Vous consultezLa différence vécue : entretien avec le docteur Nguyen Minh Tuan

Monsieur Nguyen Minh Tuan est directeur adjoint d’un département de psychiatrie dans un hôpital général et professeur de psychiatrie au Collège de Médecine de Hanoï. Il participe à des rencontres internationales et a suivi des sessions de formation à la relation et à la psychothérapie à Bruxelles et à Hanoï.[*] [*] Je remercie ici Jean-Pierre Pireaux grâce à qui cette...
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2 J’ai rendez-vous avec le docteur Nguyen Minh Tuan à l’Institut de Santé Mentale de Hanoï, mais ce département ne se découvre pas tout de suite. Il faut d’abord traverser les grands bâtiments de l’Hôpital Bach Mai qui regroupent tous les autres services et j’en profite pour m’arrêter quelques instants dans le service d’obstétrique[**] [**] Je remercie Julie Belhomme qui m’a pilotée et instruite...
suite. Je peux y remarquer que si la qualité des soins est très bonne, il y a des différences intéressantes à noter dans la manière dont les petits vietnamiens et les petits belges viennent au monde. En effet, la naissance ici est exclusivement une affaire de femmes et les futurs papas sont interdits de séjour dans le service ; personne ne pense à les prévenir une fois le bébé né et ils attendent inexorablement dans la salle d’attente avant de voir ressortir leur femme et leur enfant et être enfin mis au courant de ce qui vient de se passer derrière la porte. Personne ne peut m’expliquer pourquoi les choses se passent ainsi, tout juste m’est-il répondu que la présence des pères à la naissance porte malheur. J’apprends aussi qu’ici il y a pénurie d’anesthésique et que les femmes accouchent dans la douleur. Cependant, les sages femmes participent à l’accouchement : elles caressent les mamelons des parturientes pour stimuler les contractions et massent la vulve à la main pour la distendre et permettre le passage de la tête du bébé. Un tel corps à corps femme-femme serait jugé comme très inconvenant chez nous où ce sont toutes sortes d’injections médicamenteuses qui sont destinées à produire les mêmes effets.

3 Après avoir traversé l’Hôpital général, il faut ressortir par une porte arrière pour trouver la petite ruelle où se trouve l’Institut de Santé Mentale.

4 On y accède par une grille grande ouverte qui débouche sur un grand jardin planté de bananiers et agrémenté de pièces d’eau, sorte d’îlot de calme et de tranquillité dans la cacophonie industrieuse de la ville. Dans cet établissement, il n’y a pas de service d’hospitalisation sous contrainte, tous les patients sont libres d’entrer et de sortir comme ils le souhaitent. Les chambres ne sont pas grandes et comportent trois lits chacune ; il n’y a quasiment pas de personnel infirmier et ce sont les familles des patients qui assurent l’entretien de « leur » malade et son alimentation. Les familles sont présentes en permanence auprès de leur parent hospitalisé et lui tiennent compagnie. On trouve donc toute une petite communauté animée dans chaque chambre.

5 Quelques caractéristiques de la République socialiste du Vietnam guident mon entretien :

• Aucun pays au monde n’a connu, au cours du XXe siècle, un tel déluge de feu et de bombes, un aussi impitoyable carnage humain, que le Vietnam. Le réveil actuel du pays, ravagé par la guerre d’Indochine puis par la guerre contre les américains, se fait pourtant vaille que vaille.
• Le Vietnam, avec un produit national brut de 300 $ par habitant, est un des pays les plus pauvres d’Asie. Les salaires n’y dépassent pas 50 à 90 $ par mois, chacun s’y débrouille comme il peut pour survivre. Depuis quelques années, le passage difficile d’une économie socialiste planifiée à une économie de marché est en cours. L’Etat fait son possible pour limiter la restructuration au domaine économique, tout en gardant un sévère contrôle politique, à l’instar de la Chine.
• La densité démographique est forte- 225 personnes au mètre carré, l’espérance de vie est de 67 ans. Pendant une quinzaine d’années, on a encouragé la formation de familles nombreuses, et l’idée est encore fort présente selon laquelle, plus on est nombreux, plus on est forts. Actuellement, le gouvernement tente de mettre en place un système de planning familial qui limiterait le nombre d’enfants à deux par famille.
• Le niveau d’instruction est excellent comparé aux autres pays du tiers monde, 95% de la population sait lire.
• Quatre grandes philosophies et religions ont influencé la vie spirituelle du peuple vietnamien : le confucianisme, le taoïsme, le bouddhisme et le christianisme. Cette rencontre inattendue de religions distinctes et souvent complémentaires fit des mélanges insolites. Le culte des ancêtres est la plus vieille pratique religieuse du Vietnam et la seule qui soit complètement généralisée. Les vietnamiens considèrent que les âmes de leurs parents survivent après leur mort et qu’elles protègent leurs descendants. Pour l’homme de la rizière, au même titre que pour le jeune branché de Saigon, les âmes des ancêtres sont les protectrices de la lignée et il convient de les honorer. Ne pas le faire n’est pas seulement honteux, mais carrément dangereux, car un esprit qui erre est la pire des malédictions. Chaque maison comporte donc un petit autel sur lequel sont disposés des photos, des fruits, des fleurs et quelques bâtonnets d’encens. C’est là qu’on s’adresse aux esprits qui sont consultés en premier pour demander, par exemple, la guérison d’un proche, le succès dans les affaires, la réussite aux examens. Au delà de la quatrième génération, les âmes des disparus sont censées s’être réincarnées et elles ne doivent donc plus être l’objet d’un culte.

