J’envisagerai cette question par rapport à deux projets législatifs distincts, l’un proposé par le pouvoir fédéral, les « réseaux et circuits de soins », l’autre par le pouvoir régional, le « décret cadre pour les services ambulatoires », qui nous amènent à préciser davantage notre positionnement vis à vis de la psychiatrie et de l’aide sociale. Ce positionnement me paraît intéressant à envisager à partir d’une réflexion sur notre identité professionnelle dans le cadre du travail en équipe pluridisciplinaire. Cette démarche met en tension la question des différences, différences idéologiques, différences institutionnelles, et au bout du compte, différences individuelles souvent occultées ou réduites à des questions de pouvoir qui évacuent plus qu’elles n’aident à traiter la reconnaissance d’identités professionnelles différenciées.

D.W. Winnicott (1971)

Santé mentale ? Que nous veut ce binôme peu engageant censé identifier nos services ?

Cette « santé mentale » ne porte-t-elle pas le stigmate de ce dont elle voudrait se distancier, la maladie mentale ? N’est-elle pas, comme cette dernière, profondément marquée par une époque, celle de la psychiatrie asilaire ? Peut-être faut-il se demander ce qui, de la préoccupation hygiéniste, avec sa connotation moralisatrice, se trouve occulté dans le terme de santé mentale ?

Nos « services de santé mentale » ont en effet été désignés, à leur origine, comme « dispensaires d’hygiène mentale ».

Ces dénominations méritent qu’on s’y arrête un instant : elles sont constituées de l’accolement de deux catégories de concepts, la première représentant une modalité d’action, la seconde l’objet sur lequel porte l’action.

En 1975 (3), les « dispensaires d’hygiène mentale » deviennent des « centres de santé mentale », pour se transformer dans le décret de 1995 (5) en « services » de santé mentale. Il n’est pas inintéressant de noter que la notion de « centre » ( « lieu ou diverses activités sont groupées » (9)) fait appel à une référence spatiale, à une localisation, tandis que celle de service (« organisation chargée d’une branche d’activités correspondant à une fonction d’utilité sociale » (9)) est liée à l’idée de l’exercice d’une fonction qui n’est pas nécessairement localisée en un lieu.

Quoiqu’il en soit, le Centre ou le Service qui succèdent au Dispensaire, tombé en désuétude, sont plus neutres que ce dernier quant à la détermination de leur objet comme appartenant au champ de la médecine.

La notion d’hygiène, de par sa proximité avec l’idée de propreté, évoque une qualité de surface. L’absence d’hygiène est liée à l’idée de laisser aller : elle résulte de l’incurie d’un individu, de son manque de soin pour son corps ou pour son environnement ; elle amène l’idée d’infection, de contagion. Par ailleurs, la définition du Robert place l’hygiène du côté de l’activité, du faire : « ensemble de pratiques », « ensemble de mesures », « ensemble de moyens ».

Le mot « santé », du latin sanus, « sain », est défini comme 1° bon état physiologique d’un être vivant, fonctionnement régulier et harmonieux de l’organisme pendant un temps appréciable (indépendamment des anomalies ou des traumatismes qui n’affectent pas les fonctions vitales : un aveugle, un manchot peuvent avoir la santé) ; 2° fonctionnement plus ou moins harmonieux de l’organisme sur une période assez longue ; 3° équilibre et harmonie de la vie psychique ; 4° état de complet bien-être physique, mental et social et qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité.

Santé publique, connaissances et techniques propres à prévenir les maladies, à préserver la santé, à améliorer la vitalité et la longévité des individus par une action collective (mesures d’hygiène et de salubrité, dépistage et traitement préventif des maladies, mesures sociales propres à assurer le niveau de vie nécessaire). (9)

Le terme de santé évoque ainsi un état interne du corps qui s’inscrit dans une durée, et qui n’est pas nécessairement lié à l’intégrité de ce corps [2].

À travers cette ébauche d’analyse sémantique, on peut dire que le passage du concept d’hygiène à celui de santé correspond à un déplacement de la surface corporelle, qui est de l’ordre du perceptif (et en particulier du visuel et de l’olfactif) et de l’objectivité (associée à une idée d’instantanéité), vers le fonctionnement corporel, qui est de l’ordre de l’interprétation, du sens et donc de la subjectivité (intégrant une notion de temporalité).

Par ailleurs, en passant de l’hygiène, sous-tendue par une logique de l’action et de la volonté, à la santé, correspondant à l’idée d’un processus dynamique d’équilibre de forces internes évoluant dans le temps, s’introduit la représentation de quelque chose qui par essence échappe à la volonté de l’homme.

On peut conclure de cette incursion lexicale que, du dispensaire d’hygiène mentale au service de santé mentale, s’opère un double déplacement, de la maladie vers ce qui affecte le bien-être psychique, et d’un lieu de soins et de prévention des maladies mentales vers une fonction d’intérêt public relative à la prise en compte des facteurs affectant le bien être psychique. On peut donc en conclure que le champ des pratiques relevant du domaine de la « santé mentale » déborde largement celui de la psychiatrie ambulatoire.

