« Institution, équipe et travail à plusieurs », tel était le thème de notre atelier. La simplicité de cette notion de travail à plusieurs, comme autant de « manœuvres » permettant au patient psychotique de se produire en tant que sujet, m’est apparue comme particulièrement pertinente, au-delà des références plus ou moins convenues à l’institutionnel, au collectif, au groupal ou au réseau. Ce sera donc mon fil rouge.

Fille unique d’un couple séparé lorsqu’elle a à peine quelques mois, Camille reste avec sa mère qui la décrit comme une enfant gauche, maladroite, agressive et impulsive. Elle serait conduite dès l’âge de deux ans en consultation en CMPP sans que l’on puisse repérer de suivi régulier. À cinq ans devant des troubles graves du comportement associés à une acalculie avec dyslexie, on parle de dysharmonie évolutive psychotique. La scolarité est instable avec multiples changements d’établissement, plus ou moins spécialisés. Il est noté un investissement massif des institutrices femmes.

Au décours d’une rencontre avec un couple, dans une boîte de nuit, proposition serait faite à Camille d’un « contrat pour se prostituer ». La problématique délirante apparaît alors : elle se sent « conspirée », « on la traite de pucelle, de pute, de salope », « on lui fait des signes dans la rue pour lui rappeler qu’elle doit de l’argent ». Elle est hospitalisée pour une bouffée délirante hallucinatoire, avec automatisme mental à thèmes multiples, persécutoires et sexuels notamment, dissociation, angoisses massives de morcellement.

À sa sortie, elle est orientée vers notre Unité de Soins Ambulatoires, parallèlement à la poursuite des consultations avec son médecin de l’unité d’hospitalisation, qui se positionne donc comme psychiatre traitant, garant de la continuité des soins et de la prescription chimiothérapique (centrée sur l’Amisulpride) [2].

Dès son admission elle participe à de nombreux ateliers thérapeutiques (groupe de parole, pâtisserie, travaux manuels, gymnastique, jeux de ballon, musique) mais les investit peu, donne l’impression de s’ennuyer vite et de n’avoir aucun intérêt à ce qui lui est proposé. En dehors des ateliers, elle déambule, fume, interpelle les uns ou les autres dans un langage cru, souvent ordurier.

Dans le même temps, autant pour se rassurer quant aux apprentissages élémentaires que surtout pour apaiser l’effervescence inquiète des uns et des autres et l’aider à préserver cette autonomie en appartement à laquelle elle tient, se mettent en place des visites à domicile de son infirmière référente. Elle les accepte d’abord avec une certaine réticence – elle ne comprend pas ce que l’on vient faire chez elle, se sent surveillée, a peur de perdre son appartement – puis avec complaisance. Assez vite il apparaît qu’elle se débrouille pas trop mal quand elle n’est pas assaillie par ses angoisses.

Survient alors une période particulièrement difficile de presqu’une année, dominée par le renforcement paradoxal de sa dépendance et la rage contre cette dépendance. Elle en a assez de venir, dit-elle, mais elle est là tous les jours, toute la journée ; elle ne participe plus aux ateliers thérapeutiques, mais s’excite dans une recherche permanente de contact avec chacun des soignants. Alors que ses relations à l’extérieur sont plutôt apaisées, nous faisons face à une véritable implosion au sein de l’unité, et notamment au clivage des investissements entre sa référente, qui devient la cible de son hostilité, et une autre infirmière qui devient l’objet de son élection et dont elle exige qu’elle devienne sa référente : « J’ai choisi P., je la veux, je l’aurai ». Elle la harcèle, l’inonde de déclarations, de cartes postales, téléphone trois à quatre fois tous les soirs pour parler d’elle aux autres soignants.

Quelque cinq ans après le début de son suivi dans notre unité, Camille est admise, à sa demande, en Centre de post-cure. Se pose donc la question de la séparation, notamment par rapport à son infirmière référente. Compte tenu d’une grande incertitude quant à ses capacités d’adaptation dans cet établissement et compte tenu du départ en congé de maternité de sa psychiatre traitante, nous convenons de prendre le temps de voir et de continuer à la recevoir au sein de l’unité, d’autant que j’accepte le principe de remplacer auprès de Camille sa psychiatre durant son absence. Le dispositif sera donc celui d’une consultation mensuelle avec son infirmière référente et moi-même, à la fois dans la continuité de nos rencontres antérieures au sein de l’unité et en remplacement des rendez-vous mensuels avec sa psychiatre. J’assurerai également le suivi médicamenteux. De plus, sa psychiatre enchaînera un deuxième congé de maternité et nous maintiendrons finalement pendant dix-huit mois ce dispositif, relais improvisé qui nous avait semblé le mieux approprié à l’évolution de Camille. De fait les relations avec nous se cantonneront à cette consultation mensuelle.

