La notion de risque, considérée comme un lieu commun (Trépos, 1998, p. 98-100) ou comme un concept sociologique (Beck, 2001), ne présente guère d’intersections avec le monde des drogues avant la fin des années 1980. On peut raisonnablement penser que tous les efforts accomplis par les sociétés occidentales, au cours de la première moitié du XX^e siècle, pour inscrire l’usage de drogues dans un entre-deux du crime et de la maladie (Macquet, 1994), ont eu pour effet de présenter les dérives, déviances et drames qu’il entraînait comme des destins individuels n’atteignant jamais des degrés suffisant de visibilité pour questionner l’avenir de ces sociétés. À la fin des années 1980, le monde européen des drogues semble stable, fermement cadré par des étiquetages professionnels, malgré des différences de labels (comme « toxicomanie », « toxico-dépendance », « addiction à la drogue ») et des différences de référents (en France, l’alcool en est exclu). Ce cadrage installe une relation orientée entre l’usager et le produit : « C’est le toxicomane qui fait la drogue » ; « Le toxicomane est avant tout une personne. » Certes, les Pays-Bas, la Suisse et le Royaume-Uni tendent à placer les problèmes sur un autre plan, nettement plus connecté à des risques pesant autant sur la société que sur les usagers. Mais on se représente alors volontiers ces trois pays comme contraints de gérer ainsi les effets de leur politique laxiste.

À peu près tous ceux qui se sont occupés d’assistance aux toxicomanes au cours du dernier quart de siècle et à peu près tous les chercheurs semblent partager un constat : celui du tournant très fort que constituerait la mise en place en France, au milieu des années 1990, d’une politique dite « de réduction des risques ». C’est au fond Henri Bergeron qui en donne la formulation la plus nette et la plus réutilisable, tant par les professionnels de la prise en charge que par les scientifiques : il s’agit d’un « changement de paradigme » (Bergeron, 1999, p. 268 sq.). Il n’est évidemment pas certain que tous interprètent cette expression en référence à Kuhn, comme le fait Bergeron, mais c’est précisément comme lieu commun que l’expression est puissante. Elle fait sens pour tous ceux qui y voient une rupture avec les idées dominantes antérieures : on abandonne l’obsession de l’abstinence (tous les dispositifs, en conformité avec la loi de 1970, étaient orientés vers la perspective d’une sortie à court terme de la dépendance au produit), et on se préoccupe des dangers sanitaires et sociaux encourus par les utilisateurs de drogues injectables, sans avoir l’ambition de faire cesser leur consommation. L’expression « réduction des risques » est immédiatement parlante pour tous les intervenants spécialisés dans ce champ (tout le monde voit bien de quoi il s’agit), sans impliquer pour autant une parfaite homogénéité de pratiques (les accentuations sont inégales, de nombreuses expérimentations ont lieu) : c’est bien là ce qui justifie l’utilisation de l’expression. Par ailleurs, elle subsume toute une série d’évolutions largement constatables. Tout semble donc plaider pour une interprétation discontinuiste de l’action publique en matière de drogues.

À supposer donc que l’on s’en tienne aux conceptualisations et aux modalités de mise en œuvre les plus récentes et les plus stables, il est possible de présenter la réduction des risques d’une manière relativement simple, comme peut le faire un document quasi officiel. La notion de « risque », pour les usagers de drogues, recouvre, selon le Comité national d’éthique, trois dimensions (Frydman, Martineau, 1998, p. 300-301) : la dimension du risque sanitaire (les décès par overdose, les contaminations par le VIH et par le VHC et autres hépatites, les complications psychiatriques), la dimension du risque social (la désinsertion sociale et professionnelle) et la dimension des comportements à risques (partage des seringues, pratiques sexuelles extensives et non protégées).

Cette politique rend particulièrement visible [1] une série de transformations et de changements, ce qui ne veut pas dire que ceux-ci sont toujours synchrones, ni qu’il est toujours aisé d’y détecter les causalités.

