Nous avons toujours affaire à un nombre considérable de paramètres, dont un grand nombre nous sont inconnus, et ceux que nous pouvons repérer inter-agissent selon des modèles en réseaux au sein desquels on peut distinguer des réactions circulaires, des phénomènes de convergence (plusieurs facteurs contribuant à un même effet), et des hiérarchies difficiles à démêler.

Ceci est à la fois compliqué et banal. Bien d’autres champs de la connaissance offrent une complexité comparable. Pensons par exemple à la météorologie ou à l’économie pour prendre des réalités familières.

La réaction la plus banale devant la nécessité d’analyser ce type de situation est de bâtir des théories simplificatrices qui soulagent l’insécurité engendrée par le manque de maîtrise. On peut ainsi effacer la part de l’inconnu, et si on repère une relation apparemment significative entre deux faits, s’en tenir là, en évitant de poursuivre une exploration aléatoire.

Depuis longtemps, je pense qu’un excellent entraînement à la pratique de la psychiatrie infantile est la lecture de romans policiers. Je veux parler, bien entendu, des romans rationnels à énigme si bien illustrés dans la littérature anglaise du genre.

Au début de l’histoire, nous sommes en général entraînés sur une fausse piste, suggérée par un certain nombre d’indices. C’est la première théorie simplificatrice. Par exemple il est établi qu’un personnage a menti et attire ainsi les soupçons. Ce n’est qu’ultérieurement que ces mêmes indices peuvent être interprétés tout autrement dans un contexte modifié par la poursuite de l’exploration. On s’aperçoit par exemple que le premier suspect avait des raisons de cacher certains faits qui n’ont rien à voir avec le crime.

Dans la pratique clinique, cela peut donner par exemple ceci :

Une famille m’est adressée par un service de consultation pédopsy-chiatrique en vue d’une thérapie familiale. Ce projet est justifié par les faits suivants : La fille aînée, âgée de dix ans, (elle a une sœur cadette), est de plus en plus opposante et agressive, surtout vis-à-vis de sa mère, et manifeste un dégoût scolaire. Elle est en cinquième année primaire et ses résultats sont moyens. Le seul test qui a été fait est un contrôle du Q.I. (W.I.S.C.) qui est au- dessus de 130. La mère est extrêmement tendue et se dit sujette à des crises dépressives répétées. Nous constatons donc que nos collègues ont tiré de ces indices :« troubles du comportement, conflits avec la mère, dégoût scolaire, Q.I. élevé, mère chroniquement déprimée » une théorie psychogène interactionnelle familiale de cette situation. En fait, nous sommes là devant le premier faux suspect du crime, et le roman n’est pas terminé.

Une conversation avec cette petite fille m’a permis de mettre en évidence qu’elle était profondément frustrée par la médiocrité de ses résultats scolaires qui ne reflétaient pas ses efforts de travail. Un coup d’œil sur ses cahiers et un essai de lecture suggéraient fortement une ancienne dyslexie-dysorthographie spontanément compensée, mais insuffisamment, grâce à des moyens intellectuels élevés. Un examen logopédique a confirmé ce diagnostic et une rééducation entreprise avec succès.

Bien sûr, l’état psychique de la mère contribuait à la décompensation de l’enfant et à l’ensemble de la conflictualité familiale, mais les relations de causalité entre les différents facteurs présentaient une configuration nouvelle imposant une modification des stratégies thérapeutiques. On pouvait supposer par exemple qu’une mère plus sereine et disponible aurait pu mieux observer les difficultés de sa fille, lui offrir une meilleure écoute, et chercher plus rapidement une aide appropriée. Le père, sans doute préoccupé par l’état de sa femme, était tout aussi peu efficace vis-à vis de sa fille. Les troubles d’apprentissage, à eux seuls, n’expliquaient pas la forme « caractérielle » des réactions de celle-ci.

Nous voyons donc que les premiers indices repérés ne doivent nullement être négligés, mais replacés dans une hiérarchie appropriée dans l’enchevêtrement des causes et des effets.

Une autre occurence fréquente est le phénomène des causes convergentes.

Par exemple, une famille m’amène un enfant perpétuellement insatisfait, ce qui entraîne des conflits répétitifs. Ceux-ci tournent souvent autour du problème de la tenue à table. Je suis étonnée de la dramatisation, surtout par la mère, d’une situation relativement banale. J’ai l’occasion de mettre en évidence une coordination motrice fine un peu retardée chez ce petit garçon, mais ce léger symptôme prend un poids particulier étant donné la persistance d’un conflit entre la mère et la grand’mère maternelle. Cette dernière était perçue par sa fille comme réprouvant son divorce d’un premier mari et son remariage avec le père de ce petit garçon. Les enfants de ce deuxième mariage avaient implicitement pour mission de prouver à la grand’mère que tout était parfait. On aperçoit aisément ici les racines et prolongements en sens divers de ce type de situation.

