Dans le cadre d’une consultation médicale, cette question du sujet est encore plus importante lorsqu’on s’adresse à une population infantile, la difficulté étant de garder toujours à l’esprit la présence de l’enfant dans la famille consultante.

Je vais essayer d’ aborder cette difficulté au travers de ce qui se passe au cours d’une consultation de pédiatrie dans le cadre de la PMI1.

Le terme de Protection Maternelle et Infantile (PMI) recouvre en France l’ensemble des mesures réglementaires et des moyens adaptant le système de santé aux objectifs de réduction de la morbidité et de la mortalité maternelle et infantile et de promotion de la santé.

Dans le domaine de la petite enfance, elle a pour mission et action la surveillance médico sociale des enfants de moins de 6 ans et de leur famille. Celle-ci s’effectue soit dans leur cadre de vie, soit au cours de bilan de santé effectués dans les écoles maternelles soit dans le cadre de consultations de nourrissons.

Ces consultations, gratuites, se tiennent dans des centres sociaux en vue de la surveillance régulière de l’état sanitaire, la prévention collective (vaccination, rachitisme, nutrition…) et le dépistage précoce des handicaps.

Les populations concernées qui fréquentent ces structures, sont donc le plus souvent des familles en difficultés financières, sociales, éducatives et psychologiques.

Comment dans une consultation de pédiatrie en PMI vient s’articuler la place du médecin entre la mère, l’enfant et le corps de celui-ci ? Comment le médecin peut-il rester vigilant à restituer l’enfant dans sa globalité de sujet, avec ses caractéristiques tant culturelles qu’individuelles, dans sa différence au sein du groupe familial ? Si je parle de vigilance, c’est parce que de multiples occasions « piégeantes » s’offrent au médecin pour évacuer l’enfant en tant que sujet porteur de ses propres perceptions, émotions, de sa propre souffrance et de sa propre plainte, au profit d’un discours de la mère ou de l’adulte tutélaire qui l’accompagne, sur l’enfant bien sûr, mais surtout sur ce qu’il croit être le vécu de cet enfant.

Au travers d’une observation sur le fonctionnement d’une consultation en protection maternelle et infantile et en l’illustrant de cas cliniques, je vais essayer de mettre en lumière quelques unes de ces situations où la vigilance peut être mise en défaut.

Les adultes tutélaires n’ayant plus d’activité professionnelle, c’est l’enfant qui devient la source principale des revenus du foyer par le biais des allocations familiales.

Nous pouvons faire un parallèle avec la culture de certains pays pauvres où les enfants auront un rôle de soutien des parents quand ceux-ci seront plus âgés. C’est ainsi que dans ces pays, le nombre élevé d’enfants dans la famille est une forme de richesse, mais sur le long terme. Dans ces pays où il n’existe pas de couverture organisée pour la mise en place d’un système de retraite, le fait d’avoir beaucoup d’enfants est une garantie de prise en charge pour ces parents.

À l’inverse, en France, par le biais des allocations familiales, l’enfant rapporte tout de suite à la famille. C’est un soutien financier dans l’immédiat. Les parents sont en quelque sorte « à la charge » de l’enfant avec inversion des rôles parent-enfant. Ceci risque de ne pas être sans conséquences sur les transactions relationnelles intra-familiales présentes et à venir.

On constate par ailleurs, que sur un autre plan, avec l’augmentation du nombre de familles recomposées, les filiations ne sont plus facilement établies ni les pères clairement nommés.

Ainsi, il est étonnant de constater que tout ce qui touche à la généalogie de l’enfant n’est pas souvent détaillé, voire est simplement « oublié » dans l’interrogatoire anamnestique. Les antécédents familiaux médicaux semblent malheureusement, dans les dossiers, avoir plus d’importance que la place de l’enfant dans sa famille.

Dans cette confusion générationnelle, le sujet dans l’enfant aura des difficultés à se construire une identité dans une unité familiale. Comment pourra-t-il se construire comment sujet différent, dans un groupe d’appartenance et à la bonne place ?

Peut-on dans ces consultations réintroduire une forme de « cadre », qui pourra être réutilisé, repris dans le quotidien ?

