Au-delà de l’approche statistique, le risque de se limiter à envisager un seul système – celui de la famille en crise – dans lequel évoluerait le blessé et, d’autre part, d’envisager a priori un lien entre crise familiale et traumatisme crânien, risqueraient d’avoir pour effet de limiter notre analyse à une hypothèse de causalité linéaire, peu propice à refléter la complexité des dimensions mobilisées par le traumatisme crânien. Dans notre pratique, ce qui va surtout nous importer, c’est de resituer le traumatisme crânien dans l’ensemble des réseaux qui sont présents dans la problématique et de ne pas limiter notre champ d’investigation et d’intervention à ce que nous pensons, a priori, être la cause du symptôme. C’est pourquoi, nous pensons que, pour faire émerger les hypothèses, il serait utile de cadrer le système avec un grand angle, plutôt que de faire un zoom sur une seule hypothèse déclarée a priori (crise familiale ou acte manqué). À ce propos, Mazaux & Destaillats (1995) qui proposent une approche systémique du traumatisme crânien écrivent: « La démarche systémique impose une démarche de compréhension (...). Dans la compréhension, on s’éloigne du trou creusé pour éviter d’y tomber, on fait surface autour, on embrasse un territoire de plus en plus large de façon concentrique et circulaire » (p. 229). Même si nos connaissances cliniques de la problématique influent sur notre façon de penser le système, notre champ d’investigation ne doit pas faire l’économie de la créativité, de la capacité de décalage hors des sentiers tracés comme évidents, et doit, dans tous les cas, laisser place à l’émergence des champs émotionnels qui pourraient survenir lors de la construction de nos différentes hypothèses.

Ce postulat ne présente pas un seul intérêt théorique. En effet, si l’intervention clinique s’articule autour du système familial, il sera sans doute également intéressant de ne pas se limiter à une lecture de la crise « désignée », une crise s’étant déroulée peu de temps avant l’accident, mais peut-être, de se laisser aller là où la famille est dans la capacité de trouver des ressources de reconstruction, avec l’aide du thérapeute. Cet exercice se révèle chargé de défis. En effet, dans un premier temps de l’intervention thérapeutique, les familles des personnes cérébrolésées vont souvent élaborer spontanément un sens à caractère linéaire. Il s’agit là d’une première étape de réélaboration des croyances ébranlées par le trauma. Cette étape constitue également une première invitation adressée au jeune blessé, lui permettant de « parler quelque chose autour de l’accident » (François & Van Landeghem, 2002), le souvenir du traumatisme étant toujours enfoui dans l’amnésie post- traumatique. Dans ce contexte, le système familial assure réellement une fonction de garant de la mémoire historique de l’accident. La représentation du sens ainsi proposée au patient aura pour intérêt de lui permettre une première réappropriation de sa trajectoire de vie, brutalement interrompue par l’accident. Toutefois, nous insistons sur le fait que ce sens constitue une reconstruction a posteriori, modelée par la narration que le système en fera. Cette élaboration, qui passe toujours par le langage, sera évolutive, et jamais tout à fait superposable avec le sens a priori qu’un observateur extérieur au système pourrait en donner – toutefois, est-on jamais un observateur totalement extérieur au système ?

À nouveau, il nous semble que si l’hypothèse est donnée a priori, elle enferme la famille, le jeune patient et le thérapeute, dans une logique qui risque de ne pas « résonner » dans le système thérapeutique, à ce moment précis de l’histoire familiale. Au contraire, lors de l’intervention thérapeutique, nous faisons, avec le jeune cérébrolésé et sa famille, un chemin à rebours, qui peut alors nous amener à des hypothèses explicatives plus élargies, qui « agissent » le blessé et son système familial.

