Le terme de “réalité virtuelle” fait partie de ces figures de rhétorique que l’on appelle oxymorons et qui consistent à associer deux termes dont les sens s’opposent naturellement : on connaît “l’obscure clarté” de Corneille ; plus récemment, on a rencontré “unmerveilleuxmalheur” de Boris Cyrulnik, ou le “soleil noir” de Julia Kristeva. Dans le terme “réalité virtuelle” sont associés le réel et le virtuel. Mais l’on sait à quel point la notion de réalité peut être ambiguë ; le terme de réalité virtuelle insiste sur cette ambiguïté. La notion de réel y fait ici référence au monde physique, à la réalité matérielle qu’un sujet peut percevoir ou sur laquelle il peut agir. La notion de virtuel réfère quant à elle à la représentation de cette réalité matérielle au moyen de l’ordinateur. La réalité virtuelle est en effet un domaine issu de l’informatique. Il s’agit d’utiliser l’ordinateur et différents dispositifs d’interaction entre l’homme et la machine de manière à donner à l’utilisateur une impression de présence dans un univers synthétique dont le modèle est créé et mis à jour au moyen de l’ordinateur. Il s’agit de faire participer l’utilisateur à ce monde virtuel. L’objectif est de donner à ce sujet explorant le monde virtuel des données informatiques, l’illusion d’un réel auquel il participerait. Les technologies utilisées sont plus ou moins immersives c’est-à-dire qu’elles coupent plus ou moins l’utilisateur de l’univers physique réel dans lequel il se trouve pour le “transporter” avec plus au moins de réalisme et de sentiment de présence dans l’univers synthétique dans lequel il peut se mouvoir, déplacer des objets ou plus généralement agir. Les systèmes classiquement utilisés intègrent un dispositif de visualisation : écran, de préférence stéréoscopique, ou casque de vision stéréoscopique aussi appelé Head-Mounted-Display (HMD). Ce dernier dispositif limite la perception de l’utilisateur au seul contenu de l’écran; les HMD peuvent intégrer un capteur de position : ainsi si l’utilisateur portant le HMD tourne la tête ou s’il se déplace, l’ordinateur calculera en temps réel les nouvelles images correspondant au nouveau point de vue transposant ainsi les déplacements réels de l’utilisateur dans le monde virtuel; bien évidemment, plus les calculs sont rapides, plus l’utilisateur aura l’impression de se déplacer dans l’univers virtuel dans lequel il a l’illusion de se trouver. Des dispositifs d’interaction tels que la souris de l’ordinateur ou des “data-gloves” [1] autorisent différentes interactions plus ou moins complexes avec l’univers synthétique; enfin on peut ajouter des dispositifs sonores. La réalité augmentée, pour sa part, consiste à visualiser dans l’environnement réel des objets modélisés dans l’ordinateur sans couper l’utilisateur de la réalité qui l’environne. En d’autres termes, il s’agit de faire cohabiter de manière cohérente les objets de la réalité matérielle avec d’autres objets modélisés dans l’ordinateur. Différentes technologies permettent d’obtenir ce résultat; l’une d’elles consiste à utiliser un casque semi-transparent; comme dans le cas du HMD, sur les écrans du casque sont projetées des données pour rendre une vision stéréoscopique. Cependant ces écrans étant semi-transparents, ils permettent de continuer de percevoir le monde réel dans lequel et/ou sur lequel le sujet agit. L e problème central de ces systèmes consiste à être capable de superposer en temps réel et avec une grande précision les données synthétiques aux données réelles pour que ces deux perceptions soient cohérentes.

