Fondée simultanément sur l’avènement de savoirs nouveaux concernant le fonctionnement corporel, et dans le même temps tenue par cette exigence de l’humain malade, aux prises avec l’exigence d’un sens à donner à sa souffrance, l’approche psychosomatique a sans cesse oscillé entre sa fidélité aux idéaux de la subjectivation psychanalytique, et sa dépendance à l’égard d’une efficacité médicale toujours croissante. Comme le souligne M.-J. Del Volgo, il s’est ainsi créé « une tension entre un courant qui s’éloignait de la médecine comme paradigme et un courant qui en explorait le champ clinique traditionnel. Cette tension s’est toujours déployée sans relâche et a sans nul doute contribué à entretenir le malentendu entre médecine et psychanalyse, les polémiques les plus vives entre psychogenèse et organogenèse [2] ». Mais la recherche du sens de la souffrance se situant aux fondements même de la démarche analytique, les psychanalystes, de toutes façons, n’auraient pas longtemps pu se tenir à l’écart du dispositif où sont traitées les personnes malades et leurs maladies.

Toutefois, si les tourments liés à l’infortune d’une existence humaine simultanément relationnelle et psychocorporelle, se disent et s’entendent le plus souvent à l’aide de mots, Freud n’a jamais omis, on le sait, d’en rappeler la nature équivoque, inspirant par là même à Lacan et à ses successeurs l’essentiel de leurs propres découvertes. En s’engageant sur le terrain de la souffrance physique, et malgré la tentative de Groddeck d’y tenir un discours aux ambitions monistes, la psychanalyse s’est donc progressivement trouvée aux prises avec une réalité psychique différente de celle sur laquelle était forgé son dispositif conceptuel : les mots de la médecine qui désignent les sources de la souffrance physique quant à eux, prétendent à la désignation d’un réel non ambigu. Autrement dit, à méconnaître les effets sur elle-même, de la fréquentation de cette discipline technoscientifique qu’est devenue la médecine, aux prises avec des réalités établies et tangibles ainsi que de fulgurants progrès, la psychanalyse a pris le risque de perdre de vue ce qui fondait la pertinence de son propre dispositif, à savoir qu’elle porte attention moins au faire qu’aux dires.

Ce que je vais soutenir ici, c’est que les théoriciens en psychosomatique témoignent, par leurs énoncés mêmes, des conséquences de leur aveuglement face à cette prise de risque. Afin de développer cette thèse, je me propose : 1) d’évoquer tout d’abord l’enjeu premier de cette situation : le discours tenu par le sujet atteint d’une maladie organique ; 2) d’aborder ensuite les différents aspects que peut revêtir dans ce contexte une approche psychanalytique, tout en en repérant les principales conséquences ; 3) de faire enfin valoir l’intérêt d’un dispositif qui placerait comme ressort de son efficace, non pas un raisonnement posé en termes causaux, mais l’instauration d’une position du sujet que l’on pourrait désigner du terme de métasémiotique.

Première remarque : ce décalage – toujours actuel – entre un savoir sur l’organisme ne cessant de s’accroître et un pouvoir thérapeutique marquant parfois le pas, serait, pour nombre d’observateurs critiques, la principale raison d’apparition des théories en psychosomatique comme du succès qu’elles rencontrent chez les partenaires du soin. Cette analyse, défendue par des personnalités scientifiques [3] aussi bien que profanes [4], soutient que les croyances dans le domaine dit « psychosomatique » s’expliquerait surtout du fait de l’impuissance thérapeutique, elle-même liée à l’ignorance persistante de certains processus physiopathologiques à l’œuvre dans les maladies.

Du côté des scientifiques, Dantzer est l’un de ceux ayant tenté, afin de valider cette thèse, d’en démontrer le bien fondé en proposant de répondre expérimentalement à la question : « Pourquoi éprouvons-nous (les humains) le besoin de recourir à des explications psychiques de la maladie ? » La démonstration quant à elle, s’appuie tout d’abord sur un postulat : « (on doit) pouvoir retrouver l’équivalent de cette subjectivité causale chez l’animal. » Le schéma expérimental proprement dit réside dans le conditionnement d’un rat ou d’un pigeon incitant cet animal à attribuer faussement à un aliment (ou même à un événement quelconque) la « cause » d’une intoxication alimentaire. L’animal qui évite désormais tel aliment ou tel événement considéré comme « cause » de sa maladie est comparé par le chercheur au patient humain qui cherche à donner du sens à sa souffrance organique. Ce dernier se trouve de facto, dans cette démonstration, réduit à un organisme abusé par sa subjectivité causale, « biologiquement » programmée [5].