Il y a pourtant quelques raisons d’avoir recours à une interprétation symétrique, que l’on pourrait appeler continuiste. On peut en effet comprendre ces dynamiques comme des recompositions, comme des réagencements d’équipements qui servent à fixer les consommateurs, qu’ils soient en liberté ou incarcérés, en leur donnant des possibilités de plus en plus diversifiées d’expression de certaines de leurs attentes. Il faut, pour cela, faire l’hypothèse d’un processus d’équipement [4] de la société civile en dispositifs d’expression réglée des pratiques sociales (besoins, aspirations, différends, interprétations de la vie collective, initiatives, etc.), qu’on propose d’appeler processus de politisation. Ce processus trouve place le plus souvent dans les institutions existantes, qui suffisent pour l’essentiel au traitement de la relation. Mais, dans la société civile, il faut aussi faire face à l’imprévu et à la nouveauté : pour cela il faut inventer des dispositifs de politisation plus fins, plus ajustés aux pratiques et, éventuellement, régler la question des représentations que s’en font les acteurs chargés de la mettre en œuvre. Ce réagencement peut obéir à des formats différents, qui pourraient être ordonnés de manière scalaire et se traduire en degrés de politisation [5], selon un mouvement top down.

Les équipements sont d’éventuels points d’ancrage des individus dans les cadres politiques de l’action. Les professionnels (du terrain ou des ministères) ont longtemps été préoccupés par ces consommateurs insaisissables, qui ne se présentent jamais dans les centres d’accueil ou dans les centres de soins ou encore dont on ne sait pas bien comment ils sortent du processus de dépendance aux opiacés et toutes ces incertitudes ont alimenté leurs fantasmes. Dans certains cas, il s’agit d’une ambition de contrôle social strict, dans d’autres, d’un souci de protéger et de permettre aux personnes concernées de s’affranchir. La politique de réduction des risques a fourni l’occasion d’une généralisation de cette préoccupation : les nouveaux équipements (les « dispositifs ») ont complété les anciens (les « institutions »), permettant à des situations jusqu’alors muettes de trouver une formulation.

Une étape supplémentaire dans la politisation du risque, montrant que ce seuil n’est pas minimal, est accomplie en France en 1995, lorsque les médecins généralistes se voient habilités à délivrer un produit de substitution (le Subutex^®). Ici encore, on peut s’en tenir à un premier niveau d’interprétation, discontinuiste (le Subutex bouleverse le rapport entre le monde médical et les toxicomanes ; il constitue une alternative à la méthadone qui permet d’abaisser encore le seuil) ou aller à un second niveau, continuiste (il s’agit simplement d’un nouveau dosage, plus concentré, d’une molécule déjà utilisée auparavant, la buprénorphine). Quoi qu’il en soit, la métaphore des seuils se justifie : le contact avec les usagers de drogues peut être extrêmement réduit (le temps d’écrire l’ordonnance), il ne nécessite aucune compétence particulière de la part du médecin (notamment en matière de profil psychodynamique), ni pour la prescription, ni pour le suivi. En principe, le médecin qui prescrit doit se tenir en contact avec un réseau départemental, qui le pourvoit en conseils et en liens avec des spécialistes. Dans les faits, il est difficile de vérifier que cette condition est systématiquement remplie, même s’il existe des indices qui encouragent les spécialistes (ici des psychiatres) à considérer que les généralistes sont de plus en plus sensibles aux problèmes de surconsommation de médicaments (George et al., 1998). Dans l’interprétation qu’on privilégie ici, cette ambiguïté est un indicateur précieux, celui d’un lien faible (Granovetter, 1978). Le Subutex banalise la substitution : on peut l’assimiler à n’importe quelle prescription médicamenteuse [8]. Il contribue donc à ranger les toxicomanes dans la population générale et à leur donner un point de contact avec le système de santé (on remarquera que l’expression « bas seuil » n’est pas employée ici : est-on en dessous ou au-dessus du « bas seuil » ?). Mais, symétriquement, il contribue aussi à socialiser les médecins par des pratiques de réseau : pour reprendre une célèbre distinction qui divise deux écoles de sociologie, les acteurs de la politisation en sont en même temps les agents. On peut donc considérer que « la banalisation du bien » (pour reprendre l’expression d’Ulrich Beck, parodiant récemment Hannah Arendt) sous la forme du lien faible, constitue l’un des degrés ultimes de l’échelle de politisation appelée « réduction des risques ».

