C’est ici l’interniste qui, ému et perplexe de voir ainsi le rôle du clinicien mis à mal, essaie de donner sens à ce phénomène récurrent en formulant, à l’aide notamment d’un éclairage psychanalytique, quelques hypothèses sur les processus à l’œuvre dans cette incohérence du discours médical avec lui-même. C’est donc de l’argumentation purement médicale dont quelques cas ont fait l’objet que nous essaierons d’extraire des éléments de compréhension d’une telle méconnaissance. Voici aussi pourquoi nous laisserons de côté la discussion autour de cette dimension subjective effectivement présente dans toute souffrance physique, fût-elle la plus lésionnelle. Cet aspect, celui pourtant qui appelle parfois une intervention psychothérapeutique spécifique, n’est pas ici notre propos. En effet bien qu’elle ait inévitablement des implications éthiques, notre question est d’abord épistémologique. En quoi et pourquoi, dans ces exemples, la science médicale – certains de ses acteurs du moins – se renie-t-elle, tant dans ses buts que dans ses méthodes ?

Notre interrogation ne porte pas ici sur l’opposition dialectique – qui existe d’ailleurs également – entre un discours médical somatique objectivant et un discours « psy » – dont nous nous réclamons – faisant valoir la place d’un sujet dans une perspective existentielle, mais sur la manière dont le premier utilise parfois le second au détriment du patient. Cet usage n’est bien sûr pas le fait de tous les somaticiens, mais les exemples en sont quotidiens. Bien qu’elles ne prétendent pas être paradigmatiques d’une position universelle du corps médical et ne soient pas indépendantes de la conjoncture particulière où on les observe, ces situations singulières nous semblent révéler par leur caractère répétitif, en germe dans le fait médical, une problématique d’une portée plus générale à laquelle la logique de telle ou telle institution permet de s’épanouir jusqu’à la caricature. Nous n’approfondirons pas les pistes entrouvertes vers des questions connexes, systémiques, sociales ou politiques qui forment la toile de fond de cette dérive : pression du social, enjeux institutionnels et économiques, choix des priorités dans la formation des médecins, responsabilité des « psy » etc…

Rappelé un peu plus tard, le médecin répond qu’il n’y a plus lieu de s’inquiéter puisque la symptomatologie a spontanément disparu en quelques heures. Ceci en réalité donne rétrospectivement plus de poids au diagnostic, le terme d’accident ischémique transitoire étant même consacré en médecine pour qualifier ce type de phénomène dont le risque majeur est la récidive. Si ce n’est pas le seul diagnostic possible, c’est le plus menaçant à court terme. Mais les signes ont disparu, c’est comme si l’événement perturbateur n’avait pas eu lieu. Au patient on a dit qu’il avait déliré; il vit dans la hantise de la folie. Trois semaines plus tard aucune investigation complémentaire n’a eu lieu, le patient ne reçoit aucun traitement préventif, l’incident est clos.

Deux autres situations récurrentes semblent plonger certains médecins dans un grand désarroi : le délirium tremens et le sevrage en benzodiazépine, médication anxiolytique prescrite « larga manu », dont l’arrêt brutal peut aussi provoquer un état confusionnel aigu. Ces trois états ont en commun plusieurs caractères lorsqu’ils surviennent à l’hôpital : ils sont fréquents, iatrogènes, faciles à prévenir par une anamnèse succincte et systématique et une attitude adaptée; leurs conséquences sont parfois graves (démence définitive) voire mortelles; leur diagnostic est exclusivement clinique : on ne voit pas la lésion sur les examens radiographiques courants, aucun paramètre mesurable, aucune substance quantifiable ne permettent de le confirmer; la perturbation des fonctions mentales est au premier plan.

Ce cas se passe en neurologie, service de référence pour les troubles cognitifs. L’ignorance n’est donc pas à l’origine de cet aveuglement. Le psychiatre, qui l’a rencontrée dix jours auparavant, peut en outre témoigner que la patiente présentait déjà ces symptômes. Durant une semaine un comportement incongru, extravagant et manifestement pathologique est donc passé tout à fait inaperçu de toute une équipe soignante jusqu’à ce que sa violence le rende insupportable. Le stagiaire intéressé par la psychiatrie avait, lui, remarqué quelque chose et en avait conclu qu’il s’agissait là d’une personne « bien histrionique ».

