Nous nous proposons de reprendre ici la discussion à propos de l’interprétation du contexte de l’accident du mont Sainte-Odile. On rapprochera ensuite cette analyse de celle d’un autre accident : celui de Cali, en Colombie en décembre 1995. Pour le premier, il s’agit de l’accident survenu le 20 janvier 1992 à l’Airbus A320 de la compagnie Air-Inter effectuant la liaison régulière entre Lyon-Satolas et Strasbourg-Entzheim et qui s’est écrasé sur l’un des versants du mont Sainte-Odile. L’accident a coûté la vie à quatre-vingt-sept personnes.

Le premier type d’approche était courant à Air Inter. Venant du sud-ouest, la trajectoire d’arrivée était proche de l’axe de la piste 05 en service, déterminée par le vent soufflant du nord-est. Elle permettait une trajectoire courte, en accord avec la recherche de gain de temps qui était une des caractéristiques principales du genre en vigueur dans cette compagnie. L’arrivée directe suppose une descente intermédiaire sur les Vosges, mais un suivi rigoureux des distances et des altitudes permet d’assurer une sécurité suffisante. Ce qui est décrit ici est un « genre opérationnel », il n’est pas spécifique à la compagnie Air Inter. C’est celui qui était partagé par les deux autres principaux acteurs, à savoir le copilote et le contrôleur, qui tous deux ont été étonnés de voir le commandant de bord en choisir un autre.

Le type d’approche qui a été choisi, on le qualifierait « d’académique », car il s’agit de la figure-type, décontextualisée, d’une arrivée sur un aérodrome par visibilité limite : survol du terrain, éloignement, « virage de procédure » pour revenir dans l’axe et descente sur l’axe ils (guidage le plus précis). La configuration du jour imposait en plus une manœuvre visuelle à basse altitude pour aller atterrir sur la piste en service, à l’opposé de l’axe de percée. Donc une approche très compliquée – comportant deux « demi-tours » – qu’aucune contrainte opérationnelle ne justifiait.

La raison du choix, il faut aller la chercher dans la relation du commandant de bord à la machine, l’Airbus 320 sur lequel il était qualifié depuis quelques mois. Le constructeur déclarait à l’époque que l’avion devait être constamment utilisé avec tous les automatismes disponibles, tout retrait étant considéré comme une « configuration dégradée ». Cette position dogmatique était en rupture avec la tradition professionnelle qui, à l’inverse, prônait une utilisation des aides adaptée au projet du pilote aux commandes. Si le constructeur est maintenant un peu moins rigide sur ce sujet, l’ambiguïté n’est pas pour autant résolue.

C’est donc cette quasi-obligation du mode « tout automatique » qui a sans doute déterminé le choix du pilote pour la procédure sus-décrite, car le déroulement très académique de l’approche retenue semblait garantir le bon suivi et la réussite des différentes séquences automatiques. Mais, pour ne pas perdre de temps, une vitesse élevée a été conservée jusqu’à la verticale du terrain, et c’est cet élément qui semble le plus déterminant. Car le commandant de bord a changé de plan d’action en se résignant à une procédure pour la piste 05 en service, procédure pour laquelle il ne s’était pas préparé. Il a donc été amené à faire un virage à la verticale du terrain, mais à une vitesse trop élevée par rapport au standard habituel [1]. L’avion s’est alors trouvé très déporté par rapport à la figure idéale, perturbant la représentation que l’équipage avait de sa trajectoire. La précipitation des manœuvres nécessaires au rattrapage de l’approche s’est ajoutée pour entraîner l’avion dans l’entonnoir de l’horreur.

C’est bien cette situation ouverte qui s’est présentée à Strasbourg pour le vol considéré. Le nouvel avion et sa contrainte d’utilisation ont introduit « en force » l’exécution de modes d’action en conflit avec le genre antérieur, et le commandant de bord n’a pas su se déprendre de cette contradiction. Cette déclaration n’est en aucun cas un jugement sur le comportement des pilotes. À partir des traces d’une activité précise, il s’agit de nourrir d’arguments professionnels une analyse clinique délimitée par un thème bien circonscrit.