J’ai rapporté ici ce cas bénin, qui s’est résolu très rapidement par l’élucidation des facteurs en cause, pour mettre en évidence un schéma que nous retrouvons très fréquemment dans des situations beaucoup plus lourdes et complexes où divers éléments, parfois fortuits, convergent et se renforcent les uns les autres dans leurs effets pathogènes.

Nous pouvons observer au passage la nécessité d’investiguer différents niveaux.

Le schéma des causes convergeantes peut nous aider à comprendre un phénomène qui peut être troublant, c’est l’effet thérapeutique de l’élucidation de vérités incomplètes. Si A +B provoquent C, et que nous ignorons B, il peut arriver que l’élucidation de A suffise à modifier C. On peut d’ailleurs se demander si nous ne sommes pas le plus souvent dans une situation où une série de facteurs sont inconnus, mais où l’intervention sur des facteurs repérables suffisent à modifier une pathologie.

Pour être plus concret, voyons un exemple : J’ai été sollicitée à propos d’une petite fille d’une dizaine d’années qui souffrait de symptômes d’anxiété aigus. Sans entrer dans les détails de cette observation, je peux en dire que cette enfant vivait de façon très conflictuelle sa rivalité avec sa mère, avec une forte répression de l’agressivité. Une interprétation œdipienne très classique, explicitant cette rivalité quand elle prenait plaisir à être seule avec son père, a permis une disparition très rapide des symptômes.

À partir de là, il était tentant de s’arrêter à une théorie de cause à effet linéaire entre le fantasme œdipien inconscient et les manifestations d’anxiété. L’accentuation du conflit semblait en rapport avec des circonstances particulières, liées à une absence temporaire inhabituelle de la mère. Je n’avais à ce moment-là aucune raison de remettre en question ma théorie, d’autant plus que j’ai appris peu après que cette enfant évoluait de façon satisfaisante, sans récidive de ses troubles.

Plusieurs années (6 ou 7) après cet épisode, j’ai été consultée par la mère à titre personnel. Elle m’a parlé alors d’une crise grave et secrète qu’elle avait vécue des années auparavant, et je me suis alors rendu compte de la correspondance chronologique entre les crises de la fille et de la mère. Il y avait là des éléments susceptibles de provoquer une résonnance fantasmatique inconsciente entre mère et fille, et cela apportait un éclairage bien plus complet sur l’épisode initial.

Il se fait que j’ai eu l’occasion de suivre un autre cas présentant des caractéristiques comparables de circulation fantasmatique inconsciente entre une fille et sa mère, que je n’ai eu l’occasion de comprendre que bien longtemps après qu’une interprétation forcément incomplète de ma part ait dénoué une crise de la fille.

J’ai pu en conclure que lorsqu’on intervient en un point d’un système complexe dont on n’aperçoit qu’une partie, on modifie un équilibre global dans un sens souvent imprévisible. Dans ces deux cas, ce que j’ai pu interpréter était juste mais incomplet. Il est probable que la réaction positive des filles à mon intervention ait rassuré et déculpabilisé les mères, et que ceci a permis de sortir d’un cercle vicieux dont j’ignorais l’existence.

Nous voyons ici combien il faut être prudent dans nos appréciations de la causalité des phénomènes psychiques.

Parmi les nombreux pièges logiques que nous tendent nos investigations dans le champ de la psychopathologie, l’inversion des relations de cause et d’effet me semble un accident particulièrement fréquent.

Il faut une longue pratique pour démêler l’écheveau des interactions circulaires qui aboutissent à la plupart des tableaux psychopathologiques un peu complexes. Ainsi, lorsque nous voyons arriver dans notre cabinet de consultation un enfant insupportable escorté d’une mère exaspérante se disputant avec un mari complètement dépassé, il faut parfois beaucoup de lucidité pour surmonter un premier mouvement de contre transfert qui risque de nous entraîner dans des fausses pistes.

Nous pouvons alors nous demander comment ils en sont arrivés là, quelle détresse vécue par chacun a pu les pousser dans cette impasse.

L’exploration minutieuse du développement de l’enfant et de l’histoire de la famille est de la plus haute importance. En écrivant ceci, j’éprouve une certaine gêne à exprimer une telle évidence, mais mon activité de superviseur me montre continuellement que ce travail est bien fréquemmment négligé.

