Précisons aussitôt la portée de cette affirmation. Il y aurait plusieurs centaines de formes de psychothérapie, dont certaines fort discutables. Le constat d’égalité dans l’excellence ne s’applique qu’à quelques méthodes : psychothérapies psychanalytiques, humanistes (rogérienne, gestalt), comportementales, cognitives. Quant à la cure-type psychanalytique et aux thérapies systémiques de la famille, elles sont trop complexes pour avoir fait l’objet d’évaluations, qui ne sont vraiment faciles à pratiquer qu’avec des thérapies individuelles brèves, mais on admet très généralement leur efficacité.

Le fait de l’égalité des thérapies dans l’excellence conduit la plupart des chercheurs à postuler l’équivalence fonctionnelle des méthodes. Comme le remarquait Luborsky, chaque courant attribue l’efficacité de sa méthode à ce qui lui appartient en propre et la différencie de toutes les autres. La plupart des chercheurs pensent qu’il est plus vraisemblable d’attribuer cette efficacité identique pour toutes les méthodes, non à ce qui les différencie ou les oppose, mais à ce qu’elles ont en commun. Ils distinguent donc des facteurs spécifiques, propres à chacune des méthodes, et des facteurs communs qu’on retrouve peu ou prou dans la plupart des techniques efficaces : un échange verbal sous forme d’entretiens prolongés (une demi-heure à une heure), réguliers (toutes les semaines ou tous les quinze jours), entre un patient à qui sont proposées une grande liberté de parole et une écoute attentive, exclusive et compétente, et un praticien ayant un niveau élevé de formation scientifique et professionnelle. Le dosage de ces facteurs est variable selon les méthodes, mais les variations favorables et les variations défavorables semblent s’équilibrer ou se compenser dans les formes efficaces de psychothérapie [2].

Est-ce à dire que, quel que soit le patient, quelle que soit sa souffrance, quel que soit le diagnostic, toute méthode psychothérapeutique offrant des garanties scientifiques et professionnelles suffisantes sera également efficace ? La plupart des chercheurs actuels n’hésitent pas à l’affirmer. À la question « quelle thérapie pour tel patient ? » la réponse adéquate serait : n’importe laquelle fera l’affaire, puisque toutes sont bonnes.

On admet très généralement que les psychothérapies brèves, quelle que soit leur orientation théorique et technique, font preuve d’une efficacité satisfaisante lorsque le sujet présente uniquement un syndrome répertorié dans l’axe I du DSM – par exemple une phobie ou un épisode dépressif – sans présenter de trouble comorbide, c’est-à-dire sans présenter de trouble associé justifiant un deuxième diagnostic. Lorsqu’un patient présente un tableau clinique complexe, mêlant par exemple une phobie sociale, un épisode dépressif majeur et une dysfonction sexuelle, chacun de ces trois troubles est beaucoup plus difficile à traiter que s’il était isolé. Les chances de succès d’une thérapie brève, de dix à vingt séances, paraissent minces. Il faudra envisager une prise en charge plus complexe et plus longue, associant probablement la pharmacothérapie à la psychothérapie, et dont les chances de succès sont difficiles à estimer. On s’accorde généralement à penser que le pronostic est encore plus sombre lorsque l’un des diagnostics comorbides est un diagnostic de trouble de la personnalité. Alors une prise en charge prolongée est indispensable : même un thérapeute cognitiviste comme Jeffrey Young, créateur d’une méthode prometteuse de thérapie cognitive des troubles de la personnalité, souligne qu’une telle thérapie dure plusieurs années, alors qu’une thérapie cognitive brève centrée sur un syndrome comme une dépression réactionnelle dure généralement moins de quatre mois [3].