Contrairement à l’approche de précision de la piste 23 – permise par l’implantation d’un ils –, l’approche sur la piste 05 de Strasbourg est une approche classique. Elle est définie par un axe radioélectrique de la balise vor, et par des altitudes de passage à quelques points caractéristiques. Au cours de la préparation de l’approche, une vitesse verticale de descente est calculée mentalement par l’équipage en fonction des différents paramètres du contexte (vitesse sur trajectoire et vent prévu). En cours de réalisation, le calibrage de la descente repose sur le respect rigoureux de cette vitesse de descente, la bonne pente est vérifiée par rapport à la distance du terrain, distance donnée par le dme, confirmée par l’ordinateur de bord, et éventuellement corroborée par le contrôleur.

En l’absence de mode automatique dédié, ces approches classiques étaient traditionnellement effectuées en pilotage manuel à l’époque de l’accident, et c’était sans doute la pratique du commandant de bord sur son avion précédent, la Caravelle. L’informatisation des avions équipés de systèmes de gestion de vol fms, a permis une définition interne à l’avion de la figure de l’approche, et l’asservissement du pilote automatique à la géométrie définie, pour pouvoir faire des approches en « tout automatique ». Par ailleurs, l’Airbus 320 propose deux modes « semi-automatique » possibles pour réaliser ce type d’approche – en pilotant soit la vitesse verticale, soit la pente-sol – comme il a été déjà précisé (Clot, op. cit., p. 16).

Dans la période analysée, la profession ne s’était pas encore bien réapproprié ces modes automatiques de réalisation des approches classiques. Au cours de l’approche finale, la confusion des deux modes jumelés a été reconnue comme la cause déterminante de l’accident. Mais, antérieurement, l’appropriation inaboutie dans le genre professionnel de ce mode possible a pesé dans la décision du commandant de bord, puisqu’il a préféré une approche d’un type depuis longtemps approprié.

Sur certains avions plus anciens que l’A320 il est possible de réaliser une approche classique en semi-automatique. Il ne s’agit pas d’un mode à proprement parler, on utilise deux fonctions dissociées du pilote automatique : une fonction permet de suivre l’axe radioélectrique sélecté, et une autre de respecter le taux de descente calculé. On reste alors dans la structure mentale de l’approche classique manuelle, avec le secours du pilote automatique en aide à la tenue des paramètres de pilotage.

Malheureusement, ce « pseudo-mode » semi-automatique n’a jamais été bien intégré par la profession. Si la fonction d’asservissement à l’axe radioélectrique est ancienne, la fonction V/S de commande d’un taux de descente choisi est apparu beaucoup plus tardivement sur les pilotes automatiques « classiques », et à des dates très différentes suivant les machines. En instruction et en contrôle, la demande a toujours été orientée vers une performance manuelle, sauf pour les séquences d’approche de précision exécutées obligatoirement au pilote automatique. Ainsi, ce mode d’approche semi-automatique n’a pas été identifié en tant que tel, il n’a jamais été vraiment enseigné faute d’intérêt et faute de temps. Pourtant, ce mode intermédiaire répond mieux à l’incertitude et à la grande variété des situations réelles. C’est là un sous-développement générique – l’avortement d’une variante – qui a affaiblit la capacité de « digestion » des techniques nouvelles.

Au chapitre des différences, on peut noter qu’à Cali, sur un avion Boeing d’une compagnie américaine, avec des pilotes américains, la différence de repères entre la documentation et la base de données du système de gestion de vol a entraîné le pilote automatique dans une altération non contrôlée de la navigation. À Sainte Odile, sur un avion Airbus d’une compagnie française, avec des pilotes français, l’affichage ambigu d’une commande du pilote automatique a entraîné l’avion dans une descente excessive.