D’autres médecins peinent à maintenir vivant leur art face à une technologie porteuse d’une illusion de toute puissance qui dévalue leur fonction à leurs propres yeux au point de la faire passer pour caduque, justifiant leur découragement face à sa domination, et au peu d’espace qu’elle leur laisse pour se poser des questions dont elle ne prétende pas détenir la réponse. Pour des raisons qui leur sont propres ils ont su préserver leur créativité et leur curiosité, résister à la répétition stérilisante, à l’ignorance consentie. Le rôle de clinicien perspicace tient pour eux sa place d’idéal du moi, et leur rapport au savoir reste érotisé. Pour d’autres en revanche, moins capables de se démarquer d’un discours dominant prétendument sans faille, l’institution médicale mise en position de surmoi (Freud, 1921), leur évite toute culpabilité lorsqu’en lui obéissant ils trahissent la fonction qui est la leur et l’idéal de la démarche médicale. C’est souvent de bonne foi qu’ils sont persuadés de bien faire en ouvrant tous les « parapluies » sous lesquels ils finissent par disparaître. Le morcellement du savoir qu’on leur dispense – et une sélection reposant sur des QCM où la réponse est contenue dans la question – n’est certainement pas pour rien dans cette difficulté à penser par eux-mêmes.

Ce qui met en branle la réflexion médicale c’est le symptôme. Expression du corps, il a pour le médecin valeur de signe à décrypter. Il est polysémique par rapport aux divers organes qu’il évoque, aux diverses hypothèses étiologiques qu’il convoque. Son ambiguïté intrinsèque motive l’enquête médicale dans ses deux dernières étapes, la première en toute rigueur étant supposée préciser de quoi on parle. En tant qu’il est présumé manifester une maladie il devient matière à étude. Le discours médical se l’approprie et le nomme dans son langage propre. C’est par ce travail de nomination, par l’attribution au phénomène d’un sens médical, qu’il crée son objet, et il ne fait du symptôme un objet de réflexion que par l’exclusion du sens commun et la limitation de son ambiguïté dans un travail premier de discrimination. C’est la richesse sémantique du langage des symptômes et la diversité de leurs associations possibles qui rend nécessaire l’intervention d’une pensée organisatrice, assise sur un savoir, qui l’oriente et l’ordonne en une démarche diagnostique, réduisant le nombre de sens possibles, pour dans le singulier discerner du semblable et retrouver à l’œuvre des lois communes, dans un double mouvement séparateur (un phénomène n’est pas l’autre) et unificateur (à deux phénomènes apparemment différents on peut affecter un sens identique).

La pensée médicale opère aussi par un processus plus inconscient d’association libre avec des expériences antérieures. C’est ce qui nourrit l’« intuition clinique », celle qui ne sait pas toujours consciemment pourquoi elle « flaire » telle complication, ou s’inquiète alors que les paramètres objectifs sont normaux. C’est ainsi qu’une pensée clinique reste vivante. Enfin c’est une pensée pragmatique dont le but ultime est la santé du patient, santé qui n’est pas toujours synonyme de guérison : on peut mourir guéri !

La clinique précède souvent les images. Dans ce laps de temps l’absence d’image interprétée comme l’absence de maladie conduit à lui prêter une cause non médicale : une cause psychique.

Un autre pas est donc franchi. Là où avait lieu le refoulement d’un désir dont on ne voulait rien savoir, apparaît le déni du corps dans sa réalité. D’un désir de toute puissance, limité par son langage et par l’impossible, on passe à une toute puissance en acte qui ne se laisse pas interpeller, à un symbolique virtuel, inefficace, qui a perdu sa référence à la réalité dont il ne prétend plus rendre compte, pour ne se référer qu’à lui-même. Du discours du maître face à l’hystérique 1 on verse dans un discours qui n’est pas sans rappeler le discours délirant. Il existe des points communs entre le discours scientifique et le discours délirant, mais c’est ici de la négation de son caractère scientifique que naît le caractère (pseu-do)-délirant : refus de l’équivoque du symptôme, conviction que n’ébranle pas toujours la confrontation à la réalité, logique de causalité exclusive parfois franchement interprétative.

Ainsi, un patient non compliant est un patient « psychiatrique »: une femme âgée hospitalisée dans un état de négligence extrême est repliée sur elle-même : elle « refuse » de communiquer. Elle ne peut donc être que déprimée. En fait elle est démente. Peut-être aimerait-elle s’exprimer, mais elle n’en a plus les facultés. Elle pourrait être aussi déprimée, mais la manifestation actuelle – la démence – a été éludée et qualifiée d’un terme fourre-tout aux contours flous…d’un terme de la nosographie psychiatrique. En revalidation après une hémorragie méningée une patiente se « laisse aller », « refuse » de s’alimenter et de quitter son lit, et son médecin considère qu’elle résiste au traitement antidépresseur administré de façon préventive (!). Un bref examen établit qu’elle est dans un coma léger. Ici s’exprime un soupçon d’opposition délibérée du patient aux bons soins de son médecin qui perçoit une intention derrière l’affection. La neutralité du terme psychopathologique masque mal l’ambivalence à l’égard de ce patient rebelle, et révèle la « confusion des langues » illustrée par S. Ferenczi (1933) où l’adulte (ici le médecin), qui détient un pouvoir réel sur le corps, ne prend en compte l’existence d’un possible fantasme inconscient chez l’enfant (le patient) que pour y répondre dans le réel comme à une demande consciente et provocatrice.