Par ailleurs, un certain nombre de psychothérapeutes éclectiques, pratiquant et parfois combinant des méthodes différentes, ont constaté que certaines particularités des patients, qu’il s’agisse du type de trouble présenté, de traits de personnalité ou d’autres caractéristiques individuelles, les rendent plus accessibles à certaines approches qu’à d’autres. Ainsi, certaines situations fréquentes semblent plus faciles à aborder au moyen des techniques interactionnelles de l’école de Palo Alto : les plaintes des parents relatives aux troubles de la conduite présentés par des enfants, les plaintes des proches concernant la toxicomanie ou l’alcoolisme d’un conjoint ou d’un enfant, les conflits conjugaux ou familiaux. Ces demandes renvoient souvent à des situations dans lesquelles la personne affectée par un trouble n’est pas consciente d’être perturbée et ne souhaite pas changer. Cela impose d’utiliser une technique qui permet de travailler avec un demandeur qui n’est pas forcément le porteur du symptôme [4] ^, [5].

Dans un registre très différent, des études assez nombreuses et convergentes ont montré que les patients tendent à bénéficier d’une hypnothérapie d’autant plus qu’ils sont plus suggestibles. La suggestibilité hypnotique est un phénomène qui demeure énigmatique : c’est une caractéristique individuelle, mais elle est faiblement corrélée avec les traits de personnalité. On lui connaît seulement une corrélation modérée, mais confirmée depuis trente ans par de nombreuses études, avec l’absorption dans l’imaginaire, qui apparaît aujourd’hui comme un aspect d’une dimension plus vaste de la personnalité que les psychologues spécialisés appellent l’ouverture à l’expérience et qu’on pourrait définir assez simplement comme le contraire d’une orientation fermée, routinière et terre-à-terre. Les principales manifestations de l’ouverture sont : une vie imaginaire active dans laquelle le sujet s’absorbe volontiers, la sensibilité littéraire ou artistique, la perception fine et nuancée des émotions – qu’il s’agisse des siennes ou de celles d’autrui –, le goût de la nouveauté et du changement dans la vie quotidienne, la curiosité intellectuelle et une attitude de compréhension tolérante des idées et des valeurs d’autrui. Il paraît clair que les patients ont besoin d’un minimum d’ouverture pour adhérer vraiment à des thérapies telles que la psychanalyse fondée sur les associations libres qui amènent à passer de longues heures à parler de choses qui n’ont pas de rapport direct avec les troubles pour lesquels on consulte, ou telles que le rêve éveillé dirigé qui appelle des remarques identiques, sans parler de techniques comme celle de la chaise vide pratiquée en Gestalt, où le patient est invité, au cours d’une séance, à imaginer qu’une figure importante de son passé ou de son présent est assise sur une chaise vide qu’on dispose en face de lui, et à lui exprimer à haute voix ce qu’il n’arrive pas à lui dire dans la vie réelle. À l’opposé, des techniques telles que l’exposition in vivo à des situations phobogènes ou même la thérapie cognitive peuvent sans doute être pratiquées sans difficultés particulières avec des patients routiniers et terre-à-terre.

Une autre dimension de la personnalité, l’extraversion, connue et étudiée depuis des décennies, rend probablement compte de l’aptitude plus ou moins grande des patients à bénéficier d’une thérapie de groupe. Les personnes extraverties sont sociables, actives et dynamiques, elles ont tendance à agir plus qu’à rêver ou à réfléchir longuement. Ces dispositions qui favorisent le choix de la thérapie de groupe plaident également en faveur de l’indication particulière des techniques actives, telles que le psychodrame ou le jeu de rôle, avec des patients extravertis. Le fait que le psychodrame est à la fois une thérapie fondée sur l’agir et une thérapie de groupe devrait logiquement en faire une technique doublement recommandable avec des patients très extravertis, comme le sont beaucoup d’hypomaniaques et de patients présentant un trouble « borderline » ou histrionique de la personnalité.

Il faut également mentionner une autre caractéristique des patients, qui ne relève pas de leur personnalité, mais de leurs croyances ou valeurs : certaines personnes ont en effet des idées a priori sur le type de traitement qui leur convient. Nombreux sont les patients qui s’adressent à un psychologue plutôt qu’à un psychiatre parce qu’ils refusent par principe de prendre des médicaments psychotropes. D’autres s’adressent à un praticien spécialisé dans telle technique – par exemple l’hypnose – parce que leurs lectures les ont convaincus que c’est cette forme de thérapie qui leur convient. En pareil cas, le psychothérapeute, lorsqu’il n’est pas d’accord avec le choix du patient, a parfois beaucoup de mal à le convaincre. Il est assez vraisemblable que l’adhésion du patient à une forme de thérapie augmente ses chances d’en bénéficier. Il est encore plus probable que la non-adhésion du patient à la technique proposée par le thérapeute soit un facteur d’échec [6].