En outre, l’importance de cette construction a posteriori nous paraît gagner encore en amplitude lorsque nous considérons plus finement, sa finalité. En effet, la reconstruction d’un sens émotionnellement acceptable au traumatisme crânien, dans le présent, devrait idéalement permettre au système familial de se dégager du passé pour inscrire le traumatisme dans un futur familial possible. Or, l’impact de tout traumatisme – et y compris le traumatisme crânien – se caractérise principalement par un temps familial figé, répétitif qui incite les membres du système thérapeutique à adhérer de manière rigide au passé, quitte à répéter indéfiniment les crises antérieures au traumatisme (Goldbeter-Merinfeld, 1999). Seule la modélisation, par le récit thérapeutique, du traumatisme passé pourra véritablement revivifier le temps familial, en réconciliant le présent avec la narration du passé. Ceci se révèle particulièrement périlleux pour le patient cérébrolésé, compte tenu de la spécificité des troubles cognitifs et comportementaux inhérents au traumatisme crânien. En effet, l’importance des troubles mnésiques et de l’amnésie post-traumatique d’une part, les troubles du langage (aphasies) et l’anosognosie prototypique de la personne traumatisée crânienne d’autre part, impliquent obligatoirement le soutien du système familial, dans l’élaboration d’un sens possible, permettant de « parler » à nouveau l’avenir.

Pour nous, en tant que thérapeutes, et en ce qui concerne l’accident, il s’agit d’un moment événementiel, le sujet étant là, à cet endroit-là « par hasard » (passager d’un véhicule, victime d’une agression, ...), mais pour des raisons et dans une histoire individuelle et collective qui se sont construites progressivement. Le traumatisme est en effet, un phénomène complexe, que nous définissons par deux dimensions principales : sa non linéarité et son apparente imprévisibilité. Ces deux caractéristiques vont induire l’émergence d’un chaos, ou crise (Vézina, 1998). Ce concept de chaos, issu des sciences mathématiques et de l’étude des systèmes complexes a le mérite d’avoir facilité l’abandon de l’idée de trajectoire pour promouvoir l’idée d’« événement » (Prigogine in Elkaïm, 1999). Les travaux d’Ilya Prigogine et de Mony Elkaïm ont, en effet, illustré combien, à l’inverse des systèmes près de l’équilibre, les systèmes complexes se caractérisent d’une part, par leur extrême sensibilité aux conditions initiales, et d’autre part, par la pluralité des réponses possibles lorsque ces systèmes sont soumis à une contrainte. Lorsqu’un système complexe est soumis à des fluctuations de plus en plus importantes, il se met en état de tension et devient davantage sensible aux conditions initiales de son environnement interne et externe. Une fois un certain point de tension dépassé – le point de bifurcation ou « événement » – le système complexe est susceptible d’adopter un nouveau mode de fonctionnement. Ce nouvel état d’équilibre se caractérise par son imprévisibilité et sa discontinuité apparentes, par rapport à l’état d’équilibre antérieur. Cette imprévisibilité n’est toutefois pas totale et s’inscrit dans une structure prédéfinie. En effet, le changement d’état induit par l’événement est piloté selon un certain pattern, qui limite le choix des réponses possibles à l’événement. Comme le souligne Goldbeter-Merinfeld (1999, p.180) : « Le nouvel état qui apparaît est imprévisible, car il nécessite une toute nouvelle organisation, mais il n’est cependant pas complètement aléatoire. En effet, on retrouve en son sein les traces ou la persistance de singularités : l’histoire du système ne lui permet pas de faire émerger n’importe quoi ». De ce bref rappel de la théorie des systèmes loin de l’équilibre, nous pouvons donc conclure que le hasard et le déterminisme se côtoient toujours, selon une règle invariante.

En ce qui concerne le traumatisme crânien, le hasard et le déterminisme du système se combinent selon une même logique, dont nous soulignons, avec force, la non linéarité. Comme l’illustre Mazaux & Destaillats (1995, p. 237) : « Le déterminisme en cause dans la survenue d’un traumatisme crânien n’est pas une relation de causalité linéaire, mais du fait de l’apparence stochastique de l’existence, une relation de déterminisme de probabilité ». C’est ainsi que l’histoire du système constitué du jeune blessé et de son environnement va prédéterminer « un éventail de possibles ». Si nous considérons un traumatisme crânien suite à un accident de la circulation par exemple, nous pouvons envisager successivement comme dimensions impliquées : le contexte socioéconomique du système (accès à des véhicules pouvant atteindre des vitesses dangereuses), l’environnement culturel promouvant des valeurs comme la performance et la prise de risques, les conditions météorologiques associées à l’accident, l’état de crise familiale antérieure, le style personnel avec lequel le jeune va gérer les émotions suscitées par des tensions relationnelles, les paramètres intrapsychiques liés à une idéation suicidaire inconsciente... etc. L’ensemble de ces dimensions induit une mise en tension du système qui bascule dans un état de déséquilibre de plus en plus chaotique. L’événement constitué par la survenue de l’accident et le traumatisme crânien consécutif se situera au point précis de la rencontre entre tous les « possibles » préexistants et ce système en équilibre instable. C’est ce point précis de rencontre que nous nommons « hasard ».