Liliane Dirkx : Docteur Tuan, pouvez-vous me dire quand et comment la psychiatrie occidentale est-elle arrivée au Vietnam ?

6 Docteur Tuan : Notre première influence est russe mais ici à Hanoï, notre premier psychiatre a été formé en France, en 1954. Ce sont les deux écoles qui sont à la base de notre pratique. Cela fait 30 ans qu’il existe une spécialisation en psychiatrie à notre Faculté de médecine, avec des professeurs russes au Nord et américains au Sud. Jusqu’en 1969, la psychiatrie et la neurologie n’étaient pas distinctes l’une de l’autre. Depuis 1975, nous suivons les critères de l’OMS, pour caractériser les maladies mentales, les diagnostics et donc, les traitements.

7 L.D. : ce sont donc des traitements médicamenteux ?

8 Dr.Tuan : oui, tous. Des antidépresseurs, des neuroleptiques, des antiépileptiques…on trouve ici tous ces médicaments maintenant. On peut aussi appliquer des psychothérapies, mais cela, c’est beaucoup plus difficile que dans votre pays. Nous avons une salle de relaxation, nous faisons du yoga… Mais nous ne pouvons disposer que d’un mois maximum pour traiter un patient.

9 L. D. : est-ce que les patients ne disposent pas chez vous de moyens différents, traditionnels, pour traiter leurs difficultés psychologiques ?

10 Dr.Tuan : il y a de l’acupuncture… mais ce n’est pas très efficace, moins que des anxiolytiques par exemple. Nous commençons à appliquer des thérapies cognitivo-comportementales ; mais la psychanalyse par exemple, ce n’est pas possible. Nous ne pouvons pas nous permettre des formations aussi longues, des soins aussi coûteux ; il n’existe pratiquement pas encore de psychologues. Les malades et leur entourage acceptent de payer pour des médicaments mais pas pour des psychothérapies, pas pour discuter seulement. Notre niveau de vie n’est pas suffisant, il nous faut des méthodes plus rapides comme les médicaments.

11 L.D. : est-ce que les gens ne se tournent pas aussi vers la religion ?

12 Dr. Tuan : non, les gens sont de moins en moins croyants ; mais ils acceptent de plus en plus de consulter des psychiatres.

13 L. D. : est-ce que l’économie de marché a engendré de nouvelles difficultés, des nouvelles pathologies ?

14 Dr. Tuan : oui, car il y a maintenant un écart entre les riches et les pauvres et les structures familiales ont changé, bien que dans l’ensemble du pays la devise « trois générations sous le même toit » soit encore de rigueur. Je crois que cette devise est bonne pour nous et qu’il faut maintenir ce système ; que la vie collective est meilleure pour les personnes que la vie individuelle ; qu’en Europe aussi il faudrait réfléchir à cela. Chez nous, on ne parle pas de relation soignant-soigné, ou médecin-patient, on parle de relation médecin, patient et famille. Il y a toujours les trois pôles. Il faut d’abord aider chaque personne à accepter son sort. C’est notre conception bouddhiste, qu’on a chacun son destin. Si votre mari est malade, il faut le soigner, c’est ce qui vous arrive en ce moment, il faut l’accepter. Si vous soignez votre mari, et si lui le sait, il va aller mieux et vos enfants aussi iront mieux. Si vous n’acceptez pas cela, alors peut-être vous allez divorcer ; votre mari ira moins bien, et vos enfants aussi et vous même, vous risquez dans quelques temps d’avoir un autre mari qui sera encore plus malade que le précédent ! Ce sont des spirales négatives qui s’enclenchent. Il faut toujours essayer de préserver la cohésion familiale.