L’institutionnalisation de cette psychiatrie publique ambulatoire se fera, dans la partie francophone du pays tout au moins, dans une perspective d’indépendance à l’égard des structures hospitalières, alors qu’en France, pays proche sur un plan culturel mais profondément marqué par une tradition politique centralisatrice, les pouvoirs publics lieront administrativement la psychiatrie publique ambulatoire aux anciennes institutions asilaires dans la politique de secteur.

De cette bipartition inaugurale, qui se trouvera accentuée par la séparation des compétences régionales et fédérales lors de la réforme de l’État belge (le financement des services de santé mentale relevant d’une compétence communautaire ou régionale, celui des hôpitaux des Ministères fédéraux des Affaires Sociales et de la Santé), découleront le développement et l’évolution indépendants des structures psychiatriques hospitalières et ambulatoires, l’installation de fonctionnements hétérogènes, une méconnaissance ou une ignorance des contraintes respectives, ainsi que des réflexes de méfiance fondés sur le présupposé – et parfois la réalité – de conflits d’influence en termes de choix politiques et financiers.

D’autres facteurs interviendront pour creuser le fossé : d’un côté, la tendance des hôpitaux à fonctionner en circuit fermé, dans une culture institutionnelle de l’autosuffisance ; l’influence croissante des modèles biologiques et comportementaux dans les hôpitaux universitaires, prenant le relais du spectre asilaire comme figure emblématique de l’aliénation hospitalière aux yeux de cliniciens de « l’ambulatoire » fidèles aux concepts d’une psychanalyse revue et corrigée par le mouvement de l’antipsychiatrie, par la prise en compte des dimensions « systémiques » ainsi que du poids de la réalité sociale dans les dynamiques individuelles et familiales. De l’autre côté, un style souvent perçu par les hospitaliers comme « donneur de leçon » de cliniciens du secteur ambulatoire intimement persuadés de détenir le monopole du respect de l’autonomie et de la « subjectivation » du patient, une revendication d’indépendance tendant à occulter la nécessité d’inscrire son action dans une logique de service public, une culture de la démocratie institutionnelle alimentant la résistance au changement ainsi qu’une certaine méconnaissance de l’évolution des réalités cliniques, sociales et politiques. Au delà des relations professionnelles fructueuses qui se nouent de ci de là entre cliniciens hospitaliers et ambulatoires, ces cloisonnements sont entretenus par l’absence de circulation des professionnels entre les structures hospitalières et ambulatoires ; il est exceptionnel que des cliniciens travaillent pour une part de leur temps à l’hôpital, et pour une autre part dans un service de santé mentale, du fait de l’absence de projet et de politique communs bien plus qu’en raison de difficultés administratives. Lorsqu’une telle circulation des professionnels existe, celle des patients se fait beaucoup plus facilement, parce qu’une connaissance effective des ressources et des contraintes respectives permet d’organiser des modalités fonctionnelles respectant une philosophie de travail commune qui permet aux patients de ressentir une réelle continuité des prises en charge.

On touche ici à une autre dimension de la « différence » entre les services de santé mentale et la psychiatrie hospitalière : tandis que cette dernière s’inscrit dans une logique à la fois médicale (et ce d’autant plus qu’elle cherche à adopter voire à caricaturer les modèles de la médecine expérimentale) et financière (l’exigence de rentabilité y étant devenue un déterminant prioritaire de l’organisation des soins), les équipes des services de santé mentale cherchent souvent confusément, tantôt du côté de l’action sociale, tantôt du côté de la psychanalyse, une idéologie du « travail en santé mentale » qui ne se réfère plus à l’art de guérir. Cette démarche, qui peut à l’occasion prendre la forme d’une contestation des représentants diplômés du « pouvoir médical », traduit à mon sens l’existence d’une véritable question d’identité professionnelle qui se pose aux membres des équipes de psychiatrie, qu’elles soient hospitalières ou ambulatoires, mais que la hiérarchie médicale établie de longue date au sein des structures hospitalières occulte davantage. Cette question d’identité professionnelle, que nous tenterons d’approfondir à la fin de cet article, revient à se demander si la démarche clinique du psychiatre (analyse sémiologique, diagnostic, indication thérapeutique) constitue le modèle unique vers lequel doivent nécessairement tendre, sans jamais pouvoir y prétendre de plein droit, les pratiques des membres non médecins de l’équipe pluridisciplinaire. D’une certaine manière, les collaborations entre hôpitaux et structures ambulatoires exacerbent cette question, dans la mesure où, bien souvent, les psychiatres sont les seuls cliniciens qui ont connu, au moins pendant leur formation, la réalité hospitalière, et peuvent donc plus facilement s’y identifier ; de plus, le statut de médecin facilite l’intégration dans des équipes d’hôpital général, intégration qui demande plus de créativité pour les psychologues et assistants sociaux, a priori étrangers aux repères d’identité professionnelle existant à l’hôpital.

Du côté francophone, et à Bruxelles en particulier, ces projets ont suscité une vive émotion, notamment parmi les professionnels des services de santé mentale. En effet, le concept de travail en réseau leur était familier de longue date, puisque son apparition remonte à la fin des années soixante dans le sillage du mouvement de l’antipsychiatrie et de la désinstitutionnalisation. Or, voilà que ce concept, à partir duquel s’étaient développés un certain nombre de dispositifs « alternatifs » à la limite de la psychiatrie ambulatoire et de l’action sociale, se trouvait repris, dans un sens complètement différent et pour conforter leur pouvoir, par ces mêmes institutions dont il était censé promouvoir la disparition !