Au chapitre des figures causales, on peut noter, dans les deux cas, une modification imprévue du projet de l’équipage (changement de piste en approche intermédiaire) induisant une surcharge de travail, et surtout la polarisation sur les modes du pilote automatique au détriment du contrôle de bon sens de la trajectoire. À Sainte Odile, la simple adoption d’un taux de descente normal aurait permis d’éviter la colline. À Cali, le simple fait de passer en manuel pour conserver le cap initial aurait permis de rester dans l’axe de la vallée. La perspective des deux événements permet ainsi de prendre du champ par rapport aux faits, pour mettre en évidence des éléments plus riches de sens, en particulier le décalage entre l’innovation technologique et l’activité des pilotes. Non que ce décalage soit, en lui-même critiquable. Mais il impose précisément une longue percolation de l’expérience. Il implique en particulier de réveiller toutes les ressources du métier existant plutôt que de les refouler.

Alex Pérez, un commandant de bord d’Aéromexico, vient de présenter une thèse d’anthropologie basée sur l’accident de Cali (Pérez, 2002). Pour analyser l’événement, il propose de considérer l’ensemble formé par l’équipage d’un avion et ses dispositifs embarqués comme un système, qu’il appelle le « système du cockpit ». Il remarque que sur les avions informatisés, lorsque les opérations sont normales, ce système est très stable. Mais, qu’un dysfonctionnement quelconque intervienne, et l’instabilité introduite peut être très difficile à récupérer. Les pilotes sont alors trop pré-occupés à revenir au fonctionnement nominal des dispositifs automatiques, et leur représentation de la réalité est mobilisée par le filtre des programmes informatiques. Le temps de retrouver la stabilité initiale et la visualisation fournie par l’ensemble des dispositifs, ils perdent momentanément le sens de la situation. L’intervalle de temps nécessaire à la récupération est une porte ouverte sur l’enfer.

Les avions informatisés permettent une visualisation de la trajectoire programmée : le dispositif facilite le travail des opérateurs, mais il les dispense de la construction mentale. Si, pour une raison ou pour une autre, une discontinuité se produit dans le fil d’Ariane élaboré par le dispositif, la visualisation présente alors une certaine incohérence, et la construction mentale n’est pas immédiatement disponible. Ainsi, l’introduction des avions informatisés a constitué une rupture dans la culture professionnelle des pilotes, car la quasi-obligation du tout automatique oblige à formaliser tout segment du vol dans le langage de la machine, aux dépens de la pensée propre des pilotes.

La réalisation d’une approche en situation ouverte est l’expression de la spontanéité corporelle de l’équipage, et sa conception est en continuité avec la tradition artisanale d’un groupe homogène de pilotes : on peut y voir un bel exemple de genre professionnel. Dans le cadre d’une compagnie, l’homogénéité s’établit dans un temps long, elle est créée par la définition des procédures, par le compagnonnage des périodes d’instruction et par le brassage dû aux hasards de la constitution des équipages où le métier peut être « répété » à plusieurs.

Ce qu’on appelle ici le « genre opérationnel » est basé essentiellement sur la construction mentale des pilotes, qui mettent alors l’accent sur les points-clés assurant la sécurité de la manœuvre, sans s’encombrer de procédures trop formelles. Quand on sait toujours quel cap approché on doit prendre, quelle(s) altitude(s) on doit respecter ou quel taux de descente est souhaitable, on ne peut pas s’écarter sensiblement de la figure idéale qu’on a défini en respect des bonnes pratiques.

Jusqu’à la fin des années 1980, les approches en situation ouverte n’étaient pas réglementées, parce qu’elles sont justement trop ouvertes ; à cette époque, on ne réglementait que les limites de l’activité, alors qu’on cherche maintenant à définir a priori son axe central. Cet excès de procéduralisation a convergé avec l’introduction des avions informatisés, dans une volonté de tout définir et tout prévoir de façon rigide.