Souvent, j’ai ainsi pu mettre en évidence des caractéristiques de l’enfant qui ont inquiété les parents et provoqué des relations d’autant plus conflictuelles que les faits en cause étaient mal compris.

Par exemple, un bébé agité, petit mangeur, dormant peu, sans qu’il y ait là d’élément franchement pathologique, peut induire chez une jeune mère fragile une anxiété qui enclenche un cercle vicieux pathogène. Le destin de ce trouble relationnel va dépendre de l’ensemble des relations qui se tissent entre cette mère, le père, les autres enfants éventuels, les grands parents et le milieu social proche. Nous avons affaire évidemment aussi au monde intérieur de chacun des protagonistes et à un ensemble de résonnances fantasmatiques entre les uns et les autres. Si par malheur l’enfant donne des signes de troubles du développement, cela peut entraîner des conflits rapidement inextricables.

Je me rappelle une mère d’un enfant instable psycho-moteur qui me disait : « docteur, mon fils m’a repoussé dès sa naissance, il a refusé mon sein. » Ce garçon devait avoir un léger retard de la coordination motrice de la zône orale qui rendait la têtée difficile au début de la vie. Malheureusement, il ne s’était trouvé personne à ce moment-là pour aider cette mère à dépasser ce moment pénible qui mobilisait sa fragilité narcissique et déclenchait des mécanismes projectifs qui se sont révélés redoutables dans la suite.

J’ai pu observer à de multiples reprises combien cette mise en perspective historique de l’histoire d’une famille autour d’un enfant problématique pouvait provoquer de soulagement. Le fait de reconnaître que leur enfant les a confrontés à des réactions difficiles à comprendre et à maîtriser peut lever une partie de leur culpabilité en leur montrant qu’ils n’ont pas créé, par exemple, ce retard du langage, cette agitation permanente, ou cette grande maladresse, mais qu’ils y ont réagi comme ils le pouvaient, de façon pas toujours adéquate, sans doute, selon leurs possibilités du moment. Ce minutieux travail d’élucidation peut alors être le point de départ d’un remaniement des relations perturbées.

Nos patients ont eux mêmes leur propre théorie sur les causes de leur souffrance.

Un garçon de 7 ans me disait : « c’est parce que je ne sais pas bien lire que mes parents divorcent ? « La mère se demandait si la dyslexie de son fils n’était pas provoquée par cette séparation.

J’ai vu bien souvent des parents persuadés que les difficultés scolaires de leurs enfants étaient provoquées par leur conflits de couple, ce qui peut être en partie vrai mais ceci permet de masquer de réelles difficultés de développement.

L’instabilité psycho-motrice se prête particulièrement à l’établissement de cercles vicieux.

Une longue pratique m’a amenée à la conviction qu’il y a le plus souvent un élément constitutionnel à la base de cette instabilité, qui pousse ces enfants à réagir sur le mode de l’impulsivité et de l’agitation à toute situation excitante.

J’ai vu exceptionnellement des parents doués qui arrivaient à ne pas conflictualiser cette tendance, et pouvaient ainsi maintenir dans des limites acceptables une instabilité pas trop grave. Mais dans la plupart des cas, il se développe des conflits inextricables qui peuvent impliquer tout le groupe familial. On peut alors avoir facilement l’illusion que l’agitation incontrôlable d’un enfant a été causée par l’un ou l’autre facteur pathogène repérable, qui devient effectivement un déclencheur de symptôme.

Nos efforts thérapeutiques doivent nécessairement porter sur l’élucidation de toutes les interactions perturbées dans l’espoir de les faire évoluer, et là, la reconnaissance de la part des difficultés initiales de l’enfant me paraît capitale.

Une autre situation que j’ai rencontrée souvent avec des enfants jeunes présentant des dysharmonies de développement est une mauvaise évaluation des liens de causalité entre anxiété psychotique et troubles cognitifs. Ceci est d’ailleurs une des questions les plus difficiles de la clinique psychiatrique de l’enfant.

Nous avons souvent un tableau clinique complexe comportant des troubles de l’organisation de la pensée, une instabilité de l’attention, et des manifestations d’anxiété qui peuvent prendre une forme phobique, ou une allure psychotique. Par exemple, certains de ces enfants présentent des conduites de retrait, de repli sur soi, qui suggèrent éventuellement une composante autistique, ou bien un refuge dans l’imaginaire au détriment de la perception de la réalité. Je pense ici à des enfants de moins de 6 ou 7 ans pour lesquels se pose un problème d’orientation scolaire.

La situation se complique parfois de troubles de comportement dans le registre agressivité-opposition.