De plus, les pratiques de réseau, si l’on entend par là le fait pour des cliniciens de faire appel à un large éventail de professionnels et d’institutions pour mettre en œuvre, au cas par cas, les traitements et les prises en charge les plus adaptés à la situation et à la demande des patients, constituent depuis longtemps une modalité de travail très répandue à Bruxelles, du fait notamment de la diversité des initiatives développées par les professionnels de terrain, dans les limites souvent étriquées des financements régionaux.

Précisément, sous cet angle du nerf de la guerre, les modalités d’application envisagées de ces nouveaux « réseaux et circuits » signifiaient très concrètement une absence de moyens financiers supplémentaires pour la région bruxelloise, dans la mesure où celle-ci ne dispose pas de lits excédentaires permettant une reconversion, et où les mécanismes de compensation inter-régionaux envisagés brillaient par leur parcimonie.

Il s’est avéré que les autorités fédérales, dans leur volonté de légiférer, se sont heurtées au fait qu’elles sortaient de leur champ de compétences en empiétant sur celui des communautés et des régions (8). Il n’en reste pas moins que ces projets, qui referont vraisemblablement surface sous une forme un peu différente dans quelque temps, mettaient le doigt sur un aspect de l’impasse dans laquelle se trouve la politique de santé mentale, du fait de l’impossibilité structurelle actuelle de repenser globalement les dispositifs de soins hospitaliers et ambulatoires pour les adapter à l’évolution des pratiques cliniques. L’enjeu est en effet, pour les autorités publiques, de définir avec les professionnels, sur base d’études documentées, les structures de soins à développer ou à créer dans chaque région, de trouver des modes de financement adéquats, en associant les ressources fédérales, communautaires et régionales, et enfin de sélectionner les projets qui réalisent une véritable mise en commun de ressources hospitalières et extrahospitalières, sous tendue par une conception homogène des objectifs et des méthodes de travail de leurs promoteurs.

Tous ces services ont en commun le fait qu’une partie, plus ou moins importante, de leurs activités, ont un caractère médical et sont organisées dans la perspective de la relation thérapeutique.

Cela suffit-il pour les ranger dans leur totalité du côté du soin ? Cette question est complexe et nécessite une réflexion nuancée. Elle détermine en tout cas la position qui sera adoptée à l’égard des services qui se situent dans le domaine de l’action sociale : centres d’action sociale globale, services non résidentiels du secteur de l’aide à la jeunesse, notamment.

L’ensemble de ces services ont en commun de chercher à intervenir, dans une visée de soins ou d’aide, au niveau du bien-être psychique des personnes qui s’adressent à eux. Dans tous ces services travaillent des professionnels qui ont également en commun des formations spécifiques : assistants sociaux et psychologues. Enfin, tous ont vocation à travailler de manière pluridisciplinaire.

Cependant, ces services se différencient à la fois par leurs missions et leurs objectifs, par la composition de leurs équipes, par leurs méthodes de travail. Ceci implique qu’au delà de la qualification professionnelle de chaque clinicien, le cadre de travail du service imprime une spécificité de l’approche professionnelle qui détermine les limites des processus d’assistance, de traitement ou de prévention qui peuvent se déployer dans tel ou tel cadre.

J’ai ébauché ailleurs (11) une analyse des logiques (voire des idéologies) qui organisent respectivement les champs de la médecine et de l’action sociale (dans ses dimensions d’aide et de contrôle), en pointant la tendance de nos sociétés à récupérer du côté de l’aide sociale, et donc parfois aussi du côté du contrôle social, les pratiques cliniques centrées sur l’individu souffrant qui ne s’inscrivent pas dans les schémas formels de la médecine expérimentale. Pour résumer mon propos, je proposais de différencier le couple « besoin / aide » caractéristique d’une idéologie que je qualifiais, faute de terme plus approprié, d’« égalitariste », active dans le champ de l’aide sociale, et le couple « souffrance / soin » qui spécifie le champ des soins de santé. Tandis que le premier couple tend idéalement à une adaptation parfaite de l’aide au besoin, le second pose comme condition de l’efficacité thérapeutique l’existence d’un écart irréductible entre le soin et la souffrance. La relation psychothérapeutique, laissée pour compte de la recherche médicale et d’une certaine idéologie « scientiste », notamment en psychiatrie, est l’instrument spécifique qui permet l’élaboration thérapeutique de cet écart, fondateur de l’art de guérir, théorisé par la psychanalyse.

Cette distinction entre les concepts d’« aide » et de « soins » me semble pertinente pour dialectiser les rapports entre le champ de l’aide sociale et celui des soins de santé et contribuer à préciser leurs missions. Elle est cependant réductrice et donc insuffisante pour différencier dans la pratique les modalités d’action des services appartenant à ces deux champs : l’expérience quotidienne permet de constater qu’il y a souvent une dimension d’aide dans les pratiques de soins, et une dimension de soin dans les pratiques d’aide. Il n’y a pas de dichotomie stricte, mais plutôt un gradient d’aide et de soins, tant entre différents types de services qu’au sein même d’une catégorie donnée de services. Pour ce qui concerne le domaine de la psychopathologie, ce gradient est influencé, d’une part par les théories de référence qui organisent les pratiques (la psychanalyse se situant davantage du côté du soin, la prescription médicamenteuse ou l’approche comportementale du côté de l’aide – du moins dans la définition que j’ai proposée pour différencier ces deux concepts), mais d’autre part également par les capacités de symbolisation dont témoigne, à un moment donné, le fonctionnement mental d’une personne, patient ou usager.