Réintroduire ainsi l’aléatoire dans la clinique du traumatisme crânien va modifier l’intervention thérapeutique que nous pourrons modeler avec le système familial. Dans la relecture narrative que le système thérapeutique réalise autour de la survenue de l’accident, l’introduction de la notion du hasard autorise une gestion renouvelée du thème omniprésent de la culpabilité. En effet, dans un premier temps de l’intervention, nous assistons souvent à une sorte de rétrécissement post-traumatique centré sur le thème de la culpabilité et/ou l’accusation. Comme une balle de ping-pong, la culpabilité rebondit entre les membres du système, autour de la survenue de l’accident. Cette première élaboration du sens et de la fonction de l’accident se caractérise par une très grande linéarité. Or, en élargissant le « champ des possibles » (Elkaïm, 1999) et en y introduisant l’idée de l’aléatoire, nous invitons le système thérapeutique à progressivement glisser vers le thème de la responsabilité. En substituant ainsi la responsabilité à la culpabilité, nous permettons à l’événement constitué par le traumatisme crânien, de devenir créateur de liberté et d’avenir, pour l’ensemble du système thérapeutique.

Il nous semble dès lors, que pour introduire la notion de temporalité – qui ne sera pas un temps mesuré en temps « objectif » mais bien en étapes – il faut des référents. Dans le cas du traumatisme crânien, le temps 0 serait, pour nous, le moment de l’accident. C’est sans doute parce que ce temps 0 initie le début du système de référence qu’est le système médical et qu’il peut être identifié par une date chronologique précise (la date de l’événement inducteur du trauma crânien). La question est de savoir comment le temps 0, et à partir de quel référent, il s’inscrit dans l’histoire du temps familial, dans l’histoire du système professionnel intervenant, ou dans l’histoire du système médical, au sens large, et dans lequel, en tant qu’intervenant psychologique, nous nous inscrivons à un moment donné.

Si nous considérons le système familial, et pour reprendre la terminologie introduite par Pascale Lampe, « le temps d’avant » sera le temps qui se déroulait avant le traumatisme crânien. Après l’accident, vient le coma. Ce temps chaotique est pour nous, un temps de bouleversement du système familial : chacun va devoir se resituer dans la famille, prendre des rôles, assurer des fonctions que le blessé occupait auparavant, ou que la situation événementielle a créés. Il s’agit d’un temps chaotique, qui peut se prolonger jusqu’à ce que le système restaure un nouvel équilibre, ou perdurer durant toute cette étape de coma. C’est également un temps où les membres du système vont devoir se resituer dans le contexte particulier de la présence d’un absent. Ce changement d’état de présence du blessé comateux va entraîner une dynamique nouvelle dans le système, ou au contraire, le figer dans un nouvel équilibre fragile et instable.

Nous ne pouvons donc pas nous inscrire dans la démarche de Pascale Lampe, qui caractérise ce moment de « belle réussite », « d’un temps mort où le conflit n’a plus de place » (Lampe, 2003, p.128). Nous n’en voulons pour preuve, par exemple, que ces déchirements auprès du blessé comateux, où la mère et l’épouse se disputent parfois la place d’accompagnant principal, où les belles-familles règlent leurs comptes au-dessus du lit du blessé, ... etc. Le patient en coma n’est plus présent de la même façon dans le système qui peut être ou avoir été conflictuel, il n’en reste pas moins un élément actif au sein du système, selon le modèle du tiers pesant élaboré par Goldbeter- Merinfeld (1999).