La psychanalyse a permis de comprendre l’importance du cadre dans le déroulement de la cure psychanalytique. Les invariants de ce cadre ont des effets sur les processus thérapeutiques. À partir de cette référence et sans prétendre à un décalque trompeur, on peut envisager la mise en place d’une » fonction cadrante » dans la consultation, par l’intermédiaire de son organisation pratique. L’ instauration d’une loi au dessus de la violence familiale permettra de réintroduire une culture et une identification à un groupe humain pour ces familles déstructurées. Cette identification deviendra un point d’appui utile à chaque individu pour se reconnaitre différent des autres sans se sentir en danger, et conscient d’appartenir à un groupe qui le reconnait comme membre. Ce cadrage prend aussi effet dans l’institution. Ainsi, le règlement en vigueur dans les locaux doit être énoncé et respecté : par exemple, il faut enlever ses chaussures avant d’aller sur le tapis de jeu, il est interdit de fumer,…

Si le fonctionnement de la consultation instaure la mise en place de rendez-vous, ceux-ci doivent être respectés,et dans le cas contraire le manquement à celui-ci doit être dit.

Le cadre ne doit pas se laisser violenter.

Le rôle et la fonction de la consultation, rappelons le gratuite, peuvent amener certains parents à tenter de les transgresser.

Le statut et le rôle de chaque membre de l’équipe doit être précisé, nommé et reconnu, par l’intermédiaire des attributs vestimentaires et accessoires propres à la fonction de chacun. Le port de la blouse pour le médecin ou la puéricultrice, compris au départ comme une mesure d’hygiène, reste un signifiant posé, aussi bien pour les familles que pour les membres de l’équipe. C’est affirmer ainsi sa différence à l’autre, le rôle de chacun, dans un fonctionnement structurant et rassurant où chacun peut se situer dans le « qui est qui » et le « qui fait quoi ».

Côtoyer quotidiennement des familles dont les valeurs sont très éloignées de la norme sociale peut aboutir à une banalisation de ces dysfonctionnements, qui est une forme de défense contre les éprouvés émotionnels que ces situations suscitent dans une équipe soignante.

Les membres de cette équipe peuvent se retrouver subrepticement dans une position difficile, précaire, voire dangereuse.

Pour prendre conscience de cette banalisation et en contrer les effets, il peut être utile qu’un choc se produise parfois par l’intermédiaire d’un regard extérieur, non « contaminé » par la répétition quotidienne des comportements inadaptés, et puisse ainsi aider à recadrer ces dérapages.

Il y aurait d’ailleurs tout un travail d’étayage de ces travailleurs sociaux à mettre en place. Au risque de les voir s’épuiser à soutenir des situations dans lesquelles le manque de distance leur fait perdre leurs propres repères. Autrement dit, la différence n’apparait qu’avec la distance [2] ^, [3].

Le contrepoint de la « modélisation » peut être la notion de choc [4]. Ce choc est salvateur en évitant au personnel social d’être assimilé à la population et à la population d’être assimilée à la norme. Le choc évite la confusion d’une culture à l’autre qui vise à faire devenir « même que » l’autre.

Ce choc peut être comparé au mécanisme du choc anaphylactique de l’allergie, qui se produit quand l’organisme confond le soi et le non-soi. Il y a fusion de l’objet et du sujet avec indifférenciation. Etre le même que l’autre, selon Sami Ali, est précisément le modèle type de l’allergie [5].

Il est donc nécessaire que les lois et signifiants posés par l’institution soient multiples, rigoureux et à tous les niveaux, et que tous les membres de l’équipe en soient les garants, quelque soit le niveau d’exécution.

Pour pallier le risque de dysfonctionnement générationnel, le médecin doit lors de la première consultation interroger la mère, non seulement sur les antécédents familiaux, mais aussi et surtout sur la structure globale de la famille dans laquelle vit l’enfant. Quel est son rang dans la fratrie ? Porte-t-il le nom de son père ? Vit-il avec lui ? Qui subvient à ses besoins ? etc. Cela permet à l’enfant d’entendre sa mère le restituer et le resituer dans sa généalogie et à la mère de nommer les adultes tutélaires de ce dernier.