Du côté des profanes, c’est S. Sontag qui, en tant qu’usager de la médecine, a choisit de la façon la plus percutante de dénoncer et de combattre la mystification que représente, selon elle, l’usage métaphorique du cancer [6], réitérant cette dénonciation dix ans plus tard, avec un nouvel ouvrage concernant cette fois le sida [7] ; ce second essai révèle toutefois l’enjeu proprement métaphorique du premier. En effet, elle y déclare que son premier combat contre les métaphores du cancer correspondait à cette période, et pour elle, au combat qu’elle menait « avec rage » contre son propre cancer – ou plus exactement son état de malade cancéreuse. Le plus remarquable de ce témoignage réside dans la rage avec laquelle Susan Sontag affirme combattre ces métaphores, du fait que, selon elle, « la réputation même de cette maladie ajoutait aux souffrances de ceux et de celles qui en souffraient », déclenchant chez eux « honte » et même « dégoût » envers leur maladie. Ce sont donc bien des mots qui provoquent chez elle l’envie de doter les malades (y compris par conséquent elle-même) « (d’)un instrument susceptible de dissoudre ces métaphores [8] […] ».

Il n’est pas interdit d’interpréter ces deux sortes de prises de positions, scientifiques et profanes, comme une véritable croisade – non concertée – contre l’usage d’un discours autre que médical à propos des maladies dont s’occupe la médecine.

Seconde remarque, pour en revenir à Groddeck, pionnier en psychosomatique et tout à la fois médecin et psychanalyste : l’enjeu initialement fixé par lui consiste moins à lutter contre le savoir de la médecine et ses discours qu’à parvenir à restituer leur place à ceux du malade. Et c’est bien la psychanalyse qui, par la nature de son dispositif phénoménotechnique fondé sur l’interlocution, offre précisément l’occasion au malade de se faire entendre sans pour autant être contredit par un discours qui de facto disqualifierait le sien. D’ailleurs, les centaines de conférences tenues par Groddeck (plus de cent conférences dans son « satanorium » entre 1916 et 1919) ainsi que son célèbre « Livre du ça [9] » en témoignent : la psychanalyse en médecine doit parvenir à provoquer un renversement de perspective dans la façon d’aborder l’état pathologique, du point de vue du médecin comme de celui du malade. Le premier devant considérer désormais qu’il n’est pas « maître du malade », le second qu’il n’est pas maître de la maladie, les deux devant admettre qu’une force est à l’œuvre dans le déroulement du processus pathologique, qui les dépasse l’un et l’autre, le « ça [10] ». On sait aujourd’hui ce qu’est devenu l’enseignement groddeckien : réduit le plus souvent à une caricature et ressemblant vers la fin de sa vie à un véritable délire, il ne parviendra jamais à apparaître autrement que comme les balbutiements d’une médecine psychosomatique naissante, à qui il reste à atteindre sa maturité.

Quant aux promoteurs de cette médecine dite « psychosomatique » qui vont succéder à Groddeck, s’ils sont bien des psychanalystes eux aussi, il est devenu indispensable de réfléchir à la place qu’ils ont tenté d’occuper dans le dispositif médical, et de se demander si cette place correspond toujours aux exigences de l’éthique psychanalytique. Sans développer plus avant cette question pourtant cruciale, on peut rappeler ici que le souci éthique du psychanalyste – que Lacan s’est longuement attaché à interroger –, vise en particulier le désir, y compris celui de guérir : « Nous avons à chaque instant à savoir quel doit être notre rapport effectif avec le désir de bien faire, le désir de guérir […], je dirai plus, on pourrait de façon paradoxale, voire tranchante, désigner notre désir comme un non-désir de guérir [11]. » L’acte analytique vise moins, selon lui, le soulagement des symptômes dont se plaint le patient que le déploiement de la parole lui permettant d’y être représenté. Sa parenté avec l’acte médical n’en n’est pas moins soulignée par Lacan : « La guérison, dit-il, c’est une demande qui part de la voix du souffrant, d’un qui souffre de son corps ou de sa pensée. L’étonnant est qu’il y ait réponse, et que de tout temps, la médecine a fait mouche par des mots [12] ». Raison de plus, lors de la sollicitation du somatique, pour que le désir du psychanalyste – plus que celui de tout autre intervenant –, face l’objet, de sa part, d’une vigilance toute particulière.