Ainsi le rapport au langage médical se modifie dans un double mouvement qui n’est qu’apparemment contradictoire : un qui va vers le flou, l’indéfini, dans la première étape de reconnaissance et de nomination du symptôme; un autre réducteur, univoque, qui épingle le patient sous un signifiant arbitraire. On n’observe plus, on ne qualifie plus, mais on isole un symptôme : où se trouve un patient polypnéique, cyanosé, algique et confus, on ne voit plus qu’« un confus », l’étiquette faisant immédiatement référence – du moins dans l’esprit du médecin – à la causalité, présumée unique et psychique dans un saut de registre qui gomme l’étape primordiale de définition. Alors que c’est l’articulation des symptômes qui leur donne sens pour la pensée médicale, elle est refusée au profit d’une mise en sens arbitraire dans un registre purement subjectif. Le langage n’est plus un langage partagé. Sa dimension de convention disparaît. Chacun attribue une signification qui lui est propre et n’a de sens que pour lui-même à des mots auquel le discours médical depuis des décennies a fixé un usage précis dans une logique fonctionnelle. Les mots scientifiques reprennent alors leur sens commun donc ambigu, leur valeur de pur signifiant, de pure expression de l’inconscient du médecin. « Il est confus » peut être entendu comme « je suis confus », « il délire » comme « je perds les pédales ».

Ce n’est pas un hasard si cette étiquette est puisée dans les signifiants psychiatriques, discipline – certaines de ses écoles du moins – qui revendique comme objet précisément la dimension subjective de l’être humain. Repris et détournés par le discours médical ils deviennent synonymes de subjectivisme, de relativisme. Les symptômes psychogènes sont supposés flous, variables, singuliers; l’inconscient du malade est présumé ignorer les lois de l’anatomie et de la physiologie, son médecin les ignorera aussi. La rencontre particulière du médecin avec son malade qui repose sur un pacte établi en référence au tiers que constitue le savoir médical est ravalée au rang d’une relation duelle purement intersubjective. L’introduction dans le discours médical de la dimension psychique ne se fait pas au service d’une plus grande prise en compte du patient comme sujet mais au service de la subjectivité du médecin. Ce faisant il renie autant ce qui fait la spécificité de sa démarche scientifique que l’altérité du patient dans sa dimension primordiale : son corps. Le sujet en est détruit, tant dans sa dimension psychique (il n’est plus sujet de son corps puisqu’un autre dénie l’existence même de ses sensations) que physique : il peut en mourir pour de vrai. Or c’est un discours non médical, centré précisément sur le sujet, fondé sur une éthique autre qui sera utilisé et détourné vers une fin qui l’annule. Cette exploitation du désir de l’autre au profit de sa propre méconnaissance est alors plutôt à mettre du côté d’une perversion du discours dont le déni est un mécanisme prévalent. II est constamment à l’œuvre dans cette méconnaissance, dont la définition même renvoie au désaveu : refus de reconnaître une chose pour ce qu’elle est, mais également refus de reconnaître pour sien (Giami, Célérier, 1998).