Cette manière d’envisager la question nous amène à la représentation d’un continuum entre des services qui se situent quasi exclusivement du coté de l’aide, et des services qui se situent quasi exclusivement du côté du soin ; entre les deux, on trouve des services qui offrent des mélanges variés de ces deux ingrédients, et qui appartiennent tantôt au champ des soins de santé, tantôt au champ de l’aide sociale. La composition de l’équipe d’un service donné influence notablement ce gradient en question ; mais plus encore que la qualification professionnelle des membres de l’équipe, c’est le cadre d’accueil des patients – usagers tel qu’il se construit dans l’interaction de l’alchimie de l’équipe et des caractéristiques des demandes que celle-ci sélectionne, qui détermine le gradient « soin / aide ».

Ces considérations risquent cependant de plonger dans la perplexité les pouvoirs publics qui s’intéressent à juste titre à la question de savoir si les différents types de services qu’ils subsidient font effectivement ce pour quoi ils sont mandatés, et dans quelle mesure ils rencontrent, orientent ou accompagnent adéquatement la variété des formes de demandes qui arrivent à l’un ou l’autre endroit du dispositif sanitaire ou social. C’est en effet dans cette perspective que circule depuis plusieurs années dans les sphères politico-administratives en charge du secteur « santé » à Bruxelles l’idée d’un « décret cadre » pour les services ambulatoires, qui jetterait les bases d’une liaison fonctionnelle, à un niveau local, entre des services considérés comme complémentaires.

On peut craindre, cependant, dans la suite des développements qui précèdent, que la démarche politique sous-jacente à ce « décret ambulatoire » n’aboutisse à replacer les services de soins ambulatoires publics, et notamment les services de santé mentale, dans une logique « égalitariste » qui confondrait précisément le soin et l’aide, et viserait à faire correspondre aussi étroitement que possible l’aide aux besoins ; la souffrance dans une telle perspective se trouverait réduite à une injustice qui est subie ou à un besoin qui n’est pas rencontré, impliquant qu’une loi vienne pallier l’injustice, ou qu’une aide vienne répondre au besoin. Aide qui pourrait être apportée par divers professionnels, au nombre desquels les professionnels de la santé et surtout de la santé mentale.

Une telle démarche consacrerait la disparition ou du moins la marginalisation des soins psychothérapeutiques spécialisés au sein des services publics, du fait de leur non concordance tant avec les perspectives de l’action communautaire qu’avec celles d’une psychiatrie réduite aux critères d’efficacité des programmes de traitement biologico-comportementaux.

On peut également se demander si cette « logique ambulatoire » ne tendrait pas vers un positionnement des services de santé mentale comme services de proximité assurant prioritairement des fonctions de prévention, d’action communautaire et de médiation psycho-sociale, financées (dans le cadre d’une enveloppe fixée a priori) par les pouvoirs régionaux, tandis que les soins psychiatriques aigus et chroniques seraient assurés par des services hospitaliers, des polycliniques et des centres spécialisés financés (sur base d’un quota d’actes prestés) par la sécurité sociale fédérale. Dans une telle hypothèse, il y aurait une convergence de fait entre la politique fédérale des « réseaux et circuits de soins » et la politique régionale du « décret ambulatoire », chaque niveau de pouvoir recentrant ses compétences.

Cette question soulève celle de la spécialisation des services de santé mentale. Pour certains, tous les services de santé mentale doivent offrir à peu près la même gamme de services « de base » (l’accueil, l’analyse et l’orientation de toutes les demandes de personnes « en souffrance » pendant les heures « de bureau » ; la collaboration avec tout professionnel des champs de l’aide sociale, de l’enseignement, de la santé, identifié comme « intervenant médico-psycho-social), supposés convenir à toutes les situations, pour toutes les problématiques, à tous les âges … Deux types d’arguments soutiennent cette position : les premiers insistent sur l’importance d’un travail « de proximité », au plus près du « terrain », en situant les services de santé mentale dans une perspective d’action communautaire ; les seconds soulignent le risque de « saucissonnage » de la clinique en fonction de l’identification d’entités nosographiques plus ou moins contestables, de groupes supposés « à risque » ou simplement stigmatisés du fait de caractéristiques socio-culturelles ou ethniques, de problématiques socialement sensibles, voire de pratiques fondées sur des référents théoriques exclusifs d’autres approches.

Pour d’autres, il serait plus utile, compte tenu de la modestie des moyens dont disposent les services de santé mentale, qu’ils se coordonnent par zones géographiques et se répartissent, au sein d’un dispositif global, des missions spécifiques prioritaires nécessitant la mise en place de dispositifs d’accueil et de traitement adaptés à une série de demandes qui sont peu ou mal rencontrées.