Vient ensuite l’étape de l’éveil, suivie de celle de la rééducation. Il s’agira d’un temps suspendu, un temps d’arrêt pour l’ensemble du système familial. Chacun espère et attend que le blessé retrouve ses facultés antérieures et que le système familial se réinscrive dans le temps pré- traumatique. Plus encore que durant le coma, nous pouvons comparer ce temps à un temps arrêté (Ausloos, 1995), durant lequel les transactions conflictuelles sont empêchées et les conflits évités. Chaque membre du système familial est dans l’attente de retrouver un fonctionnement perdu et souvent, idéalisé.

L’étape suivante est celle de la stabilisation. Le traumatisé crânien arrive à un stade de fin de récupération de ses fonctions antérieures. Le travail de deuil des pertes, qui a peut-être déjà commencé durant la phase précédente, va devoir se poursuivre et s’intensifier. C’est donc tout le système familial qui se voit confronté à ce travail de reconstruction, avec toutes les formes d’expression émotionnelle que cela peut comporter. Ce n’est que lorsque ce travail de deuil sera réalisé que le système familial pourra entamer « le temps de l’après » (Ausloos, 1995). Ce temps d’après, qui est souvent à inventer et à construire, nécessite donc une capacité à laisser émerger une nouvelle dynamique au sein du système. Ces cinq temps - temps d’avant, temps de chaos, temps arrêté, temps du deuil et temps d’après - seront donc marqués par l’investissement de chacun, au sein du système familial et du système thérapeutique plus élargi.

La chronologie temporelle ainsi esquissée se réfère à un temps chronologique, un « temps calendrier », caractérisé par des événements- clés, s’organisant de manière linéaire à partir de l’événement du traumatisme crânien. Il s’agit d’un référentiel temporel autour duquel s’articule traditionnellement, le système médical. C’est cette temporalité qui sera proposée en première intention, au système familial, lors de sa première rencontre avec l’environnement hospitalier et auquel le système familial va plus ou moins adhérer. Or, selon nous, l’intervention systémique auprès des patients cérébrolésés et de leur entourage doit se concevoir davantage comme un temps « tridimensionnel », construit à l’intersection des temps des différents systèmes mobilisés (Courtois, 2002). Il s’agira d’un temps co- construit, fragile, en perpétuelle évolution, sujet à des phénomènes itératifs de désynchronisation (entre les temps individuels et le temps systémique d’une part, et entre les temps des divers systèmes en jeu, d’autre part.). Bref, un temps en état d’équilibre instable.

La première intersection que nous identifions concerne l’intersection entre le temps familial et le temps médical. Traditionnellement, dans la culture médicale, la prise en charges des traumatisés crâniens s’élabore autour de deux étapes bien identifiées: le temps de la rééducation et le temps de la réinsertion. Le temps de la rééducation a pour objectif de restaurer au maximum, l’intégrité des fonctions atteintes par le traumatisme crânien. Le défi proposé au cérébrolésé et à son entourage est de « redevenir comme avant », par des procédures de rééducation intensive. Le système thérapeutique expérimente alors une sorte de télescopage du passé, actualisé dans le présent. L’espoir existe encore de retrouver un passé, malheureusement de plus en plus idéalisé et inaccessible. Par contre, le temps de la stabilisation et de la réinsertion signe une évaluation plus définitive des séquelles post- traumatiques. Les fonctions physiques, cognitives et comportementales altérées par le traumatisme crânien ne pourront plus faire l’objet d’une récupération et le processus de deuil de ces fonctions s’amplifie. Pour que l’ensemble du processus de rééducation-réinsertion puisse se dérouler, il faudra que l’intervention soit ressentie comme cohérente avec le temps vécu par la famille, avec tous les risques de décalage que cela comprend. C’est ainsi que certaines familles verront leur temps se figer autour du déni des séquelles (phase de rééducation) ou, au contraire, polariseront leur temps autour de la phase de réinsertion, en minimisant le potentiel de récupération fonctionnelle (François & Van Landeghem, 2002).