Nous en arrivons à notre dernier rendez-vous puisque sa psychiatre est de retour et que Camille va donc reprendre le suivi médical avec elle. Elle en parle d’entrée, c’est un moment important puisque nous officialisons l’arrêt de nos rencontres et sa sortie définitive de notre Unité de Soins Ambulatoires. Dans le même temps, elle est très inquiète à la perspective d’une évaluation au centre de post-cure dans quelques jours et surtout du fait de la fin de son stage de vente : elle « se sent abandonnée ». Elle voudrait continuer, essayer de « rendre service » à la personne qui l’a acceptée en stage. On retrouve, mais a minima, le même type de relation de dépendance et d’avidité qu’avec la monitrice de l’auto-école, la « patronne » du bar, sa psychiatre, son infirmière et sa mère. Nous n’en disons rien, mais Camille, spontanément déclare : « Je me connais, moi, Camille P., j’ai fait d’énormes efforts sur moi pour prendre de la distance ». Elle rappelle aussi que ce stage a été renouvelé plusieurs fois et nous convenons qu’effectivement il n’est plus possible de continuer. Elle se demande ce qui est écrit sur le compte rendu de stage comme elle se demande, ce qu’elle a déjà fait à plusieurs reprises, ce qui est écrit dans son dossier ici. « Est-ce que vous avez encore cette photo ? » Je lui confirme que oui. Elle est toujours gênée : « J’avais des problèmes de mère ». Avec son infirmière nous pointons l’imparfait. « J’en ai bavé, je délirais, j’avais un delirium ». Elle demande à son infirmière si elle se souvient du jour où elle l’a traitée de « pute » en jouant aux cartes. Celle-ci s’en souvient, en effet, et lui suggère qu’elle ne la visait peut-être pas directement. Camille acquiesce : « Je sais qui je visais… c’était ma mère et vous avez tout pris ». Elle évoque alors sa satisfaction à retrouver sa psychiatre qu’elle « aime beaucoup et qui lui donne du tonus ». Elle réalise en même temps que c’est son dernier rendez-vous avec nous, elle se sent « touchée » comme elle est « touchée » par la fin de son stage, une autre séparation. Elle reste alors longuement silencieuse et pensive, puis s’attache à bien différencier le fait d’être touchée, de la dépression ou du delirium. Elle remercie son infirmière référente ; celle-ci lui fait confiance, comme elle lui a fait confiance, au début, pour l’appartement. Camille rappelle, une dernière fois, ces fameux « raviolis périmés », les inquiétudes de sa mère, les réunions avec cette dernière.

Finalement, à côté de son délire, c’est-à-dire, en suivant Racamier, de « l’extradition dans l’espace extra-psychique des représentations pulsionnelles » (6) – nous rappelant que nous n’étions pas d’emblée et par avance dans une topique de l’intra-psychique – nous avons surtout été confrontés à une relation adhésive-excitée, dualité imaginaire d’une relation sans tiers, posant la question de la nature du transfert.

C’est bien dans l’actualité et l’immédiateté d’une relation duelle d’exclusivité, d’emprise et de séduction narcissique dont tout tiers est exclu que chaque soignant s’est trouvé empêtré. Cible des émergences pulsionnelles brutes, des attaques ou des mouvements d’investissements massifs, chacun a expérimenté l’aspiration dans un contre-investissements en miroir : s’extraire, se dégager, se déprendre de l’emprise. J’insisterai sur la dimension présente, actuelle, immédiate et d’abord agie (même si bien évidemment ces relations ont été le plus souvent matérialisées par un échange verbal pris dans l’opacité des symptômes) de ces relations : le présent est le présent, avant d’être le support de l’actualisation par la parole et dans le déplacement transférentiel d’expériences passées ; cette dimension me semble spécifique du pré-transfert psychotique.

Surtout, il apparaît que ces investissements pulsionnels massifs n’auraient pas pu se travailler sans s’adosser à un arrière-plan, lequel n’était pas acquis par avance. J’entends, à un premier niveau basal, cet adossement dans toute sa concrétude et sa matérialité, sa dimension physique (fiabilité réelle de l’environnement à distinguer de la fiabilité de l’objet interne) ; d’ailleurs, cet arrière-plan fut constitué d’un emboîtement spatial et d’une succession dans le temps de relais, relais plus ou moins improvisés et aléatoires – au sens de la musique aléatoire dont l’exécution inclut une part d’indétermination laissée aux interprètes – construits sur une fiabilité réciproque, pré-requis fondamental de tout travail à plusieurs. Nous retiendrons tout particulièrement :

Ceci pourrait nous renvoyer, quant à notre propre arrière-plan théorique, à la distinction établie par Winnicott entre relation au ça et relation au moi, c’est-à-dire entre les « deux mères », la mère environnement et la mère objet. La construction du cadre pourrait participer de la construction de cet écart entre la mère environnement qui offre le sein et le sein objet de la pulsion, c’est-à-dire aussi entre la mère environnement inscrite dans le circuit de l’échange, du don et donc du symbolique (ou, selon une autre formulation, la mère-instance, et donc le père ou le tiers symbolique) et la mère objet prise dans une interaction hyperpulsionnalisée. C’est dire toute la fécondité de la distinction établie par Winnicott entre le pulsionnel et le non pulsionnel, dans la continuité de ses deux paradoxes fondamentaux : le paradoxe du trouver-créer et le paradoxe d’être seul en présence de quelqu’un. La « capacité d’être seul » (7) requiert tout particulièrement un environnement interne dont l’édification – « phénomène plus primitif que celui appelé « introjection de la mère » » – s’appuie d’abord sur la capacité d’être seul en présence de quelqu’un, la mère environnement ou son substitut, support de la relation au moi. De cette relation au moi, Winnicott nous dit que « la matrice du transfert s’y trouve peut-être aussi ». La capacité d’être seul en présence de quelqu’un c’est aussi – autre manière de formuler ce paradoxe – la capacité de ne pas être excité en présence de l’objet. Les consultations à trois pourraient bien matérialiser cet écart entre mère-environnement – impliquant la réalité physique du holding inséparable de sa dimension psychique et symbolique, pare-excitante et garante du cadre – et l’objet de l’investissement pulsionnel excitant.