Concernant cette question du désir en médecine – qu’il s’agisse de celui du praticien comme de celui du malade –, il est arrivé que les médecins eux-mêmes tentent, eux aussi, d’y repérer une priorité. Que l’on évoque le chirurgien René Leriche ou bien Canguilhem, le souci placé par eux au centre de la démarche médicale est avant tout celui du respect dû à la personne du malade, sous la forme de ce qu’ils ont appelé l’un après l’autre, la « maladie-du-malade », et qui, selon eux, a logiquement la priorité sur la « maladie-du-médecin ».

Pour l’instant, nous nous contenterons d’examiner brièvement comment les psychanalystes s’y prennent de leur côté, afin d’inscrire leur approche et leur désir dans ce cadre du traitement des maladies du corps, dont l’enjeu éthique n’est pas le leur, puisque le souci du bien y prévaut sur celui de vrai [13].

La première provient des psychanalystes eux-mêmes ; médecins de formation pour la plupart, certains d’entre eux sont soucieux de faire tenir ensemble, d’un côté leur logique professionnelle initiale, issue de leur formation médicale (en relation avec le corpus de connaissances séculaire qui s’y rattache), et d’un autre côté leur logique psychanalytique, issue à la fois, et d’un corpus théorique récent (en voie d’édification) et de leur analyse personnelle (souvent en cours).

La seconde exigence ayant contribué à l’édification de théories en psychosomatique sous leur forme actuelle, est celle provenant des malades eux-mêmes. En effet, ce sont eux qui proposent – quand l’occasion s’en présente –, leur propres schémas ou récits explicatifs concernant les troubles dont ils sont atteints.

Sous la pression de cette double exigence, nombre d’analystes se sont mis au travail, afin de s’établir comme théoriciens de la chose psychosomatique, c’est-à-dire capable de situer leur nouveau champ de compétence, non plus seulement sur le plan du fonctionnement psychique mais également sur le plan biologique. Il n’est bien sûr pas question ici d’énumérer la longue liste de ces analystes-chercheurs en psychosomatique, dont le plus connu a été sans doute été ce psychanalyste dit « de la première génération » auquel Freud avait suggéré de travailler dans une clinique de Berlin, Franz Alexander. Dans le premier ouvrage explicitement consacré à la « médecine psychosomatique », Alexander témoignait en ces termes de la nouvelle alliance théorico-pratique entre psychanalyse et médecine : « (la) contribution la plus importante que la psychanalyse ait apportée à la médecine est d’avoir ajouté au microscope optique un microscope psychologique. Ce nouvel instrument est une technique psychologique qui permet une investigation minutieuse de la vie émotionnelle du malade. […] Les soins physiques et psychiques donnés au malade peuvent être coordonnés dans une thérapie médicale intégrale. C’est là le véritable sens de la médecine psychosomatique [14] ».

Sous les formes les plus diverses, et en le nuançant autant qu’il est possible, c’est en définitive ce schéma – celui de la contribution de la psychanalyse aux soins médicaux – qui a prévalu dans tous les esprits, celui des psychanalystes comme celui des médecins, voire des patients eux-mêmes. Quant aux différentes théories élaborées par la suite, édifiées sur ce même principe, elles ont, à peu de choses près, produit les mêmes effets. Et de ces différents effets, j’en retiendrai deux ici, qui apparaissent invariablement, quelle que soit l’orientation théorique de ces courants en psychosomatique.

Le premier est la perspective défectologique de l’appareil psychique, notion que j’ai longuement développé par ailleurs [15]. Dans cette perspective, il apparaît que chacun de ces courants théoriques emprunte au raisonnement médical la notion d’un appareil – psychique en l’occurrence – présentant diverses défaillances. En envisageant les concepts psychanalytiques sous cet angle, ce qui est par conséquent en cause, ce sont des défaillances de l’appareil psychique qui, dûment constatées, participent (différemment selon les auteurs) à l’instauration des troubles corporels observés.