Le décret de 1995 n’a pas véritablement abordé ce débat, et la question reste donc ouverte.

En pratique, la plupart des services de santé mentale présentent des modalités d’organisation du travail et une offre de services qui témoignent d’une histoire institutionnelle, de son évolution, et de son idéologie prévalente, bien davantage que d’une réflexion sur des objectifs de travail envisagés dans une perspective de santé publique. Le décret de 1995 entérine cette diversité, et énumère sans placer d’ordre de priorités toute une série non limitative de missions et d’activités thérapeutiques, préventives, de formation et de coordination que la petite taille des services ne permet à l’évidence pas de remplir. Cette politique qui, de manière délibérée ou non, mise sur les capacités d’autorégulation et d’auto-organisation des professionnels eux-mêmes, a eu pour conséquence par le passé la création de nouveaux services ambulatoires, sans lien structurel avec les services de santé mentale, pour répondre à des besoins manifestement non couverts : il en fut ainsi des Centres « SOS-Enfants » et des services actifs en matière de toxicomanie. Sur un simple plan géographique, l’inégalité de répartition des services de santé mentale qui pénalise les quartiers du nord et de l’ouest de Bruxelles pose une question à laquelle aucune réponse structurelle claire n’est donnée ; elle fragilise pour le moins la théorie des services de proximité ! On peut donc s’étonner de ce que n’ait pas prévalu une stratégie de santé publique assez peu contestable, qui consisterait à définir une norme minimale de personnel affectée aux services de santé mentale en fonction du nombre d’habitants de la zone géographique desservie.

La question de la mise en œuvre de réseaux de soins, ou celle du « décret ambulatoire », suppose l’installation de coordinations et de complémentarités structurelles entre différents types de services qui actuellement collaborent de manière informelle. Ces liens structurels peuvent, comme je pense l’avoir montré, compromettre sérieusement les pratiques cliniques du secteur des soins de santé mentale ambulatoires. Ce risque peut être raisonnablement réduit par une définition précise, service par service, du type de pratiques développées et surtout de la philosophie de travail des équipes pluridisciplinaires qui sous tend ces pratiques, permettant de les situer sur ce continuum de l’aide et du soin.

Une telle entreprise devrait se faire au sein de chaque catégorie de services, pour faire ensuite l’objet d’une mise en commun qui identifierait les complémentarités et les intersections dans les pratiques intra – et inter-sectorielles. Ce travail aurait en outre le mérite, dès lors que les moyens seraient donnés aux services d’y investir un peu de temps et d’énergie, d’ouvrir une série de réflexions sur les identités cliniques des équipes pluridisciplinaires.

Je laisserai dans un premier temps la fonction de secrétariat à l’écart de la réflexion, dans la mesure où il n’est pas admis par tous les professionnels – ou du moins pas traduit dans l’organisation interne du travail de tous les services – que cette fonction doive être considérée comme faisant partie intégrante de l’équipe clinique.

Une hypothèse préliminaire est à envisager : peut-on imaginer un service de santé mentale qui n’aurait pas de missions de traitement, mais seulement des missions de prévention ? Il s’agirait là d’aller jusqu’au bout d’une logique d’action communautaire. Les instruments et les théories de référence de ce type de travail me paraissent être ceux de la sociologie (12) : pour aller dans cette voie, il serait nécessaire de remplacer, au sein de l’équipe pluridisciplinaire, la fonction psychiatrique par une fonction sociologique. Il s’agirait dès lors d’une autre identité d’équipe, quel que soit le nom qu’on lui donne, avec des missions qui sortent de notre cadre de référence [3].

Je proposerais donc de partir des formations de base des cliniciens pour tenter de cerner l’identité du service de santé mentale en tant qu’institution ; de manière sommaire, on pourrait dire que :

Le point de convergence entre ces formations, c’est l’individu, dans ses relations à lui-même, aux autres, à l’organisation sociale. Ainsi, ce que partagent naturellement ces trois professions, leur lot commun, c’est bien l’accueil de personnes demandant l’intervention d’un tiers professionnel dans l’aménagement de leur vie relationnelle interne et externe.

L’équipe pluridisciplinaire est donc un espace d’intersection, centré sur l’accueil de demandes individuelles (qui peuvent être analysées le cas échéant comme émanant de systèmes familiaux ou institutionnels) ; l’intervention des professionnels consiste à organiser cet espace de manière à permettre un déploiement des significations conscientes et inconscientes (individuelles, familiales et groupales) qui sous-tendent une diversité de demandes [4]. L’organisation de cet espace d’intersection est ce qui peut être désigné comme le cadre de l’équipe pluridisciplinaire ; ce cadre peut être très différent selon les types de demandes que l’équipe souhaite accueillir. Il diffèrera également en fonction des références théoriques qui sous-tendent les pratiques. Je pense cependant que le facteur essentiel qui détermine la possibilité d’une mobilisation psychique, au delà des différences de modèles thérapeutiques mis en œuvre, est présent, de manière implicite ou explicite, dans toutes les approches, mais à des degrés divers. Ce facteur est théorisé par l’approche psychanalytique ; sa caractéristique fondamentale est d’offrir les conditions les plus appropriées (c’est à dire tolérables pour celui qui porte la demande) pour que s’opère, à travers la relation de soins, un décalage de la demande, décalage ouvrant la possibilité d’un accroissement de la capacité de liaison psychique (qui peut bien entendu se produire au sein d’une famille, d’un groupe ou d’une institution) de ce qui produit, constitue, ou représente, la souffrance sous-jacente à la demande.

