La plainte d’une diminution des capacités mnésiques dans la vie quotidienne est banale à tout âge. Elle prend une importance particulière chez le sujet âgé du fait de sa fréquence et surtout de la crainte qu’elle ne révèle une maladie d’Alzheimer (ma) débutante. En effet, la ma est la plus fréquente des affections dégénératives du sujet âgé et la seule dont la caractéristique est de débuter par des troubles mnésiques.

La plainte mnésique est fréquente à tout âge comme le montrent les études épidémiologiques effectuées dans la population générale. Ainsi, une plainte mnésique a été recueillie chez 22 % des 810 sujets âgés de 18 à 85 ans étudiés par Bassett et Folstein (1993) aux États-Unis. Aux Pays-Bas, la fréquence de la plainte était de 40 % chez 1 971 sujets âgés de 24 à 86 ans (Ponds, 1998). Dans une étude portant sur 260 sujets cognitivement intacts qui s’étaient présentés à une consultation de mémoire « ouverte » sur une période d’un an, 30 % avaient moins de 50 ans (Derouesné et al., 1999).

Toutes les études concordent pour souligner l’élévation de la fréquence de la plainte mnésique avec l’âge. Dans l’étude de Maastricht (Ponds, 1998), la fréquence de la plainte passait de 29 % chez les sujets de 31± 4,0 ans à 52 % chez les sujets de 77± 5,2 ans. Cutler et Grams (1989) avaient montré sur plus de 1 000 sujets d’âge supérieur à 55 ans que 23 % des sujets âgés de 85 ans et plus se plaignaient de difficultés de mémoire fréquentes contre 10 % des sujets entre 55 et 59 ans. Dans une étude portant sur 1 628 sujets non déments examinés chez les médecins généralistes, nous avons également observé une augmentation régulière du score d’une échelle de difficultés cognitives en fonction de l’âge (Derouesné et al., 1993).

L’étude de Cutler et Grams (1989) avait montré une plus grande fréquence de la plainte chez les sujets ayant une appréciation négative de leur état de santé générale, une arthrose de hanche, des difficultés visuelles ou auditives. Ponds (1998) a retrouvé cette corrélation entre la plainte et l’appréciation subjective de la santé générale. Nous avons montré la plus grande sévérité de la plainte chez les sujets présentant un diabète et une hypertension artérielle (Derouesné et al., 1993).

Dans la très grande majorité des études, il n’existait pas de corrélation entre la plainte mnésique et la performance des sujets aux tests de mémoire, d’intelligence ou d’attention. Lorsqu’une corrélation a été observée, elle était toujours faible.

De très nombreuses études ont montré que les principaux corrélats de la plainte mnésique étaient des facteurs psychoaffectifs : scores aux échelles de dépression, d’anxiété, de bien-être (Bassett et Folstein, 1993 ; Feher et al., 1994 ; Derouesné et al., 1989 ; Ponds, 1998), traits de personnalité (Cavanaugh et Murphy, 1986 ; Hänninen et al., 1994), sensation d’isolement (Derouesné et al., 1989), défaut de support social et façon dont le sujet appréhende ses difficultés (style de coping) (Ponds, 1998).

La très grande majorité des études montre qu’une plainte purement subjective, sans diminution des performances ni retentissement sur l’activité quotidienne, est bénigne et que les sujets présentant ce type de plainte ne présentent pas un risque plus élevé d’évoluer vers la démence que les sujets qui ne se plaignent pas de leur mémoire. Certaines études ont néanmoins considéré la plainte comme un facteur prédictif de démence (Dartigues et al., 1997 ; Ruittenberg et al., 1998 ; Schmand et al., 1996)). L’analyse de ces études montre que la plainte, en réalité, n’est prédictive que lorsqu’elle s’accompagne d’une diminution de performances aux tests (Schmand et al., 1996 ; Dartigues et al., 1997). Toutefois, dans l’étude de Dartigues et al. (1997), il persistait un risque relatif d’évolution vers la démence plus élevé chez les sujets présentant une plainte exprimée même lorsque les performances étaient normales. Ces résultats méritent d’être relativisés par deux éléments : un intervalle de confiance étendu du risque (1.0-10.8) et surtout le fait qu’une des trois questions utilisées pour recueillir la plainte explorait une activité qui n’est habituellement pas perturbée dans les plaintes « bénignes » (difficultés à trouver les mots ou à reconnaître les objets). Nous adhérons néanmoins à la conclusion de ce travail : une plainte mnésique doit toujours être considérée avec sérieux lorsqu’il s’agit d’une plainte exprimée.

La mémorisation d’une information repose sur trois processus : l’encodage de l’information, son stockage, sa restitution. La clé du diagnostic entre plainte suspecte de révéler un début de ma et plainte « bénigne » repose sur le fait que, dans la ma, le trouble porte sur la mémorisation (encodage et stockage) alors que la difficulté principale à la base de la plainte « bénigne » est un trouble de la restitution de l’information qui a été mémorisée (rappel). Cette distinction explique les différences entre les caractères de ces plaintes, leur retentissement sur l’activité quotidienne et la nature des déficits mnésiques observés à l’examen.