La réalité virtuelle (RV) a été développée depuis d’assez nombreuses années dans le contexte d’applications diverses (jeux, architecture d’intérieur, simulateurs de vol par exemple). C’est plus récemment que son usage a été étendu au domaine clinique, [Moline 97], [VRMed]. Ces outils ont concerné l’aide à l’enseignement médical, le développement de simulateurs médicaux et participent même aux systèmes d’assistance aux gestes chirurgicaux. Dans ce dernier cas, on s’intéresse cependant plus à la réalité augmentée (RA) qu’à la réalité virtuelle. Comme nous l’avons déjà évoqué, la réalité augmentée consiste à visualiser dans l’environnement réel des objets modélisés dans l’ordinateur sans couper l’utilisateur de la réalité qui l’environne : ainsi on pourra donner au chirurgien l’impression de percevoir un organe en transparence sur le corps du patient alors que cet organe est rendu inaccessible à la vue à cause d’un abord chirurgical très réduit (dit “mini-invasif”). Dans le cadre de la chirurgie augmentée, ont été développés ces quinze dernières années des systèmes d’assistance au geste chirurgical appelés “systèmes de navigation”. A titre d’exemple, nous citerons ici une application en chirurgie de la colonne vertébrale. Dans le cas de scolioses sévères, le rachis est instrumenté afin de lui rendre une courbure normale. Cette instrumentation est fixée au moyen de plusieurs vis introduites dans certaines vertèbres. Le positionnement de ces vis s’avère difficile d’une part parce que le chirurgien ne voit pas directement les structures anatomiques à risque ( moelle, nerfs, vaisseaux notamment) et d’autre part parce que les repères anatomiques, qu’il utilise traditionnellement pour se situer, sont faussés à cause des déformations significatives dues à la scoliose. Le protocole chirurgical conventionnel est le suivant. Un scanner est réalisé avant l’intervention dans la zone d’intérêt. Ce scanner permet au chirurgien d’avoir une perception tri-dimensionnelle de la colonne vertébrale et de choisir la position optimale des vis par rapport aux vertèbres. Pendant l’intervention, son problème sera de réaliser ce geste optimal; traditionnellement, le chirurgien “transfère” mentalement les données scanner au moment de l’intervention. La précision de ce transfert mental est limitée et est très variable selon l’opérateur; c’est pourquoi des programmes informatiques ont été développés afin de réaliser ce transfert de façon automatique et avec une très grande précision. Dès lors que ce transfert est réalisé au moyen de techniques que nous ne développerons pas ici (cf. Merloz, 1998), le système informatique va pouvoir visualiser la trajectoire de l’outil chirurgical que m anipule le chirurgien relativement aux structures anatomiques à risque. La position de l’outil est connue en temps réel grâce à des capteurs appropriés. Ce sont ces structures qui ne sont pas visibles pendant l’intervention mais qui ont été enregistrées lors de l’examen scanner. Le chirurgien va ainsi pouvoir contrôler la trajectoire de l’outil chirurgical de façon à les éviter. Le chirurgien dispose d’un ensemble de vues orthogonales qui lui permettent d’apprécier la situation de l’outil par rapport aux différentes structures vertébrales. Ce type de système permet donc de relier le monde numérique — des données enregistrées concernant le patient traité et du planning chirurgical — au monde réel — du patient, du chirurgien et de ses instruments — et de rendre le monde numérique directement perceptible au moment de l’intervention. Une telle approche a été appliquée à plusieurs spécialités médicales et chirurgicales.