À partir de là, l’équipe peut se concevoir de deux manières, qui ne sont d’ailleurs pas forcément exclusives :

La théorie psychanalytique a permis de conceptualiser des modèles établissant une continuité entre le fonctionnement normal, ses variations et la pathologie. Par la suite, les modèles comportementaux, cognitivistes et systémiques ont également balisé à leur manière ce terrain commun entre le domaine de la psychologie clinique et celui de la psychiatrie, ce que ne permettent pas jusqu’à présent les modèles biologiques, par rapport auxquels l’approche psychologique ne peut qu’être juxtaposée. Ceci signifie que, tout en conservant des champs de compétences spécifiques (prescription médicamenteuse, diagnostics organiques, pratique des tests psychologiques), la psychiatrie (à l’exception de la psychiatrie biologique) et la psychologie clinique disposent d’outils conceptuels leur permettant d’occuper le même espace, celui de l’étude et du traitement du fonctionnement psychique et du comportement humain, avec cependant des instruments de base (théories et pratiques médicales ou psychologiques) qui restent différents.

L’apport spécifique de l’assistant social s’intègre moins facilement dans une perspective d’interdisciplinarité, sauf à scotomiser ce qui lui est précisément spécifique, pour tenter de « l’assimiler » en suivant des formations adéquates permettant de « fonctionner » comme psychothérapeute. L’inconvénient d’une telle démarche, relativement fréquente et assez souvent « réussie » sur le plan de la stricte compétence psychothérapeutique, est que quelque chose se perd – ou du moins ne s’élabore pas – du côté de l’intégration de la réalité sociale dans les modèles de compréhension et d’intervention de l’équipe pluridisciplinaire.

Ce « quelque chose » nous fait dès lors défaut pour transformer une approche « compréhensive » des problèmes sociaux, qui ne permet pas de différencier le travail de l’assistant social au sein d’un service de santé mentale ou d’un service social (on parle maintenant de « centre d’action sociale globale »), en une démarche qui inférerait, à partir d’une analyse sémiologique des caractéristiques et des avatars de l’insertion du patient dans le lien social, des hypothèses dynamiques – orientant l’intervention thérapeutique – relatives aux interactions entre le fonctionnement individuel et/ou familial (voire institutionnel) et l’utilisation qui peut ou ne peut pas être faite des structures et dispositifs sociaux.

Cette notion « d’utilisation » m’amène à évoquer l’œuvre pionnière de Winnicott qui, pour ce qui concerne le champ psychanalytique, a posé quelques jalons, à mon sens décisifs mais jusqu’à ce jour non exploités, dans la direction que je viens d’introduire.

Un point très important pour notre propos est cette idée de Winnicott que « les expériences culturelles… apportent à l’espèce humaine cette continuité transcendant l’expérience personnelle ». L’expérience clinique avec des patients adultes qui perdent leur emploi, ou qui rompent ou perdent leurs liens avec leur groupe social d’appartenance, mais également avec des patients adolescents en rupture scolaire, ou rejetés par leur groupe de pairs, ou encore avec des patients qui se trouvent « entre » deux cultures ou deux groupes sociaux, nous montre quotidiennement l’impact d’une perte des assises « culturelles » sur l’équilibre identitaire, et les conséquences qui en découlent en termes de discontinuité du sentiment d’exister.

Il faut remarquer ici que j’étends ici la notion d’espace culturel, envisagée par Winnicott, à l’espace social au sens large, et en particulier aux modalités d’organisation des rapports entre les individus et les groupes sociaux et les institutions, en considérant que ces modalités d’organisation sont l’expression de traditions culturelles dans le sens plus restreint que visait Winnicott : « J’ai employé le terme d’expérience culturelle en y voyant une extension de l’idée de phénomènes transitionnels et de jeu, mais sans être assuré de pouvoir définir le mot « culture »… En utilisant le mot de culture, je pense à la tradition dont on hérite. Je pense à quelque chose qui est le lot commun de l’humanité auquel des individus et des groupes peuvent contribuer et d’où chacun de nous pourra tirer quelque chose, si nous avons un lieu où mettre ce que nous trouvons. Nous dépendons là d’un mode quelconque de conservation du passé. » (13).

N. Zaltzman (14) définit la notion freudienne de « Kultur » comme « cet ensemble de représentations inconscientes qui intercèdent entre l’homme et lui-même, entre chacun et les autres. Elle est ce que chaque histoire singulière transforme et ce qui traverse chacun ».