Ces enfants sont le plus souvent intestables à l’aide des instruments psychométriques habituels, à la fois en raison des troubles de l’attention et d’une fréquente réaction d’opposition.

Les psychologues qui tentent d’évaluer leurs capacités cognitives ont alors souvent le sentiment que celles-ci doivent être plus élevées que ne l’indique le résultat des tests, mais sont entravées par des facteurs affectifs. Les conflits avec toutes les personnes de l’entourage, quasi inévitables dans de telles situations, viennent conforter cette opinion.

J’ai eu l’occasion d’observer l’évolution de ce type d’enfant dans une institution leur offrant un enseignement adapté et des démarches thérapeutiques individuelles.

J’ai pu constater que le mileu scolaire ajusté à leurs possibilités amenait parfois rapidement, avant que la prise en charge individuelle ait pu raisonnablement produire cet effet, une régression importante des symptômes liés à l’anxiété, y compris ceux que l’on pouvait qualifier de psychotiques. Dans la suite, la prise en charge individuelle, (il s’agissait en genéral d’un abord très global du type « thérapie de développement »), permettait de mieux comprendre comment un cadre éducatif et pédagogique offrant des repères clairs et compréhensibles soulageait ces enfants d’un vécu angoissant lié au manque de maîtrise dans leur relation au monde extérieur.

Cette labilité des symptômes à allure psychotique pose une question fondamentale d’étiologie.

Il me semble que nous pouvons être en présence de deux phénomènes différents.

Certains enfants présentent des déficiences cognitives et/ou psychomotrices liées au départ à une condition du développement cérébral. Les causes sont parfois repérables, mais souvent elle ne le sont pas. Des signes discrets de retard du développement de la maturation du cortex cérébral viennent fréquemment conforter cette hypothèse. (Syncinésies, dysgnosies digitales, dyspraxies fines etc.)

Cette condition a pour conséquence un certain retard dans l’acquisition des compétences qui permettent à un enfant de compenser les inévitables frustrations qui jalonnent toute vie humaine.

Par exemple, dès qu’un enfant est capable d’enregistrer et de mémoriser des séquences de perceptions qui se répètent avec une certaine régularité et sont annonciatrices d’une satisfaction attendue, comme les préparatifs d’un repas, il peut anticiper le plaisir à venir et supporter une certaine attente sans anxiété. Cette évolution normale peut évidemment être entravée par un mauvais ajustement de l’environnement : temps d’attente trop long, manque de régularité ne permettant pas le repérage de séquences répétitives, mais elle peut l’être aussi par une mise en place plus tardive des discriminations perceptives, et des capacités d’attention et de mémoire. Lorsqu’un facteur de ce type intervient, ces sujets sont donc plus longtemps dépendants de la qualité de l’ajustement du milieu à leurs besoins et leurs possibilités. Ils risquent donc d’induire des réponses inadéquates de leur entourage et ceci peut engendrer très rapidement de redoutables cercles vicieux.

Les états dysphoriques provoquent des excitations non maîtrisables et donc désorganisantes qui accentuent les déficits initiaux. Le destin de ces sujets va dépendre de la capacité de leur entourage à maintenir une relation suffisamment adéquate mais aussi de l’importance de leur atteinte cognitive.

Dans les cas où nous pouvons offrir à l’enfant et à sa famille un ensemble de conditions thérapeutiques favorables, nous avons une chance de voir s’effacer une bonne partie des complications affectives, y compris des manifestations pseudo-psychotiques parfois spectaculaires, mais on observe alors de façon plus claire les handicaps ou retards d’ordre intellectuel.

Dans d’autre cas, rien ne suggère une déficience cognitive au départ. Peut-être peut-on soupçonner une grande sensibilité de l’enfant à tous les stimuli. Les symptômes psychotiques sont très difficilement mobilisables et le contact est particulièrement difficile. Les atteintes cognitives, quand elles sont présentes paraissent plutôt des conséquences d’une indisponibilité, du trouble de la relation avec le monde extérieur qui engendre des mécanismes de défense invalidants qui vont du retrait dans un monde imaginaire plus ou moins fermé à une désorganisation psychique qui détruit la pensée elle-même.

Ici, nous sommes dans le champ de la psychose vraie. Il faut bien avouer que son déterminisme nous échappe encore largement malgré toutes les hypothèses psychogènes que les interactions perturbées autour de tels enfants ont pu suggérer.

Il faut parfois un temps d’observation long, de l’ordre d’une année, avant que l’on puisse poser un diagnostic précis et avoir une idée du pronostic à plus long terme. Encore faut-il avoir pu réduire de façon suffisante les facteurs aggravants qui entretiennent les cercles vicieux pathogènes. Il est donc nécessaire de mettre en place un cadre thérapeutique qui prenne en charge l’ensemble des problèmes : pédagogie adaptée, prise en charge individuelle, travail avec les familles etc.