À la désarticulation symbolique du discours répond la désintrication pulsionnelle : l’exercice médical, comme toute activité investie, met en jeu des pulsions de sources diverses (regard, tact, odorat…) plus ou moins sublimées (épistémophilie). La pulsion de mort y est aussi présente, qui se manifeste à la fois par la tendance intellectuelle à réduire le singulier à du semblable et dans la tendance à répéter une situation pénible : quelle que soit en effet la passion avec laquelle on exerce ce métier, la confrontation répétée à la souffrance, la mort, l’échec possible, fait d’abord naître l’angoisse de chaque rencontre avec un malade. Le corps malade y tient les places d’objets partiels unifiés sous le primat du patient dans son altérité, objet total de la médecine dont le but ultime est de soigner. Comme tel il est objet d’amour…et de haine. Dans un exercice « équilibré » de la médecine, les diverses pulsions coexistent, prenant plus ou moins d’importance suivant les étapes de la démarche diagnostique et thérapeutique; elles restent articulées les unes aux autres, s’étayant et se limitant mutuellement afin de préserver l’objet total et le but originel, maintenant intacte une érotisation de la profession, un plaisir à l’exercer, qui est pour partie libido d’objet, pour partie narcissique. Dans nos exemples, on assiste à une désintrication pulsionnelle. Encouragée par la technique, la pulsion scopique (toujours déçue dans son but qui est de voir « en vrai » la cause, l’origine) prend le pas sur les autres pulsions, accompagnée d’une fétichisation de l’organe réel, de la lésion anatomique apparente. La sublimation n’opère plus. Et c’est alors la haine qui prend toute la place, dans ses deux acceptions (Freud, 1915) : celle qui détruit son objet lorsqu’il n’est pas totalement satisfaisant, faute de pouvoir apprivoiser ses manifestations dans leur singularité déroutante (certains « acharnements » thérapeutiques); et celle qui sépare de l’objet interne représenté par la fonction médicale, et qui pour rejeter à l’extérieur cette source de déplaisir en vient à dénier son statut même à l’objet externe auquel elle est indissolublement liée, le patient, et à rompre tout échange avec lui : dans une double négation radicale, le malade n’est plus patient, mais le médecin n’est plus médecin. Notons que le désaveu s’applique aussi au corps même du médecin, dans le registre contactuel qui alimente son sens clinique, comme s’il se défiait de sa dimension sensuelle et des modalités pulsionnelles variées qu’elle sollicite. C’est le triomphe de la pulsion de mort (Freud, 1920) dans une répétition éprouvante de la confrontation avec ces patients incompréhensibles qui ne suscitent plus que l’impuissance, le rejet et l’effroi. On la voit aussi à l’œuvre dans cette tendance compulsive à réduire toute manifestation de vie à une maladie mentale, expression ultime de l’étrangeté absolue. Elle transforme ainsi les signes de vitalité psychique que sont la révolte, la tristesse, la colère, l’inquiétude en symptômes psychiatriques. Leur ôtant toute singularité elle les réduit à un même qui fait retour inéluctablement, ne laissant plus place ni à la familiarité ni à la surprise. La pulsion de mort annule l’altérité menaçante du patient, mais fait du médecin l’autre grand perdant en l’annulant aussi dans son désir de soigner. Elle substitue l’ennui à l’éros.

Pour Daniel Sibony (1978) la compulsion de répétition serait régie par « cette impulsion précise : devoir dire non à quelque chose qui appartient à ses racines (…) à un oui fondateur » et par « la peur que l’Autre ne tienne pas le coup; la peur qu’il disparaisse et que l’on soit réduit à soi ». Il la voit à l’œuvre dans les sciences humaines où les idées toutes faites pensent pour les hommes et leur tiennent lieu de prothèses au lieu de les appeler à penser. « Souvent l’homme y disparaît sous les concepts dont on le couvre, et sa souffrance réelle devient alors celle des concepts quand ils échouent à le recouvrir complètement. Cela fait des concepts « malheureux » qu’on cherche pourtant à bien soigner. Dans certaines théorisations, les problèmes cessent d’appartenir à l’homme pour devenir des problèmes de la théorie, et la « vie » de l’homme sert alors à soigner la théorie des malaises qu’elle peut avoir quand elle échoue à le comprendre ». Cette interprétation ramène au constat qui a suscité ce travail : perte du plaisir à sentir et à penser, reniement des fondements de la démarche clinique au fil de l’évolution récente de la médecine, étiolement de l’efficacité symbolisante du discours médical. Elle m’intéresse aussi en ce qu’elle concerne deux axes, ici mis à mal, qui fondent la pratique médicale. Un rôle « maternel » dans le désir de soigner, qui repose pour partie sur des mécanismes identificatoires et contactuels, et une « fonction paternelle » du côté de la nomination, de la différenciation, du jugement, portée par la curiosité scientifique. C’est l’équilibre des deux qui permet de s’attaquer à la maladie tout en respectant l’existence de l’être qui l’abrite. L’axe « paternel » repose, qu’on le veuille ou non, sur le savoir du médecin et sur la confiance qu’il a dans ce savoir, sur le plaisir qu’il trouve à en faire usage et à l’accroître par des échanges à chaque fois différents avec de nouveaux patients. Il fait tiers dans la relation duelle entre l’homme-médecin et l’homme-malade. Or au travers de ces observations cliniques on perçoit un effritement (paradoxal en un temps où le savoir médical collectif ne cesse de s’enrichir) du savoir médical individuel fondamental, qui dans les premiers instants de la rencontre avec le patient sert de point de repère, pour donner sens au réel qui s’y manifeste. C’est là que le discours médical s’empare du discours « psy » pour lui demander d’assurer cette fonction défaillante, dans une confusion des genres qu’entretient la tendance actuelle de la psychiatrie à se revendiquer comme une spécialité médicale parmi d’autres. Aux concepts malheureux qu’on cherchait à soigner – les concepts médicaux – on substitue des concepts psycho-logiques galvaudés dans l’espoir qu’ils sauront mieux cerner une réalité impossible à apprivoiser totalement. Ce faisant, on les vide de leur sens, les rendant malades à leur tour.