Ces processus ne pourraient avoir d’emprise simplement de manière mécanique. Ils mobilisent individus et groupes autour de lieux communs qui leur permettent de se mesurer. Malgré leur caractère nécessairement sommaire, ces lieux communs sont assez complexes, faits du mixage de plusieurs visions du monde (c’est-à-dire de collections cohérentes de concepts et d’algorithmes permettant de construire une image globale aussi complète que possible de notre expérience, pour reprendre la théorie d’Apostel – selon Maier, 1999). Trois visions du monde sont prises en considération ici : les visions du monde additive, compensatoire et autonomiste. La vision du monde « autonomiste » repose sur l’affirmation de la nécessaire autonomie des acteurs : les bénéficiaires d’une institution ou d’un dispositif doivent en être aussi les acteurs, de sorte que tout fonctionne en accord avec les besoins qu’ils expriment (même si ceux-ci peuvent paraître, aux yeux des spécialistes, mal exprimés). La soumission à cet impératif suppose, corrélativement, que le dispositif soit transversal et que, par suite, l’intervention de divers spécialistes doive faire l’objet d’un important travail de coordination, défini au fur et à mesure. La vision du monde « compensatoire » est centrée sur l’invention de grands équipements destinés à résoudre les problèmes par une action sur leur contexte. Il s’agit donc d’un renfort de l’environnement plus que d’une action directe sur le phénomène lui-même. Ces deux types de politiques (qui demeurent plus ou moins coexistantes) doivent leur promotion aux échecs de la politique « additive » (i.e. accumulant des initiatives au coup par coup avec l’ambition de traiter directement la difficulté).

Pour en donner une idée ici, il suffira de reprendre la notion même de « réduction des risques », en montrant la tension perceptible entre la vision du monde compensatoire qui anime cette expression (réduire les risques à la place des preneurs de risques) et la vision du monde autonomiste qui anime l’expression anglaise dont elle est la traduction française officielle (harm reduction signifie : réduction des dommages). Que s’agit-il de réduire, les risques ou les dommages ? Intentions autonomistes et pratiques compensatoires, ou l’inverse ? Néanmoins, l’intention des promoteurs de ces actions étant toujours d’inciter les destinataires à en devenir les « bénéficiaires » par une attitude d’implication (responsabilisation, autonomie, etc.), une interprétation en termes de composition des visions du monde s’impose : la politique de réduction des risques en France est tout à la fois compensatoire et autonomiste.

La pierre de touche de cet équipement autonomiste de la déviance s’avère être le réseau : lorsque des professionnels se mobilisent pour traiter le risque qu’ils identifient, ils peuvent, disaient-ils il y a quelques années, soit tisser une toile d’araignée dans laquelle les usagers viendront se prendre, soit se connecter en réseau pour être au plus près de ces usagers (Trépos, 1992). Aujourd’hui, la question n’effleure presque plus personne : le réseau est certes un équipement matériel de la réduction des risques (en France, les réseaux Ville-Hôpital accompagnent le dispositif), mais il remplit sa fonction politique en étant surtout devenu un équipement moral (il est souhaitable de travailler en réseau, pour des raisons techniques, éthiques et politiques). Malgré cette efficacité tendancielle, de nombreux indices montrent que les usagers ne se construisent pas nécessairement en acteurs autonomes selon les vœux de ces programmes et que la matérialisation de leurs attentes ne colle pas toujours avec les formes même les plus élémentaires de la politisation. C’est surtout visible lorsque des « conduites aberrantes » d’usagers (par exemple : le transfert, sur le virus de l’hépatite C, de schémas de précaution pertinents pour le VIH seulement) déçoivent les plus disponibles des professionnels. Cette déception est l’acte manqué du professionnel dévoué, par quoi, en croyant chercher à « limiter la casse », il montre qu’il aimerait réduire les risques, à la place des preneurs de risques. Cet acte manqué pourrait être interprété aussi comme un lien faible.