La thèse originale de Prochaska et DiClemente, c’est qu’à chacun des stades de la maturation décisionnelle, certaines techniques psychothérapeutiques, différentes à chaque stade, sont plus efficaces que les autres. Ainsi, les interventions visant le développement de la prise de conscience, qu’elles soient psychanalytiques, rogériennes ou cognitives, sont particulièrement utiles lorsque le patient est au stade de la pré-intention, parce qu’il ne peut changer que s’il passe au stade de l’intention. Mais ensuite, pour le faire passer au stade de l’action, ce sont les techniques comportementales qui seraient particulièrement efficaces. Dans la perspective transthéorique, les différentes méthodes d’intervention psychothérapeutiques sont toutes bonnes, mais seulement à certains moments du processus psychothérapeutique : utiles au début du processus, les techniques de prise de conscience seraient insuffisantes et contre-indiquées pour faire passer le patient au stade de l’action ; utiles lorsque le patient est prêt à passer à l’action, les techniques comportementales seraient prématurées et contre-indiquées lorsque le patient en est encore au stade de la pré-intention.

Cette nécessité de tenir compte du niveau de maturité décisionnelle du patient ne concerne pas seulement les techniques spécifiques propres à chacune des approches psychothérapeutiques. La manière d’utiliser les ingrédients communs à la plupart des approches peut également être adaptée au stade de maturité décisionnelle du patient. Ainsi le soutien, ingrédient commun à la plupart des méthodes ou courants de psychothérapie, devrait selon Prochaska et DiClemente, prendre des formes différentes selon le stade décisionnel : au stade préliminaire de la pré-intention ou même au stade suivant, qui est celui de l’intention, la tâche à accomplir est la prise de conscience de la réalité et de la nature du problème ou des problèmes. Le soutien dont le patient a besoin fait appel, de la part du thérapeute, à une attitude de patience confiante, à une reconnaissance des difficultés de cette prise de conscience et à une acceptation de la lenteur des progrès du patient. Le soutien opportun est très proche de l’attitude rogérienne d’acceptation inconditionnelle des sentiments du client. Il est vraisemblable que Prochaska et DiClemente approuveraient, pour les patients au stade de la pré-intention, l’utilisation de techniques systémiques paradoxales consistant à freiner le changement et à mettre en évidence les difficultés du changement recherché et les éventuelles conséquences imprévues et peut-être indésirables de ce changement. Mais lorsque le patient est au stade de la préparation ou de l’action, il a besoin d’un soutien beaucoup plus direct, nécessitant un engagement plus fort du thérapeute, et incluant des prescriptions de tâches, des explications sur la manière de faire certaines choses et des encouragements à l’action et à la persévérance.

Or la position d’un patient sur l’échelle de maturité décisionnelle n’est pas en relation directe avec le nombre des séances qu’il a déjà effectuées : certains patients consultent alors qu’ils en sont au stade de la pré-intention, d’autres ne se décident à consulter qu’au moment où, ayant déjà effectué par eux-mêmes un changement substantiel et surmonté un symptôme ou une difficulté, ils craignent une rechute et veulent être aidés à s’en protéger. Il est donc essentiel, si on veut tenir compte des apports de l’école transthéorique, de pouvoir déterminer le stade de maturité décisionnelle d’un patient dès le début de la prise en charge. Dans ce but, l’équipe de Prochaska et DiClemente a mis au point le questionnaire URICA (University of Rhode Island Change Assessment scale [8]) qui ramène les cinq stades à quatre (en omettant le stade de préparation). Les qualités psychométriques de cet instrument sont excellentes, mais sa forme répétitive et trop directe rend l’adaptation malaisée dans un pays de culture latine, où les patients sont peu disposés à répondre plusieurs fois de suite à la même question formulée de façon à peine différente. Mais, pour le clinicien qui veut évaluer la maturité décisionnelle d’un patient, il vaut la peine de prendre le temps de faire un entretien semi-structuré approfondi permettant de répondre aux questions centrales de l’URICA : estimez-vous vraiment avoir un problème qui nécessite un changement de votre part ? Estimez-vous que je peux vous aider à faire quelque chose pour changer ? Avez-vous commencé à prendre des dispositions pour traiter efficacement votre problème dans un proche avenir ? Avez vous déjà commencé à faire quelque chose pour lutter contre votre problème ? Est-ce que, le problème étant résolu, vous voulez être aidé à vous prémunir contre une rechute ? Si le patient évoque plusieurs problèmes, il y a évidemment lieu de réitérer cette investigation pour chacun d’eux, puisque le patient n’est pas forcément au même niveau de maturité décisionnelle pour chacune de ses difficultés.