Ces certitudes mises en évidence à chaque visite, ces réassurances par rapport à des données stables et fiables, cette mise en mot de la filiation redonnent des repères pouvant par la suite être repris dans le cadre familial.

L’enfant vu à la consultation et considéré sous tous les aspects sus-cités, ne peut plus être pris en charge uniquement comme corps-objet examinable, mais entre dans la consultation comme sujet déja inclus dans la relation qui va se mettre en place.

La conjonction des ces différents éléments, cadre et reconnaissance du sujet, permettra de mettre en place l’acceptation d’une différence à l’autre sans pour autant risquer le morcellement.

Le médecin a un savoir médical et c’est pour celui-ci que les patients viennent le consulter. Dans le cas du jeune enfant ou du nourrisson, c’est le plus souvent la mère qui vient parler au nom de l’enfant, montrant l’importance de son engagement vis à vis de celui-ci.

La psychanalyse s’est toujours intéressée aux relations précoces mère-enfant.

Ainsi la mère a un savoir sur le corps de son enfant par identification « consciente, mais profondément inconsciente », quand elle se trouve dans ce que WINNICOTT appelle la période de « préoccupation maternelle primaire ». Cette notion désigne selon l’auteur un état d’esprit particulier de la mère, au cours des semaines précédant et suivant la naissance de son enfant qui lui permet de s’identifier à lui et de s’adapter à ses besoins, sans cependant se confondre avec lui. Elle contribue à la différenciation Moi-Non Moi.

Le praticien tentera de bien cerner la relation affective entre la mère et l’enfant ainsi que les liens que la mère entretient avec le corps de son enfant, pour s’en faire une représentation aussi précise que possible.

Il doit donc rester sensible à tout moment à l’interaction de la dyade mère-enfant, cette interaction se jouant aussi bien sur le plan du nursing que sur le plan de la pensée. Il est important d’ apprécier la qualité de cet espace entre la mère et l’enfant, espace indispensable à la construction de ce dernier comme différent de la mère. Donc comme sujet.

Quand la mère exprime une plainte pour l’enfant, surtout s’il s’agit d’un nourrisson, on peut lui demander de préciser comment elle-même ressent ce malaise, de trouver des mots ou des adjectifs pour le qualifier, afin de l’aider à différencier ce qu’il est de son propre vécu et celui propre de l’enfant.

Nous constaterons alors que certaines mères ont un langage riche, font des associations spontanées avec un vécu de sensations corporelles pouvant être facilement exprimées.

D’autres, au contraire, dont le sensoriel est très pauvre auront beaucoup de difficultés à qualifier le malaise de leur enfant. À l’extrême, certaines mères ne peuvent pas envisager que leur enfant puisse ressentir des sensations ou des affects qu’elles mêmes ne ressentent pas.

Durant le temps de la consultation le pouvoir est du côté du médecin. Cela n’empêche pas ce dernier de tenir compte des compétences de la mère. Une partie de l’examen clinique peut se faire dans les bras de la mère et celle-ci peut être encouragée à consoler son enfant dans des situations intrusives comme, par exemple, pendant et après l’acte vaccinal.

Le corps de l’enfant est et reste ainsi sous la protection de la mère, sans rupture. À aucun moment la mère ne doit être mise en position d’enfant. La mère n’a pas à être dépossédée de son rôle de mère, ni être transformée en auxiliaire médicale. Cela permet ainsi que la situation de consultation reste dans une position triangulée et ne glisse pas vers une relation duelle, forcément confusionnante.

Le médecin, même s’il s’agit d’une femme, a une fonction paternelle. Il est important que la mère reste dans une fonction et un statut maternels.

La façon dont le médecin se comporte avec l’enfant va jouer comme un modèle auquel la mère va pouvoir s’identifier. Si pendant le temps de l’examen clinique le médecin agit avec l’enfant de façon opératoire, il peut induire chez elle un modèle de fonctionnement opératoire du nursing avec son enfant. Selon la définition de Marty [6], « la pensée opératoire est une pensée consciente qui parait sans lien organique avec une activité fantasmatique de niveau appréciable, qui double et illustre l’action, parfois la précède ou la suit, mais dans un champ temporel limité ».

