient construits. Du parent merveilleux qu’il était, il n’est plus que la mauvaise caricature. Le comportement consiste à réprimer fortement toute manifestation déficitaire ou étrange de ce parent, afin de le rapprocher le plus possible de ce qu’il était, et ainsi d’éviter de mettre à mal cette représentation précieuse pour la famille. Le parent serait mieux mort et il commet l’erreur d’exister encore. Bien évidemment, la formule est tran- chante, mais elle cherche à traduire le dictat inconscient chez les membres de cette famille, impliqués dans l’accompagnement et souffrant de ne pas contenir suffisamment cette poussée de l’inconscient qui les invite aux conduites destructrices. Le drame de ces familles est de ne pas pouvoir concilier l’attente légitime «que cela finisse», d’une part, et le besoin de conserver une trace forte et vivante du parent aimé, d’autre part. La glorification du parent d’autrefois se conjugue à l’emprise destructrice sur le parent déchu qui, aujourd’hui, nécessite un accompagnement. L’évolution de cette position familiale risque de rencontrer, à terme, des conduites de maltraitance et de rejet du parent âgé.

Les comportements des familles décrits plus haut infiltrent parfois ceux des personnels qui, maintenant un niveau élevé de complicité avec la famille, se présentent en véritables relais de celle-ci. Il se peut aussi que le lien de complicité devienne un lien de conflictualité et dégrade considérable- ment le partenariat famille-personnels. Ces comportements constituent donc des analyseurs précieux et performants de la souffrance familiale, ainsi que de la considération et de la gestion que les équipes peuvent en faire.

La définition d’une politique d’aide aux aidants doit prendre en compte la dimension psychique des enjeux de l’accompagnement, qu’il s’agisse de l’organisation du maintien à domicile ou des pratiques d’accueil et de soins au sein des établissements de personnes âgées dépendantes.

Une autre problématique est celle des limites et du contrôle de l’accompagnement. En effet, les personnels, comme les enfants désignés ou les conjoints, sont parfois en difficulté pour gérer leur investissement relationnel envers les personnes âgées dans la durée et dans l’intensité. L’asservissement dévoué et généreux s’épuise un jour, au détriment d’une souffrance et d’une forme de «dépsychisation» que certains ont théorisée autour du concept de burn-out syndrom. La mise en place d’instances de contrôle et d’élaboration, pour les personnels comme pour les familles, est indispensable à l’inscription de l’accompagnement dans la durée et dans le respect de la santé des aidants.

Enfin, une troisième problématique est celle des relations entre les personnels et les familles. De fusionnelles et complices, elles peuvent devenir hostiles et douloureuses. Cette distance nécessaire n’est pas suffi- samment contrôlée par chaque partie. Les groupes d’élaboration de la pratique, comme des groupes d’échange avec les familles, peuvent aider à la gestion des enjeux de ces relations. Cependant, la formation des personnels, comme celle des familles, renforce la capacité de distanciation et de relativisation, et offre des outils de contrôle qui viendraient à s ’épuiser si rien ne les réactive et ne les renforce.

Pour conclure, il apparaît que les relations famille-personnels sont tissées sous le sceau de l’humanité et se développent aussi de cette manière. Les enjeux lourds et contraignants de l’accompagnement des personnes âgées infiltrent cette rencontre humaine et généreuse, au point de l’invalider et pour le moins, de la rendre difficile et très douloureuse. Se préoccuper de cela est pur respect des partenaires de cette relation triangulaire et de leur engagement dans un projet des plus humains de notre société. La considéra- tion et l’aide aux anciens sont un défi pour notre culture et nos institutions.