Les applications de la RV dans le contexte de la santé mentale sont plus récentes (moins de dix ans). Les résultats sont encore trop récents et le recul encore insuffisant pour attester de la valeur ajoutée clinique de ces outils mais il est clair que ce domaine d’application de la RV est tout à fait digne d’intérêt. Nous avons dénombré trois types d’applications à ces systèmes :

La psychiatrie utilise depuis longtemps les technologies de la communication dans un cadre de télé-médecine. Aux États-Unis, depuis la fin des années 50, des projets de télé-psychiatrie basés sur la vidéoconférence ont été développés pour répondre à la relative pénurie de soins psychiatriques pour certaines populations (cf. Whitten, 2000, par exemple). Le développement d’Internet fait envisager une transition du télé-soin au “e-soin” (ou soin médié par Internet) — cf. Riva, 2000. Outil de communication entre les personnes, Internet s’impose par la singularité du rapport intersubjectif qui s’y créée (cf. l’article de Geneviève Lombard dans ce numéro ainsi que Troccaz, 2000). Cette spécificité de la communication sur le réseau, hors repères temporel et spatial, mettant à distance le corps et l’image de l’autre et activant le fantasme, a amené certains thérapeutes à envisager Internet comme un outil particulièrement intéressant pour la thérapie des patients, en substitution ou en complément d’une thérapie plus conventionnelle. Kaplan (2000) souligne le fait qu’en dépit des possibilités techniques offertes, le moyen le plus utilisé de télé-consultation conventionnelle de psychothérapeutes ou psychanalystes reste le téléphone, qui permet l’évitement du contact visuel. L’ordinateur, ajoutant à cela l’absence de contact vocal, amplifie encore l’effet de mise à distance de l’autre sujet. Le thérapeute peut communiquer avec son patient par courrier électronique; dans ce cas, la communication est asynchrone [3]; ce qui peut encore amplifier cet effet de distance. Il peut aussi donner rendez-vous à son patient pour des séances où l’échange est synchrone et se fait sur le mode d’un dialogue médié par un outil d’Internet de type “chat”. Ce second mode d’échange nécessite que les deux protagonistes soient assez habitués à l’écriture au clavier pour que l’échange puisse se faire presque aussi rapidement que par la parole. Relativement au mode précédent, les effets de lapsus sont plus à même de se manifester et les échanges sont probablement plus spontanés. Dans les deux cas cependant, bien que le langage d’Internet soit à michemin entre l’écrit et l’oral, les échanges passant par le média du texte écrit, une partie du message se trouve amputé de son contenu et les émotions ne sont plus directement détectées par des changement de ton, de prosodie, etc. Mais cet effet de manque crée également un espace intermédiaire propice à l’expression de l’inconscient. C’est cet effet qui est mis à profit dans la cyber-thérapie.

Nous avons examiné dans ce papier trois classes d’outils assistant le soin en ayant recours au virtuel par le biais de l’outil informatique. Dans chacun de ces trois cas, le virtuel a une fonction qui lui est propre. Dans le cas de la chirurgie, le virtuel permet deux types d’augmentation de la réalité : d’une part, des structures anatomiques détectées au moyen de capteurs divers (scanner, endoscopie, etc.) sont rendues perceptibles dans la réalité opératoire du chirurgien. D’autre part, l’ordinateur par le moyen de systèmes robotisés peut permettre de faire sentir au chirurgien une trajectoire de ponction à réaliser ou bien une zone de résection à ne pas dépasser; dans ce cas là, l’objet perçu est pur artefact et n’a d’existence que par le biais du calcul et la médiation de l’ordinateur et de ses “organes” périphériques (robots par exemple). Dans le cas du recours à la RV pour la désensibilisation de patients phobiques, il s’agit de présenter progressivement une réalité génératrice d’angoisse dans un cadre tout à fait contrôlé, d’utiliser le virtuel pour produire une réponse émotionnelle qui va permettre, par exemple au sujet phobique, de travailler avec l’aide de son thérapeute. C’est bien toute l’ambiguïté du terme “réalité virtuelle” qui se trouve ici mise à profit. Dans l’exemple de l’aide aux soins de patients brûlés, le virtuel va permettre de distancier le réel pour présenter une réalité substitutive apaisante (typiquement des scènes de neige). Le virtuel dont il est question dans le cas des cyberthérapies est quant à lui d’un ordre tout à fait différent : ce virtuel se place au niveau purement subjectif; le sujet part à la rencontre d’un “autre virtuel” qu’il construit sur la base d’éléments réels extrêmement limités par le type et la forme de communication intersubjective induite par l’ordinateur. La représentation n’est plus le fait d’une construction par l’ordinateur mais est celle du sujet; l’ordinateur ne fait que faciliter cette construction. On perçoit donc ici que l’ordinateur joue des rôles excessivement distincts dans ces trois classes d’application du virtuel au soin. Ces trois exemples proposent une espèce de continuum depuis une augmentation de la réalité sur un plan essentiellement descriptif, visant l’objectivation technique jusqu’à une mise à distance de la réalité objective pour favoriser l’émergence de la réalité subjective dans sa dimension inconsciente. Sur le chemin d’un extrême à l’autre, la RV utilisée pour le soin psychologique se situe, selon les applications envisagées, plus ou moins près d’un extrême ou de l’autre.