L’absence de mise en mots dans ce qui se passe pour lui au moment de l’examen ou des gestes d’observation clinique, peut être ressenti par l’enfant au mieux comme étrange, au pire ne lui permettra pas de s’approprier ses propres affects.

Ainsi le médecin est en relation avec la dyade mère-enfant et non pas qu’avec l’enfant. Il ne faut pas oublier que la consultation médicale est presque toujours une situation d’angoisse et que certaines mères, « tétanisées » dans ses moments là, n’osent pas reprendre spontanément leur rôle de mère. C’est au médecin de les y aider.

La mère ainsi confortée dans son rôle, contenue par l’attitude du thérapeute la considérant comme partenaire à part entière dans la consultation, peut ainsi garder son rôle contenant pour son enfant. Ses compétences sont toujours implicitement et explicitement reconnues. Le médecin n’est pas seul à avoir le savoir.

La relation dans la consultation peut alors devenir moins angoissante, moins agressante, moins étrange pour la mère et l’enfant. La mère rassurée peut en retour sécuriser l’enfant.

En considérant le parent comme partenaire de soins, il est plus facile ensuite de mettre en place tout l’aspect de guidance parentale qui entre aussi dans le cadre de la prévention.

Cet aspect de guidance peut aller encore plus loin et aller jusqu’à la guidance éducative.

Ainsi nous pouvons constater que les parents arrivent avec des questions sur le fonctionnement du corps (dans ce cas clinique le trouble du sommeil) qui sont en fait des impasses éducatives [7]. Il leur est impossible à la fois, et de mettre en place une contrainte vis à vis de l’enfant, et ne jamais avoir de nuit de sommeil correcte. La situation devenue insupportable, le médicament demandé est alors supposé résoudre cette situation d’impasse. Et bien évidemment permet aussi d’éviter la recherche sur l’origine du trouble du sommeil.

La guidance éducative pourra permettre au parents de mettre en lien le trouble somatique présenté par l’enfant, et une éventuelle interaction qu’ils peuvent mettre en place afin de résoudre la difficulté eux-mêmes. Il s’agit d’une mise en sens patiente et construite. Elle pourra aboutir à une prise de conscience que la solution ne se trouve pas à l’extérieur, en dehors d’eux, mais qu’ils font partie de la problématique.

L’enfant n’est ni l’égal, ni l’identique des parents. Imposer une règle éducative implique le risque d’entrer en conflit avec l’enfant, donc de mettre en évidence l’existence d’une distance parent-enfant, la reconnaissance du non-fusionnel, la séparation et la frustration.

En acceptant de prescrire un médicament à l’enfant, le médecin conforterait les parents dans l’idée qu’ils ne seraient pas acteurs dans la situation, en relation avec elle et ne permettrait pas à l’impasse éducative de trouver une issue.

Nous découvrons ici les effets de la pathologie de l’adaptation, de la tentative de faire corps avec la norme. C’est tenter de diminuer ou nier la différence.

Et c’est précisément cette tentative d’adaptation qui devient un des enjeux importants dans le cadre de la consultation.

Mais l’aménagement de la réponse considérée plus haut comme pathologie de l’adaptation, peut aussi être entendu comme une persistance des repères éducatifs et un maintien de l’intégration de certaines lois sociales. Le parent sait ce qui est bon ou mauvais pour son enfant, mais étant conscient de son incapacité à le mettre en application, préfère nier la conduite inadaptée.

En effet, un parent grossier, sans retenue et sans respect vis à vis du médecin, sans affect vis à vis de la souffrance de son enfant ne démontre-t-il pas la perte des repères cités plus haut ?

Réciproquement, le médecin qui ne dit pas qu’il a conscience que la réponse est inexacte mais qu’elle est le reflet d’une adaptation à la norme, souhaite-t-il éviter un conflit en restant lui même dans cette pathologie de l’adaptation ?

Ce fonctionnement adaptatif marque la difficulté de concevoir qu’un conflit interne puisse exister, comme si les problèmes devaient toujours se situer à l’extérieur.