Je pense ici à un exemple clinique particulièrement démonstratif. Il s’agit d’une petite fille de six ans qui épuisait sa famille par ses exigences et son agressivité. Son instabilité était extrême et ses performances très pauvres. Elle avait été prise en charge, sans grand succès, par une thérapeute du développement, mais fréquentait toujours une classe de troisième maternelle normale où elle ne s’intégrait pas du tout. Les troubles de comportement se sont considérablement réduits dès qu’elle a été placée dans une petite classe d’enseignement spécial où elle bénéficiait d’un soutien individuel. À un moment donné, elle est redevenue beaucoup plus difficile, et il est apparu que les autres enfants de son groupe avaient fait des progrès dans les apprentissages dont elle-même était incapable. Il a fallu alors la déplacer dans une école moins exigeante sur le plan pédagogique mais très stimulante dans des activités concrètes. Elle a retrouvé alors sa joie de vivre et la fierté de ses réalisations.

Ces considérations ont évidemment des conséquences sur notre conduite thérapeutique.

Il me semble que nous nous trouvons souvent dans la situation d’un garagiste qui serait confronté à une voiture dont les quatre pneus seraient crevés. Il tombe sous le sens que s’il ne répare pas les quatre pneus, la voiture n’a aucune chance de redémarrer.

Or, beaucoup de thérapeutes se comportent comme si on pouvait toujours essayer d’en réparer un, puis un autre si ça ne va pas avec le premier, etc.

En l’occurence, selon la formation ou l’idéologie des uns et des autres, on entame une psychothérapie en laissant un enfant vivre un échec scolaire quotidien, ou on entreprend une rééducation logopédique en ne touchant pas à des conditions familiales désastreuses, ou on propose une démarche familiale sans se préoccuper de troubles d’apprentissage invalidants… et j’en passe.

Il semble que ceci découle notamment d’un manque d’intégration de modèles épistémologiques adaptés à la complexité de notre champ d’étude.

Cette réflexion sur les relations de causalité dans la clinique pédopsychiatrique ne serait pas complète sans un examen du rapport entre les étiologies organiques et psychiques qui ont alimenté tant de débats stérilisants.

Quand on invoque une origine organique à un trouble psychique, on ne pense pas toujours à la chaîne compliquée de phénomènes qui relie un plan à l’autre.

Pensons par exemple au vécu subjectif d’un enfant dont les coordinations motrices s’organisent avec retard, ou restent déficientes de façon permanente. Il y a évidemment une très grande variété de situations cliniques qui peuvent se présenter dans ce secteur, mais elles ont toutes en commun de priver l’enfant, à des degrés divers, d’un plaisir de maîtrise qui contribue normalement à la constitution des assises narcissiques. Se sentir bien dans son corps, pouvoir en construire une représentation, expérimenter des manipulations d’objets de façon volontaire en produisant un effet recherché ou fortuit, voilà des fonctions essentielles dans l’établissement de la cohérence et de l’investissement du moi.

Bien entendu, les conséquences d’un trouble du développement dans un secteur vont dépendre des possibilités de compensation par d’autres fonctions, et de l’adéquation du milieu. À ce propos, il me semble qu’on néglige bien trop souvent, dans les équipes travaillant en pédopsychiatrie, l’examen psychomoteur fin et détaillé qui apporte des données très précieuses dans bien des troubles narcissiques.

J’aimerais évoquer ici le vécu des enfants hyper- excitables et hyper-kinétiques (les deux vont souvent de pair). Lorsqu’on a l’occasion d’établir un contact suffisamment prolongé avec de tels sujets, ils expriment leur malaise de subir une excitation interne qui prend des allures de persécution, et de ne pouvoir maîtriser leurs réactions impulsives. Il semble bien qu’il y ait là une condition organique qui prédispose à des difficultés d’intégration psychique, mais celles-ci sont tellement surchargées par les cercles vicieux pathogènes à la fois intrapsychiques et interactionnels qu’il est le plus souvent difficile de démêler l’enchevètrement des causes et des effets. On peut néanmoins comprendre l’action parfois spectaculaire de la rilatine, là où les facteurs pathogènes associés, non neurologiques, ont pu être suffisammant réduits.

Nous voyons bien, dans ces cas, la complémentarité des approches neurologique et psychologique.

La pratique de la pédopsychiatrie devrait nous immuniser contre les dangers de la pensée unique.