Fortement préconisé, voire même imposé sur les nouvelles machines, ce qu’on peut appeler le genre « tout automatique » est très stable, mais il est vulnérable. La programmation peut ne pas être parfaite (les bases de données ne sont même pas certifiées !), pianoter « tête basse » sur les dispositifs fait sortir le manipulateur de la boucle « conscience de la situation », la programmation et son indispensable vérification sont un détour qu’il faut pouvoir insérer dans le déroulement temporel. Lors d’un dysfonctionnement ou d’un changement de programme, ce détour devient très problématique, comme nous venons de l’expliquer. Régresser sur une fonction moins sophistiquée, ou sur une simple tenue de paramètres de base est une improvisation difficile, car il faut alors reconstruire très vite une représentation-décision qui, justement, doit s’affranchir des « aides » que l’on avait immédiatement auparavant.

Finalement, on peut dire que dans le « genre opérationnel », la représentation mentale définit une figure dont le trait s’apparente à un dessin à main levée : la rigueur géométrique n’est pas essentielle, seul le sens fondamental doit être évident. De la même façon, l’exécution tolère une fourchette raisonnable de rigueur : l’essentiel est que le sens de la figure guide les opérations, et que cette conscience permette une modification immédiate si l’évolution du contexte l’impose.

Dans le « genre tout automatique », quand tout va bien, le tracé de la figure programmée est impeccable, comme l’est son exécution. Par contre, lorsqu’un problème de programmation altère la figure, ou lorsqu’une modification indispensable n’intervient pas à temps, le programme est décalé par rapport au besoin réel, et le divorce est potentiellement dramatique. Si le dispositif automatique déroule alors le programme décalé, il prend le pas sur les intentions du pilote, et ce non-sens peut basculer dans la folie. N’est-ce pas une folie que, face au mont Sainte Odile, le système automatique de l’Airbus ait parfaitement exécuté son programme et tenu impeccablement ses valeurs de consigne, pour précipiter l’avion sur la montagne ?

Notre propos n’est pas de présenter une opinion tranchée sur l’évolution de l’aviation civile : les statistiques montrent que les pilotes se sont très correctement adaptés à la nouvelle donne. Dans le temps long, l’évolution de leur compétence commune et individuelle est en cours, et il faudrait une véritable enquête pour en présenter une image actuelle. C’est qu’en prenant sur eux, à un coût parfois élevé, les collectifs professionnels parviennent à « s’assimiler » l’introduction des techniques nouvelles. Mais il faut du temps pour que, sous le choc de transformations extrinsèques du réel, une exaspération des variantes de métier débouche sur de nouveaux attendus génériques partagés, même transitoirement. Ce temps c’est celui du travail. Non pas seulement du travail immédiat à réaliser mais celui d’un travail au second degré : le travail de ré-organisation du travail destiné à se mettre au point, en « répétant » patiemment dans des contextes différents les mêmes gestes ; en s’essayant et en comparant afin de « civiliser » la technique nouvelle. Sans le rétablissement permanent des attendus génériques du métier autorisant le jeu de la fonction diacritique du collectif, individuellement, chacun manque de « répondant ». Ce travail générique n’est pas l’équivalent de l’instruction officielle des pilotes. En reprenant une métaphore utilisée par F. Tosquelles (1967, p. 44), on caractérisera ainsi ce travail : il n’est pas possible de le regarder comme un bouton de plus sur le gilet de l’organisation car il est, en fait, son tissus même. Il ne peut être confié seulement à un organe spécialisé de la Compagnie – les Facteurs Humains par exemple – comme l’estomac ou le rein sont des organes du corps. Car, avec le travail générique, il s’agit plutôt du système hormonal qui oriente la croissance et le métabolisme du corps et synchronise l’ensemble.