Cela se comprend si l’on fait appel à la notion de refoulement, qui au lieu de résoudre le conflit, le supprime en tant qu’expérience vécue [9].

L’évitement du conflit devient bilatéral. Du parent envers le médecin et du médecin envers le parent. Les différences identitaires, les distinctions de place sont gommées. La relation s’oriente vers une forme d’indifférence.

En effet, sans reprendre et réexpliquer totalement la notion de contenu latent et contenu manifeste, on peut esquisser une réponse en citant une partie de la définition donnée par Laplanche et Pontalis. » [10] Le contenu latent désignerait par opposition au contenu manifeste – lacunaire et mensonger – la traduction intégrale et véridique de la parole, l’expression adéquate du désir. »

Nous allons illustrer ceci avec un exemple clinique qui montre un aspect souvent rencontré dans la consultation de nourrissons.

• d’une part, lui faire sentir qu’elle est compétente pour son bébé et que ce dernier n’est pas là pour agir une vengeance ou une dette à payer.
• d’autre part, favoriser la régression de la hernie ombilicale par des moyens mécaniques locaux que la mère peut utiliser dans les soins de maternage.De cette façon, l’importance de ce symptôme pour la mère n’est pas nié mais au contraire entendu et ses compétences,reconnues plus haut,seront utilisées.

Comme le précise Laplanche [11] :

« Pour le petit humain, le problème de s’ouvrir au monde est un faux problème. La seule problématique sera plutôt de se fermer, de fermer un soi ou un moi, quelque soit d’ailleurs la périphérie, la circonférence de ce moi. Cette périphérie est à géométrie variable. Cela renverse la phrase de Winnicott « first not me possession » en acquisition d’une « first me possession » c’est-à-dire la première acquisition d’un quant-à soi. Ce n’est pas la question de l’ouverture qui se pose mais bien celle de la fermeture. »

Le refoulé sexuel chez Freud reste le modèle de ce sur quoi porte le refoulement. Mais on peut constater qu’il existe également un refoulement sur le corps sensoriel et moteur.

L’éveil du corps en général, aussi bien oral, qu’anal ou génital – selon les stades classiquement décrits – passe inévitablement par l’accomplissement des soins au corps ainsi qu’on peut l’observer dans l’interaction précoce mère-enfant. C’est au travers de ces derniers comme vecteurs relationnels, que vont prendre appui les différentes formes de refoulement.

L’étude des interactions précoces mère-enfant sur la mise en place des rapports Psyché-Soma, s’est enrichie des travaux d’Esther Bick [14] et de F. Tustin [15] en particulier.

Le corps possèderait une « mémoire », sorte de trace d’expériences, émotionnelles et relationnelles, qui n’ont pu être pensées par le sujet comme l’atteste la maladie anniversaire de Florie dans notre précédent exemple clinique.

Le refoulement est dû à la non possibilité d’assimilation sensorielle des stimulations auxquelles l’enfant est soumis dans son environnement. L’importance de ce refoulement va dépendre des capacités de la mère à aider l’enfant dans l’intégration et la « métabolisation » de ces sensations. Nous renvoyons aux travaux de Bion [16] sur la fonction alpha et les éléments bêta. On voit bien dans l’épisode fiévreux de Florie, que la mère est dépassée et n’arrive pas à » penser » la maladie de sa fille. Le médecin prend donc le relais de cette fonction alpha.

Toutes ces difficultés peuvent se situer sur une palette très large allant d’un degré extrême avec absence de communication entre la mère et l’enfant aboutissant à ce qu’a décrit Green [17] dans la figure clinique de la » mère morte », et à l’opposé la fusion avec adéquation parfaite entre mère et enfant, aboutissant à la psychose.

Winnicott [18] a considérablement enrichi notre connaissance du fonctionnement psychique des premiers mois de la vie. Pour lui :

Ce qui est important dans ces concepts de « holding » et « handling », c’est la référence aux relations de corps à corps entre la mère et l’enfant, permettant la construction d’un contenant psychique, première ébauche de frontière entre monde externe et monde interne.