Le modèle transthéorique d’intervention est plus complexe que le bref aperçu qu’on vient d’en donner. Il comporte notamment la prise en compte d’un niveau pertinent du changement. En fonction de différents paramètres, parmi lesquels les représentations et croyances des patients occupent une place importante, le niveau auquel le changement doit commencer peut être comportemental-symptomatique, cognitif, interpersonnel, familial ou intrapsychique. En tout cas, l’idée essentielle est qu’une intervention psychothérapeutique déterminée peut être efficace pour un patient déterminé, compte tenu de son stade de maturité décisionnelle et du niveau du changement suscité par l’intervention, et radicalement inefficace, voire nocive pour un autre patient, se situant à un autre stade et ayant besoin de changer à un autre niveau.

L’approche transthéorique est-elle plus qu’une construction théorique séduisante ? Les travaux cliniques et empiriques de ce courant sont encore trop peu nombreux et, surtout, trop limités à des pathologies addictives. Il sont cependant prometteurs : la prise en compte du niveau de maturité décisionnelle semble permettre une prédiction du résultat final de la prise en charge (abstinence ou maintien des comportements addictifs) plus exacte qu’aucune des autres caractéristiques des patients [9].

Mais ce raisonnement et cet espoir butent sur le fait par le rappel duquel nous avions commencé : les résultats de maintenant cinquante ans de recherche sur l’efficacité des psychothérapies n’ont mis en évidence rien de tel. Bien au contraire, les chercheurs semblent s’accorder sur l’idée d’une efficacité équivalente et indifférenciée des principales méthodes psychothérapeutiques, quel que soit le trouble, et quelles que soient les caractéristiques démographiques, sociales, psychologiques ou psychopathologiques des patients. Est-ce à dire qu’il faut admettre une bonne fois qu’il n’y a pas de différences d’efficacité entre les psychothérapies concurrentes quelles que soient les différences présentées par les patients ? Le projet de choisir l’intervention psychothérapeutique la mieux adaptée à un cas donné est-il illusoire ?

Je pense qu’une interprétation correcte des principales données relatives à l’efficacité ne permet pas de rejeter la position différentialiste et l’espoir d’une indication différentielle et préférentielle de telle thérapie pour tel patient. En effet les résultats invoqués par les chercheurs proviennent pour la plupart d’articles de synthèse, dont chacun rassemble, additionne et traite comme une population unique les groupes de patients étudiés dans plusieurs dizaines de recherches empiriques. Dans la forme la plus récente et la plus satisfaisante méthodologiquement de cette procédure de synthèse, qu’on appelle la méta-analyse [10], les articles « de base » utilisés sont sélectionnés en fonction de critères rigoureux. Mais une méta-analyse ne peut pas donner des informations fondamentalement différentes de celles qui sont déjà présentes dans les recherches de terrain dont elle fait la synthèse. Or, très rares sont les recherches de terrain qui précisent à la fois, pour chaque personne incluse dans l’étude, ses caractéristiques individuelles et le résultat final de l’intervention. La plupart du temps, les articles empiriques indiquent le diagnostic des patients traités ainsi que leurs caractéristiques démographiques moyennes (âge, sexe, ethnie ou « race » dont la mention ne fait jamais défaut dans les recherches nord-américaines, niveau culturel). Les résultats sont présentés soit sous forme de fréquence des patients guéris, améliorés, inchangés ou aggravés, soit sous forme d’une comparaison de moyennes ou de fréquences entre le niveau des troubles évalué avant la thérapie (« pré-test ») et après la thérapie (« post-test »). Parce que les méthodologistes et les comités d’experts des organismes officiels de financement de la recherche l’exigent ou le voient d’un bon œil, la plupart des études sont « contrôlées », c’est-à-dire comparent les patients traités à un groupe témoin de patients non-traités, mis sur liste d’attente ou traités par placebo ; l’affectation des patients au groupe traité ou au groupe non traité se fait par tirage au sort (« randomisation »). On compare donc globalement, soit la fréquence des patients guéris ou améliorés dans le groupe clinique et dans le « groupe contrôle » (anglicisme pour « groupe témoin »), soit le taux moyen d’amélioration du groupe clinique avec celui du groupe témoin. Rarissimes sont les études dans lesquelles les différents degrés d’amélioration sont analysés plus finement et mis en rapport avec les caractéristiques individuelles des patients : complexité du tableau clinique, comorbidité, âge, sexe, niveau culturel, traits de personnalité, etc.