Le second de ces invariants théoriques est la participation « thérapeutique » du psychanalyste à l’évolution (favorable de préférence) de ces troubles. Encore une fois indépendamment de la position théorique défendue par l’analyste impliqué dans ce champ dit « psychosomatique », il est remarquable de constater qu’il s’attribue systématiquement une responsabilité effective dans la résolution (ou simplement l’évolution) du symptôme corporel, tel que la médecine en rend compte.

À partir de ce double constat, il faut bien admettre que l’intervention psychanalytique, lorsqu’elle est envisagée dans une perspective psychosomatique, est entraînée comme malgré elle, à se dérouler selon la logique de l’intervention médicale. Autrement dit, l’activité psychique du patient y est considérée pour autant qu’elle explique, ou contribue à expliquer, l’apparition du désordre organique ; quant à l’activité psychique du psychanalyste, elle vise à ce que ses modes d’intervention contribuent à la disparition du désordre en question, ou en tous cas à son évolution favorable.

Pour que cette attitude contributive du psychanalyste au soin médical soit possible, on peut faire l’hypothèse qu’une seule condition suffit : que le psychanalyste dispose en la circonstance d’une représentation quasi « naturaliste » de l’appareil psychique, celui-ci pouvant alors être envisagé comme partie intégrante de l’organisme humain. C’est d’ailleurs cette « insertion » du psychique dans l’organique qui rend logique d’admettre que les perturbations du premier ont un retentissement sur le second, dont il se révèle finalement faire intrinsèquement partie. Les exemples de cette conception presque « organique » de l’appareil psychique sont légion.

Pour l’instant, je me contenterai ici de citer l’un des plus récents ouvrages en psychosomatique, émanant de l’école de Paris, volontiers considérée comme la plus représentative dans ce domaine, et dans lequel on peut lire : « […] on le sait, le travail psychique peut protéger le corps (souligné par moi) contre un éventuel mouvement de désorganisation somatique […], l’étude sur les patientes suspectes de cancer du sein le démontre » ; ou plus loin : « […] les sujets à l’organisation psychique fragile, voire défaillante (souligné par moi), peuvent néanmoins bénéficier d’une psychothérapie psychanalytique aménagée qui entraînera […] l’amélioration (souligné par moi) de leur symptomatologie somatique [16] ».

Dans l’actuel contexte de « biologisation » de l’activité psychique, dominé par les travaux de neurophysiologistes en vue comme J.-P. Changeux [17], on peut se demander s’il est en réalité possible de résister à ce type dominant de représentation ? Ce ne sont pourtant pas les mises en garde qui manquent, ni du côté de la psychanalyse, avec les travaux de M.-J. Del Volgo, recommandant inlassablement de ne pas confondre « événement de chose et avènement de mot [18] », ou ceux de Gori, pour qui l’entendement analytique impose de n’avoir à se soucier que de la parole, quelques soient les événements qu’elle s’emploie à décrire [19], ni même du côté du discours social qui dénonce régulièrement « l’illusion scientiste » de ces conceptions biologisantes de la pensée, autant que la « psychologie bétaillère » qu’elles recèlent et les « renoncements à la pensée » qu’elles impliquent à terme [20].

S’il est inutile ici de rappeler à quel point le psychisme est indiscutablement enraciné corporellement – voire biologiquement –, il n’est pas moins inutile de souligner à quel point, s’il se manifeste, c’est à travers une parole qui, comme le formule Lacan, « est une parole dans la mesure ou quelqu’un y croit ». Dans une approche qui se dit « psychosomatique » plus encore sans doute que dans n’importe quel autre domaine, il semble nécessaire aujourd’hui de rappeler incessamment à quel point, pour le psychanalyste, c’est moins le réel du corps qui importe que la parole du sujet, celui qui en souffre et s’en plaint (pour autant, bien sûr, que le psychanalyste est assuré par ailleurs des soins que reçoit le malade, compte tenu de l’état de ce corps).