Comme le souligne Winnicott [19] l’insuffisance de réponses de l’entourage aux besoins psychiques entraine des troubles de la différenciation du moi et du non moi.

L’excès de réponse prépare un hyperdéveloppement intellectuel et fantasmatique défensif, dont le prototype est la défense maniaque. L’absence de réponse aboutit à des difficultés de mise en place d’une conscience d’un Moi, comme l’exemple clinique suivant peut l’illustrer.

Que comprendre dans cette remarque ? D’abord que ma place d’observateur est de constater que l’enfant n’accroche pas le regard, entendu comme ne « voit » pas. Et je suis surprise d’entendre la mère exprimer que c’est elle même qui ne « voit » pas l’enfant, qui n’a pas de » regard » pour elle. Au sens de ne pas la voir comme sujet différent d’elle, faisant partie de ce nouvel environnement, nouveau car modifié par la naissance d’un autre enfant. Pour que l’enfant accroche le regard à l’extérieur de soi, pour que la fonction sensorielle visuelle puisse être une fonction de communication avec cet extérieur, peut-être faut il d’abord que la mère introduise cette fonction en ayant elle même un regard sur l’enfant. Qu’elle le voit.

La mère en formulant qu’elle « la voit maintenant », sous entend que, jusqu’à ce moment, elle ne la voyait pas. En observant que l’enfant ne semble pas percevoir son environnement, nous sommes surpris de constater que c’est la mère qui ne perçoit pas l’enfant dans le sien.

L’enfant est pris en charge comme un objet dont il faut prendre soin, mais pas comme enfant-sujet, né au monde et le modifiant, du fait de son existence même.

Ne pas prendre conscience de cette modification, c’est nier l’évènement à l’origine de cette transformation, dans ce cas : la naissance du bébé.

Regarder « l’autre », c’est déja un début de différenciation, d’individuation, car nous ne pouvons voir que le regard de l’autre et jamais le sien, sauf dans le miroir. Eviter le regard de l’autre, surtout celui de la mère, c’est rester fusionnel, nier la séparation corporelle d’avec la mère. Accepter le regard de la mère, c’est accepter d’ être différent d’elle, d’avoir ses propres sensations visuelles.

Mais à côté du « besoin » de communiquer, dit Winnicott, le tout petit éprouve le « besoin » de ne pas communiquer et de vivre épisodiquement le bien-être de la non-intégration.

Mais n’oublions pas l’espace imaginaire du troisième protagoniste, l’enfant, avec un exemple clinique qui illustre bien cela.

Quelle différence existe t-il dans l’imaginaire de cet enfant entre lui et le chat, tous deux étant pris en charge et soignés par les parents ? Quelle différence existe-t-il entre le vétérinaire, docteur des chats, et moi, docteur des enfants ? Le père ne vient jamais à la consultation avec son fils et la seule fois où il l’ accompagne fait suite au déplacement qui s’est terminé par la mort du chat. Nous pouvons imaginer à quel point Loïc était en danger de subir le même traitement que l’animal en entrant dans mon bureau ! Telle pourrait être l’interprétation sous- jacente aux effets de l’imaginaire pour Loïc.

Le médecin peut être en difficulté pour se situer entre un modèle de fonctionnement expérimental et un modèle où l’imaginaire aurait sa place.Ses études médicales très scientifiques et très expérimentales ne lui ont pas précisément appris à tenir compte de l’aspect humain et relationnel avec le patient. Cet aspect s’apprend surtout par la pratique et dépend des qualités d’écoute propres à chacun.

Il y a également une discordance entre la réalité clinique de la maladie ou du symptôme et le vécu imaginaire du sujet, parent ou enfant, par rapport à ce problème somatique.

Il en résulte deux attitudes importantes pour le médecin :

Le médecin a besoin de certitude pour soigner, ce qui réduit la part laissée à l’imaginaire. Il lui faut parfois un certain degré de déni de perception pour pouvoir continuer à exercer.

Il doit pouvoir rester contenant face à l’inquiétude du sujet sans se laisser piéger dans cette élaboration fantasmatique. Il peut également entretenir cette fantasmatisation pour obtenir une adhésion au traitement et garder une forme de toute puissance sur le patient. Il utilise alors le non savoir de l’autre au profit d’une situation dominant-dominé.

