La réalité virtuelle (RV) offre aujourd’hui un nouveau paradigme d’interaction homme-machine dans lequel l’utilisateur n’est pas considéré comme un simple agent externe observant des images défilant sur un écran, mais comme un acteur participant activement à la construction et à la transformation d’un monde virtuel en trois dimensions.

C’est principalement dans le traitement des phobies que l’utilisation de la RV a été expérimentée et évaluée. La phobie est définie comme une peur irrationnelle, une appréhension non justifiée, obsédante et angoissante. Les phobies, car elles sont nombreuses, surviennent généralement dans des circonstances déterminées, toujours les mêmes pour le même individu. Elles se traduisent par une peur exagérée d’objets, de situations ou de fonctions corporelles qui pourtant ne sont pas du tout dangereux en soi et qui, en fait, ne sont pas la cause réelle de l’angoisse. Le comportement phobique concerne une variété considérable d’objets. A titre d’exemples, nous aborderons trois types de phobies assez répandues : la phobie de l’avion, de la foule (agoraphobie) et la peur de parler en public.

Deux études de cas ont été menées pour évaluer l’efficacité de la RV en psychothérapie dans le traitement de la phobie de l’avion. La première de ces études fut conduite auprès d’une jeune femme de 32 ans (North et North, 1994). La scène virtuelle utilisée pour traiter sa phobie était une ville vue du ciel. La thérapie s’est déroulée au cours de huit séances de trente minutes chacune. La patiente rapporte un haut niveau d’anxiété à chaque début de séance, pour ensuite diminuer progressivement. Afin d’évaluer le bénéfice de la RV dans le monde réel, la patiente a été confrontée à une situation réelle, accompagnée de son thérapeute pendant dix minutes : l’exposition consistait à survoler, en hélicoptère, la plage du golfe du Mexique. Tout comme pendant les séances sous virtuel, la patiente ressentit une forte anxiété au début du vol, puis l’anxiété a diminué rapidement pour atteindre un niveau acceptable pour elle. Un suivi ambulatoire de plusieurs mois mené par un psychologue clinicien a permis de confirmer le maintien d’une amélioration symptomatique chez cette patiente (North et coll. 1996a; North et coll. 1996b; North et coll. 1997).

L’expérience rapportée ci-après peut être considérée comme princeps concernant l’étude de l’efficacité de la RV dans le traitement des troubles psychologiques. Elle porte sur l’agoraphobie définie comme la peur de se retrouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapper (DSM-IV, APA 1994). Pour cette étude, soixante sujets ont été sélectionnés. Trente sujets placés dans un groupe expérimental et trente autres dans un groupe « contrôle ». Seul le groupe expérimental fut soumis aux scènes anxiogènes sous RV. Les résultats montrent une amélioration des symptômes chez les patients du groupe expérimental en comparaison avec le groupe contrôle, et notamment une diminution de la conduite d’évitement de la situation phobogène. Cette étude a été largement développée dans diverses publications (North et North 1994; North et coll. 1995a; North et coll. 1995b; North et coll. 1996c).

La peur de parler en public est majeure dans la phobie sociale. Le sujet est saisi d’une peur persistante et intense dès lors qu’il est en contact avec des gens non familiers qui le regardent et peuvent d’adresser à lui. Le sujet craint d’agir de façon embarrassante ou humiliante (DSM-IV, APA 1994). Nous développerons ici la première étude contrôlée menée à propos de cette pathologie (North et coll., 1998). Elle concerne des sujets recrutés par l’intermédiaire de l’université Clark d’Altanta. Après une première sélection, six sujets répondant aux critères de phobie sociale furent sélectionnés et inclus dans un groupe expérimental apparié à un groupe contrôle constitué de sujets non phobiques sociaux. Les sujets du groupe expérimental étaient dans l’incapacité de participer oralement ou de prendre la parole, que ce soit en classe, à des réunions ou lors de conférences.

Les études utilisant la RV dans un but psychothérapique se sont largement appuyées sur les postulats théoriques et méthodologiques de ces thérapies. Contrairement à d’autres types de prises en charge, les thérapies comportementales et cognitives sont très codifiées (brèves, centrées sur “l’ici” et le “maintenant”, attentes de résultats, etc.). Dans un souci d’efficacité et de revendication de scientificité, elles évaluent constamment leurs pratiques.

