Pour essayer de définir de manière concrète ce qui nous paraît pouvoir être mis sous cette notion de changement de registre, nous allons nous référer à ce qui est reconnu comme l’un des modèles les plus efficients pour une formation des médecins à la relation : le Groupe Balint.

Intéressons-nous donc à ce qui se passe dans un tel groupe. Le participant y présente un de ses cas, quelque chose qui lui pose problème dans la relation avec un patient. Parlant du patient, il se trouve ainsi peu à peu amené à une certaine prise de conscience de ce qui le détermine à être et à réagir de telle ou telle façon dans la rencontre. Que ce soit dans ses propres réactions émotionnelles, dans les questions qu’il pose ou à travers les cas qu’il présente, chacun va ici être conduit à se retourner sur ce qu’il fait, dit, et pense; c’est-à-dire finalement sur ce qu’il est. Ce qu’il est dans la liaison à sa propre histoire, sa propre subjectivité. Une histoire et une subjectivité présentes en lui, et notamment dans l’exercice de sa profession, comme elles le sont chez ses patients. C’est dire que le moteur de cette formation va dépendre d’une rencontre que va faire le participant. Celle de l’assujettissement commun des malades comme des médecins à ces affects, ces émotions, cette histoire en partie inconsciente qu’ils portent en eux (Even, 1998). Ainsi nous pouvons dire que cette formation tient sa véritable efficacité en ce qu’elle permet au participant de reconnaître l’existence de cet espace que Freud désignait par les termes “d’autre scène” ou d’inconscient.

Ainsi nous percevons en quoi ce “changement de registre” dont nous parle Canguilhem est nécessaire. Il est “obligé” pour qui veut prendre en compte le malade dans sa dimension subjective parce que la rencontre en soi-même de cette dimension est la condition nécessaire à la reconnaissance de sa présence chez le patient.

Malheureusement, nous devons constater que rares sont les médecins qui suivent cette formation, franchissent ce pas. Bien des motifs peuvent être évoqués pour expliquer cela : l’extrême sollicitation des praticiens pour d’autres champs d’activité, le fait que leur formation initiale en faculté ne valorise pas cet aspect de leur travail, l’effet de mode… Nous serions cependant bien loin du compte si nous n’évoquions pas aussi la place déterminante qu’occupe la résistance des soignants face à tout questionnement concernant leur propre implication subjective — avec ses aspects émotionnels et inconscients — dans la relation. Freud écrit dans ses “notes sur l’histoire du mouvement analytique”: “que le destin de la psychanalyse est d’inciter les hommes à la contredire et de les exaspérer”. Parallèlement nous pouvons penser que c’est justement ce qui fait la richesse de tels groupes et de la formation qui s’y acquiert — cette référence explicite à l’implication personnelle, au vécu émotionnel et à l’inconscient — qui contient quelque chose de suffisamment inquiétant et exaspérant pour en détourner nombre de soignants.

Est-il possible, et comment, de concevoir une formation à la relation s’inscrivant dans le cadre d’une faculté de médecine - et donc conçue pour s’adresser à tous les étudiants – qui puisse réagir à cet obstacle sans renoncer aux ambitieux objectifs que nous lui avons définis ?

Pour tenter de répondre à ces deux questions, examinons la pratique effective de cet enseignement. Celui-ci est animé par un binôme constitué d’un médecin généraliste et d’un psy (psychanalyste, psychologue, psychiatre). Les étudiants sont “jeunes” dans leur cursus puisqu’ils sont en deuxième et de troisième année de médecine. Trois groupes de quinze personnes sont constitués. Ceci pour vingt et une séances de 2 h 30.