Enfin, de l’imaginaire des parents dépendront, en partie, l’équilibre et l’unité psychosomatique de l’enfant.

Pour la mère, l’enfant malade peut être vécu fantasmatiquement de deux façons :

Dans ce cas, la mère exprimera son agressivité vis à vis de son enfant malade, ce mouvement servant à réprimer l’angoisse d’ une atteinte narcissique insupportable.

Car l’importance du ressenti du parent confronté à la maladie ou au malaise de son enfant, et de l’élaboration psychique fantasmatique qui va en découler, risque d’agir sur l’évolution et le devenir de la pathologie de cet enfant.

L’ angoisse dûe à la maladie peut entrainer une relation où l’enfant malade est considéré comme un agresseur. Il met en échec la fonction protectrice légitime des parents et également la fonction soignante du médecin. Par là même, en retour, l’enfant peut se sentir coupable, et se vivre effectivement comme agresseur.

La mère peut dénoncer le caractère intolérable de ce que l’enfant lui « fait ». Les mères disent volontier : « elle m’a fait de la fièvre », « il m’a encore fait une angine » et « même il ne me mange rien ». Cette syntaxe inappropriée ne choque pas la mère, même dans les milieux socio-culturels élevés. Cela montre bien comment dans la relation avec l’enfant malade, la mère peut se sentir persécutée. Il peut s’agir d’une position paranoïde mais aussi d’une indifférenciation mère-enfant comme le montre cette vignette clinique.

Pour accepter la maladie et la souffrance de son enfant, la mère doit accepter l’altérité.

Accepter surtout que leur deux corps, ni ne se fusionnent, ni ne se superposent.

Le symptôme a un sens et une utilité. Il peut être un langage, un appel à la relation, à la communication. Vouloir à tout prix normaliser la personne en faisant disparaitre ce sens, peut être interprété comme vouloir rendre l’enfant conforme au désir des parents ou du médecin sans respecter son propre désir et sans entendre la réelle demande formulée par le biais du symptôme.

L’ enfant va aussi prendre conscience qu’il peut modifier la plainte en la minimisant ou en l’exagérant, en fonction de ce qu’il attend comme réponse de la part du parent. Il comprend qu’il peut tirer un bénéfice secondaire de la maladie dans la mesure où on s’occupe de lui.

L’enfant découvre lui aussi l’altérité et le parent perd une partie de sa toute puissance quand l’enfant comprend que celui ci ne sait pas ce qu’il se passe dans son corps à lui.

Cette toute puissance que le parent perd lors de cette prise de conscience peut être transférée sur le médecin qui a les connaissances et les moyens de savoir ce qu’il se passe à l’intérieur de lui. Le symptôme qui lui appartient en propre le différencie de ses parents.

La norme à appliquer selon la mère peut être soit livresque, soit familiale, soit sociale. Certains parents souhaitent que leur enfant ressemble à l’image de l’enfant idéal présenté dans certains ouvrages sur ce thème. Pour d’autres il s’agira d’une adaptation familiale c’est à dire vouloir que son enfant corresponde à ce qui est attendu par des référents familiaux (parents, grands parents, traditions, etc.). Enfin,dans l’adaptation à une norme sociale, l’enfant doit correspondre à l’image de l’enfant telle qu’elle est définie par l’idéologie dominante au moment où l’on parle dans le milieu socio-professionnel dans lequel se trouve les parents.

Un fossé se creuse de plus en plus entre l’enfant réel et l’enfant médiatisé imaginaire. Cet enfant « publicitaire », aboutissement d’une réussite personnelle, professionnelle et familiale, enfant toujours heureux, jamais malade, aux couches culottes toujours sèches, à la peau toujours parfaite, grâce aux laits, assouplissants et shampoings ne piquant pas les yeux.

Le rôle du médecin peut être alors de resituer l’enfant dans son individualité de sujet, dans ses particularités, rythme de sommeil, appétit, goûts et préférences qui lui sont propres. L’enfant ne peut pas s’adapter aux livres et à l’image publicitaire qui gomme son individualité. C’est la mère qui doit être à l’écoute du sujet unique qu’est son enfant, tant dans ses rythmes biologiques, que dans sa manière de réagir émotionnellement à son environnement.