La deuxième intersection que nous souhaitons souligner s’articule autour du « temps de la narration ». Ainsi que nous l’avons développé, l’essentiel de l’intervention psychothérapeutique auprès du patient cérébrolésé et de son entourage consistera en une relecture du traumatisme afin d’en dégager un sens susceptible de dynamiser l’avenir du système. Le récit, réalisé au présent, devra osciller en permanence entre l’idéalisation du passé et la projection dans un avenir, soit incertain et anxiogène, soit idéalisé et exempt des séquelles post-traumatiques. À l’image d’un pendule qui se stabilise peu à peu, ce balancement va progressivement s’immobiliser autour de « l’instant du deuil ». Ce temps, qui n’existe pas sous un angle strictement chronologique, constitue un point précis de la narration, durant lequel émerge la thématique de la perte des fonctions, le thème du « jamais plus comme avant », le basculement entre le « temps de l’avant » à jamais révolu et le « temps de l’après ». Ainsi que le détaille Godbeter-Merinfeld (1999) pour ce qui concerne le deuil, c’est la capacité du système familial à vivre l’impossibilité du « retour en arrière » qui mobilisera la dynamique familiale, en vue d’une évolution forcée à partir d’un temps jusque là rigidifié. Cet « instant du deuil », que nous pouvons repérer dans le récit thérapeutique, surgit souvent de manière très fugace, au début de l’intervention du psychothérapeute. C’est durant le temps de l’intervention que ce point de narration, fugace et fulgurant, va être invité à se déployer et à prendre de plus en plus de temps! L’art du thérapeute consistera à inviter à ce déploiement temporel, au rythme du système familial, tout en acceptant que chaque système familial présente toujours une orientation temporelle préférentielle, qui va mener à une polarisation privilégiée soit vers le passé, soit vers le présent, soit vers le futur (Courtois, 2002).

La troisième intersection que nous repérons concerne le degré de synchronie-asynchronie entre les différents temps individuels – incluant le temps spécifique au psychothérapeute – et le temps du système thérapeutique. Nous faisons l’hypothèse que ce temps thérapeutique sera presque obligatoirement, construit autour d’un temps chaotique, caractérisé par une succession de crises. Ce constat, issu de notre clinique, peut s’expliquer par la multiplicité des systèmes mis en présence, mais également par la constellation symptomatologique spécifique au traumatisme crânien (troubles mnésiques, en particulier). Nous pouvons également repérer dans ce temps chaotique, un processus de répétition potentielle de l’événement traumatique, permettant au système familial de se réapproprier symboliquement, un sens possible au cataclysme humain que constitue la survenue d’un traumatisme crânien dans la trajectoire de vie d’un individu et d’une famille. Ici encore, ce sera la compétence du psychothérapeute à co-construire un temps synchrone, au travers des résonances du réseau thérapeutique, qui permettra au temps chaotique de libérer la créativité du système. Cette co-construction d’un temps synchrone est soumise, selon nous, à l’élaboration d’un temps ritualisé (temps de la « réunion de famille », temps de la réunion de l’équipe soignante, ...).

C’est à l’intersection de ce temps « tridimensionnel » que s’inscrit, pour nous, véritablement, le temps systémique, spécifique à la prise en charge des patients cérébrolésés et de leur famille.

Nous avons voulu mettre en évidence que c’est la co-lecture et la co- construction de l’histoire et de la rencontre des différents systèmes, qui permettra de dépasser la ou les crises, et de retrouver une dynamique satisfaisante. Par ailleurs, le thérapeute, dans sa mission d’ouvrir le champ thérapeutique, sera conduit à élargir ce champ tant dans l’espace, que dans le temps. Il le fera en tenant compte des différents systèmes en présence (famille, centre de réadaptation, environnement social et/ou professionnel,…) et en réintroduisant les notions de liberté et de « champ des possibles » dans le système thérapeutique mais aussi en respectant les temps relatifs à chaque système en présence et en s’appuyant sur les moments particulièrement privilégiés, le temps systémique. Le thérapeute sera alors dans la capacité de mettre en place un contexte thérapeutique permettant aux uns et aux autres de se situer et d’évoluer dans un confort sécurisant, tout en autorisant la réintroduction de l’aléatoire et de la responsabilité dans l’événement constitué par le traumatisme crânien.

Penser le traumatisme crânien dans cette complexité multidimensionnelle espace-temps permet une meilleure compréhension de la souffrance des vécus post-traumatiques qui s’entrechoquent mais laisse aussi jaillir les ressources disponibles aux systèmes pour entrevoir des perspectives « d’à-venir ».