L’adoption de telles méthodes conduit à gaspiller des moyens considérables pour des études qui, trop souvent, enfoncent des portes largement ouvertes. Est-il encore utile, en 2002, de tirer au sort les malheureux patients qui seront mis sur liste d’attente pour constituer le groupe témoin d’une recherche destinée à prouver qu’une psychothérapie déterminée est plus efficace que l’absence de thérapie, alors qu’on connaît depuis une bonne trentaine d’années le taux moyen des rémissions spontanées dans la plupart des pathologies névrotiques ou dépressives [11] ? Ne vaudrait-il pas mieux renoncer à ces apparences imposantes mais purement extérieures de la recherche scientifique pour s’intéresser à des analyses plus fines des différents facteurs qui prédisent le succès ou l’échec des interventions ? Des méthodes assez simples d’analyse des données existent, telles que les régressions multiples ou les corrélations partielles, qui permettraient de peser le poids respectif des facteurs en rapport avec les différences individuelles des patients. Il suffirait pour cela de disposer de disposer simultanément, pour quelques dizaines de patients, de données concernant leurs caractéristiques individuelles, des informations concernant le type de méthode psychothérapeutique utilisée, et de données concernant leur changement après cette psychothérapie. Ces données permettraient en outre de se passer de groupe témoin, dont la constitution pose des problèmes éthiques sérieux. Faute de recourir à ces méthodes plus pertinentes, la recherche sur l’efficacité des psychothérapie ne pourra que répéter les conclusions rabâchées depuis trente ans sur l’équivalence dans l’excellence des principales méthodes psychothérapeutiques. Or il se peut que ces conclusions soient radicalement fausses.

Un raisonnement simple suffit à s’en convaincre. Aucune recherche, en dehors de celles émanant du groupe de Prochaska et DiClemente, n’a contrôlé le niveau de maturité décisionnelle des patients au début d’une thérapie. Il n’y a, dans l’état actuel de notre information, aucune raison de penser que la maturité décisionnelle des patients ait une relation quelconque avec l’orientation théorique et technique du psychothérapeute auquel ils s’adressent. On est donc en droit de supposer, jusqu’à preuve du contraire, que les thérapeutes traitent, quelle que soit leur orientation, des patients qui se répartissent de la même façon entre les quatre ou cinq stades de maturité décisionnelle. Les résultats fragmentaires de l’école transthéorique suggèrent que certains procédés spécifiques, tels que les techniques psychodramatiques ou l’exploration de type psychanalytique conviennent mieux aux stades de la pré-intention et de l’intention qu’aux stades de la préparation, de l’action et du maintien. Les techniques plus directives de la thérapie comportementale ou de la thérapie brève dans l’esprit de Palo Alto, avec leurs prescriptions d’exercice à domicile ou de tâches thérapeutiques, conviendraient mieux aux stades de l’action et du maintien. Il est donc vraisemblable que les psychodramatistes ou les thérapeutes d’orientation psychanalytique réussiront bien avec certains patients, qui sont précisément ceux avec lesquels les thérapeutes comportementalistes ou stratégiques risquent le plus l’échec, et réciproquement. S’il en est ainsi, les échecs du premier groupe de méthodes concernent des patients qui auraient sans doute été améliorés par les méthodes du deuxième groupe, et vice versa. L’égalité apparente et globale des résultats au niveau des groupes comparés (environ 65 à 70% de patients guéris ou améliorés en fin de thérapie) ne permet pas de conclure à l’indifférence du choix de la méthode quand on considère un patient déterminé. De ce raisonnement, découle une conséquence pratique importante : on pourrait améliorer l’efficacité des psychothérapies en dirigeant les patients, en fonction de leur stade de maturité décisionnelle, vers des thérapeutes pratiquant les méthodes les mieux indiquées à leur cas.