Les troubles présentés par la mère au sujet de son enfant sont-ils réellement ressentis par l’enfant en terme de mal-être ou sont-ils les écarts présents entre ce qu’est l’enfant réel et la norme à laquelle le parent aspire ? À savoir, l’enfant imaginaire.

Si le soignant se considère là pour réparer tout ce qui du point de vue de la santé sort de la normalité, il rivalise avec une forme de divinité. Le médecin peut tenter de supprimer toute différence entre les individus, toute anomalie différenciant le sujet malade du sujet bien portant. Car la maladie est aussi ce qui différencie de l’autre bien portant.

Cette position va de pair avec une culpabilité qu’il faut constamment soulager même quand le symptôme ou la souffrance n’est pas exprimée directement par la personne concernée.

Le malade n’est alors que l’instrument de ce besoin, pour le médecin, de se prouver indéfiniment son pouvoir sur la maladie et la mort. Peut être est ce aussi le besoin de toujours « faire » à tout prix quelque chose, même si aucune demande n’a été formulée.

Mais c’est aussi supprimer toute particularité, toute distinction individuelle. Alors que génétiquement il ne faut pas oublier qu’aucun être humain n’a le même patrimoine qu’un autre. D’ailleurs cette recherche fantasmatique de reproduction à l’identique s’exprime actuellement dans les travaux sur le clonage et l’on voit bien la polémique que ces recherches entrainent.

Dans la maltraitance le parent trouve un exutoire aux affects refoulés, un objet vivant et manipulable, lui permettant de conserver ses propres défenses c’est à dire préserver l’idéalisation de sa propre enfance et de ses propres parents.

Le parent maltraité dans son enfance a peur de la réemergence du refoulé chez son enfant et par la maltraitance sur celui-ci, combat à nouveau ces affects refoulés.

Tout se passe comme si, à l’arrivée d’un enfant, tout un pan oublié de l’histoire du parent reprenait place dans la vie actuelle, annulant le temps écoulé entre les deux. [20] L’enfant n’existe pas pour lui même. Il est l’enfant que le parent a été et doit se prêter à jouer le rôle que l’histoire du parent a écrite pour lui. Le parent aime son enfant de l’amour qu’il porte à l’enfant que lui même a été. Avec lui comme double, le parent sera en mesure de reproduire son passé aussi bien en tant qu’enfant qu’en tant que parent.

Chez le parent maltraitant, la place de l’élaboration psychique apparait très restreinte.

L’enfant maltraité est investi parcequ’il permet au parent de retrouver la haine que son propre parent lui portait.

Ce télescopage des corps et des générations reste au premier plan.

Il s’agit d’un besoin inconscient de reporter sur un autre les humiliations que l’on a subit soi-même dans le passé. [21]

Comme nous l’avons vu plus haut, sans distance il n’y a plus d’altérité. Le parent maltraitant est incapable de prendre en considération la réalité de l’enfant en tant qu’être différent et sujet à part entière.

Le médecin doit y exercer un rôle de guidance éducative permanente parallèlement aux actes médicaux stricts.

S’il doit prendre en compte la pathologie du corps réel, il doit toujours garder une attention sur ce qui se joue autour du corps libidinal.

Le corps réel ne pouvant pas être séparé du corps libidinal, l’un étant le support de l’autre, la santé de l’enfant restera le reflet d’un compromis plus ou moins réussi, entre les désirs confondus des uns et des autres, ceux de l’enfant et ceux de son entourage.

Le rôle du médecin dans le cadre de la consultation, parallèlement à la prise en charge de la maladie somatique, pourrait aussi être d’aider chacun des protagonistes à retrouver ce qui lui revient, en propre, en terme de désir.

Il s’agit donc, pour ce médecin, d’un rôle un peu différent du modèle classique auquel on se réfère et auquel il est identifié professionnellement. Mais cette différence ne peut-elle pas être source de richesse pour le patient et pour lui même ?