Dans la plainte mnésique « bénigne », qui témoigne d’un trouble du rappel : 1) le trouble porte essentiellement sur les informations qui présentent le maximum de difficultés pour les mécanismes de rappel (noms propres, détails des événements) ; 2) il porte aussi bien sur le passé ancien que récent ; 3) les informations recherchées qui ne sont pas disponibles à un moment précis reviennent en mémoire quelques instants plus tard spontanément ou après une procédure de recherche ; 4) le sujet est très conscient de ses difficultés et en souffre mais cette gêne est purement subjective, elle ne diminue pas les possibilités d’accomplissement des tâches de la vie quotidienne. Le sujet cherche ses affaires, mais il les retrouve à un autre moment ; 5) du fait du caractère essentiellement subjectif des troubles, le sujet consulte seul. Pendant l’entretien, il existe un contraste entre l’intensité de la plainte et la précision de l’anamnèse.

La plainte mnésique « bénigne » s’accompagne volontiers de manifestations psychoaffectives subjectives, avant tout d’anxiété, plus rarement d’une symptomatologie dépressive, mais n’affecte que peu ou pas le comportement.

La distinction entre trouble de mémorisation et trouble du rappel repose sur l’étude de l’effet des procédures de facilitation du rappel. Il existe plusieurs types de restitution de l’information : dans le rappel libre d’une liste de mots, le sujet doit retrouver l’information à partir d’indices internes (« Quels sont les mots que je vous ai présentés tout à l’heure »). Le rappel est facilité lorsqu’on fournit au sujet des indices externes sous forme de l’information elle-même (procédure de reconnaissance : « Parmi les mots que vous voyez, quels sont ceux que vous avez vus tout à l’heure ? ») ou d’indices fournis au moment de l’encodage (rappel indicé : par exemple, au moment de l’acquisition, on demande au sujet de désigner le mot à apprendre à partir de sa catégorie : « Montrez-moi le nom du poisson. » Au moment du rappel, on lui demande « Quel était le nom du poisson ? »).

Le vieillissement s’accompagne de modifications cognitives, en particulier de diminution des performances dans les tests de mémoire. Un certain nombre d’auteurs ont considéré la plainte mnésique comme le reflet subjectif de cette diminution des performances et ont voulu isoler un syndrome clinique particulier, l’Age-Associated Memory Impairment, aami (Crook et al., 1986) caractérisé par une plainte mnésique et une diminution des performances par rapport aux performances des sujets jeunes. Plus récemment, l’Association psychiatrique américaine a proposé, à titre de recherche, le cadre de l’Age Related Cognitive Decline (dsm IV, 2000), dans lequel, la référence comparative n’est plus le sujet jeune, mais les sujets de même âge. La réalité de ce syndrome est très discutable car elle repose sur l’hypothèse d’un parallélisme entre plainte et diminution des performances aux tests. Nous avons vu l’importance des corrélats psychoaffectifs dans les études cliniques et épidémiologiques. L’âge, en soi, peut difficilement être considéré comme une variable explicative. Il s’agit, en réalité, d’une dimension sur laquelle s’inscrivent un certain nombre de facteurs organiques (vieillissement du cerveau, pathologies cérébrales associées dégénératives, vasculaires, traumatiques mais aussi vieillissement des autres organes, déficits endocriniens…), psychologiques (modifications de l’image corporelle, de la sexualité…) et sociales (modifications de rôle, de statut…) aboutissant à des modifications d’identité et d’estime de soi. Certains sujets s’adaptent à ces changements et trouvent des stratégies de compensation, d’autres non. La plainte de mémoire a pris, dans nos sociétés, le statut d’un symptôme traduisant un mal-être dont l’origine est bien souvent multifactorielle mais dans laquelle l’importance des facteurs varie selon les individus. Il est un dernier facteur que nous voudrions souligner qui nous paraît intervenir dans l’oubli des noms propres, qui représente l’élément essentiel de la plainte mnésique bénigne des sujets de plus de 50 ans. La sensibilité des noms propres au déclin mnésique trouve une explication cognitive dans la spécificité linguistique de ces noms qui n’ont qu’un référent unique et dont la restitution nécessite, de ce fait, une procédure de recherche plus coûteuse du fait du faible nombre d’indices de rappel. Mais il est une autre face du nom propre : c’est le garant de notre identité et de notre filiation. L’importance du nom est quelque peu oubliée dans notre culture alors même que les dix commandements de la religion chrétienne mettent sur le même plan « tu ne tueras point » et « tu n’invoqueras pas en vain le nom de Dieu ». Le rôle social des noms propres est bien mis en évidence dans certaines sociétés primitives où l’adolescent change de nom lorsqu’il est admis dans le cercle des adultes mais aussi par le changement de nom des femmes après leur mariage dans nos sociétés. Nous avons été frappés, par le fait que, dans de nombreux cas de plainte bénigne, le début des troubles coïncidait avec des situations qui mettaient en cause l’identité personnelle ou familiale (par exemple, le divorce des enfants, la vente d’une propriété familiale). Mais le vieillissement n’est-il pas une mise en cause de notre identité physique, intellectuelle et sociale ?