15 L.D. : Pour vous, il vaut mieux essayer d’améliorer ce qu’on a plutôt que d’essayer de changer de vie.

16 Dr. Tuan : Oui, sinon, tout se complique et cela devient de plus en plus difficile d’être bien. On divorce, et puis on se remarie, et vos enfants n’ont plus leur famille et puis ils doivent vivre avec ceux de votre nouveau conjoint, et les problèmes commencent.

17 L.D. : Et vos structures familiales à vous, qu’est-ce quelles engendrent comme problèmes ?

18 Dr. Tuan : il a beaucoup de problèmes d’alcoolisme avec l’alcool de riz, accompagnés de symptômes psychotiques. On a maintenant des problèmes de drogue, de l’héroïne, de l’ectasy. Nous avons toutes les sortes de pathologies : troubles de l’appétit, troubles psychosomatiques, dépressions. Comme la recherche épidémiologique coûte trop cher, c’est difficile à préciser. Mais nous traitons toujours toute la famille ; c’est aussi à la famille que je demande des nouvelles du patient le matin quand je passe lui rendre visite, ce sont eux qui peuvent le mieux me répondre. Cela nous permet de réduire la durée d’hospitalisation.

19 L. D. : est-ce que vous pouvez remarquer des particularités psychiatriques liées à toutes ces années de guerre que vous avez connues ?

20 Dr. Tuan : notre système collectif prend en charge les orphelins, les veufs, les handicapés et tout cela ; mais sinon, la guerre fait partie de toute notre communauté, elle a touché tout le monde, elle a fait partie de notre vie à tous, toutes les familles ont été touchées ; alors il y a une solidarité collective qui s’est mise en place. Par exemple, il y a encore des enfants qui naissent mal formés, à cause des produits défoliants employés par les américains pendant la guerre, mais ces petits handicapés sont acceptés par la communauté et soutenus par elle.

21 L. D. : Pensez-vous qu’il existe des aspects du comportement psychologique qui soient indépendants de la culture ?

22 Dr. Tuan : en tous les cas, la culture me paraît très importante, et je crois qu’il faut que chacun ait la sienne et puisse la garder. Ici, on veut maintenant adopter votre culture européenne, on crée des discothèques par exemple, et je pense qu’il faudrait prendre plus de temps pour réfléchir à tout cela. Il faudrait que la culture asiatique soit préservée, par exemple la culture asiatique de la famille, la culture communautaire plutôt qu’individuelle aussi. Les gens deviennent égoïstes ici aujourd’hui et je crois que cela engendre des toxicomanies par exemple. Si les parents et les grands parents s’occupent bien des enfants, je suis sûr que cela peut diminuer le taux des problèmes sociaux et psychologiques. Mais si tout le monde travaille, travaille…cela ne peut pas aller bien.

23 L. D. : Chez nous, avoir un malade mental dans la famille, c’est vécu comme un échec et cela suscite beaucoup de honte : est-ce la même chose chez vous ?

24 Dr. Tuan : non, ici, le malade est vraiment accepté par la société. Dans une culture collective, la maladie est un problème collectif, et il faut soigner tout le groupe pour qu’il se sente mieux. Chez nous, il y a toujours des membres de la famille qui ne travaillent pas et sont disponibles pour s’occuper des malades, c’est la conséquence de notre système « trois générations sous le même toit » ; et puis beaucoup de gens travaillent à la maison et peuvent donc prendre leur malade en charge eux-même. Ici, à l’hospitalisation d’un patient, toute la famille vient pour expliquer ce qui s’est passé, donner son avis. C’est elle aussi, dans les psychoses, qui va garantir la prise des médicaments régulièrement, parce-que toute la famille est vraiment concernée.

25 L. D. : Vous avez inventé la thérapie familiale avant nous !

26 Dr. Tuan : oui, peut-être !

27 L. D. Et qui pratique les psychothérapies qui commencent à exister ici ?

28 Dr. Tuan : nous manquons de psychiatres et encore plus de psychologues qui pourraient travailler avec eux. Les psychothérapies coûtent très cher pour nous. On peut faire des psychothérapies avec les familles riches qui veulent bien les payer, mais le gouvernement ne peut pas payer pour cela. Alors, nous employons des médicaments.

29 L.D. : Chez nous, depuis Freud, il est admis de penser qu’il existe toute une série de troubles psychiques qui sont liés à une conflictualisation de la sexualité ; diriez-vous la même chose en ce qui concerne vos patients ici au Vietnam ?

30 Dr. Tuan : ici, on ne parle pas beaucoup de sexualité…c’est un principe bouddhiste qu’il faut éviter les passions, limiter les désirs, pour trouver le calme en soi…et puis, la sexualité relève de l’intime et de l’individuel et notre société n’est pas basée sur ces valeurs là.

31 Hanoï, décembre 2001