Ce cadrage politique de l’action rencontre un mouvement inverse qui ne s’y résorbe pas : la cristallisation, c’est-à-dire le passage à un état explicite (par thématisation ou valorisation et désingularisation) d’une pratique sociale. Cette explicitation peut s’opérer en référence à un dispositif de politisation ou l’ignorer ou encore procéder par hybridation ; on peut également repérer différents formats scalaires, cette fois selon un mouvement bottom up [9]. Le couple « politisation/cristallisation » est assez proche du couple « affiliation/désaffiliation » promu par Robert Castel (1995) : si le rapport salarial est la forme dominante d’une société donnée, alors toute cristallisation dans cette société est affiliation ou désaffiliation. L’emploi aidé (que l’on pourrait définir comme l’un des dispositifs de politisation de l’État social) produit certaines réaffiliations, notamment grâce à la démarche participative [10]. Qu’en est-il dans le cas considéré ici ? Au moins deux traits saillants de cristallisation nécessitent une interprétation : l’un prend la forme de la tactique [11] perverse, l’autre de l’automédication.

Les toxicomanes participent eux aussi à la construction sociale du risque en urgence. Ils le prennent comme une norme de l’interaction avec les spécialistes. L’urgence n’est donc pas l’exception, mais la règle. L’invocation de l’urgence est, pour le toxicomane, un filet dans lequel il tente de prendre le professionnel – « mais pour mieux se prendre lui-même », disent souvent les professionnels. Prendre le professionnel au piège de sa complicité (obtenir son ordonnance) ou au contraire de sa duplicité (obtenir qu’il se récuse). Ce qui explique que tantôt ils puissent insister sur l’urgence de santé publique (leurs petites et grandes maladies) et tantôt sur l’urgence du sujet (leur manque de manque, leur désir d’un au-delà du comblement), jouant, comme sur un clavier, des contradictions que tissent les professionnels. Un jeu difficile à saisir parce qu’il opère un chiasme. Tantôt l’affichage de l’urgence du manque a pour fin de se faire reconnaître, à travers le label de toxicomane malade, un corps qui le fait souffrir (ce qui est difficile à saisir pour le professionnel dans la crise). Tantôt l’insistance sur l’urgence de santé publique vise en fait à se faire reconnaître comme un Sujet qui n’est pas seulement fait de parties sur lesquelles on poserait des actes thérapeutiques. La tactique chiasmatique, qui cristallise l’un des modes d’utilisation des dispositifs sanitaires et sociaux par les toxicomanes, est perverse, et la seule politisation possible consiste à l’expliciter et à en faire la nosologie.

On le sait, avec Gramsci, l’analyse hégélienne de la Bürgerliche Gesellschaft s’est enrichie d’un algorithme : la société civile (qui s’oppose non à l’État, mais à la société politique) devient une superstructure incarnée dans des personnes. Elle a un pouvoir civilisateur ou d’hégémonie (passive ou active), transformant les individus en citoyens consentants et actifs. La production du consentement dans la société civile n’est pas séparable du pouvoir coercitif de la société politique et souligne le rôle des dispositifs d’équipement, autant que celui des experts qui pèsent sur leur fonctionnement. Mais, si on cherchait à comprendre la réduction des risques, telle du moins qu’elle est pratiquée en France, seulement à l’aide de cet algorithme (ou de tout algorithme de contrôle social), quelque chose d’essentiel manquerait, que l’expression (devenue lieu commun sociologique) « force des liens faibles » résume assez bien. Presque tous les acteurs (de première et de deuxième ligne) de la réduction des risques pratiquent faiblement le dispositif et c’est à ce prix qu’il tient. D’une certaine manière, tous ces participants (psychiatres, psychologues, éducateurs, sociologues, généralistes, syndicats d’usagers, usagers, familles, etc.) entretiennent la fiction d’un dispositif qui « ne marche pas » et qui devrait « marcher » s’il était pratiqué comme il faut (par les autres que soi). Ce malentendu (ou ce lieu commun) semble nécessaire pour qu’ils continuent de le pratiquer faiblement.