En fait, le mot « domestiquer » permet de rappeler que la médecine dispose d’objectifs très précis concernant le corps, la physiologie lui permettant d’énoncer à son propos de véritables normes de fonctionnement. Et d’autre part, le terme « apprivoiser » décrivant le malade aux prises avec son symptôme organique permet d’évoquer la manière dont celui-ci tente de lui faire une place dans sa propre existence. À la différence de la médecine pour qui les représentations de la maladie préexistent, il s’agit pour le patient de s’en construire qui soient susceptibles de s’intégrer à celles qu’il a par ailleurs de lui-même sur d’autres plans (familial, social, etc.). Auprès de cette personne malade, le psychanalyste peut-il avoir d’autre ambition que celle d’être l’auditeur privilégié de l’élaboration et de la mobilisation de ces représentations, pour l’essentiel inconscientes ?

La réalité du corps malade est, pour reprendre une expression de Clément Rosset, une réalité qui, comme telle, est cruelle [21]. Non pas seulement parce qu’elle est (ou peut être) douloureuse, intrinsèquement douloureuse, mais parce que précisément, elle est réelle, et que rien ne peut faire qu’elle ne soit pas réelle… « Cruel », rappelle Rosset, vient du latincrudus qui signifie « cru », et désigne la chair écorchée et sanglante, saignante et indigeste ; c’est de cette réalité là dont s’occupent la médecine et les médecins. Dans ce contexte particulier de la « terre médicale » où évolue le psychanalyste, il semble bien s’imposer à lui un rappel qui paraîtrait superflu en d’autres circonstances : il est tenu de se préoccuper des seules représentations que le patient se forge à partir de sa réalité corporelle malade ; quant aux seuls outils dont il dispose, ce sont les concepts théoriques qui peuvent rendre intelligible la manière dont se façonnent et évoluent ces représentations inconscientes.

Le bref extrait qui suit va permettre d’examiner la dynamique propre à un tel travail, mené par un psychologue clinicien de formation analytique ; celui-ci intervient dans un service de gastroentérologie, et Mme C. est une patiente atteinte de maladie de Crohn qui y a été hospitalisée. Au cours de l’une des séances de ce travail qui s’est poursuivi plusieurs mois, la patiente évoque d’elle-même et pour la première fois les examens médicaux qu’elle a subi au cours de sa longue hospitalisation.

Sans aller plus loin, on constate tout d’abord que l’imagerie médicale suscite la mise en œuvre d’une pensée réaliste, qui se laisse prendre au jeu de la ressemblance. En s’appuyant sur les données de la linguistique, disons que la situation est celle où le signe imagé peut prendre la place du référent ; en l’occurrence, ce sont les images des intestins qui peuvent prendre la place des intestins réels. Mais Mme C. va se dégager de ce rapport réaliste à l’image : sollicitée par l’intervention du psychologue, elle va en effet transformer la fonction informative de l’image médicale, et en faire le support de la création d’un lien analogique faisant intervenir son imaginaire. De plus, son discours témoigne d’un comme si, (« on avait l’impression… »), mettant en œuvre la transgression qu’autorise l’analogie, au sens où Secrétan l’entend, c’est-à-dire ce qui autorise la pensée à franchir les frontières de l’irreprésentable [22]. L’invitation du psychologue à associer librement est suscitée par la formulation dans le discours de Mme C. d’une analogie véritable : « C’est comme des images de fonds marins. » Autrement dit, à partir du contenu de pensée permettant de considérer que pour Mme C., ces images étaient et n’étaient pas des fonds marins, le psychologue prend l’initiative de déclencher une chaîne associative ; la réaction dénégative ainsi provoquée est aussitôt suivie d’une perception en pensée qui à son tour, peut être prise dans le discours tenu par Mme C. sur elle-même dans cette situation. Quant aux affects pourrait-on dire, ils participent à la création du lien de ressemblance, et fondent en quelque sorte l’analogie ; du même coup, au lieu de faire tourner court le processus créateur de sens de l’analogie, les affects trouvent à s’exprimer à travers lui. Notons enfin que d’une rencontre à l’autre la patiente ne retrouvera pas nécessairement ce même travail de pensée, et qu’il ne peut s’agir de reproduire à l’identique la sollicitation qu’induit l’analogisation. Soulignons enfin que si l’on peut considérer l’hypothèse de l’inconscient comme un support pertinent pour de telles sollicitations, c’est par l’inédit qu’elle présume en ce qui concerne les productions psychiques du patient.