Elles reposent essentiellement sur le modèle du conditionnement. Globalement, elles sont basées sur le principe selon lequel les difficultés présentées par les patients ont été apprises et qu’il est possible de les désapprendre. Pour les comportementalistes, beaucoup de symptômes présents dans les troubles psychiatriques peuvent être causés ou maintenus par le biais de trois grandes familles de conditionnement.

Les états de stress post-traumatique en sont un exemple : une patiente ayant été agressée par un homme a une crise d’angoisse, huit jours après, dans le métro, déclenchée par la présence d’un homme à côté d’elle ayant la même lotion d’après-rasage que son agresseur. L’intensité du choc est tellement grande dans le stress post-traumatique que ce type de phénomène est fréquemment observé : tous les stimuli présents au moment de l’agression peuvent ensuite être associés à l’état anxieux survenant au moment de l’agression. Il a en effet été montré que le conditionnement est dépendant de l’intensité du stimulus déclencheur. Des stimuli de faible intensité doivent être répétés pour déclencher un phénomène de conditionnement, alors qu’un seul stimulus de grande intensité, comme une agression, peut suffire. Les névroses post-traumatiques peuvent ainsi s’installer à l’issue d’une seule expérience traumatique.

Il permet de rendre compte des conduites d’évitement rencontrées chez les phobiques. Par exemple, un patient phobique ayant peur des pigeons, a tendance à fuir quand il en rencontre un. L’évitement de l’objet anxiogène permet une diminution de l’angoisse. Le comportement de fuite se trouve ainsi renforcé par les effets positifs qu’il produit, la diminution de l’angoisse. Ce comportement entraîne alors le patient dans un cercle vicieux dont il devient prisonnier, puisque plus il fuit la situation angoissante, moins il est capable de l’affronter et plus son angoisse de la situation augmente. Les phobiques deviennent ainsi prisonniers de, leurs propres conduites (refus de sortir, auto-enfermement, etc.).

Il se base sur le principe selon lequel il est possible d’apprendre un comportement sans forcément l’avoir expérimenté par soi-même, sans en avoir testé ni les avantages ni les inconvénients, mais par la simple observation d’une personne présentant ce comportement (Bandura, 1977). Pendant les séances, le thérapeute montre au patient le comportement qu’il souhaite lui voir adopter.

Les stratégies d’exposition sont un peu le noyau dur des thérapies comportementales. Historiquement, elles ont été les premières à être utilisées, et restent particulièrement importantes pour les thérapeutes, car particulièrement efficaces pour les patients. Le principe de base de l’exposition est très simple, et s’applique surtout aux troubles anxieux : éviter ce qui fait peur accroît la peur, et l’entretient; au contraire, la confrontation à ce qui fait peur va diminuer la peur, dans certaines conditions. Cette confrontation s’effectue selon certaines règles bien strictes. L’exposition doit être progressive, prolongée et complète. Il y a ainsi toute une graduation dans l’autonomisation du patient. Une exposition mal conduite peut en effet aggraver la réponse anxieuse. Différents types d’exposition sont proposés aux patients (tableau I).

Les thérapies comportementales se sont enrichies de l’approche cognitive, en ne s’intéressant plus seulement aux comportements, mais aussi aux “cognitions” (les contenus de pensée). Cette approche, aujourd’hui largement prise en compte dans les études utilisant la RV (Emmelkamp et coll. 2001; Vincelli et coll. 2000), repose sur la notion de traitement de l’information. En effet, lorsqu’un sujet reçoit une information, il ne la reçoit pas de manière passive mais l’interprète, l’évalue, et la distord. Ainsi, dans une situation donnée, la conduite du sujet dépend autant de la manière dont il interprète la situation que de la situation elle-même. On regroupe l’ensemble des techniques visant à modifier les croyances du patient sous le nom de restructuration cognitive.

Comme nous l’avons vu précédemment, les thérapies comportementales et cognitives offrent toute une palette de techniques d’exposition. Dans le cadre de la désensibilisation systématique, par exemple, il apparaît clairement que nombreux sont les patients pour qui s’imaginer la scène anxiogène proposée est impossible. Ces difficultés sont croissantes lorsqu’ils doivent s’exposer in vivo. Ils préfèrent l’évitement qui est un bon moyen de réduire leur anxiété; de mieux vivre la gêne occasionnée par la prise de parole en public pour des patients phobiques sociaux, par exemple.