Envisager les aléas de l’inscription sociale d’individus ou de familles en souffrance psychique sous l’angle de la capacité d’utilisation des phénomènes transitionnels, et donc comme l’expression d’une pathologie du processus de différenciation soi-non soi, permet, à condition d’élaborer une grille de lecture fine des difficultés spécifiques d’utilisation par certains patients des instances et dispositifs sociaux, d’intégrer véritablement la dimension sociale à l’approche psychopathologique et de l’aborder dans une perspective thérapeutique et pas seulement de remédiation. Ceci suppose bien entendu une connaissance précise des fonctionnements administratifs et des institutions sociales, ainsi qu’une mise en perspective de ces fonctionnements en tant qu’expressions d’idéaux et de défenses collectives ; mais cela suppose également et peut-être surtout un intérêt pour la découverte de modes d’être et de penser étrangers à ceux qui assurent notre propre étayage identitaire, et donc une capacité à tolérer un vacillement narcissique au niveau de ses bases les plus archaiques, celles qui précisément s’appuient sur, voire se confondent avec le fonctionnement des structures sociales. Le développement de cette capacité, et son utilisation dans une perspective thérapeutique, dépend à la fois de facteurs personnels qu’une formation adéquate peut renforcer, et de l’existence d’un cadre institutionnel approprié tant au niveau des ses déterminants matériels qu’au niveau de ses constituants psychiques : il s’agit en particulier des fonctions transitionnelles de l’institution, et en premier lieu de l’équipe pluridisciplinaire, espace groupal qui peut à la fois offrir un support identitaire à ses membres et permettre une métabolisation de la violence que comporte la confrontation à une altérité radicale qui mobilise les fondements institutionnels et sociaux du narcissisme.

La perspective dans laquelle je me place n’est pas de prétendre réduire les situations de désinsertion ou d’exclusion sociale auxquelles sont confrontées les équipes des services de santé mentale à l’expression d’une psychopathologie ; elle consiste par contre à proposer une lecture de ces situations fondée sur l’hypothèse que le fait pour un individu de pouvoir suivre les « règles du jeu » (« game ») sociales nécessite que la réalité sociale puisse être vécue comme extérieure au Soi, mais en continuité avec lui par l’intermédiaire d’un espace de jeu (« play ») où les structures sociales en tant qu’ « objet » bénéficieraient d’un statut transitionnel.

(13)

Si les concepts de Winnicott ouvrent des pistes pour penser dans une perspective psychanalytique l’apport spécifique d’une analyse des liens sociaux de l’individu en rapport avec les caractéristiques de l’organisation (et des désorganisations) de ses groupes d’appartenance (envisagés comme supports identificatoires), d’autres modèles théoriques devront être recherchés par les équipes dont le référentiel théorico-clinique commun est celui des théories systémiques ou cognitivo-comportementales.

On peut imaginer à partir de là que cette « troisième dimension » s’intègre progressivement à la clinique « bidimensionnelle » que nous connaissons, en la transformant, pour aboutir à une véritable zone commune, organisée par des concepts théorico-cliniques originaux, associée à des espaces de spécificité professionnelle plus restreints mais solidement établis. Ce qui revient à envisager l’équipe pluridisciplinaire comme un dispositif spécifique permettant de travailler simultanément ce que R. Kaës appelle « les deux bordures hétérogènes » de l’espace psychique : « la bordure biologique qu’actualise l’expérience corporelle, la bordure sociale qu’actualise l’expérience institutionnelle » (10).

Nous pouvons maintenant revenir à la question, laissée en suspens, de déterminer si et dans quelle mesure la (le ?) secrétaire doit être considérée comme membre de l’équipe clinique ?

Entre la réalisation des tâches administratives et l’accueil des patients, la réalité quotidienne du travail en institution nous fait en effet bien sentir combien la fonction de secrétaire est centrale dans l’aménagement des liens institutionnels. C’est à ce niveau tout particulièrement que viennent se déposer les aspects de ces liens que l’institution méconnaît et refuse de prendre en compte dans son organisation. Il faut donc distinguer deux aspects de la question que nous examinons : la place de la secrétaire du point de vue du fonctionnement institutionnel, dans sa dimension administrative, qui n’a que des répercussions indirectes sur l’accueil et le traitement des patients ; et la place de la secrétaire au sein du travail clinique lui-même, qui se joue par rapport à l’accueil des patients.

Vis à vis du premier aspect, la réponse ne peut à mon sens qu’être positive, ce qui doit amener les équipes à se doter des outils institutionnels nécessaires à l’élaboration de cette fonction centrale du secrétariat qui est celle de révélateur des aspects les moins reconnus des liens et du fonctionnement institutionnels.

Le second aspect, qui concerne la participation directe des secrétaires au travail clinique via leur fonction d’accueil, ne permet guère de réponse univoque. Si l’on se place dans une perspective de pluridisciplinarité où le cadre est conçu comme un espace de juxtaposition et de coordination des compétences, la fonction d’accueil du secrétariat peut parfaitement s’exercer de manière complémentaire par rapport au travail des cliniciens, sans pour autant qu’il soit nécessaire de la concevoir comme une dimension spécifique d’un modèle théorico-clinique commun.

Par contre, dès lors que nous définissons le cadre de l’équipe pluridisciplinaire comme un espace d’intersection interdisciplinaire, nous sommes à mon avis dans la nécessité d’inclure la fonction d’accueil des secrétaires comme un élément de ce cadre (et donc de la concevoir comme faisant partie intégrante de l’équipe clinique).