Dans la première phase (sept séances), dite celle du “tour de table” ou de la “libre discussion”, nous utilisons des cas cliniques qui sont issus de deux sources. Ces cas sont amenés soit par les étudiants, soit par les enseignants. Nous commençons toujours par demander aux étudiants de dire ce qu’ils ont envie de travailler et aussi de nous parler de ce qu’ils ont vécu pendant leurs stages à l’hôpital. Ici une même constatation est faite par tous les enseignants; celle de l’intensité de ce qui, sur le plan psychique et émotionnel, est mobilisé chez les étudiants lors de leurs premières rencontres avec les malades. La simple proposition d’en parler dans un cadre suffisamment sécurisant suffit pour que des réactions extrêmement vives surgissent dans les groupes.

Mais assez vite, et malgré les précautions prises pour ne pas trop exposer ceux qui rapportent ces situations, cette source se tarit et les étudiants n’apportent plus de cas. Une attitude que les étudiants concernés réfèrent à un manque de pratique ou d’expérience : “Il vaut mieux que les cas cliniques viennent de vous, car nous n’avons pas d’expérience, nous avons déjà tout dit”. Auraient-ils donc vraiment “tout dit” en une ou deux séances ou n’est-ce pas plutôt comme si, à la suite de l’expression permise dans ce premier temps, quelque chose s’était refermé ? Comme si déjà quelque chose qui pourrait s’apparenter à cette résistance, dont nous avons parlé à propos du manque de fréquentation des Groupes Balint par les médecins, s’était installée.

Venons en au jeu de rôle qui, dans notre enseignement prend la suite de ces sept premières séances. Dans cette phase du travail, les cas cliniques ne sont pas ceux des étudiants. Ils sont à l’avance élaborés par l’équipe enseignante. Le rôle du malade est écrit pour éviter une dérive vers l’intimité personnelle, pendant que celui du médecin est laissé libre. Ici nous devons rapporter une réaction d’étudiants qui est trop répétitive pour ne pas attirer notre attention. Elle se dit en effet chaque année dans les cours, s’écrit chaque année dans les mémoires qui nous sont remis. “Ce qui est difficile, rapportent les étudiants, c’est de nous faire jouer le médecin, alors que nous n’avons pas les connaissances, alors que nous n’avons pas le savoir”. Nous avons beau annoncer que c’est sur la relation et non sur le savoir médical que porte le travail du groupe, cela ne change rien à l’affaire. A première vue, on pourrait simplement considérer ceci comme l’expression de la difficulté des étudiants à jouer devant les autres. Mais pourquoi serait-il alors plus difficile de jouer le rôle du médecin que celui du malade ? Cette explication ne suffit donc pas à elle seule à rendre compte du phénomène. Attachons-nous donc au contenu de ce que disent les étudiants. Leurs paroles n’évoquent pas tant de la difficulté à jouer devant les autres que celle de jouer un personnage bien particulier, celui du médecin-sans-savoir. Qu’est-ce que cela veut dire ?

Pour répondre à cette question nous allons nous référer à ce que Freud dit de la résistance dans les analyses. “Avouons, dit-il, que rien n’est plus difficile que de vaincre les résistances, mais n’oublions pas que ce sont justement ces phénomènes là qui nous rendent le service le plus précieux en nous permettant de mettre en lumière les émois amoureux secrets et oubliés des patients, et en conférant à ces émois un caractère d’actualité”. Nous voici donc invités à considérer autrement les résistances, à les considérer en quelque sorte dans leur positivité. Ainsi deux nouvelles questions se posent à nous : la première étant de savoir ce que cette difficulté à jouer le rôle du médecin nous signale, à quelle “actualité” elle renvoie; la seconde, de savoir ce qu’il est possible de faire avec elle pour qu’elle nous rende un précieux service.