On pourrait appliquer un raisonnement similaire aux traits de personnalité. Ils sont en principe distribués au hasard dans la population. C’est en particulier le cas de l’ouverture à l’expérience, qui est pratiquement dépourvue de corrélation avec l’instabilité émotionnelle très fréquente chez les patients demandeurs de psychothérapie. Les patients plus ouverts que la moyenne et les patients moins ouverts que la moyenne sont en nombre à peu près équivalent parmi ceux qui entreprennent une psychothérapie, et cela, bien entendu, quelle que soit l’orientation théorique ou technique de cette psychothérapie. Il est donc très vraisemblable que les psychothérapies qui nécessitent un certain degré d’ouverture connaîtront des échecs avec les patients les moins ouverts, cependant que les psychothérapies les plus structurées et plus directives réussiront bien avec ces patients, et risqueront au contraire de connaître des échecs avec d’autres types de patients, par exemple avec des personnes peu « compliantes » ou peu persévérantes.

Il me paraît donc qu’il y a des arguments non négligeables, pour l’instant plus théoriques qu’empiriques, en faveur de l’idée que les différences individuelles des patients, de leurs troubles, de leur personnalité, de leur maturité décisionnelle, sont à l’origine de différences dans leurs réponses aux procédés et méthodes des différentes psychothérapies. Pour réfuter cette hypothèse, les conclusions qu’on a généralement tirées des études sur l’efficacité des psychothérapies sont insuffisantes : elles n’ont pas contrôlé les variables auxquelles ont peut attribuer la responsabilité des différences que je suppose. Mais pour confirmer cette hypothèse, le raisonnement pur ne suffit pas. Il faudrait pouvoir disposer de données de recherches évaluatives, permettant de connaître les résultats de thérapies entreprises par de nombreux patients différents, dont les différences individuelles auraient été évaluées avant les thérapies, faites par des thérapeutes de différentes orientations, afin de pouvoir examiner l’efficacité de toutes les combinaisons entre telle caractéristique des patients et telle démarche thérapeutique. De tels travaux entreraient dans le cadre de ce qu’on appelle des recherches naturalistes de terrain, qui peuvent être menées à bien dans le cadre du travail thérapeutique quotidien. Dans des recherches de ce type, les groupes témoins ne servent pas à grand chose et l’hétérogénéité psychopathologique, psychologique et démographique des groupes cliniques de patients traités y est un atout plus qu’un handicap. Les grandes institutions universitaires et hospitalières anglo-saxonnes, qui ne jurent que par les recherches « contrôlées » et « randomisées » ne semblent pas disposées à s’engager sur cette voie. Les psychologues et psychiatres de langue française, moins obnubilés par les préjugés scientistes, seraient sans doute plus à même d’entreprendre ce genre de recherche. Mais il sont souvent réservés en ce qui concerne l’intérêt d’évaluer les psychothérapies. Comprendront-ils l’intérêt et les enjeux cliniques, professionnels et sociaux de ce genre de travail, qui est en outre facile à réaliser dans les conditions du travail clinique quotidien, parce qu’il ne nécessite pas de dispositif expérimental particulier ? J’espère contribuer pour ma part à les en convaincre et je suis prêt à échanger et à collaborer avec tous ceux qui souhaiteraient s’engager sur cette voie.