Cependant, adopter un tel point de vue nécessite d’aller plus loin. Il s’agit en effet alors de concevoir la spécificité de l’accueil des demandes par les secrétaires dans une continuité à la fois clinique (par exemple, par l’instauration d’un lieu d’élaboration en équipe du travail d’accueil de la demande), mais également théorique : quels concepts permettraient à la fois de respecter l’apport de la formation de base ou de la formation continuée des secrétaires, et la spécificité de leur position institutionnelle, tout en les liant au référentiel théorico-clinique de l’équipe pluridisciplinaire ?

Les notions de prévention primaire, secondaire et tertiaire qui se fondent sur la temporalité des processus morbides ne sont guère pertinentes dès lors qu’il s’agit de différencier les champs, les logiques, les acteurs et les instruments des différentes approches de prévention.

Lorsqu’on parle de prévention, on pense à un objectif de diminution de l’occurrence, ou de réduction de la gravité d’une série de faits identifiés comme néfastes ou indésirables : maladies, pauvreté, exclusion sociale, échec scolaire, crimes et délits, etc … Ces faits sont généralement repérés, dès lors qu’ils sont avérés, comme relevant d’un champ de compétence politique et professionnel donné : la santé pour les maladies, l’économie, l’emploi et l’aide sociale pour la pauvreté et l’exclusion, l’enseignement pour l’échec scolaire, la justice pour les crimes et délits, etc. La confrontation à ces faits révèle aux professionnels qui y sont confrontés la multiplicité des déterminants qui concourent à leur genèse et à leur pérennisation. D’où aussi la nécessité, pour y faire face, de développer des collaborations trans-disciplinaires, coordonnées toutefois par les professionnels du champ dans lequel se marquent principalement les effets de ces processus complexes.

Le problème de la prévention lorsqu’on l’envisage par rapport à des faits « isolés » identifiés au sein d’un champ social donné (la santé publique p.ex.) est que très fréquemment les déterminants principaux de ces « faits » échappent largement au champ social en question (par exemple, si le traitement du SIDA en tant que maladie concerne à l’évidence le champ médical, la prévention de l’extension de l’épidémie, impliquant la modification de comportements individuels liés à des phénomènes de groupe et à des représentations sociales, ne relève pas principalement de la compétence du champ médical). On peut dès lors se demander si l’idée de prévenir, par des actions spécifiques, l’apparition d’un « fait » qui se manifeste dans un champ de compétence dont les professionnels sont par ailleurs incompétent pour aborder les déterminants principaux du fait en question, ne relève pas de l’illusion et de l’omnipotence.

Il existe à mon sens une autre manière d’envisager la prévention, beaucoup plus modeste mais peut-être plus réaliste. On peut considérer en effet que la prévention en tant que telle n’existe pas, sauf à nommer ainsi un ensemble hétérogène de conséquences indirectes de pratiques professionnelles qui n’ont en soi pas de visée préventive.

Dans cette perspective, des effets préventifs découleraient de la seule préoccupation d’améliorer nos pratiques professionnelles et d’en adapter de manière souple et néanmoins rigoureuse les modalités d’application en fonction de la demande identifiée. La prévention, envisagée de cette manière, ne serait qu’un effet possible de l’approfondissement d’une pratique professionnelle et plus encore de sa confrontation à ses limites d’application. Dans le champ de compétence spécifique de l’équipe pluridisciplinaire de santé mentale, les activités de prévention correspondraient ainsi à un effet potentiel de pratiques où les modèles de travail et les concepts issus de la clinique sont transposés et aménagés pour s’adapter à des contextes où leur validité n’est pas établie a priori.

L’équipe pluridisciplinaire d’un service de santé mentale peut ainsi prétendre faire œuvre préventive lorsqu’elle tente d’appliquer les concepts issus de sa pratique clinique en dehors d’un contexte thérapeutique.

Il en serait de même des pratiques d’autres intervenants, équipes et institutions, qui seraient préventives « par surcroît ». L’ensemble de ces effets préventifs, par nature hétérogènes, constitueraient une « atmosphère préventive » dont la densité serait fonction à la fois des moyens des différents types de services et du degré d’investissement créatif des limites de leur champ d’action traditionnel.

Ceci reviendrait à dire que la meilleure politique de prévention consisterait à donner à chaque professionnel les moyens et l’envie de faire son travail avec rigueur, créativité et ouverture d’esprit.

Il n’est pas évident qu’une telle proposition soit de nature à enthousiasmer les pouvoirs publics : tout d’abord parce que le côté nébuleux d’une « atmosphère préventive » va à l’encontre de l’attente d’actions circonscrites supposées agir efficacement et directement sur les causes identifiées de faits dérangeants qu’on aimerait voir disparaître ou à tout le moins réduire ; ensuite parce que la prévention ne pourrait plus dès lors être dissociée, ni sur un plan fonctionnel, ni sur un plan financier, de la production de services : il faudrait ainsi renoncer officiellement à l’espoir que l’argent investi dans la prévention puisse un jour être économisé au niveau des dispensateurs de soins, d’aide ou de remédiation. Resterait aux pouvoirs publics la faculté de diriger les initiatives « à effets préventifs potentiels » des services qu’ils subsidient vers certaines populations, en espérant pouvoir élever ainsi localement la pression de l’ « atmosphère préventive ».

D. W. Winnicott, 1971 (13)