Revenons donc pour essayer de mieux la comprendre sur la difficulté désignée par les étudiants : “être dans le jeu de rôle, un médecin sans savoir, face au malade”. Outre que cela met en jeu le rapport de chacun à l’idéal, remarquons que ceci décrit exactement un moment de la vie étudiante : celui de leur position actuelle, en deuxième et troisième année dans la rencontre avec les patients à l’hôpital. Là ils sont en effet ces médecins sans savoir, des étudiants, confrontés à des malades. Ils sont ces stagiaires embarrassés, à qui des patients inquiets vont parfois demander renseignements et soutien. Et ils ne savent pas quoi dire, et même ce qu’ils ont le droit de dire, eux qui sont sans savoir. Autrement dit, ce qui paraît important ici, c’est que l’étudiant qui joue le rôle du médecin dans nos cours, est dans la position de l’étudiant qui entre dans la chambre du malade à l’hôpital. Ils sont tous deux sans savoir face au patient. Tous deux, sans la protection du savoir. Tous deux, dans une certaine inquiétude quant à ce qu’ils vont dire. C’est ainsi que le jeu de rôle tel que nous le proposons aurait la capacité de mettre en scène la difficulté actuelle des étudiants dans leurs premiers contacts avec le patient. Une difficulté qui n’est pas abordée de front, comme ce serait le cas si nous demandions à ces étudiants de jouer une rencontre avec un des malades qu’ils ont vu, mais expérimenté en quelque sorte dans le déroulement même du processus pédagogique. De trop massive et difficilement abordable dans le premier cas, la résistance ne peut-elle ainsi devenir un des éléments sur lequel va porter le travail du groupe ? On le voit, il s’agit dans ce dispositif – ainsi que nous le demandait un étudiant de deuxième année — d’aider ces futurs praticiens à “être étudiants en médecine avant que de les aider à être médecin”. Ou plus précisément de les aider à être étudiants en médecine pour les aider à être médecin. Il s’agit, s’éloignant d’une proposition de modèles ou de conduites à tenir pour plus tard, de favoriser la capacité des étudiants à tirer profit de leur expérience actuelle. Ceci en leur permettant de considérer celle-ci non plus seulement sous l’angle du défaut qu’ils signalent (le non-savoir), mais comme une position utile au repérage des éléments de la dimension subjective en jeu dans la relation. Car ce qui est vécu par eux dans ces moments, n’est-ce pas cela même qui est en mouvement dans nombre de relations où un médecin va se trouver impliqué : que ce soit dans ces instants où le praticien ne peut plus tout à fait se réfugier derrière son savoir, ou accepte de ne plus s’y réfugier; ou dans ces temps où il peut rencontrer parfois l’inquiétude de ce qu’il va dire ? Ici l’espace de jeu, en ce qu’il est le lieu d’un “comme si”, c’est-à-dire un espace de distanciation et de créativité, nous apparaît comme le moyen d’un possible travail sur cette dimension subjective dont le reste des études médicales apprend plutôt à s’éloigner.

A partir de cela, nous voudrions maintenant revenir sur le dispositif qui, de manière pratique, est mis en œuvre dans cet enseignement.

D’autre part, nous devons aussi reconnaître la présence des résistances qui, s’incarnant dans cet appel réitéré au manque de savoir et d’expérience, ne manquent pas de surgir dès que l’on aborde les situations vécues personnellement par les étudiants.

Sous l’effet de ces forces contraires une nouvelle orientation nous est apparue comme pouvant se dessiner. Là, cessant de considérer les résistances dans leur négativité, il s’agissait pour nous de proposer des procédures permettant que celles-ci soient partiellement contournées et partiellement intégrées dans la pratique concrète d’un enseignement en faculté. Car si ces phénomènes peuvent venir contrarier le travail du groupe, nous avons vu qu’ils nous parlent aussi, et précisément, de ce sur quoi doit se porter notre attention : de la position relationnelle entre deux sujets, l’unmalade etl’autre, médecin en formation. Commentau niveau d’une pratiquepédagogique pouvons-nous articuler cela ?

Ici les solutions sont sans aucun doute multiples. En voici une, issue de notre expérience, que nous pouvons schématiser en trois moments.

C’est sur le plan pratique, par le moyen de cette alternance entre ce qui fait l’actualité du vécu des étudiants et ces cas venus des enseignants qui mobilisent le travail du groupe, que nous espérons atteindre dans cette formation ce “changement de registre” que Georges Canguilhem appelait de ses vœux.